UYKU HASTALIKLARI

Candan Gürses

Güncelleme tarihi: 25.12.2009

GENEL BİLGİLER

Uyku merkezi sinir sisteminin (MSS) yanı sıra, hemodinamik, ventilatör ve metabolik parametrelerin dinamik dalgalanmalar gösterdiği aktif fizyolojik bir durumdur.  Türden türe değişen karakteristikleri olan uyku, dış uyaranlara cevap eşiğinin yükseldiği ve özel bir postürde sakin geçirilen bir süredir. Bu kompleks davranış kendine özel elektrofizyolojik bulguları olan bir süreçtir.

Yunan mitolojisinde uyku ile ölüm arasında fark olmadığı belirtilir. Uyku ve rüyaların birçok tanrısı tanımlanmıştır. Gecenin tanrıçası Nyks ve onun çocukları uyku tanrısı Hypnos ve ölüm tanrısı Thanatos idi. Hypnos karanlık vadilerde güneş ışığının girmediği yerlerde yaşardı. Hypnos’un Morpheus, Phobetor ve Phantasos isimli üç oğlu vardı. Morpheus babası Hypnos’u kanatlarında taşıyarak insanların rüya görmesine ve uykuya girmelerine yardımcı olurdu.  Morpheus rüya yaratıcılığından sorumluydu ve bu rüyaların içeriğini diğer kardeşlerine gönderirdi. Bu iki kardeşi Morpheus’un rüya dünyasında yaşarlardı. Phantasos cansız objelerden sorumluyken, Phobetor bunların canlılara,  insan ve hayvanlara dönüşmesini sağlardı. Morpheus özellikle kral ve kahramanların rüyalarından sorumluydu. Phantasos fantastik rüyalar, Phobetor ise kabusların görülmesini sağlardı. Morfin adını Morpheus’tan ve onun rüya görmeye neden olan gücünden alır. Fobi adını kabus görmeye neden olan tanrı Phobetor’dan alırken, Phantasos ise fantazi kavramı ile eşleşmiştir. 1834 yılında ‘uykunun filozofisi’ adında bir kitap yazmış olan Robert MacNish’e göre uyku, uyanıklık ile ölüm arasındaki bir geçiş dönemini göstermektedir. Büyük düşünürlerden Aristo, Hipokrat, Freud ve Pavlov da uyku ve rüyalar üzerine fizyolojik ve psikolojik açıklamalar yapmaya çalışmışlardır. Uykunun bilinmezliği geçen yüzyılın ortasına doğru yavaş yavaş aralanmaya başlamıştır. Yapılan çok sayıda yayın ile bu bilinmezlikler giderek azaltılmaya çalışılmaktadır. 

Geçen yüzyılın ikinci yarısında uyku ile ilgili önemli keşifler oldu. Bunların en önemlisi ise uykunun yavaş göz hareketi (non-rapid eye movement, NREM) ve hızlı göz hareketi (rapid eye movement, REM) olmak üzere iki bölümden oluştuğunun gösterilmesidir. Yaşam, sonuçta üç evreden, uyanıklık, REM ve NREM’den oluşmaktadır. Her evrenin kendine özgü nöroanatomik, nörofizyolojik ve nörofarmakolojik özellikleri vardır. Bu evreler için bilinen spesifik bölgeler yoktur. Uyanıklık jeneratör olarak beyinsapında retiküler aktive edici sistemde lokalize iken, NREM uykusunun bulbus ve önbeyin bölgesinde ve REM uykusunun da ponsta olduğu söylenebilir. Ponsta vestibüler çekirdeklerin REM uykusunun oluşumunu ve ‘perilocus coeruleus’un ise atoniyi sağladığı bildirilmektedir. Ancak yukarıda belirtilen bölgeler bu evrelerin fonksiyonlarını tam açıklamaya yetmemektedir. Uyku sırasında MSS’de yaygın reorganizasyon devam eder. Aynı anatomik bölgenin stimülasyonu ile uyanıklık ve REM uykusu dönemlerinde motor aktivite üzerine birbirinden farklı etkiler oluşturur. REM uykusundaki en çarpıcı bulgulardan biri, duruma bağlı olarak diyafram ve ekstraoküler kaslar hariç, tüm kasların aktif paralizisidir. Beyinsapı inhibitör sistemleri hem motor eksitatör sistemi baskılar hem de direkt olarak spinal motornöronları inhibe eder. Duysal deaferentasyon uykuda sıklıkla önkoşul olarak düşünülür. NREM uykuda talamus ‘relay’ modundan (duysal uyaranın hemisferlere ulaşmasına izin verilme dönemi) ‘osilatör’ moduna (duysal uyaranın geçişini önleme dönemi) çevrilir. NREM’de talamik retiküler çekirdek uyku iğciklerinin oluşumundan sorumludur. NREM evre 3-4’deki yavaş dalgalar hem talamus hem de korteks tarafından oluşturulur. Ancak REM uykusunda talamus tekrar ‘osilatör’ moddan ‘relay’ moda döner. REM uykusunda aynen uyanıklıktaki gibi duysal uyaranların geçişi vardır, ancak korteks bu uyaranları değerlendirmeye almaz. Rüyalarda ağrının algılanmasının azlığı ile ilgili olarak, spinoretiküler traktus aktivitesinin azalmasında REM uykusunun katkısı tartışılmaktadır. Nörofizyolojik bulgular açısından da bakılınca REM uykusu ile uyanıklık arasında çok benzerlik vardır. Asendan retiküler aktive edici sistem her iki dönemde de hem talamusun hem de korteksin etkinliğini potansiyelize eder. Elektroensefalogram (EEG), uyanıklık ve REM uykusunda desenkronize iken NREM uykusunda senkronizedir. NREM dört evreden oluşur. Evre 1-2 hafif uyku ve evre 3-4 derin veya yavaş dalga uykusu olarak isimlendirilir. NREM’i takiben REM uykusu başlar ve gecede 4-5 siklus yaşanır.  REM uykusu ise düşük amplitüdlü ve yüksek frekanslı olması nedeniyle uyanıklığa benzer. REM uykusunun uyanıklıktan farkı kas tonusu kaybı, arada nadir kas seğirmesi, hızlı göz hareketleri, solunumun ve kalp hızının düzensizliği ile otonomik bulguların olmasıdır. Tonik ve fazik olmak üzere iki alt tipe ayrılır. Fazik aktivite sırasında hızlı göz hareketleri başlar, distal kaslarda seğirme, orta kulak kas aktivitesinde artma olur. REM uykusunda görülen ponto-genikulo-oksipital dalgalar genellikle insanlarda kayıtlanamaz. Rüyaların %80’i REM uykusunda görülür.  Uykunun kontrolünden sorumlu olan iki mekanizma tanımlanmıştır. Bunlar homeostatik ve sirkadyen mekanizmalardır. Bu mekanizmaların henüz tam anlaşılamaması nedeniyle uyku paralizisi, katapleksi, somnambulizm, REM uyku davranış bozukluğu gibi çok farklı ve renkli klinik bulgu ve hastalıkların patofizyolojisini bilememekteyiz.

Uyku ve uyanıklık paternindeki majör değişiklikler kişinin yaşamı boyunca devam eder. Yaşla ilişkili olarak hem uyku uyanıklık siklusu hem de uykunun içindeki uyku evrelerinin dağılımı değişir. Yaşa göre uykunun gelişimine bakılacak olursa, yenidoğan yaşamın ilk haftalarında günün 2/3’nü uyuyarak geçirir. Bu polifazik uyku paterni erişkin monofazik yapısına yavaş yavaş geçer. Yenidoğan günde 16-20 saat arasındaki süreyi uykuda geçirirken çocukta bu süre 10-12 saattir; ergen ve erişkinde 7-7.5 saat ve yaşlı kişilerde 6.5 saate kadar iner. Normal kişilerde toplam uyku süresi 4-10 saat arasıdır. Uyku süresi kişinin genetik olarak uykuya ihtiyacına göre belirlenir. Bazı erişkinlerde öğleden sonra uykusu devam eder. Uyku uyanıklık siklusunu yaşa göre değerlendirirsek, yenidoğanda uyku gece boyunca düzensiz olarak kesintili iken dört yaşındaki çocukta artık kesintisiz gece uykusu ve gündüz bir kez kısa süreli uyku vardır. İlerleyen yaşlarda önce kısa süreli gündüz uykuları kaybolur, sonra gece uykularının saatlerinde azalma başlar.  Yenidoğanda EEG bulguları, göz, vücut hareketleri ve solunum paterni ile uyku-uyanıklık ayırt edilmeye çalışılır. Uyku REM veya aktif uyku ile başlar. NREM veya inaktif uykuyla devam eder.  Kol, bacak ve yüz kaslarının spontan hareketi bu aktif uykuyla bir arada görülebilir. Prematürelerde ise (<37 hafta) REM uykusunu uyanıklıktan ayırt etmek zor olabilir. Yenidoğanda REM ve NREM uyku süreleri eşittir. Uyku uyanıklık 3-4 saatte bir dönüşümlü olarak birbirini izler. İlerleyen haftalarda gece-gündüz siklusuna uyum oluşur. Isının sirkadyen ritminin görülmesi önemlidir. İlerleyen aylarda REM uykusunun uyku içindeki oranı giderek azalmaya ve uykunun daha çok ikinci yarısında ortaya çıkmaya başlar. NREM uykusu ise çoğunlukla uykunun ilk yarısında görülür. Uyku siklusu (NREM ve REM uykusu) yaşamın ilk yıllarında 60-70 dakikadır. Verteks keskin dalgaları genellikle 5. ayda görülmeye başlar, ilk aylarda rudimenterdir.  Dördüncü haftadan itibaren uyku iğcikleri görülmeye başlar, 6. ayda uyku iğciklerinin sayısı artmış, ancak hala hemisferler arası asenkroni göstermektedir. İki yaşından sonra asimetri beklenmez. K kompleksleri 3. aydan itibaren başlar ve 2 yaşında gelişimini tamamlar. NREM evre 4, 6-12. ay arasında izlenmeye başlar. REM uykusu ise 3. ayda elektrofizyolojik olarak belirmeye başlar (Erişkinlerdeki uykunun elektrofizyolojik özellikleri için ayrıca kitabın Nöroloji’de laboratuar incelemeleri; EEG bölümüne bakınız). Erişkinde uyku NREM ile başlar.  Uykuya girişte (NREM evre 1) alfa dalgalarının amplitüdü yavaş yavaş düşer ve yavaş dalgalar aralıklı olarak görülmeye başlar. İlerleyen dakikalarda göz hareketleri yavaşlar, hızlı ritimler artar. POST (positive occipital sharp transients of sleep) görülebilir. POST, bilateral oksipital bölgede 4-5 Hz frekansındadır, ancak genellikle asimetrik olarak ortaya çıkar (Şekil 1). Keskin karakterli olduğu için çoğunlukla (hatalı olarak) anormal olarak değerlendirilebilen bu dalgalar, NREM evre 1’de görülür. NREM evre 1, uykunun %2-5’ni oluşturur.  NREM evre 2’de uyku iğcikleri, K kompleksleri ve verteks keskin dalgaları görülür (Şekil 2). Uyku iğcikleri 0.5-1.5 sn süren, 12-14 Hz frekansında osilasyonlardır. K kompleksleri ise yüksek amplitüdlü, bifazik, en az 0.5 sn süren pozitif defleksiyonu takiben negatif defleksiyonlardan oluşan yavaş dalgalardır. Verteks keskin dalgaları kısa süreli yüksek amplitüdlü negatif dalgalardır. Santral bölgelerde belirgindir. NREM evre 2 uykunun %45-55’ni meydana getirir. NREM evre 3 derin uykuya giriştir, EEG’deki frekanslar daha da yavaşlamış olarak izlenir. K kompleksleri ve daha az miktarda uyku iğcikleri görülür. Uykunun %3-8’ni oluşturur. NREM evre 4’de ise yavaş dalgalar genel karakteristiğini oluşturur ve az miktarda K kompleksleri belirir (Şekil 3). Bu evre uykunun %10-15’inden sorumludur. REM uykusu NREM evre 1’e benzer. Gecenin ikinci yarısından sonra uyku daha çok REM ağırlıklı olur. Amplitüd düşer, yavaş dalga frekansı hakimdir ve kas tonusu süprese (atoni) olmuştur. Hızlı göz hareketleri izlenir (Şekil 4). ‘Sawtooth’ dalgaları 3-7 Hz frekansında olup testereye benzediği için bu ad verilmiştir. (Şekil 5). Uykunun %75-80’ini  NREM uykusu ve %20-25’ini REM uykusu oluşturur. Erişkinlerde uyku siklusu 90 dakikadır ve gece uykusunda 5-7 uyku siklusu görülür. Uyku NREM ile başlar. Uyku sadece makro (NREM-REM) yapılanmadan oluşmamaktadır, mikro yapılanması da vardır. İlk kez Terzano tarafından tarif edilen ‘siklik alternan patern’ çoğunlukla NREM uykuda belirir. Derin uykunun geçici olarak hafiflediği dönemlerde, aferent uyaranlardan bağımsız olarak oluşur. A ve B fazı vardır. Her faz 2-60 saniye sürer. Makro uykunun yapısal parametrelerinde uyku hastalığı olanlar ve normal kişiler arasında farklılık görülmez iken ‘siklik alternan patern’ uyku hastalığı olanlarda artar. Uykunun fonksiyonlarını henüz tam bilmiyoruz, ancak hayvan deneylerinden elde edilen sonuçlara göre total NREM ve REM deprivasyonu 3 hafta içinde veya izole REM deprivasyonu altı hafta içinde fatal seyreder. Ölümlerin mekanizması tam anlaşılamamıştır. Başka bir bulgu ise uyku deprivasyonu yapılmış kişilerde deprivasyon sonrası dönemde NREM evre 3-4 uykusunun tamamı ve REM uykusunun %50’si nin yerine konmasıdır.

