NÖROLOJİK MUAYENE

Yazanlar: N. Görkem Şirin, Gülşen Akman-Demir, Sara Zarko Bahar, Edip Aktin

Son güncelleştirme tarihi: 27.07.2020

GİRİŞ

Nörolojik muayenenin sırası birçok kez hastanın özelliklerine ve muayene eden hekimin alışkanlıklarına göre değişiklik gösterebilir. Ancak, izlenen sıra ne olursa olsun bulguların belli bir şema içinde kaydedilmesi gerekir. Böylelikle, bir yandan muayene bulgularını okuyan bir başka hekimin hastayı kolay anlaması sağlanır, diğer yandan da bulguların eksik bir şekilde kaydedilmesi önlenmiş olur.

Nörolojik muayenenin kaydedilmesinde aşağıdaki kılavuzdan yararlanılabilir. Muayene bulguları yazıldıktan sonra klinik tablonun başlangıç ve seyrini tanımlayan kısa bir özet yapılmalıdır. Daha sonra bulguların hangi nörolojik sendroma uyduğu ve sendromun anatomik lokalizasyonu kaydedilmelidir. Örneğin bacakları tutan ve göbeğine kadar duyu kusuru ve iki yanlı Babinski delili olan bir hastada "D₁₀medulla spinalis segmenti seviyesine kadar çıkan duyu kusuruyla giden piramidal parapleji sendromu" söz konusudur ve bu sendromun anatomik lokalizasyonu "dorsal medulla spinalis"tir. Böylelikle sinir sisteminin hangi bölgesinin araştırılacağı anlaşılmış olmaktadır. Nörolojik sendrom ve bunun anatomik lokalizasyonu kaydedildikten sonra ayırıcı tanıya girebilecek olasılıklar belirlenerek bir inceleme şeması hazırlanır.

Nörolojik muayenenin başlangıç veya sonunda diğer sistemler de yeterli bir şekilde muayene edilmelidir. Özellikle kan basıncı, kalp, radyal nabız ritmi ve sayısı, diğer periferik arter nabızları kontrol edilmelidir. Bunun yanısıra kranium stetoskopla dinlenmeli, özellikle kranio-servikal damarların boyunda palpasyon ve oskültasyonu ihmal edilmemelidir.

Nörolojik bulguların ayrıntılı incelenmesi sonrası hastalıklara özgü fonksiyonel ölçeklerin değerlendirilmesi hastayı takip açısından önem kazanmaktadır. Bunlara örnek olarak serebrovasküler hastalarda Rankin skoru, multipl skleroz hastalarında EDSS skoru, amiyotrofik lateral skleroz hastalarında ALSFRS-R skoru verilebilir. Hastanın bu ölçekler ile takibi, hastanın o anki durumu ve hastalığın takip vizitlerde progresyonu açısından hekime sayısal bir değer verecektir.

Aşağıdaki sayfalarda, "Muayene Kılavuzu"ndaki sıralamaya göre sinir sisteminin nasıl muayene edileceği, bulguların nasıl kaydedileceği ve bu sırada nelere dikkat edilmesi gerektiği belirtilmiştir. Kranial sinirlerin muayenesi, ilgili bölümde anlatıldığı için burada yeniden ele alınmayacaktır.

NÖROLOJİK MUAYENE KILAVUZU

HANGİ ELİNİ KULLANDIĞI :
UYANIKLIK DURUMU ve GENEL GÖRÜNÜM :

KONUŞMA BOZUKLUĞU : (Artikülasyon bozuklukları ve afazi değerlendirilecek)

ENSE SERTLİĞİ VE MENİNGEAL BELİRTİLER (Bakınız Koma ve Komalı Hastanın Muayenesi)

KRANİAL SİNİRLER:

I: Koku algılama ve ayırdetme
II: Görme keskinliği, görme alanı, fundus, ışık refleksi
III, IV, VI: Göz hareketleri, konverjans, pupillalar, nistagmus (bakış yönü, hızlı fazın yönü, frekans ve amplitüdün büyük olduğu bakış yönü belirtilecek)

Diğer kranial sinirler de sırasıyla kaydedilir.

MOTOR SİSTEM :

KAS KUVVETİ : 0/5-5/5 arası derecelendirme
Kas adı
Parezi testleri (Barre, Mingazzini, Grasset-Gaussel gibi)
Gerekirse büyük eklemlerin hareketi ile ekstremitelerin yerçekimine karşı hareketi tanımlanacak

TONUS :
TROFİSİTE : Kas erimesi, deri ve adneksleri ile eklemlerdeki trofik kusurlar.
İSTEMSİZ HAREKET: Kore, atetoz, tik, epilepsi, fasikülasyon vb.

DUYU:

SUBJEKTİF:
OBJEKTİF:

YÜZEYEL
DERİN
KORTİKAL

GERME-VALLEIX NOKTALARI

KOORDİNASYON VE ATAKSİ: Parmak-burun, diz-topuk, ardısıra, ”tandem walk”

EKSTRAPİRAMİDAL SİSTEM MUAYENESİ: Rijidite, bradikinezi, bradimimi, postüral instabilite
REFLEKSLER:

TENDON REFLEKSLERİ: 0= Kayıp,+/- = Azalmış, + = Normal, ++= Canlı, +++= Artmış, ++++= Polikinetik
YÜZEYEL REFLEKSLER: Karın derisi, kremaster, anal
PATOLOJİK REFLEKSLER: Babinski, Hoffmann, klonus, ilkel refleksler, medüller otomatizma

DURUŞ VE YÜRÜYÜŞ: Tanımlama
SFİNKTER KUSURU:
MENTAL MUAYENE: Mental muayene şemasına göre yapılacak
AFAZİ, APRAKSİ, AGNOZİ: İlgili şema ışığında kaydedilecek
EK BULGULAR: (Chvostek, Trousseau gibi)

KLİNİK TABLONUN ÖZETİ :
SENDROM :
ANATOMİK LOKALİZASYON :
TANI OLASILIKLARI :
İNCELEME ŞEMASI :
GÜNLÜK GÖZLEM: Düzgün ve itinalı el yazısı ile "gözlem kağıtlarına" yazılacak.

MOTOR SİSTEM MUAYENESİ

Motor sistem muayenesinde kas kuvveti, kas tonusu ve istemsiz hareketler değerlendirilir. Ayrıca kas kitleleri gözden geçirilip bir kas erimesi olup olmadığı kontrol edilir.

KAS KUVVETİ MUAYENESİ

Kas kuvveti üç şekilde muayene edilir:

Büyük kas gruplarının test edilmesi.
Kasların tek tek test edilmesi
Parezi testleri

Büyük Kas Gruplarının Test Edilmesi

Özellikle kortiko-spinal yol lezyonlarında görülen hemiparezi, paraparezi gibi büyük kas gruplarının tutulduğu hallerde başvurulur. Ekstremitelerin daha çok proksimal kas gruplarını tutan primer kas hastalıklarında da bu şekilde muayene yeterli olabilir. Boyun fleksiyonu ve ekstansiyonu; omuz abduksiyon ve adduksiyonu; önkol, bilek ve parmakların fleksiyon ve ekstansiyonu test edilir. Bunun için hasta adı geçen kas gruplarıyla ilgili eklem hareketini yaparken hekim bu harekete karşı koyar. Örneğin hasta bütün gücüyle omuzunu abduksiyon durumuna getirirken hekim bu harekete engel olarak omuzu adduksiyon durumunda tutmağa çalışır. Hastada kas gücü çok azalmışsa hiçbir direnç uygulamadan bu hareketlerin ne ölçüde yapılabildiği tespit edilir. Bacak hareketleri de benzer şekilde test edilir.

