OLGU ÖRNEKLERİ

Yazanlar: Sara ZARKO BAHAR, Edip Aktin

Son güncelleştirme tarihi: 08. 03. 2001

Olgu 1.

Yüksek kan basıncı olan 73 yaşındaki kadın hastada akut yerleşen sol hemipleji ve koma.

Yetmiş üç yaşındaki kadın hasta kliniğe koma halinde getirildi. Yirmi beş yıldan beri kan basıncının yüksek olduğu, düzensiz şekilde antihipertansiv ilaç kullandığı, kliniğe getirilmeden iki saat kadar önce kahvaltı ederken sol kol ve bacağının aniden hareketsiz hale gelmesiyle o tarafa doğru yıkıldığı, başlangıçta bilinci açıkken dakikalar içinde uyuklamaya başladığı ve bu sırada kustuğu öğrenildi. Daha sonra bilincinin tümü ile kapanarak çevre ile ilişki kuramaz duruma geldiği belirtildi.

Nörolojik Muayene : Hasta sesli uyaranla uyandırılamıyordu. Ağrılı uyaranla sağ kol ve bacağını oynattığı, fakat sol ekstremitelerini hiç hareket ettiremediği dikkati çekiyordu. Hareketsiz olan sol bacak dışa rotasyon durumunda idi. Baş ve gözler sağa deviye idi.Okulosefalik refleks testinde gözler orta hattın soluna geçiyordu. Sol nazolabyal sulkus silik, sol yanak sarkık görünümde idi ve hasta nefes alıp verdikçe gevşek bir şekilde şişip iniyordu. Solunum hırıltılı olup ritmi dakikada 30 civarındaydı (Santral nörojenik hipervantilasyon). Sağ pupilla sola oranla daha genişti (Sağ 4 mm, sol 3 mm) ve ışığa cevabı tembeldi. Fundusta hipertansiv retinopati değişiklikleri saptandı. Sol kol ve bacak sağa oranla hipotonikti. Tendon refleksleri sağda normal, solda azalmıştı. Solda Babinski delili tesbit edildi. Hasta idrarını kaçırmıştı. Yüzünde ve elbisesinde kusmuk lekeleri vardı. Kan basıncı 240/120 mmHg, nabız dakikada 82 ve ritmikti.

Özet ve Yorum : Sol kol ve bacağında kuvvetsizlik başladıktan sonra hızla komaya giren ve kusan hipertandü kadın hastada ayrıntılı bir nörolojik muayene yapılamadı. Fakat sol kol ve bacağının ağrılı uyaranlara karşı hareketsiz kalışı ve solda Babinski delilinin pozitif oluşu bir sol hemipleji sendromunu göstermektedir. Sol hemipleji bulgularıyla birlikte baş ve gözlerin sağa deviye olması olayın supratentoryel bölgede ve sağ hemisferde olduğunu gösteriyor. Sağ pupillanın sola oranla geniş ve ışık cevabının tembel oluşu, sağ supratentoryel lokalizasyonlu lezyonun kitle etkisiyle unkal herniyasyona yol açtığını düşündürmelidir.Olayın akut yerleşmesi ,hastayı hızla komaya sokması ve erken dönemde gelişen unkal herniyasyon bulguları sağ hemisferde hipertansiv intraserebral kanamayı akla getirmektedir. Aynı gün yapılan kranyal BT’de bazal ganglionlar bölgesinde geniş bir hematom tesbit edilmiştir (Şekil 60)
 
 

Olgu 2.

Sol gözde geçici körlük nöbetleri ve sağ hemiparezi atakları geçiren 58 yaşındaki erkek hastada bunları izleyerek yerleşen sağ hemipleji ve afazi.

Elli sekiz yaşındaki erkek hasta, sağ kol ve bacağını hareket ettirmeme, konuşma ve anlamasının bozulması nedeniyle kliniğe getirildi.

Eşinden alınan bilgiye göre 10 yıldan beri kan basıncı yüksek olan hasta 6 ay kadar önce sol gözünde gelip geçici görme bulanıklığından yakınmağa başlamış. Bu süre içinde 4-5 kez tekrarlayan ataklar sırasında sol gözünün önüne adeta bir sis perdesinin indiğini, bu gözün bulanık gördüğünü ve 15-20 dakikada her şeyin normale döndüğünü belirtmekteymiş.Ataklar sırasında sağ gözün görmesi daima normal kalıyormuş. O sıralarda yapılan muayenede sol karotis üzerinde 4/6 şiddetinde sufl saptanmış. Son bir aydır yeni bir yakınma ortaya çıkmış: Sağ elinden başlayıp 10-15 dakika içinde koluna ve yüzünün sağ tarafına yayılan bir uyuşukluk oluyormuş. Bu sırada, uyuşukluğun yanısıra hastanın sağ kolu güçsüz olmakla ve elindekileri düşürmekteymiş. Bugüne kadar 3 kez tekrarlayan bu yakınmalar 1-2 saat içinde gerileyip tamamen düzeliyormuş. Bunlardan birinde hastanın konuşması da bozulmuş. Kliniğe getirilmeden bir gün önce benzer şekilde sağ kolundan yüzünün sağ tarafı ve bacağına yayılan bir uyuşukluk ve güçsüzlük ortaya çıkmış. Saatler içinde konuşması bozulmuş. Ancak bu sefer diğerlerinden farklı olarak kol ve bacağındaki güçsüzlük gerilemediği gibi giderek artmış. Hasta sağ kol ve bacağını oynatamaz hale gelmiş.