Uykunun olası fonksiyonları: 1- yenilenme, 2-enerjiyi koruma, 3-yaşlanma sürecine direnç (foraging), 4-immünolojik, 5-termoregülasyon, 6-önemli beyin bölgelerinin korunması, 7-korneal anoksinin önlenmesi, 8- nöronal bütünlüğünün devamını sağlamaktır.

            Şekil 1. NREM evre 1 POST dalgaları

            Şekil 2.NREM evre 2 uyku iğcikleri ve verteks keskin dalgaları

Şekil 3.  NREM evre 4

Şekil 4. REM uykusu hızlı göz hareketleri

Şekil 5. REM uykusu ‘sawtooth’ dalgaları

 

UYKU HASTALIKLARI

Uykuya bağlı hastalıklar erişkin yaş grubunda sık görülür ve yaşla birlikte artar. Medikal ve psikososyal komorbidite varlığında prevalans daha da artar. Klinisyenlerin uyku konusunda yeterli bilgi ve deneyimlerinin olmaması nedeniyle hastada uyku hastalıkları sorgulamasının yapılmaması veya hastanın yakınmalarının uykuyla ilgili olabileceğinin düşünülmemesi işleri daha karmaşık hale getirmektedir. Yaşlı kişilerde uyku hastalıkları ile diğer ağır medikal problemleri arasında güçlü klinik ilişki vardır. Hipertansiyon, depresyon, kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklarla uyku hastalıklarının çok yakın ilgisi vardır. Primer uyku hastalıklarına göre bir başka hastalığa bağlı ortaya çıkan sekonder uyku hastalıklarıyla daha sık karşılaşmaktayız. Uyku hastalıkları önemli bir halk sağlığı sorunudur. Çünkü toplumun en az %10’u uyku ile ilgili problem yaşamaktadır. Tanımlanmış 100’den fazla uyku hastalığı vardır. Klinik pratikte en sık karşılaşılanlar insomni, gün içi aşırı uyuma, uyku apnesi, parasomni ve huzursuz bacak sendromudur.

İNSOMNİ

Son 50 yılda yapılan araştırmalarda toplum içinde prevalansı en yüksek olan ve çok ciddi ekonomik kayba yol açan hastalıklardan biridir. Uykuya dalmakta, uykuyu devam ettirmede zorluk ve/veya istenilenden önce uyanma durumudur. Uykusuzluğun doğası, önemi ve çok sayıda nedenin olması ve klinisyenlerce yeterli derecede bilinip sorgulanmaması durumu zorlaştırmaktadır. Toplumda hastaların çok büyük bir kısmı tanı konmaksızın çaresiz halde kalmaktadırlar. Uyku, aşırı endişe, aşırı anksiyete ve depresif duygudurumu gibi birçok internal faktöre hassastır. Dış faktörler açısından bakarsak, geçici stresler, önemli yaşam olayları (hastalık, kaza, evlenme, boşanma, eğitim, meslek edinme, gelir düzeyinde azalma, işsiz kalma), aşırı gürültü, yüksek veya düşük ısılar, rahatsız yatak, yüksek rakım, ‘jet lag’, ilaç bırakma, alışık olunmayan koşullarda uyuma en çok görülen nedenlerdir. Kadınlarda erkeklere oranla daha fazla insomni yakınmaları belirlenmiştir. İnsomni primer ve sekonder olarak ikiye ayırılır. Primer insomni, medikal veya psikiyatrik bozukluklar olmaksızın ortaya çıkar. Sekonder insomni; süregiden psişik stres, medikal veya psikiyatrik bir hastalık veya başka bir uyku hastalığının (uykuda periyodik ekstremite hareket bozukluğu, vardiyalı iş uyku bozukluğu, ‘jetlag’, obstrüktif uyku apne sendromu) bir komponenti olarak görülür. Kötü uyku hijyeni veya zarar verici çevresel ortamlar sonucu da olabilmektedir. Keyif amacıyla alınan ilaçlar, alkol ve kafein de rol oynayabilir.   Etyolojik faktörlere yönelik olarak kronik uyuma zorluğu, sirkadyen ritm bozuklukları, psikiyatrik hastalıklar, farmakolojik ilaçlar, medikal hastalıklar, uykuya bağlı fizyolojik bozukluklar, negatif şartlanma etkileri sayılabilir. Uyuyamama sorunu olan bir kişide insomni tedavisi tek değildir. İnsomni alt tipinin belirlenmesi tedavinin seçimini kolaylaştırır. Çok sık görülen insomni, 30’dan fazla tanı alt tipi olan klinik bir semptomdur. Yetişkinlerin yaklaşık 1/3’ünde yıl içinde bir veya daha fazla dönem uykusuzluk problemi belirlenmiştir.  Bir çalışmada rastgele seçilen erişkinlerin  %95’i yaşamlarının bir döneminde insomni tanımlamışlardır. Toplumda %10-15 kişide mevcuttur. Yaşla birlikte artış gösterir. Yaşlılarda prevalans yaklaşık %25 ve daha fazladır. Yapılan bir çalışmada 55 yaş üzeri erişkinlerin %67’sinin haftanın en az birkaç günü uyku problemi yaşadıkları belirlenmiştir.  Diğer bir meta analiz çalışmalarında kronik insomni prevalansı yaklaşık %4.4-48 olarak izlenmiştir. Tedavisiz insomni ciddi sosyal, mesleki, kognitif fonksiyon bozukluğuna neden olur ve majör depresyon için artmış risk ile ilişkilidir. ABD’de 1995 yılında insomni tedavisi için yaklaşık harcama 13,926,110,000 $ olarak bildirilmiştir.

Öykü çok önemli bulguları ortaya çıkarır. Ayrıntılı uyku öyküsü sorgulama formunu hasta görüşme öncesinde doldurur (Tablo 1). Görüşme sırasında ise bu formun içeriği ayrıntılı şekilde değerlendirilir.  Yatak partnerinin hastanın uykusu ile ilgili vereceği bilgiler tanı konmasına çok yardımcı olacaktır. İnsomninin paterni, süresi, daha önce veya halen kullanılan ilaçlar, madde ve alkol kullanımı, medikal veya psikiyatrik hastalıklar ve diğer uyku bozukluklarının bulgu ve belirtileri ayrıntılı bir şekilde sorgulanmalıdır. Uyku sorununu ortaya çıkaracak özgeçmiş değerlendirmesinde tüm sistemler ayrıntılı olarak gözden geçirilir. Romatolojik hastalıklar (artrit, fibromiyalji), akciğer hastalıkları (astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı), kardiyak hastalıklar, gastrointestinal hastalıklar (reflü, peptik ülser), nörolojik hastalıklar (nöbet ), endokrin hastalıklar (hipertiroidizm) en sık uyku problemi ile karşılaşılan durumlardır. Kronik ağrının varlığı, menopozal dönemdeki kadın, prostat hastalığı olan erkek hastada uyku sorununun olası nedenleridir. Etyolojik faktöre göre insomni tanısı Tablo 2’de özetlenmiştir.  Birçok ilaç insomniye yol açar (stimülanlar, steroidler, antihipertansifler, antidepresanlar) (Tablo 3). Bazı antidepresanlar insomninin yanısıra uykuda periyodik ekstremite hareket bozukluğunu da arttırabilir. Bu durumda sekonder insomniye yol açar. Sedatif veya hipnotik ilaçların “rebound” insomniye neden olabileceği anlatılmalı ve bu ilaçların kesilmesi konusunda hasta bilinçlendirilmelidir.  Birçok hasta kulaktan dolma yöntemlerle uyku sağlamaya çalışır (melatonin, alkol ve antihistaminikler). Yasal olmayan madde kullanımı özellikle sorgulanmalıdır. Tam bir nörolojik muayene ve psikiyatri konsültasyonu yapılmalıdır. Depresyon ve anksiyete semptomlarının olması önemlidir. Hastanın kendisinin algıladığı stres seviyesi sorgulanır. Kısa psikolojik değerlendirmenin yanında bazı hastalarda problemi ortaya çıkarmak ve ileri değerlendirme için psikometrik testler yapılır ve psikiyatrik görüşmelere devam edilebilir. Hastalardan uyku günlüğünü doldurması istenir. Bu, gün içi kısa gündüz uykuları veya değişken yatma/uyanma saatlerinin tespiti için önemlidir. Tanı konduktan sonra davranışsal ve/veya uygun farmakolojik tedavi verilir. Yanıt vermezse primer uyku hastalığını dışlamak ve uyku kesintilerini göstermek amacıyla polisomnografi (PSG) yapılmalıdır. Öyküde ve fizik muayenede medikal veya psikiyatrik hastalığı düşündürecek bulgular varsa ileri tetkikler yapılmalıdır.