Kasların Tek Tek Test Edilmesi

Bu muayene daha çok periferik sinir hastalıkları olgularında uygulanır. Her kas, ayrıntıları nöroloji ders kitaplarında bulunabilecek özel manevralarla test edilir. Burada muayenenin esası, tek bir kasın kasılması sırasında hekimin karşı kuvvet uygulayarak kas gücü hakkında fikir edinmesidir. Tutulan kaslara bakarak lezyonun hangi periferik sinirde motor kökte veya medulla spinalis segmentinde olduğu anlaşılabilir. Burada, bazı kas testleriyle ilgili resimler verilmiştir.

Şekil 17.1-17.14’te oklar hekimin uyguladığı kuvvetin, üçgenler hastanın göstereceği direncin yönünü işaret etmektedir.

Şekil 17.1. M. deltoideusun muayenesi.

Şekil 17.2. M. bicepsin muayenesi.

Şekil 17.3. M. tricepsin muayenesi.

Şekil 17.4. Bilek ekstansörlerinin muayenesi.

Şekil 17.5. Parmak ekstansörlerinin muayenesi.

Şekil 17.6. Parmak fleksörlerinin muayenesi.

Şekil 17.7. Başparmak abduksiyonunun muayenesi.

Şekil 17.8. İnterosseusların muayenesi.

Şekil 17.9. M. ileopsosasın muayenesi.

Şekil 17.10. M. quadriceps femorisin muayenesi.

Şekil 17.11. M. gluteus maximusun muayenesi.

Şekil 17.12. Hamstring grubunun muayenesi.

Şekil 17.13. Ayak ekstansörlerinin muayenesi.

Şekil 17.14. Ayak fleksörlerinin muayenesi.

Kas kuvveti, sıfır ile beş arasındaki sayılarla derecelendirilir (Medical Research Council-MRC skalası):

5= Normal kas gücü

4= Kas normal hareketini yapıyor, ancak karşı yönde bir kuvvet uygulandığında yenilebiliyor.

3= Kas yalnızca yer çekimine karşı koyabiliyor, ancak herhangi bir direnç gösteremiyor.

2= Test edilen kas ancak yer çekimini ortadan kaldıran bir pozisyona getirildiğinde hareket edebiliyor.

1= Kasta ancak gözle görülebilen veya palpasyon ile farkedilen bir hareket vardır. Fakat bu, eklem hareketine sebep olmaz.

0= Tam felç

Buna göre örnek verecek olursak bir hemiparezi tablosunu muayene kağıdına şu şekilde kaydetmek mümkündür: "Sağ ağız komisüründe zaaf; kas gücü sağ omuz abduksiyonunda 3/5, adduksiyonda 4/5; dirsek fleksiyonu 3/5, ekstansiyonu 2/5; el bileği ve parmak hareketleri 0/5; sağ bacağın bütün hareketleri 4/5. Sol vücut yarısında kas gücü normal". Bu muayene bulguları, hastada yüzü de içine alan bir sağ hemiparezi bulunduğunu, hemiparezinin kolda bacaktan daha baskın olduğunu, koldaki zaafın da distal (bilek ve el) kaslarda egemenlik gösterdiğini ifade eder. Böylece, hastanın durumu kolayca göz önüne getirilebilir.

Özellikle periferik sinirlerin hastalığında uygulanan izole kas testlerinin sonuçlarını kaydederken de kasların gücü teker teker yazılmalıdır.

Büyük kas gruplarının tutulduğu hastalıklarda yukarda yazılanlara ek olarak sade ve açık tanımlamalar da hastanın durumunu anlatmakta büyük yarar sağlar. Örneğin, durumuna göre "Hasta sağ bacağını kaldırmadan yatak yüzeyinde çekebiliyor", "Hasta sağ bacağını yatak yüzeyinden 80^ºkadar kaldırabiliyor", "Sağ elini yumruk yapamıyor", "Yardımla ancak birkaç adım atabiliyor", "Yardımsız ve bastonsuz sağ ayağını hafifçe sürterek yürüyebiliyor" şeklindeki global değerlendirme cümlelerini muayene kağıdına kaydetmenin hastanın izlenmesi açısından büyük yardımı olur.

Parezi Testleri

Bu testler, proksimal kas gruplarındaki zaafın hafif olduğu ve kas testleriyle kolayca ortaya çıkarılamadığı durumlarda işe yarar.

Kollarda: Hasta gözleri kapalı olarak otururken kollarını avuçları yukarıya bakacak şekilde yere paralel duruma getirir. Ufak bir zaaf varsa kol hafifçe pronasyona gelerek yavaşça yere doğru inmeğe başlar. Bu durum "El pronasyon testi sağda +" şeklinde kaydedilir.

Aynı amaçla, bacaklarda üç test uygulanır:

1- Grasset-Gaussel testi: Hasta sırtüstü yatarken bacaklarını birbirine değdirmeden ve dizlerini kırmadan yatak yüzeyinden aynı anda kaldırıp indirir. Bu hareket birkaç kez tekrarlandığında parezi olan tarafın diğerine göre geri kaldığı görülür. "Grasset-Gaussel testi: Sağ bacak geri kalıyor" veya "Grasset-Gaussel testi sağda +" şeklinde kaydedilir (Şekil 17.15A)

Joseph GRASSET (1849-1918) : Fransız hekimi (Resim: https://en.wikipedia.org/wiki/File:Joseph_Grasset.jpg).

2-Mingazzinitesti: Hasta sırtüstü yatarken kalça ve diz eklemleri 90^o fleksiyona getirilir. Böylece uyluk yere dik, tibia ise yere paralel duruma gelmiş olur. Parezili bacak yavaşça yatak yüzeyine yaklaşır. "Mingazzini testi sağda +" veya "Sağ bacak erken düşüyor" şeklinde ifade edilir (Şekil 17.15B).

Giovanni MINGAZZINI (1859-1929): İtalyan nöro-psikiyatrist. Afazi, n. hypoglossus'un anatomisi ve corpus callosum konularında çalışmaları vardır. Unutkanlığı ile ün yapmıştır. Operaya karısıyla birlikte gittiği, eve yalnız döndüğü söylenir. İtalya’da faşizm yıllarında rejime sadakat yeminini imzalamamasıyla da ün yapmıştır (Resim: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Mingazzini.jpg).

3-Barré testi: Hasta yüzükoyun yatar durumda iken dizlerini 90⁰ fleksiyona getirir. Parezili bacak yavaşça yatağa doğru düşer. İfade şekli : "Barré testi sağda +", veya "sağ bacak erken düşüyor" şeklindedir (Şekil 17.15C).

Şekil 17.15. Parezi testleri. A. Grasset-Gaussel testi, B. Mingazzini testi, C. Barré testi.