Nörolojik Muayene : Sağ elini kullanan hasta uyanıktı. Ancak söylenenleri anlamıyor ve konuşamıyordu (Global afazi).Ense sertliği yoktu. Sağ nazolabial sulkus silikti ve sağ comissura labialis sola oranla aşağıya sarkık durumdaydı (Santral yüz felci). Sağ kol ve bacak hipotonikti. Sağ ayak dışa rotasyon pozisyonundaydı. Hastanın sağ ekstremitelerini spontan olarak hareket ettirmediği dikkati çekiyordu (Sağ hemipleji). Sol kol ve bacağını ise normal şekilde hareket ettiriyordu. Tendon refleksleri sağda sola oranla canlı idi. Taban derisi refleksi sağda ekstansor (Babinski delili), solda fleksordu. Sol beden yarısına iğne batırıldığında iğneyi eliyle derhal itiyor ve uyarandan uzaklaştırıyorken sağda aynı oranda tepki göstermiyordu (Sağ hemihipoaljezi). Sol gözüne dış taraftan yaklaştırılan bir cismi hemen farkederek o yana bakıyor iken sağ gözün temporal yanından bir görsel uyaran verildiğinde aynı tepkiyi göstermediği izlenimini veriyordu (Sağ homonim hemianopsi). Kan basıncı her iki kolda 160/90 mm hg idi. Nabız ritmikti. Göz dipleri normaldi.

Özet ve Yorum : Sağ elini kullandığı öğrenilen hasta söyleneni anlamıyor ve konuşamıyordu. Bu global afazi bulgularının yanısıra, sağ vücut yarısında yüzü de içine alan hemipleji, yine aynı tarafta hemihipoaljezi ve sağ homonim hemianopsi izlenimi veren bulgular vardı. Bu bulgular geniş bir sol hemisfer lezyonunu düşündürür. Olayın iki gün önceki akut başlangıcı vasküler natürdeki bir patolojik süreci akla getirir. Böyle bir klinik tablo sol hemisferi besleyen a. carotis interna veya a. cerebri media ‘nın tıkanması ile mümkündür. Hastanın öyküsünde altı aydan beri devam eden sol gözdeki geçici görme kaybı nöbetleri yine sol a. carotis interna’nın dalı olan oftalmik arter alanındaki geçici iskemiyle açıklanabilir (amaurosis fugax). Karotis interna alanının tıkanma tehdidi altında olduğunu gösteren diğer bir haberci belirti de bir aydan beri sağ beden yarısında uyuşma, kuvvetsizlik ve bazen de konuşma kusuru ile giden kısa süreli ataklardır (Geçici serebral iskemik atak). Öykü ve sol karotis interna üzerinde saptanan üfürüm hastada bu arterin servikal parçasında darlığa yol açan bir aterom plağının bulunduğunu ve başlangıçta bu darlığın karotis interna alanına ait (retinal ve hemisferik) gelip geçici iskemi bulguları verirken bu kez inme ile sonlanan serebral infarkta yol açtığını düşündürmektedir.

Olgu 3.

Altmış bir yaşındaki erkek hastada sol motor Jackson epilepsisi nöbetleriyle başlayan jeneralize konvülsiyonlar, ilerleyici sol hemiparezi ve duyu kusuru.

Altmış bir yaşındaki erkek hasta başağrısı ve sol vücut yarısında ilerleyici kuvvetsizlik nedeniyle kliniğe başvurdu. Bir yıl önce bilinç kaybı ve tonik-klonik kasılmalarla giden bir jeneralize konvülsiyon geçirmiş Nöbetler bazen sol elinin başparmağından el ve koluna yayılan klonik kasılmalar ile (Motor Jackson epilepsisi) başlamaktaymış. Önceleri 2-3 ay ara ile gelen nöbetler son üç ay içinde sıklaşarak haftada 1-2 kez gelmeğe başlamış. Altı ay önce de sol kol ve bacağında güçsüzlük ortaya çıkmış. Yirmi günden beri kuvvetsizlik daha da belirginleşmiş ve yürürken sol ayağını yere sürtmeğe başlamış. Hasta yine bu süre içinde sinsi ve sürekli bir başağrısından yakınmaktaymış.

Nörolojik Muayene : Uyanık, oriyantasyonu ve kooperasyonu yerinde olan hastanın biraz durgun ve çevresiyle ilişkisinin az olduğu dikkati çekiyordu. Belirgin bir kas zaafı yoktu. Fakat gözler kapalı olarak kollarını öne uzattığında bir süre sonra sol kolu hafifçe aşağı düşüyor ve içe rotasyon gözleniyordu. Alt ekstremite parezi testlerinde (Mingazzini, Barré, Grasset-Gaussel) sol bacağın sağa oranla biraz çabuk yorulduğu dikkati çekiyordu. Sol nazo-labial oluk hafifçe silikti. Tendon refleksleri solda sağa göre biraz canlı idi. Solda Babinski delili tesbit edildi. Yüzeysel ve derin duyu kusuru yoktu. Kortikal duyu muayenesinde, gözler kapalı iken iki iğne aynı anda her iki koluna değdirildiğinde hasta soldakini algılamıyordu (Sönme fenomeni). Göz dibinde papillaların nazal sınırları silikti (Papilla ödemi başlangıcı).

Özet ve Yorum : Hastada sol el başparmağından başlayarak tüm vücuda yayılan konvülsiyonlar sağ hemisferin motor korteksinde iritasyona yol açan patolojik bir süreci düşündürmektedir. Kortikal duyu kusuru da lezyonun parietal loba yakın olduğunu telkin etmektedir. Epilepsi nöbetlerinin ileri yaş döneminde ortaya çıkarak giderek sıklığının artışı, buna sol beden yarısındaki güçsüzlüğün ve duyu kusurunun eklenmesi sağ hemisferde gelişmekte olan tümöral bir lezyonu akla getirmeli ve hasta bu yönden incelenmelidir..