 

Tablo 1. İnsomnide klinik görüşme 

Uyku öyküsü ve değerlendirme

·         Yakınmanın patern, başlangıç, öykü, gidiş, süresi, şiddeti

·         Predispozan ve tetikleyici faktörler

·         İnsomniyi arttıran veya uykuyu düzelten faktörler

·         Etyolojik faktör

·         Uyku-uyanıklık paterni

·         Gün içi semptom varlığı (uyku hali, aşırı uyanıklık)

·         Deneyimlenen etki (sonuçları, bozulması)

·         Yatak odası ortamına uyumsuzluk

·          Yatma zamanı fizyolojik veya kognitif uyanma

·         Başka uyku bozukluklarına ait semptomlar

·         Uyku ortamı (yatma zamanı rutinleri, uykuyla uyumsuz davranışlar)

·         Uyku hijyen pratiği

·         Yaşam şekli (günlük aktivite, egzersiz paterni)

·         Tedavi öyküsü (kulaktan dolma çareler, başa çıkma yöntemleri, eski tedavilere cevap)

·         Tedavi beklentisi

İlaç ve madde kullanımı

·         Uyku ilacı, ev yapımı veya bitkisel destekler

·         Reçete edilmiş ilaçlar

·         Reçetesiz ilaçlar (diyet ilaçları, antihistaminikler)

·         Alkol, tütün, kafein

·         Yasal olmayan maddeler

Özgeçmiş

·         Uyku bozukluğu ile ilişkili medikal tıbbi hastalık

·         Kronik ağrı

·         Menopoz (kadın)

·         Prostat hastalığı (erkek)

·         İndikasyon varsa laboratuvar tetkiki

Psikiyatrik öykü

·         Depresyon

·         Anksiyete

·         Diğer mental sağlık problemleri

·         Stres düzeyi

 

Tablo 2. Etyolojik faktöre göre insomni tanısı

1-Geçici veya kısa süreli

·         kaygı nedenli uyku bozukluğu

2-Psikofizyolojik ve /veya önşartlanma faktörleri

·         psikofizyolojik insomni

·         idyopatik insomni

·         uykuyu hatalı algılama bozukluğu sendromu

·         yetersiz uyku hijyeni

3-Psikiyatrik bozukluklara bağlı uyku bozuklukları

·         psikoz ile ilişkili uyku bozukluğu

·         duygudurum bozukluğu ile ilişkili uyku bozukluğu

·         anksiyete bozukluğu ile ilişkili uyku bozukluğu

·         panik bozuklukla ile ilişkili uyku bozukluğu

·         alkolizm ile ilişkili uyku bozukluğu

4-Tedaviye, ilaca ve alkole bağımlı insomni

·         hipnotik bağımlılığı uyku bozukluğu

·         stimülan bağımlılığı uyku bozukluğu

·         alkol bağımlılığı uyku bozukluğu

5-Sirkadyen ritim bozukluğu ile ilişkili uyku bozukluğu

·         gecikmiş uyku fazı sendromu

·         ilerlemiş uyku fazı sendromu

·         vardiyalı iş uyku bozukluğu

·         düzenli olmayan uyku-uyanıklık paterni

6-Uyku bozukluklarına bağlı sekonder insomni

·         uykuda periyodik ekstremite hareket bozukluğu (UPEHB)

·         huzursuz bacak sendromu (HBS)

·         santral uyku apnesi

·         obstrüktif uyku apnesi

·         narkolepsi

7-Nörolojik hastalıklara bağlı insomni

·         dejeneratif hastalıklar

·         demans

·         parkinsonizm

8-Diğer dahili hastalıklara bağlı insomni

·         fibrozit sendromu

·         uykuyla ilişkili gastroözofageal reflü

·         kronik obstrüktif akciğer hastalığı

9-Durumsal faktörlerle ilişkili insomni

·         çevresel nedenli uyku bozukluğu

 

 

Tablo 3. İnsomniye yol açan sık kullanılan ilaçlar

Antihipertansifler

·         Klonidin

·         Beta blokerler (propranolol, atenolol, pindolol)

·         Metildopa

·         Rezerpin

Antikolinerjikler

·         İpratropium bromid

Santral sinir sistemi stimulanları

·         Metilfenidat

Hormonlar

·         Oral kontraseptifler

·         Tiroid preparatları

·         Kortizon

·         Progesteron

Sempatomimetik aminler

·         Bronkodilatör  (terbutalin, albuterol, salmeterol, metaproterenol)

·         Ksantin deriveleri (teofilin)

·         Dekonjestanlar (fenilpropanolamin, psödoefedrin)

Antineoplastikler

·         Medroksiprogesteron

·         Löprolid asetat

·         Goserelin asetat

·         Pentostatin

·         Donorubisin

·         İnterferon alfa

Diğerleri

·         Fenitoin

·         Nikotin

·         Levodopa

·         Kinidin

·         Kafein (reçetesiz)  (anasin, ekserdin, empirin, öksürük/soğuk algınlığı preparatları)

 

 

İdyopatik İnsomni: Nadir görülen ve yaşam boyu süren bir insomnidir. Tipik olarak doğumdan itibaren başlayacağı gibi ergenliğin erken döneminde de başlayabilir. Uykunun regülasyonunu sağlayan merkezlerde bir anormallik olduğu yönünde spekülasyonlar vardır. Kronik uykusuzluk; genel iyilik halini, duygudurumu, motivasyonu, vijilansu, konsantrasyonu ve enerjiyi azaltır, olumsuz yönde etkiler, yorgunluk etkileri görülür. Hafif ve orta düzeyde idyopatik insomnide ise yukarıda sayılan belirtiler normal sınırlar içinde kalabilir. Ancak ağır düzeyde gidiş gösteriyorsa gün içi fonksiyonlarda belirgin bozulma ve ağır depresif bulgular izlenebilir.  Yaşam boyu bir hastalık için tedavisi zordur.  Öyküde sıklıkla aşırı hipnotik ve alkol kullanımı vardır.

Uykuyu Hatalı Algılama Bozukluğu: Sübjektif olarak insomni tarif eden hastaların yapılan uyku laboratuar incelemelerinde dikkat çekici bir özellik yoktur. Prevalansı bilinmemektedir. Sübjektif ve objektif belirtilerdeki çelişkiyi açıklamak güçtür. Muhtemelen uyku sırasında devam eden yaşanılmış etraf algısının devam etmesi ve kişi tarafından bu sürenin uyanıklık olarak algılanmasıdır. Standart uyku kayıtları ve ölçülemeyen kognitif aktivite kişideki bu sorunu gösteremez. Genellikle kabul gören açıklama, kişinin REM uykusu sırasındaki rüyalarını kendi uyanıklık deneyimi olarak algılamasıdır.

İnsomni Tedavisi: Farmakolojik ve farmakolojik olmayan ilaç tedavisi şeklindedir. Farmakolojik olmayan tedavide davranışsal ve kognitif teknikler uykunun başlatılması ve idame ettirilmesini sağlar. Davranışsal tekniklerden en çok kullanılanlar arasında gevşeme teknikleri (Tablo 4), uyaran kontrolü (Tablo 5),  uyku kısıtlaması (Tablo 6), biyogeribildirim (Tablo 7) ve uyku hijyen eğitimi (Tablo 8) sayılabilir.  Uykuya dalmakta sorun yaşayan kişilerde farmakoterapi kadar etkin olan uyaran kontrolü ve uyku kısıtlaması en iyi tedavi seçimi olabilir.

Tablo 4 . Gevşeme teknikleri

Rehber

Hastaya söylenmesi gereken

·         uzan, gözlerini kapa, rahatla

·         bazı kas gruplarını kasarak hissetmeye çalış

·         gerginliği azalt ve gevşemeye çalış

·         farklı kas grupları içinde aynı gevşemeyi tekrarla

Kısa dönem etkisi

·         hafif gevşeme

·         gevşeme tekniklerinde ustalaşmak için zamana ihtiyaç olduğu belirtilmeli

Uzun dönem etkisi

·         anksiyeteyi ve/veya uyku zamanı kas gerginliğini azaltma tekniklerini kullanabilir olma

 

Tablo 5. Uyaran kontrol bilgilenmesi   için gerekenler

Rehber

1-     kendinizi uykulu hissediyorsanız, sadece o zaman uyumak için uzanın

2-     uyumak dışında yatağınızı ve yatak odanızı kullanmayın

3-     yaklaşık 20 dakika içinde uykunuz gelmediyse yataktan kalkıp başka bir odaya gidin. Tekrar uykunuz gelirse,  gevşeme hareketlerini yaptıktan sonra yatağınıza gidin

4-     uyku hala yok ise veya uykudan uyanırsanız, 3. maddeyi tekrarlayın

5-     her sabah aynı saatte çalar saatı kurun ve uyuduğunuz süreyi dikkate almaksızın aynı saatte kalkın

Kısa dönem etkiler

·         Hasta gecede birkaç kez kalkma ihtiyacı duyabilir ve uykusu kaçabilir

Uzun dönem etkiler

·         Hasta uyumsuz uyku çağrışımlarını değiştirecek, uyku çağrışımları ile hızlı uykuya dalma arasındaki bağı yeniden kuracaktır

 

Tablo 6 . Uyku kısıtlaması

Rehber

Hasta iki haftadan uzun bir süre ile günlük uyku patern kayıtlarını uyku günlüğüne doldurur

İki haftalık sürede toplam uyku zamanının ortalaması başlangıç olarak alınır, yataktan kalkma zamanı ve yatağa yatma zamanı arasındaki süre hesaplanır. Toplam uyku zamanı dikkate alınmaksızın yatakta minimum kalma zamanı 4.5 saatin altında olmamalıdır. Hastalara istenen saatte yatıp yatmadıklarına bakmaksızın belirlenen saatte kalkmaları söylenmelidir. Belirlenen uyku saatleri dışında uzanmaya veya kısa gündüz uykularına izin verilmez.