Mingazzini ve Barré testlerinde normal bir kişi bacaklarını iki dakika kadar havada tutabilir. Bununla beraber, bu testlerde özellikle hangi bacağın ötekine oranla daha önce düştüğüne dikkat edilir ve o bacakta parezi olduğuna hükmedilir.

Kas kuvveti muayenesinde dikkat edilecek noktalar:

Muayenenin nasıl yapılacağı hastaya iyice anlatılmalıdır.
Kas kuvveti hastanın yaşı ve kas yapısına göre değerlendirilmelidir.
Muayene sırasında kasın hareketini engelleyen ağrı, eklem deformitesi veya kas kontraktürü olup olmadığına dikkat edilmelidir.

KAS TONUSU MUAYENESİ

Tonus muayenesine başlamadan önce yukarda belirtildiği gibi hastada eklem deformitesi, ağrı veya başka bir nedenle hareket kısıtlılığı, kas kontraktürü bulunmadığından emin olmak gerekir.

Muayene sırasında hastayla konuşurken onun dikkatini çekmeden ekstremitelerin tonusuna bakılabilir. "Kolunuzu serbest bırakınız" gibi hatırlatmalar bazen tam tersi sonuç verebilir. Kol ve bacak eklemlerine fleksiyon-ekstansiyon, abduksiyon-adduksiyon hareketleri yaptırılarak tonus durumu tespit edilir. Tonusun normal, artmış veya azalmış olduğu kaydedilir. Varsa, hipertoninin tipi saptanır. Spastisitede bir kas veya kas grubunda antagonistine göre tonus artmıştır. Rijiditede ise agonist ve antagonist kasların ikisi birden hipertoniktir. Hastada spastisite varsa yazarken "Kolda fleksör hipertoni", "Bacakta ekstansör tonus artışı" gibi deyimler kullanılabilir", "Bacakta spastisite"; de aynı anlama gelir.

Rigoru olan Parkinson’lu hastalarda dişli çark belirtisi aranır. Hekim, hastanın ön koluna yumuşak bir şekilde ardarda fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yaptırır. Bu sırada biseps kası bir dişli çarktan kurtuluyormuş izlenimini verir. Aynı şey el bileğinde de tekrarlanır. Dişli çark delili belirginse kolayca hissedilir. Hafif olduğu durumlarda ancak ilk birkaç harekette, dikkat edilince fark edilebilen takılma hissi sonra kaybolur. Bu durumda eklem hareketine devam etmek ve 10-15 kez tekrarlamak uygun olur. Böylece, kaybolan dişli çark belirtisi yeniden ortaya çıkabilir.

Hastada tonus azalmasından şüphelenince hipotonik izlenimi veren ekstremitenin boşluğa sarkıtılıp hekim tarafından sallanması da değerlendirmede yardımcı olur.

Serebellum hastalıklarında görülen pandüler refleks özellikle bacakta güzel gösterilebilir. Hasta yatağın kenarına oturup bacaklarını sarkıtır. Patella tendonuna vurulunca bacağın bir pandül hareketiyle birkaç kez öne-arkaya sallandığı görülür. Pandüler refleksteki bu gidip-gelmeler piramidal yol hastalıklarındaki polikinetik reflekslerden farklıdır. Polikinetik reflekste ekstremitedeki hareketler ani ve sıçrayıcı niteliktedir.

Bazı kas distrofilerinde görülen miyotonik fenomen de bu arada aranır. Hastadan avucunu açıp kapaması istenir. Miyotonisi olan hastalar kas gevşemesi bozuk olduğundan bazen yumruklarını açmakta güçlük çekerler. Bu olguların tenar çıkıntılarına çekiçle vurunca başparmağın havaya kalktığı ve bir süre o pozisyonu koruduğu görülür. Dil de miyotoni aramak için uygun bir organdır. Hastadan dilini dışarı çıkarıp dişlerinin üzerine koyması istenir. Dil üzerine konan bir dil basacağına çekiçle hafif bir darbe indirilir. Dişlere değen bölgede dilin iki taraftan çentiklendiği ve bu boğumun bir süre devam ettiği görülür (Şekil 17.6A ve B).

Şekil 17.16A ve B. Miyotoni muayenesi.

KAS ERİMELERİNİN MUAYENESİ

Hasta soyunmuş halde muayene edilmelidir. Yüz, dil, çiğneme ve boyun kaslarından başlayarak ekstremite ve gövde kasları gözden geçirilir. Gerektiğinde palpasyonla kitle ve kıvrımları hakkında fikir edinilir.

Bir kas atrofisi görüldüğünde hastanın ne zaman farkettiği, ilerleyici olup olmadığı sorulur.

Kırık ve diğer nedenlere bağlı eklem deformitelerinde hasta eklem civarındaki kaslarda erime görülebilir. Bunun nörolojik bir anlamı yoktur.

Kas erimesinin lokalizasyonu, distal veya proksimal, simetrik veya asimetrik olduğu kaydedilir. Atrofi bazı hallerde örneğin omuz kavşağı gibi bir bölgeyi tuttuğu gibi bazen de bir veya birkaç kasın tek başına eridiği görülür. Bu son durumda eriyen kas veya kaslar tek tek yazılmalıdır.

Dil, çiğneme kasları, trapez ve sterno-kleido-mastoid kasların muayenesi ilgili kranial sinirlerde anlatılmıştır.

Kol veya bacaktaki atrofi tek taraflı ise ekstremitenin çevresini ölçmek ve karşı taraftaki ile kıyaslayarak muayene kağıdına kaydetmek hastanın izlenmesi bakımından önem taşır. Ölçümler belirli kemik noktalarından belirli uzaklıklarda yapılmalı ve bu mesafe de not edilmelidir.

Psödohipertrofi varsa lokalizasyonuyla birlikte kaydedilir.

Gelişme asimetrisi ("growth asymetry") ekstremiteler yan yana getirilerek aranır, el ve ayakların büyüklüğü kıyaslanır.

İSTEMSİZ HAREKETLERİN MUAYENESİ

İstemsiz hareketlerin tanınması hekimin gözlem gücüne bağlıdır ve deneyim kazanılmasıyla giderek bir problem olmaktan çıkar. Zaten birçok istemsiz hareket bir kez görülünce artık unutulmayacak kadar tipiktir. Bununla birlikte, yine de zaman zaman görülen hareketin adlandırılmasında güçlük çekilebilir.

Hekimin ilk dikkat edeceği noktalar hareketin yeri, şekli, ne zamandan beri bulunduğu, amplitüdü, ekstremiteye yer değiştirip değiştirtmediğidir. İstemsiz hareketlerin büyük bölümü uykuda kaybolur, dikkatin başka yere çekilmesiyle azalır, heyecan ve gerginlik durumlarında artar.

Bütün bu nitelikleri dikkate alarak gözlenen hareket, "İstemsiz Hareketler" bölümünde tanımlanan gruplardan birine sokulabilir. Bazı hareketlerin tek grupta açıklanamayacağını, kombine şekillerin de bulunduğunu eklemek gerekir. Koreoatetoz bunun bir örneğidir.