Olgu 4.

Yetmiş iki yaşındaki hipertandü ve diyabetik erkek hastada başdönmesi, dengesizlik, diplopi,dizartri ve perioral parestezi nöbetleri.

Yetmiş iki yaşındaki erkek hasta başdönmesi, çift görme, dengesizlik, ağız çevresinde uyuşukluk ve konuşma kusuru yakınmalar ile başvurdu. Hasta yirmi yıldan beri diyabet ve yüksek kan basıncı nedeniyle tedavi altındaymış. Nörolojik yakınmaları üç ay önce başlamış. Hasta bir hafta içinde 3-4 kez gelen, bazen de aynı gün içinde 2-3 kez tekrarlayan nöbetler tanımlıyor. Ataklar sırasında başı dönüyor, kendisini dengesiz hissediyor. Bu sırada konuşması bozuluyor. Hasta bütün söylenenleri anlayabildiğini ve konuşabildiğini, ancak söylediklerinin güç anlaşıldığını, kelimelerin adeta ağzının içinde yuvarlanır gibi olduğunu ifade ediyor. Yakınları bunu sarhoş konuşmasına benzetiyorlarmış. Bazen de nöbet sırasında cisimleri çift gördüğünü (diplopi) ve dudaklarının çevresinin uyuştuğunu (perioral parestezi) belirtiyor. Ataklar genellikle 5-10 dakika kadar devam edip geçiyormuş. Atak sonlandıktan sonra hiçbir yakınması kalmıyormuş.

Nörolojik Muayene : Uyanık, iyi işbirliği kurulan hastanın konuşması normaldi. Kranyal sinirlerde kayda değer özellik yoktu. Gözdipleri Gunn belirtisi dışında normaldi. Kas gücü ve serebellar sistem muayenesi normaldi. Duyu kusuru yoktu. Tendon refleksleri simetrik olarak canlı idi. Babinski delili yoktu. Baş ve boyun palpasyon ve oskültasyonunda her iki supraklaviküler çukurda solda daha şiddetli olan (4/6) üfürüm vardı. Periferik arter basıncı her iki kolda 160/100 mm Hg idi. Radyal arter nabızları eşit ve muntazamdı. Kalp odaklarında üfürüm yoktu.

Özet ve Yorum : Hastanın tanımladığı dengesizlik, sarhoş gibi konuşma (serebellar dizartri), çift görme ve perioral uyuşukluk sinir sisteminin arka çukur yapılarındaki fonksiyon bozukluğunu gösteren belirtilerdir. Bu belirtilerin hızlı bir şekilde ortaya çıkışı ve kısa süre içinde geriledikten sonra hastada kalıcı bir bulgunun olmayışı beynin bu bölgesini etkileyen gelip geçici iskemik olaylarda görülür. Arka çukur yapıları her iki vertebral arter ve onların birleşmesinden oluşan baziler arterle beslenir. Bu nedenle, arka çukur yapılarını ilgilendiren gelip geçici nörolojik belirtiler vertebro-baziler sisteme ait geçici serebral iskemiyi düşündürmelidir. Hastanın diyabetik ve kan basıncının yüksek oluşu sistemik aterosklerozu telkin eder. Supraklaviküler fossalardaki üfürümlerde vertebral arterlerin arteria subclavia’lardan çıktığı yerlerde darlıklar olduğuna işaret eder ki bu da klinik tanıyı destekleyici bir bulgu gibi ele alınabilir.
 

Olgu 5.

Elli yedi yaşındaki erkek hastada tek taraflı ilerleyici işitme kaybı; aynı tarafta yüzde uyuşma, zaaf ve koordinasyon bozukluğu; başağrısı.

Elli yedi yaşındaki erkek hasta başağrısı, dengesizlik ve yüzünün sol yarısındaki uyuşukluk nedeni ile kliniğe başvuruyor. Öyküsünden 8 yıl önce sol kulağının az işitmeğe başladığı ve yıllar içinde bu kulağı ile duymaz olduğu, 3-4 yıldanberi yüzünün sol yarısında bir uyuşukluğun belirdiği, son yıllarda traş olduğu sırada sol yüz yarısının çok az hisseder duruma geldiği öğrenildi. Bir yıldanberi bu yakınmalarına gün geçtikçe artan dengesizlik ekleniyor. Son altı ay içinde de oldukça şiddetli başağrıları ortaya çıkıyor.

Nörolojik Muayene : Kranyal sinirlerin muayenesinde solda ileri derecede işitme kaybı saptanıyor. Kulak burun boğaz muayenesi bunun nöro-sensoryel (sinirsel) tipte bir işitme kaybı olduğunu ortaya koyuyor. Sol yüz yarısında maksiler ve mandibüler alanda belirgin olan hipoestezi ve hipoaljezi saptanıyor. Solda kornea refleksi alınmıyor. Sol göz sıkması sağa oranla zayıf, sol ağız komisüründe hafif zaaf dikkati çekiyor. Her iki yana bakışta bakış yönüne vuran ve sola bakışta daha belirgin olan nistagmus var. Göz dibinde her iki papillanın nazal sınırlarının silik olduğu görülüyor (papilla ödemi başlangıcı). Ekstremitelerde kas gücü normal. Solda parmak-burun ve diz-topuk testlerinde belirgin bir ölçü kusuru var (dismetri). Sol elin ardısıra hareketleri ileri derecede bozuk (disdiadokokinezi). Hasta düz bir çizgi üzerinde yürümede güçlük çekiyor, sola sapma eğilimi gösteriyor. Yüz dışında duyu kusuru yok. Tendon refleksleri simetrik ve normal. Patolojik refleks yok.