Hasta uyku günlüğüne yatma zamanını ve tahmini total uyku zamanını yazar ve  uykunun  etkinliği  (tahmini toplam uyku zamanı/yatakta kalma zamanı yüzde olarak hesaplanır) her hafta değerlendirilir.

Başlangıçtaki sınırlı uyku sürecinden sonra yatma zamanını ayarlayın. Bu düzenleme aşağıdaki gibi yapılabilir

Yatma zamanı 3 kritere göre ayarlanır:

1.      ortalama uyku etkinliği%90 ve üstünde ise (yaşlılarda %85) kişinin yatakta kalma zamanı 15 dakika arttırılır, yatağa yatma zamanı erkene çekilir

2.      uyku etkinliği ortalaması %85’den düşük ise (yaşlılarda %80) yatakta kalma zamanı 15 dakika azaltılır

3.      uyku etkinliği %85-90 arasında ise yatakta kalma zamanında değişiklik yapılmaz.

Kısa dönem etkiler

·         Hafif uykusuzluk, artan yorgunluk, huzursuzluk ve uykululuk hali beklenebilir. 

·         Hasta yatakta daha fazla zaman geçirme arzusuna direnmekte zorluk çekebilir.

·         Hasta giderek daha derin ve kesintisiz uyuyabilecektir.

Uzun dönem etkileri

Yatakta kalınan zaman sistematik şekilde arttırıldıkça hasta sonunda yeterli miktarda kaliteli bir uykuya sahip olacaktır.

 

Tablo 7. ‘Biyogeribildirim’

Rehber

Işık, ses vb. uyaranlarından uzaklaşmak veya uzaklaştırmak

Kısa dönem etkileri

·         Hastalar fizyolojik parametreleri kontrol becerisini geliştirmek için bir çok eğitim seansına ihtiyaç duyabilirler.

Uzun dönem etkileri

·         Hasta anksitesini ve/veya kas gerginliğini azaltmayı veya santral uyku mekanizmalarını arttırmayı ve daha iyi uyuyabilmeyi öğrenecektir

 

 

Tablo 8. Uyku Hijyen Eğitimi

Gün içi ve akşam alışkanlıkları

·         Günün ilerleyen saatlerinde aşırı kafein tüketmek

·         Sigara içmek

·         Akşam alkol kullanmak

·         Gün içinde ve akşamları kısa süreli uyku uyumak, uyuklamak, uyuyakalmak(sızmak)

·         Gün içinde gevşeyerek uzanma (rahatlama veya gevşeme amacıyla uzanmak)

·         Akşamın geç saatlerinde spor yapmak

·         Uyku korkusu/endişesi içinde olmak,  akşamları uyuyamama endişesi yaşamak

·         Günlük koşuşturmayı yeterince azaltmamak

·          Uyku kaçıran yatma hazırlıkları

·         Uyku öncesi düzenli ritüel olmaması

·         Can sıkıcı uyku öncesi yatak konuşmaları

·         Akşam geç saatlerde yemek yemek ve sıvı almak (sık idrar çıkışına neden olabilir)

·         Işıkları kapamadan önce televizyon seyretmek, kitap okumak veya uyku uyumaya engel olabilecek davranışları yapmak

Gece alışkanlıkları

·         Düzensiz uyku ve uyanıklık saatleri

·         Yatakta uyumak için uzun saatler geçirmek

·         Televizyon veya radyo açık uykuya dalmak

·          Uyumaya fazla gayret etmek

·         Yatak partnerinin horlaması

·          Gece boyu sürekli uykusuz geçen zamanı hesaplamak

·         Uyanıkken yatakta kalmaya devam etmek

Sabah alışkanlıkları

·         Sabahları uyandıktan sonra yatakta kalmak

·         Hafta sonunda ekstra uyumak

·         Yatak odasında gürültü, güneş ışığı veya evcil hayvanların olması

·         İlerlemiş sirkadyen ritim fazına bağlı erken sabah uyanmayı kolaylaştıran sabah gün ışığına mazur kalmak

 

Farmakolojik tedavi olarak benzodiazepin, benzodiazepin reseptör agonistleri, sedasyon yapan antidepresanlar verilir (Tablo 9). Gün içi anksiyete olmadıkça kısa ve orta etkili ilaçlar genellikle tercih edilir. Hastanın klinik bulgu ve belirtilerine göre ilaç seçimi yapılır. Uykuya dalmakta yakınmaları olan kişide çok kısa etkili ilaç yatmadan hemen önce verilir. Depresyon semptomları olan hastalarda sedatif etkili antidepresan seçimi en uygunudur. Uzun etkili ilaçların verilmesi potansiyel tolerans ve bağımlılık yaptığı için tercih edilmezler. Benzodiazepinler  (BZD), GABA üzerinden benzodiazepin reseptörlerine (BZD R) bağlanarak etki ederler. GABA reseptör kompleksine bağlandığında klor kanallarını açarak nöronları hiperpolarize eder. GABAA’nın 5 alt tipi vardır. Alfa 1 alt tipi BZD R1’dir. PSG ile BZD’lerin uyku latansını kısalttığı gösterilmiştir. Toplam uyku süresini uzatır ancak hem NREM evre 3 ve 4 hem de REM uykusunu kısaltır. Uyku iğciklerini arttırabilir. Geleneksel BZD’ler etki sürelerine göre ayrılır. Uzun etkili olanlar uyanma süresini geciktirir. Kısa etkililer ise rebound insomni yaparlar. BZD olmayan BZD R agonistleri (zaleplon, zolpidem) kısa etkili olmalarına karşın rebound insomni yapmazlar. BZD R agonistleri fiziksel bağımlılık yapma olasılığı olmasına karşın insomni şikayeti olanların önceden ilaç bağımlılığı yoksa pek görülmez. Ancak fiziksel tolerans ve etkinlik kaybı görülür. Hipnotik bağımlısı insomnili hastalar çok önemli bir problem oluşturur. Böyle bir durumda tüm hipnotikler yavaş yavaş azaltılıp kesilir. Davranış tedavisi tek başına uygulanır. Hastalar ilacın faydalı olmadığını (tolerans) söylemelerine karşın ilaç kesildiğinde insomnilerinin kötüleştiğini belirtirler. Diğer grup ilaç ise sedasyon yapan antidepresanlardır. Bunlar arasında Doksepin, amitriptilin, trimipramin, trazodon, nefzadon ve mirtazapin sayılabilir. Trazodon serotonin tip 2 reseptör antagonisti ve zayıf serotonin gerialım inhibitörüdür. Trisiklik ilaçlar gibi antikolinerjik ve kardiyotoksik yan etkisi yoktur. Yan etki olarak postural hipotansiyon, priapism ve sabah sedasyonu olabilir. Mirtazapin yan etki olarak kilo alımı yapabilir. Antiepileptikler (gabapentin, tiagabin) ve antipsikotik (quetiapin) hipnotik olarak kullanılır. Efektif antidepresanlar ( selektif serotonin gerialım inhibitörleri, venlafaksin, bupropion) uykusuzluğu arttırabilirler. Uyku problemi devam ettiği takdirde sedasyon yapan antidepresanlara geçmelidir. Davranış tedavisi ilaç tedavisi kadar önemlidir.  Davranış ve psikofarmakolojik tedavilerle insomnide iyi yanıt alınırken bu yöntemleri kullanan hasta sayısı çok sınırlı kalmaktadır.  İnsomni toplumun 1/3’ünü etkileyen önemli bir halk sağlığı sorunudur. Çok sayıda kişiyi etkileyen insomni için toplum eğitiminin verilmesi gereklidir.

 

Tablo 9. İnsomninin farmakolojik ilaç tedavisi

 

 

 

Sınıf

İlaç

Yarılanma zamanı

Doz (mg)

 

Benzodiazepin

Alprazolam

Orta

0.25-2

 

 

klordiazepoksit

Uzun

10-25

 

 

Klonazepam

Uzun

0.25-2

 

 

Klorazepat

Uzun

7.5-15

 

 

Diazepam

Uzun

2-10

 

 

Estazolam

Orta

1-2

 

 

Flurazepam

Uzun

15-30

 

 

Midazolam

Kısa

7.5-15

 

 

Lorazepam

Orta

0.5-2

 

 

Oksazepam

Orta

15-30

 

 

Temazepam

Orta

15-30

 

 

Triazolam

Kısa

0.125-0.25

 

BZDOBZDRA

Zaleplon

Kısa

10-20

 

 

Zolpidem

Kısa

5-10

 

TSA

Amitriptilin

Uzun

10-100

 

 

Doksepin

Kısa

10-100

 

 

İmipramin

Orta

10-100

 

 

Nortriptilin

Uzun

10-100

 

Triazolopridin

Trazodon

Orta

25-100

 

Antiepileptik

Gabapentin

kısa-orta

100-600

 

 

Tiagabin

Orta

4-32

 

Dopamin antagonisti

Quetiapin

Uzun

25-100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BZDOBZDRA: benzdiazepin olmayan benzodiazepin reseptör agonisiti

TSA: trisiklik antidepresan

 

UYKUDA SOLUNUM ZORLUĞU

Çok önemli bir sağlık problemi olmasına karşın tanı konamaması ve tanı gecikmeleri bu hastalığın komplikasyon ve prognozunu kötü etkilemektedir. En çok obstrüktif ve santral uyku apnesi ve Cheyne-Stokes solunumu görülür.  Birçok nörolojik hastalıkta uykuda ortaya çıkan bu solunum zorluklarının hem obstrüktif hem de santral tipte olabileceği unutulmamalıdır. Semptomlar detaylı sorgulanmalıdır. Şüpheli bir durum varsa kesinlikle polisomnografi (PSG) ile monitorizasyon yapılmalıdır. Ayırıcı tanı kuşkusu kalmamalıdır. Uykuda solunum zorluğunun anlaşılabilmesi için bazı tanımların yapılması gerekmektedir. Apne en az 10 saniye süreyle solunumun durmasıdır. Hipopne ise torakoabdominal hareketin en az %30 azalması veya en az %4 oksijen desatürasyonunun olmasıdır. Tüm gece uykusundaki apne ve hipopnelerin bir indeks (solunum bozukluğu indeksi, SBİ) ile hesaplanmasından sonra uyku apne sendromunun şiddeti tanımlanmış olur. Hafif uyku apnesi SBİ <15, orta derecede uyku apnesi SBİ 15-30, ağır uyku apnesi SBİ >30 olarak değerlendirilir.