Tremorların muayenesinde dikkat edilecek konu; statik (istirahat tremoru), kinetik (intansiyonel) ve postüral nitelikleridir. Statik tremor Parkinson hastalığında görülür. Dikkatli bir muayenede olguların büyük çoğunluğunda hastalığın diğer belirtilerini de saptamak mümkündür. Bir kısım olgularda belirtiler zaten çok aşikardır. İntansiyonel tremor serebellar sistem hastalıklarında görülür. Nitelikleri tremorlar anlatılırken, muayene şekli de "Koordinasyon Muayenesi"nde ele alındığından burada tekrarlanmayacaktır. Postüral tremor eller gergin bir şekilde ileriye doğru uzatılarak aranır. Bu grubun oldukça sık görülen bir şekli olan esansiyel tremor olgularının bir bölümü familyal nitelik taşır. Alkol esansiyel tremoru hafifletir. Bu nokta ve familyal özellik dikkatle soruşturulmalıdır. Tremoru olan bir hasta karşısında düşünülecek şeylerden biri de hipertiroididir. Taşikardi, terleme, kilo kaybı ve göz bulguları olup olmadığı araştırılmalı, gerekirse laboratuvar testleri yapılmalıdır. Birçok ilaç ve toksik maddelerin de tremora neden olduğu unutulmamalıdır.

Nöroleptiklere ve L-Dopa'ya bağlı istemsiz hareketlerden daha önce bahsedilmiştir. Hastadan bu hususlarda da bilgi almak gerekir.

Fasikülasyonlar derinin altında hızlı seyirmeler halinde görülürler. Dilde fasikülasyon ararken hasta dilini ağız tabanında hareketsiz tutmaya gayret etmelidir. Omuz çevresi, göğüs, sırt, kol ve bacaklar da dikkatle gözlenmeli, spontan fasikülasyon yoksa provoke etmeye çalışmalıdır. Bunun için kasın üzerine elle veya çekiçle peşpeşe vurmak genellikle yeterlidir.

DUYU MUAYENESİ

Duyu muayenesi, nörolojik muayenenin hekim ve hasta için en zor, en yorucu ve sübjektif yoruma en açık bölümüdür. Kuşkusuz, duyusal yakınması olmayan ve muayene sırasında objektif bir duyu kusuru olmadığı izlenimini veren bir hastada bu muayene kısa zamanda tamamlanabilir. Aksi halde, hastanın sübjektif şikayetlerinin niteliğini iyice anlayabilmek ve hastanın neresinde ne tipte bir duyu kusuru olduğunu ortaya çıkarabilmek büyük zaman ve sabır isteyen bir çaba gerektirir. Bu bakımdan, hastanın yorulup dikkat ve kooperasyonu yetersiz hale geldiğinde muayeneyi bu noktada bırakmak, bir süre sonra kaldığı yerden devam etmek uygun olur.

Duyu muayenesi iki aşamada yapılır: 1- Önce hastanın sübjektif yakınmaları sorulur. 2- Sonra objektif duyu muayenesi yapılır.

Sübjektif Duyusal Yakınmalar

El ve ayaklarda uyuşma, karıncalanma, keçeleşme ve iğnelenmeler periferik bir nöropatiyi düşündürür. Yumuşak bir halı üzerinde yürüyormuş hissi, bacaklarda ve gövdede sanki bir kalıp içindeymişcesine sıkışma, ayrıca elektriklenme ve benzeri duyular da derin duyu bozukluğuna işaret eder. Başlıca multipl sklerozlu hastalarda görülen başın öne eğilmesinde enseden vertebral kolon boyunca aşağıya vuran elektriklenme duyusundan da (Lhermitte belirtisi) burada bahsedebiliriz.

Hasta ağrıdan yakınıyorsa yeri, yayılması (boyundan kola, belden bacağın arkasına ve topuğa doğru, gövdede enlemesine kuşak şeklinde), süresi, niteliği (saplanıcı, zorlayıcı, künt, yanıcı), hareket ve pozisyonla ilişkisi, öksürme, ıkınma-aksırmayla artıp artmadığı sorulur. Bu özellikler ağrıyı doğuran yer ve olayın niteliği hakkında bazı ipuçları verebilir ("Duyu Bozuklukları" bölümüne bakınız).

Objektif Duyu Muayenesi

I-Yüzeyel (Eksteroseptif), II- Derin (proprioseptif), III- Kortikal duyular muayene edilir.

Yüzeyel Duyu Muayenesi

a- Dokunma duyusu: Ufak bir pamuk parçasını yüz ve bedenin her tarafına değdirerek muayene edilir. Hasta gözlerini kapar. Pamuğu her duyduğunda "evet" demesi istenir. "Evet" demediği bölgelerde hipoestezi olduğu düşünülür. Hastanın bazen duyduğu halde haber vermeyebileceğini düşünerek ikaz edilmesi gerekebilir.

Bu muayene, kooperasyonu iyi olan bir hastada, pamuğu önce duyusu normal olduğu düşünülen bir bölgeye değdirerek ve sonra vücudun başka bölgelerinde aynı derecede duyup duymadığı sorularak da yapılabilir. Diğer nörolojik bulgular hastadaki duyu kusurunun yüzün ve vücudun yalnız bir tarafında olduğunu düşündürüyorsa, hasta ve sağlam tarafın az çok simetrik noktalarını kıyaslayarak muayene etmek de mümkündür.

b- Ağrı: Muayene iğne ile yukarda tanımlanan şekilde tekrarlanır.

c- Isı: Çapları eşit iki deney tüpünden birine sıcak, diğerine soğuk su konularak ve gözler kapalı iken yapılır. Hastaya ilkin tüplerin ısı farkı öğretilir. Daha sonra vücudun değişik yerlerine değdirilen tüplerden hangisinin sıcak hangisinin soğuk olduğunu söylemesi istenir.

Yüzeysel duyu kusuru saptandığında bu alan bir vücut şeması üzerinde işaretlenir. Böyle oluşturulan bir şema duyu bozukluğunun tipini tespit ederek sinir sisteminin hangi bölümünün hasta olduğu konusunda fikir verir ("Duyu Bozuklukları" bölümüne bakınız).

Güçlükler ve dikkat edilecek noktalar:

Hasta ile iyi işbirliğini gerektiren sübjektif bir muayenedir. Uyanıklık durumu tam olmayan hastada güvenilir sonuç vermez.
Duyu kusuru saptandığında bu bulgunun bilinen anatomik özelliklere uyup uymadığına karar verilmelidir. Fonksiyonel (histerik) bir duyu kusuru genellikle nöroanatomiyle bağdaşmayan garip şekiller gösterir.
Medulla spinalis lezyonuna bağlı gövde üzerinde seviye gösteren duyu kusurunda hastanın normal duyduğu bölgeden başlanıp aşağıya doğru inilirken iğne veya pamuğu az duymağa başladığı düzeyi belirtmesi istenir. Aynı seviye az duyduğu bölgeden yukarı doğru normal duymağa başladığı sınır belirlenerek doğrulanır. Bu seviye medulla spinalisteki lezyonun üst sınırını verir. Perianal his kusuru ayrıca değerlendirilmelidir.
Polinöropatili bir hastada duyu muayenesi ekstremitelerin proksimal ve distal bölgeleri karşılaştırılarak yapılmalıdır.