Özet ve Yorum : Sekiz yıl önce başlayan ilerleyici işitme kusuru VIII. kranyal sinir (N. stato-acusticus) lezyonunu gösteriyor. Kornea refleksindeki azalma ve sol yüz yarısındaki duyu kusuru aynı tarafta V.kranyal sinirin (N. trigeminus), göz sıkmadaki ve ağız komisüründeki zaaf ise daha hafif şekilde VII. kranyal sinirin (N. facialis) tutulduğunun kanıtları. Hastanın sol taraf ekstremitelerinde serebellar bulgular ve yürürken sola yıkılma eğilimi var.

Nörolojik bulguların sekiz yıl içinde yerleşmesi ve sol zamanlarda başağrısı ve gözdibinde papilla sınırlarının silinmesi şeklinde KİBAS (kafaiçi basıncı artışı sendromu) bulgularının eklenmesi yavaş büyüyen intrakranyal yer kaplayıcı bir lezyonu düşündürmelidir. Tek taraflı olarak kronolojik sırasıyla VIII., V. Ve VII. kranyal sinirlerin tutuluşu ve ipsilateral serebellar bulgular lezyonun bu yapıların birbirine yakın komşuluk içinde olduğu serebello-pontin köşede yer aldığını gösterir. İlk yakınmanın işitme kaybı olması, bu bölgedeki tümörler arasında sık görülen ve yavaş gelişen bir tümör olan akustik nörinomayı düşündürür.

Olgu 6.

Kırk yedi yaşındaki erkek hastada akut başlayan baş ağrısı, kusma, ense sertliği, kanlı ve ksantokromik beyin-omurilik sıvısı.

Kırk yedi yaşındaki erkek hasta stupor halinde acil polikliniğine getirildi. Eşinden alınan bilgiye göre o güne dek bilinen hiçbir hastalığı yokken bahçede odun kırdığı sırada enseden başına yayılan ani ve şiddetli baş ağrısından yakınarak yere uzanmış ve kısa bir süre sonra kusmaya başlamış. Yakınlarının yardımı ile yatağına götürülen hasta sürekli olarak baş ağrısından yakınmaktaymış. İlerleyen saatler içinde birkaç kez daha kusan ve baş ağrısı devam eden hasta giderek artan uyuklama nedeniyle kliniğe getiriliyor.

Nörolojik Muayene : Genel görünümü iyi olan hastanın kan basıncı 140/80 mm Hg bulunuyor. Vücut ısısı 36.8oC. Nabız dakika sayısı 70 ve ritmik. Ağrılı uyaranla gözlerini güçlükle açıyor ve bu sırada sorulan sorulara birkaç kısa sözcükle cevap verdikten sonra yeniden dalıyor. Ensesi fleksiyona dirençli (ense sertliği). Kernig ve Brudzinski delilleri pozitif. Ekstremitelerde parezi bulgusu yok. Tendon refleksleri hafifçe azalmış, ancak simetrik şekilde alınıyor. Taban deresi refleksi iki yanlı fleksor. Sağ gözdibinde papillanın temporal kenarının lateralinde taze bir kanama var.

Özet ve Yorum : Kırk yedi yaşında sağlıklı bir erkek hastanın efor sırasında enseden başına yayılan ani ve şiddetli baş ağrısı ve kusmayı izleyerek bilinci kapanmaya başlıyor. Ateşsiz olan hastada ense sertliği ve diğer meningeal irritasyon bulguları ile gözdibinde taze kanama alanı saptanıyor.

Klinik tablonun çok ani yerleşmesi, ense sertliği ve diğer meninks irritasyonu belirtileri ile birlikte oluşu, gözdibindeki taze kanama odağı ve herhangi bir lateralizasyon bulgusunun saptanması balıca subaraknoid kanamayı düşündürmelidir. Bu dönemde yapılacak kranyal BT’de bazal sisternalarda kan görülmesi klinik tanıyı doğrular.Bilgisayarlı tomografinin subaraknoid kanama olasılığı akla gelmediği ilk 24-48 saat içinde yapılmaması veya başka teknik nedenlerle yetersiz kaldığı durumlarda klinik tanıyı doğrulamak için lomber ponksiyon yapılmalıdır. Alınan beyin-omurilik sıvısı kanlı ve santrfüje edildikten sonra üstte kalan sıvı ksantokromiktir("Nörolojide Laboratuvar İncelemeleri” bölümüne bakınız).

Olgu 7.

Eski kulak akıntısı olan 13 yaşındaki erkek çocukta yüksek ateşle birlikte baş ağrısı ve kusma.

On üç yaşındaki erkek çocuk yüksek ateş ve uyuklar durumda kliniğe getiriliyor. Öyküsünden ilkokul döneminden beri sağ kulağında tekrarlayan akıntılar nedeniyle orta kulak iltihabı tanısıyla tedavi gördüğü ve bir ay önce akıntının yine tekrarladığı öğreniliyor. Üç gün önce ateşi yükselen hasta iki günden beri baş ağrısından yakınıyor ve kusuyor. Dün akşamdan beri de uyuklamağa başladığı ifade ediliyor.