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS): Genel popülasyonda prevalansı çok yüksektir (kadınlarda %2, erkeklerde %4).  Irksal olarak,  obeziteye bakılmaksızın,  zencilerde sık olduğu belirlenmiştir. Yaklaşık diyabet veya astım bronşiyale kadar sıktır.  En sık erişkinlerde, erkeklerde, horlayan kişilerde, postmenopozal dönemdeki kadınlarda ve obez kişilerde görülür. Bunun dışında hipotiroidizm, akromegali, alkol tüketimi ve nazal konjesyonu olanlarda da izlenmektedir. Çocuk, genç kadın veya astenik kişilerde de görülebilir. OUAS için en sık görülen iki klinik belirti yüksek sesle horlamak ve gün içi aşırı uyumadır.  Yatak partnerinin vereceği öykü çok önemlidir. Yüksek sesle horlamanın ardından 15-30 saniye süren apne (en fazla 60 saniye olur) ve apneyi izleyen dönemde nefes açlığı ile uyanma öyküsü tanıyı koymak için çok yardımcı olur. Gecede bazen 300’den fazla uyanma görülür. Bu uyanmalar gece uykusunun devamlılığını bozar, PSG’de nadiren NREM yavaş uykusu (evre 3-4) ile REM uykusu izlenebilir. Sabah dinlenmiş olarak kalkmazlar. Bu durumda uyku eksikliğini tamamlamak için gün içi aşırı uyuma atakları başlar. En çok uyuklama yemek sonrası, televizyon seyrederken, yolculuk yaparken, ders/konferans dinlerken olur. Bazen yemek yerken, konuşurken ve hatta araba kullanırken bile kişi uykuya yenik düşebilir.  Dikkat, konsantrasyon, bellek ve muhakeme ve istenen işlerin yapılmasındaki performansta bozulmalar başlar. Hastaların %50’si sabah veya akşam künt baş ağrısından yakınırlar. Azalmış libido veya impotans gibi seksüel fonksiyon bozukluklarından şikayetçi olabilirler.  OUAS’lı hastaların %80’de hipertansiyon vardır. Diğer deyişle primer hipertansiyonu olanların 1/3’ünde OUAS vardır. Apne sırasında ve sonrasında akut olarak kan basıncı yükselir, bu muhtemelen akut hipoksi ve artmış sempatik aktivitenin yansımasıdır. İdrar norepinefrin ve normetanefrin düzeyleri hem uykuda hem de uyanıklıkta yüksek bulunmaktadır. Noktürnal akut yükselen kan basıncı yıllar içinde tedavi edilmezse büyük olasılıkla renin-anjiotensin sisteminin de etkilenmesi ile kalıcı hale gelmektedir. OUAS’ın kardiyovasküler hastalıklarla da ilişkisi de vardır. Kardiyak aritmi, iskemik kalp hastalığı ve miyokard infarktı OUAS’lı hastalarda sık görülmektedir. Uykudaki apnenin ağırlık derecesi ile kardiyovasküler hastalıklar arasında korelasyon vardır. Horlayan bir kişide miyokard infarktı geçirme riskinin 2-4 kat arttığı gösterilmiştir. Çocuklarda gün içi aşırı uyumanın dışında gelişim gecikmesi, okul başarısında düşüklük ve iritabilite görülür. Bazen yanlışlıkla dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu tanısı konabilmektedir.

Uykuda boyun ve göğüsün üst bölgesinde aşırı terleme olduğunu belirtirler. Nefes alma çabasına bağlı dönüp durma ve debelenme olur. Üst solunum yolunun obstrüksiyonuna bağlı negatif intratorasik basınca bağlı sekonder venöz dönüşte artma ve sonuçta pulmoner damarlarda göllenme olur. Bunun klinik göstergesi de dispnedir. Noktüri hastaların %28’inde görülür. Özafageal reflü, ağız kuruluğu ve ağızdan salya akması da görülen diğer bulgulardır.  Fizik muayenede çoğunluğun obez olduğunu söylemek yanlış olmaz.  Vücut kitle indeksi >28kg/m2 bulunur.  Boyun çevresi >40 cm, nazal konka hipertrofisi, septal deviyasyon, yüksek yerleşimli ve dar sert damak,  uzun düşük yerleşimli uvula ve yumuşak damak, genişlemiş ve belirginlemiş tonsiller ve adenoidlerle kalabalık hale gelmiş orofarenks,  makroglossi, dar maksilla ve /veya mandibula,  dişlerin maloklüzyonunun olması önemlidir.

Bu öykü ile gelen hastaya bir gecelik PSG ve onu takibeden sabahta multipl uyku latans testi istenmelidir.  OUAS’lı hastanın PSG örneği Şekil 6’da gösterilmiştir.

 

Şekil 6. Obstrüktif uyku apnesi: nazo-oral havayolunun akışının durması (Kaynak 3’ten)

 

Tedavi: Cerrahi ve cerrahi olmayan tedavi şeklinde ikiye ayırmak uygun olur.

Cerrahi olmayan tedavi:

1.    Kişinin kilo vermesi

2.     Nikotin, benzodiazepin ve alkol kullanmamalı

3.     Narkotik, barbitürat, narkotikler alınmamalı

4.    Sırtüstü yatmamalı

5.    Komorbid hastalıklar tedavi edilmeli

6.    Oksijen (Apne süresini kısaltır, oksihemoglobin satürasyonu yeterli düzeye gelir, bradikardi ortadan kalkar. Ancak apne frekansını azaltmaz, gün içi uykuya etkisi yoktur. Asemptomatik veya minimal OUAS’lı hastalarda kullanılabilir. )

7.    Psikotropik ilaçlar (anksiyolitik, hipnotik), trisiklik antidepresan protriptilin REM uykusunun süresini azaltarak ve üst solunum yolu kaslarının tonusunu arttırarak OUAS bulgularını azaltabilir. Apneler hipopne olarak görülmeye başlar. Otonomik ve kardiyak bozulmalar geriye dönebilir. Serotonin gerialım inhibitörü de etkili olabilir.

8.    Devamlı nazal positif havayolu basıncı (CPAP: continuous positive airway pressure)

9.    CPAP almasına karşın halen gün içi aşırı uyuma varsa Modafinil 200-400mg/gün verilebilir

CPAP, OUAS’lı hastaların büyük bir kısmında üst solunum yolunun kollapsını önlemek için kullanılan solunum cihazıdır. Üst solunum yolunun kas tonusunu azaltır, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi arttırır. Uyku sırasında devamlı pozitif havayolu basıncı yavaş olarak yükselir, obstrüksiyon ortadan kalkınca horlama da biter. Orta ve ağır OUAS’lı olgular ile santral apnesi olan hastalarda standart tedavi yöntemidir. Nadir yan etkileri dışında CPAP’a karşı tedavi uyumsuzluğu %40-80 oranında görülebilir. Destek ve eğitim ile bu sorun da aşılabilir. Oksijen satürasyonu %90’ın üzerinde idame etmeye başlar.   ‘Bilevel’ PAP; CPAP’ı tolere edemeyenlere ve OUAS ile beraber alveoler hipoventilasyona yol açan hastalıkların varlığında endikedir. Özellikle nöromüsküler hastalıklarında efektiftir.

Yapılan çalışmalarda, solunum bozukluğu indeksi 5-30 olan ve gün içi aşırı uyuması, kognisyon veya duygudurum bozukluğu, insomnisi, tanı konmuş kardiyovasküler hastalığı (hipertansiyon ve iskemik kalp hastalığı) bulunan veya inme geçirmiş olan hastaların CPAP tedavisinden yararlandığı gösterilmiştir.  Kardiyovasküler hastalık tanısı olmayan ve hafif OUAS’u olanlarda CPAP endikasyonu bulunmamaktadır. Efektif CPAP tedavisi noktürnal solunum bozukluğunu, oksijenizasyonu, uyku düzenini, gün içi uyumayı ve nörokognitif performansı düzeltecektir.

Cerrahi tedavi üst solunum yolunda obstrüksiyona yol açan özel durumlara karşı uygulanır. Bu obstrüksiyonlar üçe ayrılarak Fujita tip I-damak ile ilgili obstrüksiyonlar, Fujita tip II-hem dil hem damak ile ilgili obstrüksiyonlarve Fujita tip III- dil ile ilgili obstrüksiyonlar şeklinde sınıflandırılır. Farklı etyolojilere yönelik farklı operasyon yaklaşımları vardır.

Santral Uyku Apnesi: Uyku başlangıcında normal varyant olarak kabul edilir. Benzer olarak yüksek rakımlı yerlerde de santral apne görülebilir.  Karbondioksitin yükselmesine değişken yanıt gösteren idyopatik santral uyku apnesi olabilmekle birlikte en çok karşılaşılan durum konjestif kalp yetmezliği olanlarda Cheyne-Stokes tipi santral apnedir. Obstrüktif apneye göre santral apne daha nadirdir. Heterojen bir gruptur. Otonomik fonksiyon bozukluğu olan Shy-Drager sendromu, familyal disotonomi veya diabetes mellitusta da santral apne sendromu görülebilir. Ayrıca poliomiyelit, postpolio sendromu ve kronik nöromüsküler hastalıklarda izlenebilir (Tablo 10). Santral uyku apnesinin PSG’deki bulgusu Şekil 7’de belirtilmiştir. Tedavi altta yatan nedene göre yapılır. CPAP uygulamasına cevap verebilir, ancak cevapsız kalanlarda BPAP uygulanır.