II- Derin Duyu (Proprioseptif Duyu)

Pozisyon, pasif hareket, vibrasyon ve derin ağrı duyuları muayene edilir. Bu duyu türlerine bilinçli duyu adı verilir.

a- Pozisyon duyusu: Hastanın gözleri kapalıdır. Ekstremitelerden biri belli bir pozisyona getirilerek hastadan karşı ekstremiteyi de benzer duruma getirmesi istenir.

b- Pasif hareket duyusu: Gözler kapatılır. Hastanın el veya ayak parmaklarından biri iki yandan tutularak yukarıya veya aşağıya doğru hareket ettirilir. Bu sırada hastadan hareketin yönünü belirtmesi istenir.

Dikkat edilecek noktalar:

1- Pasif hareket sırasında parmak alt ve üst tarafından tutulmamalıdır. Aksi halde hasta, hareket sırasında tutulan parmak üzerindeki basınç değişikliğini farkederek hareketin yönünü tahmin edebilir.

2- Ritmik şekilde "aşağı-yukarı-aşağı" hareket ettirmekten kaçınılmalıdır. Bu durumda hasta otomatik olarak doğru cevap verebilir.

c- Vibrasyon duyusu: Titreştirilmiş bir diyapazon ile yapılır. İlkin hastanın titreşimi öğrenmesi için klavikula veya sternum üzerine konur. Daha sonra gözler kapalı iken ekstremite uçlarında bir kemik üzerine konularak titreşimi algılayıp algılamadığı sorulur Algılıyorsa bu kez titreşimin sonlandığı anı belirtmesi istenir. Böylece titreşimi algıladığı süre belirlenir. Bu süre normalde gençlerde 20 saniye kadardır. Yaş ilerledikçe alt ekstremitelerde vibrasyon süresinin kısaldığı unutulmamalıdır.

Romberg delili: Derin duyu kusuru aramak için kullanılan bir testtir. Hasta ayaklarını birleştirdiği halde gözlerini kapayınca dengesi bozulur, olduğu yerde sallanmaya başlar, hatta yere düşebilir. Tabes dorsalis, medulla spinalis'in subakut kombine dejenerasyonu ve duyusal nöropatilerde görülür.

d- Derin ağrı: Aşil tendonu sıkılarak veya kaslar kuvvetli bir şekilde bastırılarak ağrı duyup duymadığı araştırılır.

III- Kortikal Duyu

Muayeneden önce hastanın yüzeyel ve derin duyusunun normal olduğundan emin olmak gerekir.

a- Stereognozi: Bir objeyi şekil, büyüklük ve yapısal özelliklerinden tanıma yeteneğidir. Muayene sırasında hastanın gözleri kapalı olmalıdır. Bu sırada eline kolayca tanıyabileceği anahtar, kalem, çakmak gibi objeler verilerek adlandırması istenir. Hastanın objeyi tanıyamamasına astereognozi denir.

b- İki nokta ayırımı: Deriye aynı anda değdirilen uçları künt bir pergeli iki ayrı nokta olarak algılayabilme yeteneğidir. Muayene sırasında gözler kapalı olmalıdır. Normalde, el parmak uçlarında 5 mm mesafedeki iki nokta algılanabilirken ayak sırtında bu mesafe 5 cm’ye kadar çıkar.

c- Grafestezi: Gözler kapalı iken künt bir cisim ile deriye yazılan bir harf veya sayının tanınmasıdır. Bu amaçla en sık avuçlar kullanılır.

d- Taktil lokalizasyon: Gözler kapalı iken vücudun değişik yerlerine dokunularak bu noktaları lokalize etme yeteneği araştırılır.

e- Taktil inatansiyon (Sönme fenomeni): Muayene için yüzeyel duyunun normal olması gerekir. Hasta gözlerini kapatır. Sağ veya sol beden yarısına aynı anda birer iğne değdirilir. Taktil inatansiyonu olan hasta bunlardan yalnızca birini algılar. (Inattention=Dikkatsizlik).

Bu muayene bir başka şekilde de yapılabilir. İğne önce şüpheli beden yarısına değdirilir. Hasta başlangıçta bunu duyarken ikinci bir iğne sağlam vücut yarısına değdirildiğinde ilk değdirilen iğne fark edilmez olur.

Bütün kortikal duyu bozuklukları karşı taraf parietal lobun hastalığını gösterir.

KOORDİNASYON MUAYENESİ

İstemli hareketin koordinasyonu serebellar sistem tarafından sağlanır. Bunun için ön şart kas gücünün ve derin duyunun sağlam olmasıdır. Aşağıdaki testler uygulanır.

1. Ölçülü Hareket Testleri

Parmak- Burun Testi

a- Kol omuzdan tam abduksiyonda iken hasta işaret parmağını burnuna değdirir. Bu hareketi ardarda yapması istenir.

b- Hasta işaret parmağını karşısında oturan hekimin işaret parmağına değdirdikten sonra kendi burnuna değdirir. Bu hareketi ardarda tekrarlarken hekim her defasında parmağının yerini değiştirir.

Diz-Topuk Testi

Sırtüstü yatar durumda muayene edilir.

a- Hasta bir ayağını havaya kaldırarak topuğunu diğer bacağının dizine değdirir. Ardından ayağını tekrar eski durumuna getirir. Bu hareketi ilkin bir, sonra öteki ayağı ile ardarda tekrarlaması istenir.

b- Hasta topuğunu karşı dizine değdirdikten sonra ayağını tibia kemiği boyunca düz bir çizgi üzerinde sürterek aşağı indirir. Bu hareketi birkaç kez tekrarladıktan sonra aynı hareketi diğer ayağı ile de yapar.

Serebellar sistem hastalıklarında, hasta lezyon tarafındaki parmağını burnuna yaklaştırırken hedefi bulmakta güçlük çeker. Bu durumda parmak ya hızla buruna çarpar (dismetri), ya da buruna yaklaşırken sağa-sola, yukarı-aşağı sapmalar yaparak hedefe ulaşır. Bu son duruma intansiyonel tremor adı verilir. Parmak-burun testinin alt ekstremitedeki eşdeğeri olan diz-topuk testi de ipsilateral serebellar hemisfer lezyonunu gösterir. Hasta topuğu ile dizini bulmakta güçlük çeker veya topuğunu dizine değdirdikten sonra topuğunu bu pozisyonda tutamaz ve tibia üzerinde aşağı doğru indirirken ayak sağa sola sapar.

2. Ardısıra Hareket Testleri

Hastaya hızlı ardısıra hareketler yaptırılır.

a- Kollarını dirsekten fleksiyona getirerek önkol vertikal pozisyonda iken her iki el ile hızlı pronasyon- supinasyon hareketleri yapar.

b- Hasta bir elini, avucu yukarı gelecek şekilde açar. Diğer elinin sırtını ve palmar yüzünü ön kolun ardarda hızlı pronasyon-supinasyon hareketleriyle açık avucuna değdirir.

c- Bir elinin parmaklarını yanyana bitiştirir. Sonra bu parmakların palmar yüzüyle diğer elinin sırtına ardarda hızlı ve küçük hareketlerle vurur.

Ardısıra hareketler de serebellar hemisfer lezyonu ile ipsilateral olarak beceriksiz, düzensiz ve yavaş bir karakter alır. Buna disdiadokokinezi adı verilir.