Nörolojik Muayene : Dizlerini karnına toplamış şekilde yan yatan hastanın ateşi 390C idi. Uyukluyor ve uyandırılmaya çalışıldığında huzursuzlanıyor. Muayene edilirken huzursuzluk ve hırçınlığı artıyor,kimseyi yanına yanaştırmak istemiyor. Ensesi sert ve hiç fleksiyona getirilemiyor. Kernig ve Brudzinski delilleri pozitif. Kas gücü normal. Duyu kusuru yok. Tendon refleksleri iki yanlı canlı olarak alınıyor. Patolojik refleks yok. Sağ fundus oculi’de papillanın nazal sınırı biraz silik, venler dolgun.

Özet ve Yorum : Birkaç gün içinde yükselen ateş ve meningeal iritasyon bulguları ile baş ağrısı ve huzursuzluk intrakranyal bir infeksiyonu düşündürüyor. Hemiparezi, hemipleji gibi lateralizasyon bulgusunun olmayışı infeksiyonun meninkslerde olduğunu ve beyin parenkimini tutmadığını gösteriyor. Öyküdeki tekrarlayan ortakulak iltihabı otojen kaynaklı pürülan bir menenjiti akla getirmeli ve ayırıcı tanı için lomber ponksiyon yapılmalıdır. Beyin-omurilik sıvısının bulanık ve çok sayıda (genellikle mm3te 1.000'den fazla polimorf nüveli lökosit içermesi tanıyı doğrulayacaktır.

Olgu 8.

Sekiz yıl önce sol gözü bulanık gören ve o zamandan beri sinir sisteminin değişik bölgeleriyle ilgili gelip geçici yakınmaları olan 25 yaşında kadın hasta.

Dengesizlik, çift görme, sol bacakta kuvvetsizlik yakınmaları ile başvuran 25 yaşındaki kadın hastanın öyküsünde aşağıdaki özellikler vardı: 1- Sekiz yıl önce lisede öğrenci iken sol gözünde görme bulanıklığı olmuş. Bu sırada muayene eden göz hekimi görmedeki azalma dışında bulgu saptamamış. Hastanın görmesi 10 gün içinde oldukça düzelmiş. 2- Beş yıl önce sağ kolunda uyuşukluk ile birlikte kuvvetsizlik ortaya çıkmış. Sağ eliyle orta büyüklükte bir kitabı taşımakta güçlük çekiyormuş. Bu yakınması da 15 gün içinde tamamen gerilemiş. 3- İki yıl sonra şiddetli baş dönmesi ve dengesizlik hissi nedeniyle yataktan kalkamaz duruma gelmiş.Başdönmesi günler içinde gerilemiş. Ancak iki ay süreyle yürüyüşü dengesiz kalmış. 4- Son yakınması bir hafta önce sol bacağında güçsüzlük ve uyuşukluk ile başlamış. İki üç gün içinde çift görmeye ve dengesiz yürümeye başlamış.

Nörolojik Muayene : Bilinci açık, kooperasyonu yerinde olan hasta kelimeleri ağzının içinde yuvarlayarak sarhoş gibi konuşuyordu (serebellar dizartri). Sol gözün dışa bakışı kısıtlı idi ve bu sırada çift gördüğünü söylüyordu (diplopi). Kas kuvveti sol bacakta 4/5 oranında idi. Üst tarafta parmak-burun testi bilateral beceriksiz idi (dismetri). Sağda belirgin olmak üzere iki yanlı disdiadokokinezi vardı. Tendon refleksleri her dört ekstremitede artmıştı. Babinski delili iki yanlı pozitifti. Ayaklarını yanlara açarak güvensiz bir şekilde yürüyordu (serebellar ataksi). Yüzeyel duyu normaldi. Vibrasyon süresi kollarda 10 saniye, bacaklarda ise 5 saniye kadardı (normali 20 saniye). Göz dibinde solda papillanın temporal bölümü soluktu. Hasta son bir yıldır sık idrara gittiğini, gecikirse zaman zaman birkaç damla idrar kaçırdığını söylüyordu.

Özet ve Yorum : Hasta sekiz yıl içinde sinir sisteminin değişik bölgelerini ilgilendiren gelip geçici nitelikte belirtiler tanımlıyordu. Görme bulanıklığına yol açan ilk atak bir optik sinir lezyonunu düşündürüyordu (optik nevrit). Nörolojik muayenede saptanan iki yanlı piramidal ve serebellar bulgular, derin duyu ve sfinkter kusuru da santral sinir sisteminin değişik bölgelerini tutan bir hastalığın varlığını destekliyordu.

Hastalığın başlangıç yaşı, ataklar halinde yerleşip gerilemesi, her seferinde sinir sisteminin farklı bölümlerine ait bulgular vermesi ve öyküde tanımlanan optik nevriti düşündüren görme bulanıklığı epizodu başlıca multipl skleroz hastalığını akla getirmelidir.
 

Olgu 9.

Kol ve bacaklarında ilerleyici kuvvetsizlik, yutma ve konuşma güçlüğü, el kaslarında ve dilde atrofi ve yaygın fasikülasyonları olan 53 yaşındaki erkek hasta.

Elli üç yaşındaki erkek hasta kol ve bacaklarındaki kuvvetsizlik, yutma ve konuşma güçlüğünden yakınıyor. Öyküsünden yakınmalarının iki yıl kadar önce başladığını öğreniyoruz. O günedek belli başlı bir hastalığı yokken sol bacağında yol yürümekle belirginleşen güçsüzlük ortaya çıkıyor. Bu sırada yürümeye devam ederse bacağını hafif sürüklemeye başlıyor. Bu yakınması artarken 4-5 ay sonra sağ bacağının da güçsüz olduğunu ve aylar içinde güçsüzlüğün kollarına da geçtiğini fark ediyor. Son altı ay içinde yutması ve konuşması bozuluyor ve özellikle sıvı gıdalar burnundan gelmeye başlıyor. Bu süre içinde yutması ve konuşması bozuluyor ve özellikle sıvı gıdalar burnundan gelmeye başlıyor. Bu süre içinde ağrı, uyuşma, karıncalanma gibi sübjektif duyusal yakınmalar ile sfinkter kusuru olmadığını belirtiyor.