 

 Şekil 7.  Santral uyku apnesi (Kaynak 3’ten)

 

Tablo 10. Santral uyku apnesi ile ilişkili hastalıklar

Nörolojik nedenler

v       Periferik sinir sistemi

·         Miyopatiler

·          Distrofiler (Becker, fasyoskapulo-humeral, miyotonik , Duchenne, kavşak tipi distrofileri)

·         İnflamatuvar miyopatiler

·         Metabolik miyopatiler (asit maltaz eksikliği)

·         Nöromusküler kavşak hastalıkları

·         Myasthenia gravis

·         Frenik sinir tutulumu yapan nöropatiler (Charcot-Marie-Tooth, difteri, varicella zoster, poliradikülopati, Guillian-Barré)

v       Santral sinir sistemi

·         Servikal omurilik lezyonu

·         Kanser ağrısına yönelik kordotomi

·         Travma, neoplazma, ensefalit/ menenjit sekeli

·         Siringomiyeli

·         Siringobulbi

·         Arnold-Chiari malformasyonu

·         Baziler invajinasyon

·         Platibazi

·         Vasküler lezyonlar infarktlar, anjiomlar

·         Neoplazmalar- glioma, ganglioglioma

·         Beyinsapına bası yapan serebellar lezyonlar- hematom, subdural veya epidural hematom

·         Beyinsapına bası yapan kortikal ve subkortikal lezyonlar- subdural veya epidural hematom, serebral kontüzyon, intrakranyal abse, neoplazma

                              

 

v       Kombine lezyonlar

·         Leigh ensefalopatisi ve mitokondriyal miyopati

·         Poliomiyelit

·         Amyotrofik lateral skleroz

v       Otonomik sinir sistemi

·         Konjenital santral hipoventilasyon sendromu

·         Kazanılmış santral hipoventilasyon sendromu

·         Ailesel disotonomi (Riley-Day)

·         Shy-Drager sendromu

·         Diyabet, kronik böbrek yetmezliği ile ilişkili otonomik nöropati

·         Obezite-hipoventilasyon sendromu (Pickwick sendromu)

Nörolojik olmayan nedenler

·         Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

·         Konjestif kalp yetmezliği

·         Metabolik hastalıklar (Üremi, hipotiroidizm)

·         Yüksek rakım

·         İlaçlar (opiyat, çocuklarda fenotiyazin kullanımı, preterm bebeklerde spinal anestezi)

 

 

Üst Solunum Yolu Rezistans Sendromu: Yeni tanımlanmış olan bu sendrom, uykuda önemli solunum anormalliği veya hemoglobin oksijen desatürasyonu yapmaksızın uykunun aralıklarla bölünmesi ile karakterizedir. Hastaların sıklıkla yakınmaları uykusuzluk, uyku bölünmesi ve yorgunluktur. Yüksek oranda anksiyete gösterirler. Fizik muayenede soğuk ekstremiteler, postural hipotansiyon, bitkin kalma, düşük kan basıncı, ‘tilt table’ testinde ortostatik hipotansiyon bulunması, miyalji ve fonksiyonel somatik şikayetler olur. Gece uykusunda uyanma eşiği OUAS’lılara göre daha düşüktür. Solunumda çok az bir zorlanma bile uyanmalarına neden olur.  Bu hastalarda uykuda alfa ritmiyle beraber delta frekansında yavaş dalgalar görülür. Bu hastaların PSG incelemesi sırasında özafageal basınç monitorizasyonu yapılarak solunum bozukluğu indeksi hesaplaması yapılmalıdır.

Obezite Hipoventilasyon Sendromu: OUAS’lı hastaların çoğunluğunda gün içi hipoventilasyon olmaz.   Akciğer hastalığına sekonder gelişmeyen obez kişide üst solunum yolu obstrüksiyonu, obeziteye bağlı azalmış solunum sistemi kompliyansı ve intrensek veya kazanılmış solunum anormallikleri etyolojideki en önemli nedenlerdir. İlk defa Pickwick sendromu olarak tariflenmiştir. Apne veya hipopne olmamasına karşın hipoventilasyon vardır. Çok heterojen bir sendromdur. Bazı hastalar sadece CPAP ile yeterli şekilde tedavi edilirken, bazılarında ise diğer tedavi seçenekleri BPAP, sadece mekanik ventilasyon, veya mekanik ventilasyon desteğinde oksijen iyi gelebilir. Gün içi hipoventilasyonu varsa azaltmak için solunum uyarıcısı olan medroksiprogesteron verilebilir. Ancak bu ilaç solunum bozukluk indeksini azaltmaz.

NARKOLEPSİ

İlk kez 1880 Gelineu tarafından primer psikiyatri hastalığı olarak tariflenmiştir. Prevalansı 1/2000 olup Parkinson ve Multipl skleroz kadar sık görülen bir hastalıktır.  Japonya’da beş kat yaygın iken İsrail’de 1/500.000 dir. Ancak, çok iyi sorgulanmadığı için tanısı konamayan bir hastalıktır. Bazen hastalığın fark edilmesi yılları alabilir. Cinsiyet farkı görülmez. Narkolepsi uyku-uyanıklığın belirlenmesindeki kontrolün kaybolduğu bir bozukluktur. İdyopatik ve semptomatik olarak ikiye ayrılır. İdyopatik olanlarda nörolojik muayene ve kranyal görüntülemenin normal olması gereklidir. Semptomatik olanlarda patolojik süreç genellikle hipotalamik bölgeye yakın tümörler nedeniyle oluşur ve çok nadirdir.   Katapleksi ile beraber narkolepsisi olan kişilerin %90’ından fazlasında spesifik olarak HLA DR2/DQ1( HLA-DR15 ve HLA-DQ6) izlenmektedir. Bu aday gen toplumun < %30 görülür. Narkolepsisi olanların kardeşlerinde hastalık görülme riski 60 kez artar. Genetik komponent kesin olsa da bu komponent hastalık için ne gereklidir ne de yeterlidir. İnsanların dışında kedi, köpek, at ve Guernsey boğalarında da bildirilmiştir. Narkolepsi ve katapleksisi olan köpekler insanlar için çok değerli hayvan modellerini oluşturmaktadırlar.  Bu modeller ve insanda yapılan hipokretin gen ve reseptörlerin belirlenmesi katapleksi ile giden narkolepsinin lateral hipotalamusta hipokretin üreten nöronların kaybına bağlı olduğunu ortaya koymuştur. Hipokretin (oreksin), uyanıklığın devamı, uyku-uyanıklık siklusu, kas tonusu regülasyonu, lokomosyon, nöroendokrin ve otonomik mekanizmaların da içinde olduğu birçok farklı fonksiyona sahiptir. Uyanıklık, REM ve NREM arasındaki uygunsuz geçişleri önleyerek anahtar rolü oynayan hipokretin terimi, köken olarak hipotalamusun hipo- ve sekretinin –kretin’inden oluşmuştur. Katapleksisi olan narkoleptik hastalarda BOS’ta hipokretin düzeyi düşüktür veya hiç bulunmamaktadır. Hipotalamusta hipokretin salgılayan nöronların nörodejeneratif veya otoimmün bozukluğa bağlı olarak ortaya çıkabileceği yönünde görüşler belirmiştir. İnme, hipotalamik neoplazma (kranyofarengioma), hipotalamusu içine alan ADEM veya multipl skleroza sekonder semptomatik hipersomnilerde de BOS hipokretin düzeyi düşük çıkabilir. Çok nadir olarak Prader-Willi sendromu ve Niemann-Pick hastalığının C tipinde de (katapleksiye benzer epizodlarla birlikte) düşük BOS hipokretin düzeyleri bildirilmiştir. Başka uyku bozukluklarında da BOS hipokretin düzeyleri ölçülmüş, yapılan meta analizlerde idyopatik hipersomnilerin %8’inde, obstrüktif uyku apnesi olanların %3’ünde BOS hipokretin düzeyi düşük bulunmuştur. Huzursuz bacak sendromu ve Kleine-Levin sendromu olanlarda düzeyin normal olduğu saptanmıştır. 

Başlangıç yaşı genellikle ergen ve genç erişkin çağ olmakla birlikte 3 ile 72 yaş arasında görülebilir. Hastalığın en önemli semptomlarından birisi, gün içi aşırı uyku ataklarıdır. Bu uyku atakları beklenmedik veya istenmedik yerlerde ve uygunsuz zamanlarda saniyeler veya dakikalar sürer. Özellikle çevresel uyaranın azaldığı kitap okuma, televizyon seyretme sırasında, bisiklet veya araç kullanırken veya sınıfta ders dinlerken ortaya çıkar. Kısa gündüz uykusu uyumak dinlendiricidir. Uyaranın çok olduğu dönemlerde de önüne geçilemeyen uyku atakları olabilir. Örneğin yemek yerken, dişçi koltuğunda müdahale yapılırken veya çok heyecanlı bir maçın son dakikalarını izlerken kişi uyuyabilir. Uyku atakları öncesi kişi çift görme ve bulanık görme sonrası uykuya dalar. Bu şikayetle genellikle ilk olarak oftalmologa giderler. Diğer semptom katapleksidir. Bilinçte değişiklik olmadan istemli kaslarda ani başlangıçlı paralizi ya da güç kaybı olmasıdır. Hastaların %65-70’i gülme, heyecanlanma, sinirlenme veya bir sürprizle karşılaşma sonrası ani kas tonusu kaybı ile düşme veya olduğu yere yığılma tarif eder. Postiktal konfüzyon olmaz, tüm olayı hatırlarlar. Semptomlar çok hafif olup fokal kalabilir ve sadece bazı kasları tutabilir. Solunum kasları tutulmaz.  Ağızda kayma, konuşmanın peltekleşmesi, ekstremitede lokalize zaaf veya dizlerinin çözülmesi gibi klinik belirtiler verebilir. Saniyeler sürer ve bilinçte değişiklik olmaz. Hastanın katapleptik atak sırasındaki muayenesinde yaygın hipotoni ile birlikte paralizi, derin tendon reflekslerinin kaybolduğu, kornea refleksinin azaldığı, ışık refleksinin korunduğu ve fazik kas seğirmelerinin olduğu görülür. Geçici iskemik atak, nöbet veya psikojenik bir atak zannedilebilir. Katapleksi sırasında rüya görülebilir ve bu durum hekim tarafından yanlış değerlendirilerek halüsinasyon zannedilip şifozreni tanısı bile konabilir. Narkolepsili hastaların %30’unda katapleksi hiç olmaz, olanlarda da aşırı uyku ataklarının öncesinde veya yıllar sonrasında ortaya çıkabilir. Narkolepsili hastaların %60’ında uyku paralizisi olur. Genellikle uykudan REM evresi ile uyanma ve bunun ardından tüm vücutta paralizisi olur. Olay sırasında aşırı korku duyar. Solunum ve göz hareketlerinin korunduğu uyku paralizisi saniyeler ile dakikalar arası sürer. Sadece dışarıdan basit bir dokunma ile uyku paralizisi sonlanır. Uyku paralizisinin REM uykusu sırasında oluşan motor inhibisyon ile aynı mekanizmadan kaynaklandığı düşünülmektedir.  Uykusuz kalmış sağlıklı bireylerde de narkolepsi olmadan uyku paralizisi olur. Depresyon hastalarında sık rastlanır.  Hipnogojik (uykuya dalarken) ve hipnopompik (uykudan uyanırken) halüsinasyonlar diğer klinik belirtilerdendir. Hastaların %12-50’sinde izlenir. Bu halüsinasyonlar uyku ve uyanıklık dönemi arasındaki geçiş sırasında canlı ve çoğunlukla ürkütücü olabilir. Uyku paralizisi ile birlikte olunca korku daha yoğun yaşanır. Basit veya kompleks görsel, işitsel veya taktil şekilde olabilir. Uyku paralizisinde çevrenin farkında olmalarına karşın bu halüsinasyonları gerçekten ayırt etmekte zorluk çekebilirler. Normal kişilerde de uyku yoksunluğu, ilaçlar ve alkol nedeniyle aynı tip halüsinasyonlar görülebilir. Hastaların %80’inde otomatik davranışlar vardır. Uyanıklığı mikro uykularla kesintiye uğradığı dönemlerde uzun süreli kendisinin hatırlamadığı ‘bellek boşlukları’ veya ‘film kopması’ olarak tariflenen kompleks davranışlar yapar. Araba kullanımı sırasında kaybolabilir.  Anlamsız cümleler söyleyebilir, acayip cümleler yazabilir, garip davranışlar sergileyebilir. Yanlışlıkla kompleks parsiyel nöbet veya psikojenik füg olarak değerlendirilebilir. Tanıyı koymak için tıpkı diğer nöroloji hastalıklarında yapıldığı gibi hikayeyi ayrıntılı dinlemek gereklidir. Katapleksi, narkolepsi için patognomoniktir. Ancak her hastada görülmez. Narkolepsiyi düşündüren öyküsü olan hastada objektif uyku laboratuar testlerinin yapılması ile tanı konur. PSG başka uyku bozukluklarının tanısı için de kullanılır. Gece yapılan PSG’de kısa uyku latansı ve bozulmuş uyku kalitesi ile birlikte NREM evre 1’de artma ve NREM evre 3-4’de ise azalma görülür. REM uyku süresinde değişiklik olmaksızın toplam uyku zamanı azalmış olabilir. Yapılan çalışmalarda narkolepsisi olanlar ve normal kişilerin toplam uyku zamanları arasında bir farklılığın olmamasına karşın narkolepsisi olanların gün içinde geceye göre daha fazla uyudukları belirlenmiştir. Tüm gece PSG ve sonraki gün ise multipl uyku latans testi (MULT) yapmak gereklidir. MULT narkolepsi tanısı koymakta ve uykululuğu değerlendirmede standart objektif bir testtir. MULT incelemesinde uyku latansı tipik olarak 5 dakika veya 5 dakikanın altına inmiştir. Genellikle uykuya giriş REM uykusu ile olur.