3. Hedefi Aşma ("Past Pointing")

Hasta ile hekim karşılıklı olarak kollarını öne uzatırlar. Hasta, işaret parmaklarını hekimin işaret parmaklarının karşısına getirir. Sonra kollarını aşağıya indirir ve tekrar hekimin parmakları hizasına kadar başlangıçtaki durumuna getirir. Test, kollar yukarı kaldırılarak da yapılabilir. Gözler açık ve kapalı durumda olmak üzere uygulanır.

Serebellar sistem hastalıklarında hasta serebellum hemisferi ile aynı tarafta olan kol lezyon tarafına doğru dışa sapar. İçkulak hastalıklarında da sapma hasta labirent tarafına doğrudur. Fakat bu hareket her iki kolda birden görülür.

REFLEKS MUAYENESİ

Sırasıyla tendon refleksleri, yüzeysel refleksler ve patolojik reflekslerin muayenesi anlatılacaktır.

I- Tendon Refleksleri

Tendon reflekslerinin muayenesinde iyi bir refleks çekicine gerek vardır. Muayene sırasında hastaya verilecek pozisyon her refleks için aşağıda ayrı ayrı tarif edilmiştir. Bu arada, hastanın kendisini rahat hissedip gevşek bırakması önem taşır. Tendona vururken refleks çekici sapın en ucundan tutulmalı ve el bileği vuruş sırasında serbestçe hareket ettirilmelidir.

Tendon refleksleri muayene kağıdına aşağıdaki şekilde kaydedilebilir:

0 = Kayıp veya alınmıyor

± = Azalmış

+ = Normal

++ = Canlı

+++ = Artmış

++++ = Polikinetik (Bir vuruşa birkaç hareketle cevap)

Çene Refleksi

Teknik: Hasta ağzını hafifçe açar ve alt çenesini serbest bırakır. Hekim sol el işaret parmağını altdudağın altına koyar ve üzerine refleks çekici ile vurur (Şekil 17.17).

Normalde ya hiç cevap alınmaz veya çenede yukarı doğru hafif bir hareket hissedilir.

Periferik sinir: N. trigeminus

Segmenter innervasyon: Pons

Patolojik durum: Ponsun üzerindeki piramidal yol lezyonlarında artar.

Şekil 17.17. Çene refleksinin muayenesi.

Biseps Refleksi

Teknik: Ön kol dirsekten yarı fleksiyonda iken sol el parmağı biseps kasının tendonu üzerine yerleştirilip üzerine çekiçle vurulur (Şekil 17.18A ve B).

Normal cevap önkolun fleksiyonudur.

Periferik sinir: N. musculocutaneus.

Segmenter innervasyon: C₅, C₆medulla spinalis.

Şekil 17.18A. Biseps refleksinin oturan hastada muayenesi.

Şekil 17.18B. Biseps refleksinin yatan hastada muayenesi.

Triseps Refleksi

Teknik: İki şekilde muayene edilir (Şekil 17.19A ve B).

a- Omuz abduksiyonda iken önkol bedene paralel pozisyonda tutularak serbestçe aşağıya sarkıtılır. Bu durumda triseps tendonuna vurulur.

b- Sırtüstü yatar durumda iken hastanın eli hafifçe tutularak önkol gövde üzerinde dirsekten fleksiyona getirilerek triseps tendonuna vurulur.

Normal cevap önkolun ekstansiyonudur.

Periferik sinir: N. radialis.

Segmenter innervasyon: C₆, C₇ medulla spinalis.

Şekil 17.19A ve B. Triseps refleksinin iki şekilde muayenesi.

Stiloradial Refleks

Teknik: Kol yarı pronasyonda iken radiusun stiloid çıkıntısının biraz proksimaline vurulur.

Normal cevap önkolun fleksiyon ve hafif supinasyonudur. Parmaklarda da hafif bir fleksiyon görülebilir (Şekil 17.20).

Periferik sinir: N. radialis.

Segmenter innervasyon: C₅, C₆ medulla spinalis.

Şekil 17.20. Stiloradial refleksin muayenesi.

Parmak fleksör refleksi

Teknik: Hasta eli supinasyonda ve parmakları hafif fleksiyonda iken doktor sol parmaklarını hastanın parmaklarının üzerine koyar ve çekiç ile kendi parmaklarına vurur.

Normal cevap parmakların ve başparmak distal falanksının fleksiyonudur.

Periferik sinir: N. medianus.

Segmenter innervasyon: C₈-T₁ medulla spinalis.

Patella Refleksi

Teknik: Hasta otururken veya yatar durumdayken bakılabilir.

a- Hasta muayene masasının kenarına oturarak ayaklarını sarkıtmış durumdayken patella tendonuna vurulur (Şekil 17.21).

b- Hasta sırtüstü yatar durumdayken hekim kolunu her iki dizin arkasından geçirerek bacakları hafif fleksiyonda tutar ve patella tendonlarına sırasıyla vurur (Şekil 17.22).

Normal cevap bacağın ekstansiyonudur.

Periferik sinir: N. femoralis.

Segmenter innervasyon: L₂- L₄ medulla spinalis.

Şekil 17.21. Patella refleksinin oturur durumda muayenesi.

Şekil 17.22. Patella refleksinin yatar durumda muayenesi.

Aşil Refleksi

Teknik: İki durumda bakılabilir.

a- Yatar durumda bacak hafifçe dışa rotasyon ve dizden fleksiyona getirilir. Bu sırada muayene eden sol avucunu ayak tabanına koyarak ayağı bilekten hafifçe dorsal fleksiyona getirip Aşil tendonuna vurur (Şekil 17.23).

b- Hasta, ayaklar yatak kenarının dışında serbest kalacak şekilde dizlerinin üzerine oturtularak Aşil tendonuna vurulur.

Normal cevap ayak bileğinin plantar fleksiyonudur.

Periferik sinir: N. tibialis.

Segmenter innervasyon: S₁medulla spinalis.

Şekil 17.23. Aşil refleksinin yatar durumda muayenesi.

Tendon Reflekslerinde Artma

a- Normale göre biraz artmış cevap canlı olarak kaydedilir. Kişiye göre değişmek üzere canlı refleksler normal insanlarda da görülebilir.

b- Refleks cevap ani ve hızlı bir sıçrama yapıyorsa artmış olarak değerlendirilir.

c- Cevap birden fazla hareket yaptıracak kadar şiddetliyse polikinetik adı verilir.

d- Artmış ve polikinetik refleksler piramidal sistem hastalıklarında görülür. Piramidal yolun akut şekilde hastalanması sonucu birdenbire yerleşen hemipleji ve paraplejilerinin erken döneminde tendon refleksleri alınmaz.

Reflekslerin ortaya çıkıp giderek artması bazen günler veya haftalar alabilir. Bu konu "Refleks Bozuklukları" bölümünde tartışılmıştır.