Nörolojik Muayene : Hastanın oryantasyonu ve kooperasyonu normal. Kranyal sinirlerin muayenesinde; yumuşak damak hareketi sınırlı, dil atrofik ve mukoza altında küçük solucansı hareketler dikkati çekiyor (fasikülasyon). Konuşma nazone, güç anlaşılıyor. Her dört ekstremitenin kas gücü azalmış. Zaaf alt ekstremitelerde ve özellikle distal kaslarda belirgin. Hasta her iki bacağını birden havada tutamıyor. Bacaklarını tek tek yatak yüzeyinden ancak 30 cm yükseğe kaldırabiliyor ve bacak kısa sürede yorularak yatağa düşüyor. Solda belirgin olmak üzere ellerin küçük kasları (interosseuslar, tenar ve hipotenar) atrofik. Tendon reflekleri kollar ve bacaklarda artmış. Çene refleksi alınıyor. İki yanlı Hoffmann ve Babinski delili tesbit ediliyor. Yüzeysel ve derin duyu kusuru yok. Koordinasyon testlerinde hastadaki kuvvet zaafı ile açıklanabilecek bazı beceriksizlikler dışında kayda değer özellik yok. Yardımsız, fakat güçlükle ve her iki ayağını yere sürterek yürüyor. Omuz çevresi ve sağ uylukta kas fasikülasyonları var.

Özet ve Yorum : Elli üç yaşındaki erkek hasta iki yıldan beri kol ve bacaklarında ilerleyen güçsüzlük, ellerde ve dilde atrofi, fasikülasyon, yutma ve konuşma güçlüğü tanımlıyor. Muayenede saptanan kas zaafı, atrofi ve fasikülasyon ikinci motor (alt motor) nöron lezyonunu; reflekslerin artmış olması ve patolojik refleksler ise birinci motor (üst motor) nöronun hastalığını gösteriyor. Dildeki atrofi, fasikülasyon ve yumuşak damak hareketlerindeki azalma bulbustaki kranyal sinir çekirdeklerinin tutulduğunun kanıtı. Bulguların dağılımı, iki yıl içindeki ilerleyici gidiş ve duyu kusurunun bulunmayışı başlıca m. spinalis ön boynuz hücreleri, alt beyin sapındaki motor kranyal sinir çekirdekleri ile kortikospinal yolları tutan ve motor nöron hastalığının bir şekil olan amiyotrofik lateral skleroz hastalığını akla getirmelidir.

Elektromiyografide ön boynuz hastalığını düşündüren bulguların saptanması klinik tanıyı doğrular.

Olgu 10.

Otuz dokuz yaşındaki erkek hastada sırt ağrısı, bacaklarda ilerleyici kuvvetsizlik, seviye gösteren duyu kusuru ve sfinkter bozukluğu.

Otuz dokuz yaşındaki erkek hasta bacaklarında güçsüzlük, uyuşukluk ve idrar yapamama yakınmaları ile başvurdu. Yakınmaları altı ay önce sırtının alt bölümlerindeki ağrı ile başlamış. Bir iki ay sonra yürürken sağ bacağı kolay yorulmağa başlamış. Yakınları sağ ayağını hafifçe yere sürttüğünü fark etmişler. Güçsüzlük daha sonra sol bacağına da geçmiş. Aynı günlerde bacaklarının biraz uyuşuk olduğunu hissetmiş ve geçen süre içinde bu uyuşukluk yavaş yavaş karnına kadar çıkmış. Son bir aydır bacaklarındaki güçsüzlük belirgin şekilde artmış ve yardımsız yürüyemez duruma gelmiş. Yine bir aydan beri idrar etmede güçlük çekiyormuş. Sırtındaki ağrı da şiddetlenerek her iki yana doğru yayılıp gövdesini kuşak gibi saran ve öksürme, ıkınma gibi hareketlerle artan bir nitelik almış. Hastalığı süresince kollarına ait yakınması olmamış.

Nörolojik Muayene : Kranyal sinirler normal. Kas gücü üst ekstremitelerde normal. Alt tarafta kalçada 4/56, diz ve ayak bileklerinde 3/5. Tendon refleksleri üstte simetrik ve normal. Bacaklarda patella ve Aşil refleksleri iki yanlı polikinetik. Sağda Aşil klonusu alınıyor. Babinski delili bilateral pozitif. Karın derisi refleksi alt kadranlarda aşağıya doğru daha da belirginleşen hipoestezi ve hipoaljezi var. Kasığın altından itibaren bacaklarda toplu iğnenin ucu ile topuzunu ayırdedemiyor. Pasif hareket duyusu normal. Vibrasyon süresi malleoller üzerinde 5 saniye kadar. Hastanın ağrı tanımladığı sırt bölgesinde gözle görünür bir değişiklik yok, ancak D6 ve D7 vertebralar derin tazyikle hassas. Yardımla, ayaklarını yere sürterek ve spastik bir şekilde yürüyor. Serebellar sistem muayenesinde bacaklardaki güçsüzlükle açıklanabilecek bulgular dışında kayda değer bir özellik yok.