Narkolepsi hastalığı hem hasta hem de aile için çok önemli sosyal, ekonomik ve eğitime ait sorunlar oluşturabilir. Zekalarında bir sorun olmamasına karşın bu potansiyellerini gösteremezler. Eğitim, meslek ve evliliklerinde sıkça sorunlar çıkar. Bu kişileri değerlendiren aile bireyleri ve arkadaşları bu durumları genellikle tembellik, hırslı olmamak, olgunlaşma ve psikolojik sorun olarak açıklamaya çalışırlar.

Tedavi: İlaç dışı tedavide yapılması gerekenler yeterli uyku uyumak, iyi uyku hijyenini sağlamak ve programlanmış kısa gündüz uykuları uyumaktır. İlaç olarak uyaran özellikli droglar seçilir. Metamfetamin, dekstroamfetamin ve metilfenidat çok etkilidir. Modafinil orta düzeyde, pemolin ise daha az etkilidir. Ancak metamfetamin, dekstroamfetamin ve metilfenidatın etkileri alımdan 1-3 saat sonra başlar. Yan etki sinirlilik, başağrısı, iştahsızlık, çarpıntıdır. Tolerans gelişebilir. Yüksek dozlarda bile etkisini kaybedebilir. İlaç tatili verilerek tekrar başlanabilir. Kan basıncını arttırabilirler. Bu ilaçların yatarken alınmaması gereklidir. Uzun etkili olduklarından insomni yapabilir. Halüsinasyon ve paranoya olabilir. Modafinil etki mekanizması pek bilinmeyen ve uyaran özelliği olmayan bir ilaçtır. Ekstrasellüler GABA konsantrasyonunu azaltır. Uyanıklığı arttıran tuberomammiller nöronları aktive eder. Yan etki başağrısı, bulantı ve sinirliliktir. MAO-B inhibitörü selejilin diğer bir alternatiftir. Hipertansif krize karşı tiramin alımı düşük tutulmalıdır. Narkolepsi ile katapleksisi olan hastalarda kullanılacak ilaçlar diğer semptomları da (uyku paralizisi, hipnogojik halüsinasyonları) baskılar. Trisiklik antidepresanlar (protriptilin, klomipramin, imipramin), selektif serotonin gerialım inhibitörü (fluoksetin), selektif olmayan  serotonin gerialım inhibitörü (venlaflaksin),  ve diğer ilaçlar (selejilin, sodyum oksibat) etkili olurlar. Epworth uyku skalası ile tedavi etkisi değerlendirilir.

İdyopatik Hipersomni: Heterojen bir gruptur. Sabah uykudan uyanmada zorluk, kısa gündüz uykuları ile kendine gelememe halidir.. Bazı hastalarda buna ilave uyku paralizisi ve hipnogojik halüsinasyonlar vardır.  Yapılan incelemelerde (PSG ve MULT) objektif hipersomnolansın dışında anormallik görülmez.

Reküren hipersomniler olarak Kleine-Levin sendromu, menstruasyona bağlı hipersomni, idyopatik reküran (endozepin) stuporu diğer hipersomniler arasında sayılabilir.

 

HUZURSUZ BACAK SENDROMU (HBS, “Restless Legs Syndrome”):

İlk kez 17. yüzyılda tanımlanan HBS, sık görülen ve uyku bozuklukları içinde önemli nedenlerinden biridir. Ekstremitelerde en çok bacaklarda hoş olmayan ve dizestezi ile karakterize bir sendromdur. Bu hoş olmayan ve rahatsızlık verici hisse karşı konulmaz hareket etme ihtiyacı vardır ve hareket yapmak kişiyi motor huzura kavuşturur. Semptomlar çoğunlukla istirahat halinde iken olur ve kişi hareket ettiğinde bu anormal duyumun ortadan kalkması tipik, tanı koyduran özelliktir. HBS idyopatik ve semptomatik olarak ikiye ayrılırlar. En çok idyopatik grup HBS görülür ve bu gruptaki hastaların birinci derece akrabalarının %50’den fazlasında bu hastalığın görülmesi genetik geçişi desteklemektedir.

Ekbom tarafından yapılan çalışmada tahminen prevalansın %5.2 olduğu belirtilmiştir. Daha sonraki çalışmalarda %9.8-27 olarak gösterilmiştir. Yaş arttıkça prevalansın yükseldiği belirlenmiştir. Yapılan bir çalışmada hastaların %45’inde 20 yaşından önce ilk semptomların ortaya çıktığı belirtilmektedir. HBS semptomlarının ortalama başlangıç yaşı 27 olarak bildirilse de %13’ünde semptomlar 10 yaşından önce ortaya çıkmaktadır. Yüksek penetransı olan otozomal dominant geçiş göstermektedir. Bağlantı analizlerinde HBS için kromozom 12 q ve 14 q ile ilişkili bulunmuştur. Yeni kuşaklarda antisipasyon izlenmektedir.

Dopaminerjik  hipofonksiyon bozukluğunu ilk kez Dr Şevket Akpınar tarafından ortaya konmuştur. L-Dopa tedavisi ile semptomların ortadan kalktığının gösterilmesi hem patofizyoloji hem de nörofarmakoloji açısından yeni bir ufuk açmıştır. Dopaminerjik hipofonksiyon görüntüleme çalışmaları ile de desteklenmiştir. Bu hastalıkta bir başka önemli nokta ise sirkadyen ritm özelliğidir. Patofizyolojisine ait özellikle fonksiyonel görüntülemelerle yapılan çalışmalarda etyolojik faktör gösterilememiştir. Yapılan çalışmaların sonucu HBS’nin patofizyolojisinde omurilik ile bazal ganglionlar arasında kalan sinir sistemi bölgesinin rol oynadığı düşünülmektedir.  HBS’nun beyinsapı düzeyinde ortaya çıkan ve spinal eksitabilitede değişikliklere neden olan supraspinal ritmin parçası olduğu ve burada dopamin ve demir azlığının rol oynadığı belirtilmektedir. Yapılan beyin omurilik sıvısı çalışmalarında ferritin ve transferrin değerlerinin düşük olduğu ve bu da düşük beyin demirinin indirekt bulgusu olduğu iddia edilmiştir.

 Tanı kriterleri:

Uluslararası HBS çalışma grubunun 1995 yılında belirlediği klinik özellikler, 2002 yılında ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü’ndeki çalıştayda tekrar gözden geçirilerek düzenlenmiştir.  Dört temel kriter ve bunlara ilave olarak destekleyici ve yardımcı özellikler belirlenmiştir. HBS tanısı için laboratuvar testi yoktur.

1-Bacaklarda hoş olmayan ve rahatsızlık verici his ile birlikte olan hareket etme isteği ( bazen hoş olmayan his olmayabilir veya bazen bacaklara ek olarak kollar veya diğer vücut bölgelerinde de olabilir)

2-Hareket etme isteği veya hoş olmayan his, hareketsizlik veya istirahat dönemlerinde, yatma ve oturma sırasında artar.

3-Hareket etme isteği veya hoş olmayan his hareketle (yürümek ve gerinmek gibi) kısmen veya tamamen rahatlar ve en azından hareket devam ettiği süresince azalır.

4- Hareket etme isteği veya hoş olmayan his akşam veya gece ortaya çıkar veya gündüze göre artış gösterir (semptomlar çok şiddetli ise geceleri kötüleşme belirgin olmayabilir, fakat hastalığın önceki dönemlerinde bu kriter mutlaka olmalıdır).