Tendon Reflekslerinde Azalma

a- Tendon refleksleri normal kişilerde de hipoaktif olabilir.

b- Refleksleri aslında normal olan bir kişide tendon reflekslerini almada güçlükle karşılaşılabilir. Bu durumda refleksler hastanın dikkatini başka yöne çeken kolaylaştırıcı manevralar ile tekrar muayene edilir. Örneğin hastadan kenetlenmiş ellerini sıkıp gevşetmesi, üçer üçer sayması istenir. Bunlardan birincisine Jendrassik manevrası adı verilir. Derin tendon refleksi muayenesinde bir başka kolaylaştırıcı manevra hastadan refleks sırasında test edilecek kasını hafifçe kasmasını istemektir. Özellikle alt ekstremite refleksleri için uygulanan bu manevrada Aşil refleksi için hastadan doktorun eline doğru hafifçe plantar fleksiyon yapması, patella refleksi için de bacağını hafifçe dizden ekstansiyona getirmesi istenir.

c- Refleks arkının herhangi bir noktada kesilmesi tendon refleksinin azalma veya hiç alınmamasına (kayıp) neden olur. Bu duruma örnek olarak periferik sinir (polinöropati), önboynuz (poliomiyelit) ve kas hastalıklarını (miyopati, polimiyozit) gösterebiliriz.

d- Kas tonusunun arttığı spastisite ve rijidite gibi durumlar ile kas kontraktürleri veya eklem deformitelerinin varlığında da refleks cevabın değerlendirilmesi güç olabilir.

Ernő Jendrassik (1858-1921): Refleks çalışmaları ile bilinen Macar hekim (Resim: https://en.wikipedia.org/wiki/File:Ern%C5%91_Jendrassik_(ca._1880).jpg).

II- Yüzeysel Refleksler

Deri ve mukozanın uyarılması ile ortaya çıkan reflekslerdir. Bunlardan kornea refleksi n. trigeminus, farinks refleksi de n. glossopharyngeus ve n. vagus'la ilgili bölümlerde anlatılmıştır ("Kranial Sinirler"bölümüne bakınız).

Karın Derisi Refleksi

Teknik: Hasta sırt üstü yatar. Karın derisi anahtar veya kalem gibi künt uçlu bir cisimle kaburga kenarına paralel, göbekten dışa ve pubisten yukarı-dışa doğru hafifçe çizilir.

Normal cevap çizilen bölgede karın kaslarının kasılması ve göbeğin çizilen tarafa doğru çekilmesidir.

Segmenter innervasyon: D1-L1 medulla spinalis.

Şişman kişilerde ve çok doğum yapmış kadınlarda alınmayabilir. Refleks arkının bozulduğu segmenter lezyonlar ile D7 medulla spinalis segmentinin yukarısındaki piramidal lezyonlarda alınmaz.

Kremaster Refleksi

Teknik: Uyluk iç kısmı çizildiğinde aynı taraftaki testis yukarı çekilir.

Periferik sinir: N. femoralis.

Segmenter innervasyon: L₁-L₂ medulla spinalis.

Anal Refleks

Teknik: Perianal bölge hafifçe çizilir. Normal cevap anüs sfinkterinin kasılmasıdır.

Segmenter innervasyon: S2-S4 medulla spinalis.

Taban Derisi Refleksi (Plantar Refleks)

Teknik: Ayak tabanı ucu künt bir cisimle dış kenarı boyunca topuktan orta parmak metatarsofalengeal eklemine doğru çizilir. (Şekil 17.24)

Normal cevap parmakların fleksiyonudur (Şekil 17.25).

Periferik sinir: N. tibialis

Segmenter innervasyon: S₁, S₂ medulla spinalis.

Şekil 17.24. Taban derisi refleksinin muayenesi.

Şekil 17.25. Normal cevap.

Şekil 17.26. Babinski delili.

III-Patolojik Refleksler

Bunlar fizyolojik şartlarda bulunmayan, ancak merkezi sinir sisteminin çeşitli hastalıklarında ortaya çıkan reflekslerdir.

Babinski Delili

Taban derisi refleksinin patolojik şeklidir. Piramidal yol hastalıklarında görülür. Yukarda yazıldığı gibi taban derisi künt bir cisimle tabanın dış yanından orta metatarsofalengeal ekleme doğru çizildiğinde normalde görülmesi gereken parmakların plantar fleksiyon cevabı yerine başparmağın dorsifleksiyona gelmesidir (Şekil 17.26). Babinski delilinin varlığında diğer dört parmakta bazen hiçbir hareket görülmez. Bazen de parmaklar yelpaze gibi birbirinden uzaklaşır. Yelpaze delili (evantay belirtisi) adı verilen bu bulgu tek başına veya başparmağın dorsifleksiyonu ile birlikte görülebilir. Her iki durum da patolojiktir ve aynı değeri taşır. Bazen taban derisinin çizilmesinde parmaklarda hiçbir hareket görülmez. Bu duruma taban derisi refleksinin cevapsız veya lakayd olması adı verilir.

Başparmağın dorsifleksiyonu, evantay cevabı veya taban derisi refleksinin cevapsız kalışı piramidal yol hastalığını gösteren ve klinik nörolojide büyük önem taşıyan belirtilerdir.

Dikkat edilecek noktalar

1. Taban derisi refleksi bir yaşına kadar olan çocuklarda ekstansör cevap verir.

2. Bazı hastalar taban derisinin çizilmesinden rahatsız olduklarından istemli olarak parmaklarını dorsifleksiyona getirerek uyarandan kaçmaya çalışırlar. Bu durumda Babinski delilini değerlendirmek mümkün değildir. Hastayı rahatlatıp dikkatini başka yöne çekerek ayağın dış yüzünden tabana doğru yavaşça uyararak tekrar muayene edilmelidir.

3. Cevapsız taban derisi refleksi bazen taban derisinin duyusunu veya başparmağın ekstansiyonunu bozan periferik sinir hastalıklarında da görülebilir. Bu takdirde bir önem taşımaz.

4. Dikkate alınması gereken bir nokta da taban derisi kalın bazı hastalarda, özellikle yeterli kuvvetle stimülasyon uygulanmadığı hallerde taban derisi refleksinin cevapsız kalabileceğidir.

Piramidal yolun hastalanmasında ortaya çıkan ve Babinski delilinde olduğu gibi ayak parmağının dorsifleksiyonu ile giden dört patolojik refleks daha vardır. Bunlara Babinski delili eşdeğerleri adı verilir.

1. Oppenheimrefleksi: Tibia kemiği baş ve işaret parmakları arasında yukardan aşağıya doğru bastırılarak aranır (Şekil 17.27).

2. Gordon refleksi: Baldır kasları sıkılır.

3. Schaeffer delili: Aşil tendonu sıkılır.

4. Chaddock refleksi: Dış malleonun alt kenarı künt bir cisim ile çizilir (Şekil 17.28).

Şekil 17.27. Oppenheim refleksi.

Şekil 17.28. Chaddock refleksi.

Çeşitli nedenlerde Babinski delilinin iyi değerlendirilemediği durumlarda bunlardan birinin pozitif olması önemli bir bulgudur.

Hermann OPPENHEIM (1858-1919). Alman nöro-psikiyatristi. Tabes, alkol ve kurşuna bağlı nöropatiler, sinir sistemi sifilizi ve multipl sklerozla ilgili çalışmaları vardır. Dystonia musculorum deformans deyimi ona aittir. Bugün bir antite olarak kabul edilmeyen amyotonia congenita, Oppenheim hastalığı adıyla da anılmaktadır. Westphal'ın ölümünden sonra Berlin Tıp Fakültesince oybirliğiyle onun yerini almak üzere seçilmiş, Eğitim Bakanlığının bu tayini onaylamaması nedeniyle Üniversiteden ayrılarak Berlin’de uluslararası ünü olan özel bir nöroloji kliniği kurmuştur (Resim: https://en.wikipedia.org/wiki/File:Oppenheim.JPG).