Özet ve Yorum: Hastada yalnızca bacakları tutan progresiv nitelikte ve birinci nöron tipinde bir paraparezi var. Tendon reflekslerinin artmış olması ve bilateral Babinski delili bunun kanıtı. Bu parapareziye göbek hattına kadar çıkan, diğer bir deyişle seviye gösteren duyu kusuru ve sfinkter bozukluğu eşlik ediyor (“Duyu Bozuklukları” bölümüne bakınız.) Bu bulgular lezyonun m. spinalis’te olduğunu, duyu kusurunun seviyesi ise omuriliğin D10 segmenti düzeyinde hastalığını gösteriyor. Tablonun altı ay içindeki ilerleyici niteliği yavaş gelişen bir medulla basısını, duyu kusurunun seviyesi (D10 m. spinalis segmenti), kuşak tarzındaki ağrılar (radiküler ağrı) ve D6, D7 vertebraların tazyikle hassas oluşu aynı vertebralar düzeyinde omuriliği ve radikslire bastıran yer kaplayıcı bir lezyonu düşündürmeli ve hasta vakit kaybetmeden bu yönden incelenmelidir. İncelemeye D6 ve D7 vertebraları santralize eden vertebra grafileri ile başlanarak ikinci aşamada miyelografi yapılmalıdır. Gerekirse, miyelografinin gösterdiği lezyon bölgesi miyelografiyi izleyen saatler içinde BT ile araştırılmalıdır.

Olgu 11.

Yirmi iki yaşındaki kadın hastada dört gün içinde yerleşen kuadripleji, arefleksi ve iki taraflı yüz felci.

On beş gün önce üst solunum yolları infeksiyonu geçiren 22 yaşındaki kadın hasta el ve ayaklarında uyuşukluk ve güçsüzlük nedeniyle kliniğe getiriliyor. Öyküsünden 4 gün önce sol bacağında kuvvetsizlik başladığı, ertesi gün sağ bacak ve sol kolunu güçsüz hissettiği ve yürüyüşünün bozulduğu, dündenberi de kol ve bacaklarındaki kuvvetsizliğin çok arttığı, yataktan kalkamaz duruma geldiği ve sıvı gıdaları yutmakta güçlük çektiği öğrenildi.

Sistemik muayene bulguları normal.

Nörolojik Muayene : Kranyal Sinirler : Her iki gözün sıkma kuvveti, solda belirgin olmak üzere, zayıf; kaşlarını kaldıramıyor, ağız komisürü bilateral iyi çekmiyor (Fasyal dipleji). Konuşması nazone, yumuşak damak hareketi yetersiz ve farinks refleksi iki yanlı alınmıyor (Bilateral IX. ve X. sinir tutulması) Hasta kollarını yatak yüzeyinden omuz seviyesine kadar kaldırabiliyor, ancak kısa sürede yorulup indiriyor. Ellerde yalnızca ufak amplitüdlü parmak hareketleri var. Bacaklarını havaya kaldıramıyor, sağda daha zor olmak üzere ancak yatak yüzeyinde karnına doğru toplayıp uzatabiliyor. Her iki ayak bileği ve parmaklarını hiç oynatamıyor. (Ekstremitelerin kas gücünü 5 üzerinden değerlendirecek olursak : Üst ekstremitelerin proksimal kaslarında 3/5, distal kaslarında 1/5. Altta, sağda daha belirgin olmak üzere, kalça fleksorları iki yanlı 3/5, ayak bileği ve parmakların dorsal fleksiyyonu ise 0/5). Tendon refleksleri dört ekstremitede de alınmıyor. Her iki el parmak uçları ile ayaklarda bilekten parmaklara doğru belirginleşen hafif hipoestezi ve hipoaljezi var. Taban derisi refleksleri bilateral cevapsız. Sfenkter kusuru yok.

Özet ve Yorum: Refleks kaybı ile giden motor paralizive ekstremiite uçlarındaki hafif yüzeyel duyu kusuru periferik sinirlerin hastalandığını düşündürüyor. Yani, motor yönü ön planda olan periferik bir polinöropati söz konusu. Kranyal alanda saptanan bulgular kranyal sinirlerin de tutulduğunu gösteriyor.

Genellikle üst solunum yolları infeksiyonunu izleyerek günler içinde yerleşen motor polinöropati Guillain-Barree sendromu’nu akla getirir. Ağır tiplerinde solunum kasları da felç olur. Beyin-omurilik sıvısında hücre artışı olmaksızın proteinin çok yüksek olması (%80-100 mg ve üstünde) hastalığın önemli bir bulgusudur (Albümino-sitolojik disosiyasyon). EMG’de periferik sinir tutuluşunu gösteren bulgular hastalığın yerleşmesinden 2-3 hafta sonra ortaya çıkar.

Olgu 12.

Otuz iki yaşındaki kadın hastada yorgunlukta ortaya çıkan ptoz, çift görme, konuşma ve çiğneme zorluğu.

Bir şirkette sekreter olarak çalışan 32 yaşındaki kadın hasta dört aydan beri sol gözkapağındaki düşmeden yakınıyor. Yorucu bir günün akşamında eşi, sol göz açıklığının sağa oranla daha az olduğunu farkediyor. Ertesi sabah uyandığında her iki göz açıklığı normalken akşam televizyon seyrederken yine sol göz kapağında bir düşme gözleniyor. Günün ileri saatlerinde ortaya çıkan bulguya yirmi gün kadar sonra çift görme (diplopi) ekleniyor. Çalışmaya başladığı saatlerde hiçbir yakınması olmayan hasta öğle saatlerinden itibaren yazıları okumakta ve daktilo yazmakta güçlük çektiğini, satırların birbirine karıştığını ve çift gördüğünü söylüyor. Son 45 gün içinde bu yakınmaların yanısıra uzun süreli konuşma ve çiğneme sırasında bu kez konuşmasının ve çiğnemesinin bozulduğunu belirtiyor.

Nörolojik Muayene : Genel görünümü iyi olan hastanın nörolojik muayenesinde solda belirgin olmak üzere her iki göz kapağının düşük olduğu görülüyor. Göz açıklığı solda 4 mm, sağda ise 6 mm. Pupillalar eşit büyüklükte, ışık ve mesafe refleksleri normal. Sola bakışta sağ gözün içe hareketi biraz kısıtlı ve hasta bu sırada diplopidan yakınıyor. Yukarı bakış ta sınırlı ve 3-4 dakika kadar yukarıya baktırıldığında göz kapaklarındaki düşme daha belirgin bir hal alıyor. Diğer nörolojik muayene bulguları normal.

Özet ve Yorum: Genel sağlık durumu iyi olan genç bir kadın hasta iki yanlı ptoz, çift görme, konuşma ve çiğneme güçlüğü tanımlıyor. Bulguların gelip geçici karekteri ve özellikle yorgunlukla ortaya çıkması öncelikle myasthenia gravis hastalığını düşündürmelidir. Muayene sırasında, örneğin hastanın beş dakika süre ile tavana bakması istenir. Bu sırada ptoz daha belirgin hale gelebilir. Hastanın 1’den 100’e kadar sayması da dil ve çenedeki yorulmayı daha açık hale getirebilir. Ptoz ve çift görmenin aşikar olduğu sırada intravenöz yoldan edrophonium (Tensilon) zerkedilir. Yarım ile 1 dakika sonra ptoz ve diplopi bulguları ortadan kalkar ve bu iyilik hali 3-5 dakika kadar sürerse klinik tanı doğrulanmış olur. Buna “Tensilon testi pozitif” denir. Aynı amaçla daha uzun etkili bir antikolinesteraz olan Prostigmin de denenebilir. Ancak, intramüsküler yoldan verilen ilacın etkisini görmek için 30 dakika kadar beklemek gerekir. İyilik hali ise iki saat kadar sürebilir.

Olgu 13.

“Nörolojik Muayene Klavuzu”na yazılmış Parkinson hastalığı olgusu (“Nörolojik Muayene” bölümüne bakınız)

SOYADI, ADI : Başaran, Refik

YAŞI, CİNSİ : 61, E

ADRESİ : Nişantaşı Rüzgarlı Sk. 11/4

PROTOKOL NO: 341/1987

GİRİŞ TARİHİ : 18.XI. 1987

ÇIKIŞ TARİHİ :

YAKINMA : Hareketlerinde yavaşlama, yürüme güçlüğü, ellerde titreme.

ÖYKÜ : Yakınmaları 3 yıl önce başlamış. Önce sağ elinin titrediğini, yazı yazmada güçlük çektiğini fark etmiş. Titreme zamanla sol eline geçmiş. İki yıldanberi de hareketlerinin ağırlaştığını, yürümesinin giderek yavaşladığını söylüyor. Giyinme, traş olma, yemek yeme gibi günlük işleri yaparken güçlük çekiyormuş.

HANGİ ELİNİ KULLANDIĞI : Sağ

UYANIKLIK DURUMU ve GENEL GÖRÜNÜM : Uyanık, yeterli işbirliği kuruluyor. Yüz ifadesi donuk, bakışlar sabit.

KONUŞMA BOZUKLUĞU : Söylenenleri anlıyor ve maksadını anlatabiliyor. Ancak konuşması monoton, ses tonu düşük. Cümlenin sonundaki kelimeyi birkaç kez ardarda tekrarlanıyor.

ENSE SERTLİĞİ ve MENİNGEAL BELİRTİLER : Yok.

KRANYAL SİNİRLER : Normal.

MOTOR SİSTEM :

KAS KUVVETİ : Normal.

TONUS : Her iki kolda fleksor ve ekstensor tonus artmış. Kollarda “dişli çark” belirtisi var.

İSTEMSİZ HAREKET : Her iki elde istirahat halinde para sayma şeklinde ritmik tremor var.
DUYU :

SÜBJEKTİF : Kol ve bacaklarda hafif yaygın ağrılar.

OBJEKTİF : Normal.

REFLEKS :

TENDON REFLEKSLERİ : Simetrik ve normal şekilde alınıyor.

YÜZEYEL REFLEKSLER : Normal.

PATOLOJİK REFLEKSLER : Yok.

KOORDİNASYON :

DURUŞ ve YÜRÜYÜŞ : Öne eğik fleksiyon postüründe duruyor. Yavaş ve küçük adımlarla yürüyor. Yürürken kollar sallanmıyor.

SFİNKTER KUSURU : Yok.

MENTAL MUAYENE : Normal.

AFAZİ, APRAKSİ, AGNOZİ: Yok, YAZI: Düzensiz, titrek, cümle sonuna doğru küçülüyor.

KLİNİK TABLONUN ÖZETİ : 61 yaşındaki erkek hasta üç yıldanberi hareketlerinde giderek artan yavaşlama, yürüme güçlüğü ve ellerindeki titremeden yakınıyor.

Nörolojik Muayene : 1) İki yanlı rigor, dişli çark belirtisi, statik tremor.

2) Monoton konuşma, palilali.

3) Anterofleksiyon postüründe küçük adımlarla yürüyor

Kolların asosye hareketi kaybolmuş.

SENDROM : Ekstrapiramidal.

ANATOMİK LOKALİZASYON : Bazal ganglionlar.

TANI OLASILIKLARI : Parkinson Hastalığı.