Aşağıda yazılan patolojik refleksler de piramidal yol hastalıklarında ortaya çıkar.

Mendel-Bechterew refleksi: Ayak sırtına refleks çekici ile vurulur. Ayak parmaklarında plantar fleksiyon görülür.

Kurt MENDEL (1847-1946). Berlinli sinir hekimi (Resim: https://en.wikipedia.org/wiki/File:Kurt_Mendel.jpg).

Vladimir Mikhailovich BECHTEREW (Bekhterev) (1857-1927) : Rus nöro-psikiyatristi. Ural dağlarının eteklerindeki ufak bir köyde doğdu. Kocaman başı, kırlaşmış sakalı ve iriyarı gövdesiyle bir mujiği andırıyordu. Almanya’da Flechsig'in yanında nöro-anatomi, Wunt ile psikoloji çalıştı. Pavlov'un çağdaşıdır. Kazan ve St. Petersburg Üniversitelerinde öğretim üyeliği yaptı. İlgi alanı nöro-anatomiden sosyal psikiyatriye kadar uzanır. Superior vestibüler nukleus onun adıyla anılır. Santral tegmental traktusu ilk tanımlayanlardır. Deneysel psikoloji alanında da çalışmaları vardır. Şartlı refleksler, viseral fonksiyonların kortikal merkezleri gibi araştırmaların yanısıra "kitle davranışı", kolektif refleksoloji" gibi konularla da ilgilenmiştir. Ayrıca devrinin ünlü bir nörologuydu. Dolu ve yorucu bir günün sonunda hastalarını ancak gece yarısından sonra görebildiği söylenir (https://en.wikipedia.org/wiki/File:Bulla_bekhterev_v.jpg).

Rossolimo Refleksi: Ayak tabanına metatarsofalengeal eklem bölgesinde çekiçle vurulur. Ayak parmaklarında fleksiyon görülür.

Aşil Klonusu: Sol el popliteaya konularak bacak hafifçe dizden fleksiyona getirilir. Ayak tabanı sağ el ile tutularak ayak bileği kısa, ani ve kuvvetli bir hareketle dorsifleksiyona getirilir ve o pozisyonda tutulur. Patolojik cevap, ayak bileğinin kendiliğinden hızlı fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerini ardarda sürdürmesidir (Şekil 17.29).

Şekil 17.29. Aşil klonusu aranması.

Patella Klonusu: Bacak yatak yüzeyinde serbestçe uzatılmışken, patella baş ve işaret parmakları arasında kavranarak aşağıya doğru ani ve kuvvetli bir şekilde itilip o vaziyette tutulur. Klonus varsa patellanın ardarda yukarı-aşağı hareket ettiği görülür.

Hoffmann Delili: Muayene edilecek elin orta parmağını hekim sol eli ile metakarpo-falengeal eklem bölgesinde dorsifleksiyona getirir. Sonra diğer elinin baş ve işaret parmakları ile bu parmağı tutup ani bir fleksiyon yaptırır. Cevap olarak başparmakta fleksiyon ve adduksiyon, diğer parmakların distal falankslarında ise fleksiyon hareketi görülür (Şekil 17.30).

Hoffmann refleksi birçok normal insanda da görülebilir. Babinski delili kadar güvenilir bir patolojik refleks değildir.

Şekil 17.30. Hoffmann delili aranması.

İlkel Refleksler

Aşağıda gözden geçireceğimiz patolojik refleksler bebeklik çağında görülüp sonra kaybolduğundan ve erişkin insanda genellikle yaygın beyin hastalıklarında ortaya çıktığından ilkel refleksler adıyla anılırlar.

Yakalama Refleksi ("Grasp Reflex", "Grasping"): Muayene eden kişi elinin işaret ve orta parmağını hastanın avucunun ulnar tarafında yukardan aşağıya doğru gezdirir. Yakalama refleksi varsa hasta hekimin parmaklarını sıkıca tutar. Hekim parmaklarını çekmek isterse parmakları daha da sıkı bir şekilde kavrar. Dört aylığa kadar bebeklerde normaldir. İki taraflı yakalama refleksinin fazla bir lokalizasyon değeri yoktur. Sadece yaygın beyin hasarını gösterir. Tek taraflı olduğu hallerde ise kontrlateral frontal lob lezyonuna işaret eder.

Emme Refleksi: Ağız komisürüne doğru dudağa parmakla değilmesi ağızda o yöne doğru bir hareket doğurur ve dudaklarda emme hareketi ortaya çıkar. Bebeklik döneminde normal olan bu refleksin erişkinde ortaya çıkması demans, ağır kafa travması, ensefalit gibi yaygın beyin hastalığını gösterir.

Palmomental Refleks: Elin tenar çıkıntısı künt bir cisimle çizildiğinde aynı taraftaki mentalis kasının kasıldığı görülür.

“Snout” (Hayvan burnu) Refleksi: Nazolabial bölgeye parmakla vurulduğunda m. orbicularis oris'in kasılmasıyla dudakların büzülerek adeta hortum gibi öne doğru uzandığı görülür.

Glabella Refleksi: Glabella üzerine hafifçe vurulduğunda normalde refleks bir göz kırpma hareketi görülür. Ancak bu vuruşlar peş peşe tekrarlandığında cevap hızla kaybolur. Parkinson hastalığında ise glabella refleksi her vuruşta alınır. Diğer bir deyişle normaldekinden farklı olarak refleks yorulmaz.

DURUŞ VE YÜRÜYÜŞ MUAYENESİ

Ayakta Duruş

Hasta ayağa kaldırılır. Ayakta rahatça durup durmadığına, bir tarafa doğru yıkılma eğilimi gösterip göstermediğine bakılır. Durabiliyorsa, ayaklarını bitiştirmesi istenir. En son da gözleri kapalı olarak bir süre izlenir, Romberg delili olup olmadığına bakılır.

Yürüyüş

Hastadan serbestçe yürümesi istenir. Bu sırada adımların uzunluğuna, kolların karşı bacakla asosiye bir şekilde sallanmasına dikkat edilir. Hemiplejik, spastik, serebellar, ördekvari veya topuklayarak yürüyüş ve stepaj gibi özellikler varsa kaydedilir.

Hastayı topukları ve parmak uçları üzerinde yürütmek, muayenede gözden kaçan ayak bileği ve parmaklarıyla ilgili bir dorsifleksiyon veya plantar fleksiyon zaafını ortaya çıkarmada yardımcı olabilir.

Hastanın düz bir çizgi üzerinde yürümesi, daha sonra da bir ayağının topuğunu diğer ayağının ucuna değdirerek yürümesi ("tandem walk") istenir. Özellikle serebellar sistem lezyonlarında hasta bu testleri başaramaz, sendeleyip yere düşebilir.

Arka kordon tipi atakside gözler kapatılınca yürüme güçlüğü daha da artar.

Bazı hastalarda yürüme özelliklerinin daha hasta kapıdan girerken hekimin dikkatini çekecek derecede belirgin, hatta tipik olabileceğini, kısa sürede tanıya ulaşmada bundan yararlanılabileceğini ekleyelim.

(Muayene sonuçlarını değerlendirmek için "Duruş ve Yürüyüş Bozuklukları" bölümüne bakınız).