Destekleyici özellikler:

1-Dopaminerjik tedaviye yanıt

2-Periyodik ekstremite hareketlerinin olması (uyanıklık veya uykuda)

3-Aile öyküsü

Yardımcı özellikler

1-Progresif klinik gidiş

2-Fizik muayene

3-Uyku bozuklukları

Hoş olmayan ve rahatsızlık verici hisler yanıcı, batıcı, krampa benzer, tırmanıcı şekilde ve ağrının da eşlik ettiği durumlardır.. Tek bacak, iki bacak veya bazen tüm ekstremitelerde olur. Sadece kollarda olması çok nadirdir. Bazı hastalar hoş olmayan ve rahatsızlık verici hisler olmaksızın sadece bacaklarını hareket ettirme isteğinden bahsederler. Diğer hareket bozukluklarından farklı olarak HBS’de istirahatte veya inaktif durumdayken semptomlar kaçınılmaz bir şekilde ortaya çıkar. Bu hissin yok olması için ayakları ovuşturmak veya sert bir zemine vurmak işe yarayabilir.  En çok yürümek semptomları ani şekilde durdurur. Semptomlar günün 24 saati içinde her saat olabilir. Genellikle hastalığın ileri dönemlerinde gün içinde de semptomlar görülmeye başlar. Uzun dönemde gündüz ve gece arasında semptomlar açısından fark yoktur. Bazı hastalar bacaklarının istemsiz olarak hareket ettiğini bildirirler.  HBS’lu hastalar hoş olmayan bir his ile uyanıp semptomları rahatladıktan sonra uyuyabilirler. Bu durum gece içinde tekrarlayabilir ve uyku sorunu ortaya çıkar. Hastaların %94’ünde uykuya dalma ve uykuyu sürdürmede zorluk, %87’sinde sadece uykuya dalmakta zorluk, %86’sında ise sadece uykuyu sürdürmede zorluk yakınması olur. 

Semptomatik HBS: İdyopatik grubun dışında çok az hastada bazı hastalıklarla birlikte bulunmaktadır.  Üremi, nöropati ve demir eksikliği anemisi en sık görülmekle birlikte, daha nadir olarak romatoid artrit, diabetus mellitus, hiper ve hipotiroizm, kronik akciğer hastalıkları, lösemi, Isaacs sendromu görülür. Ayrıca nörolojik hastalıklar açısından periferik nöropati, radikülopati, miyelopati, omurilik tutulumu ile giden multipl skleroz, omurilik basıları, Parkinson hastalığı, L-dopa’ya yanıtlı distoni, nöroleptik kullanımına bağlı akatizi, stiff-person sendromu, Huntington hastalığı ve amiyotrofik lateral skleroz sayılabilir.  Tourette sendromu ve çocuklarda dikkat eksikliği hiperaktivite sendromu ile HBS birlikteliği bildirilmiştir. Hemodialize giren üremik hastaların %15-40’ında HBS görülür ve semptomları çok ağırdır. Hemodializ süresince uzun süreli immobilizasyon bu hastalar için çok dramatiktir. Üremik hastalarda beraberinde nöropati ve aneminin de olmasında hemodializin rol oynadığı düşünülmektedir. Başarılı böbrek transplantasyonu sonrası HBS semptomları tamamen kaybolur. Semptomatik HBS düşünülen hastaların öyküsü derinleştirilmeli, fizik ve nörolojik muayenesi ayrıntılı şekilde yapılmalı ve tetkikleri tamamlanmalıdır. Fizyolojik bir durum olan gebelikte de HBS görülebilir.

HBS’nin şiddetini belirlemek ve tedavi altında izlenmesini kolaylaştırmak amacıyla kullanılan John Hopkins  şiddet skalasına göre semptomlar 0-3 arasında değerlendirilir. 0: semptomsuz, 1: sadece gece semptomların olması, 2: sadece akşam saatlerinde (18:00’den sonra), 3: saat 18:00’den önce semptomların ortaya çıkması

Tedavi: Semptomatik grupta altta yatan neden tedavi edildiğinde HBS’de iyileşecektir. Tam düzelme bile olabileceğinden ilaç dozunun düşük tutulması gereklidir. Dopaminerjik ilaçlar (L-dopa, pergolid, pramipeksol, ropinirol), sedatif-hipnotikler (klonazepam, estazolam, oksazepam, temazepam, triazolam, zaleplon, zolpidem), antikonvülzanlar (karbamazepin, gabapentin), opioidler (propoksifen, hidrokodon, kodein, tramadol, oksikodon, metadon, morfin sulfat) HBS’de kullanılır. Dopaminerjik ilaçlar düşük dozda alımdan kısa süre sonra etkisini gösterir. Opioidler çok güçlü etkiye sahiptir ve tedaviye dirençli olgularda oldukça etkili ilaçlardır. Ancak bağımlılık açısından kısa süreli kullanım tavsiye edilir. Benzodiazepinler ve özellikle klonazepam semptomları belirgin düzeltse de bağımlılık ve tolerans yan etkileri nedeniyle sürekli kullanılamamaktadır. Sürekli tedavi edilmesi gerekmeyen hastalarda düşük dozlarda önerilir. Antiepileptikler etkili bulunmuştur, karbamazepin ile ilgili birçok çalışma vardır. Yan etkileri nedeniyle kullanımı sınırlı kalabilir. Diğer alternatif olarak gabapentin vardır. Serum ferritin düzeyi 50ng/ml’nin altında olan hastalarda oral veya intravenöz demir  verilmesi etkin olabilmektedir. Tramadol, magnezyum sülfat ve baklofen gibi ilaçların etkinliği kanıtlanamamıştır. Hastaların kullanmaması gereken ilaçlar kafein, alkol, nöroleptikler, trisiklik antidepresanlar, serotonin gerialım inhibitörleri olan antidepresanlar, metoklopramid, proklorperazin, droperidol ve bazı kalsiyum kanal blokörleri, buproprion ve sedasyon yapan antihistaminiklerdir.

 

UYKUDA PERİODİK EKSTREMİTE HAREKET BOZUKLUĞU (UPEHB)

İlk tanımlandığında noktürnal miyoklonus denmiş ancak periyodik hareketin karakteri ve EMG bulguları ile yeniden tanı kriterleri belirlenmiştir. Uyku sırasında periyodik tekrarlayan, stereotipik ayak, bacak ve /veya kol hareketlerinin olduğu bir hastalıktır. Huzursuz bacak sendromu (HBS) ile sıklıkla birlikte görülür. Bu iki hastalığın patofizyolojik olarak ortaya çıkışında benzer mekanizmaların rol oynadığının ortaya konması ve HBS’nin tedavisinde kullanılan ilaçların bu hastalıktaki semptomları ortadan kaldırması bu görüşü desteklemektedir. HBS ve UPEHB’nun patofizyolojisinde dopaminerjik, opioderjik ve noradrenerjik nörotransmitterler ilk sıralarda rol almaktadırlar.  HBS’da bahsedilen patofizyoloji mekanizmalarının tamamına yakınının UPEHB içinde geçerli olduğu bilinmektedir. Patofizyoloji: HBS kısmına bakınız

Klinik Özellikler: UPEHB tanı koydurucu tipik klinik özellikler yoktur. Bazı hastalar kol ve bacaklarda atmalar ile uyandıklarından yakınırlarken, çoğu sabahları bacaklarda ağrı, dinlenmemiş ve yorgun uyanma veya nadiren gündüz uykululuk halinin olmasından yakınırlar. Bazen hastanın hiç yakınması yok iken yatak partneri kol ve bacak hareketlerinden dolayı uykusuzluk sorunu yaşayabilir. Uykusuzluk sorunu ile başvuran hastasıklığı %18 iken, gündüz uykululuk hali olan hasta %11 dir. HBS ve UPEHB hem bir arada  hem de diğer bozukluklar ile komorbid olabilirler. UPEHB en sık NREM uykuda oluşur. Diğer hareket bozukluklarının aksine uykuyla hareketler başlar.

Tanı kriterleri:

1-polisomnografide aşağıdaki özelliklerde tekrarlayan, çok stereotipik ekstremite hareketleri gözlenir

a.      0.5-5 saniye süreli

b.      Ayak başparmağı dorsifleksiyonu (kalibrasyonun %25’ine eşit veya daha büyük amplitüdlü)

c.       4 veya daha fazla hareket içeren hareket sekansı

d.      5 saniyeden uzun ve 90 saniyeden daha kısa aralıkla tekrarlayan hareketler (ekstremite hareketi başlangıcından ekstremite hareketi başlangıcına kadar)

2-periyodik bacak hareketi indeksi çocuklarda saatte 5’in, yetişkinlerde saatte 15’in üzerindedir.

 3-klinik olarak uyku bozukluğu veya gündüz yorgunluk yakınması olur

4-UPEHB olanlarda başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, mental bozukluk, ilaç kullanımı veya madde kullanımı ile açıklanamaz (klinik apnelerin sonunda ortaya çıkan periyodik ekstremite hareket bozukluğu UPEHB olarak değerlendirilmemelidir)

Tedavi: HBS’ye bakınız

ÇEŞİTLİ NÖROLOJİK HASTALIKLARDA GÖRÜLEN UYKU BOZUKLUKLARI

Parkinsonizm:  Uyku yakınması, bozulmuş yaşam kalitelerinin daha da bozulmasına neden olur. Bu hastalığın patofizyolojisindeki dopaminerjik nöron kaybı hem Parkinson hastalığına yol açarken hem de uyku-uyanıklık bozukluklarına da neden olur. Tablo 11’ de Parkinson hastalığında görülen semptomların neden sonuç ilişkisi gösterilmiştir.

Tablo 11.Parkinson hastalığında görülen semptomların neden sonuç ilişkisi

Neden

Sonuç

Kolinerjik ve monoaminerjik sistemlerin nörokimyasal etkilenmesi

Bozulmuş uyku-uyanıklık kontrolü, azalmış REM uykusu

Bradikinezi ve rijidite

Uyku sırasında normal vücut dönme hareketi azaldığı için uyanma, gece tuvaleti kullanmada zorluk nedeniyle rahatsızlık duyma

Periyodik bacak hareketi, tremor, ilaca bağlı miyoklonus

Uyanma

REM uyku davranış bozukluğu

Bozulmuş REM uykusu

Motor aktivitenin bozulması solunum ve üst havayolu kaslarını etkiler

Uykuda solunum bozuklukları

İlaç etkisi

Gece artmış uyanma zamanı, azalmış REM uykusu

Depresyon ve anksiyete

Uykuya dalmakta zorluk, sabah erken uyanma

Demans

Noktürnal konfüzyonel epizodlar

 

Hastanın semptomlarının doğru tanınıp gerekli tetkikleri yapıldıktan sonra uygun ilaçlarının verilmesi gereklidir.

İnme: En çok morbidite ve mortaliteye yol açan üçüncü nedendir. Risk faktörlerine bakıldığında yaş, hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, diyabet, hiperkolesterolemi ve sigara kullanımı vardır. Yaş dışında yukarıda sayılan nedenler değiştirilebilirdir. Ancak bu nedenlerin arasında çok sayılmayan ve ihmal edilen bir neden de uykudaki solunum zorluklarıdır. Hem inme hem de miyokard infarktüsü için risk sayılmaktadır. Uyku apne bozukluğunun dolaşımın değişimine ve vasküler hasar gelişimesine yol açtığı bilinmektedir.  Daimi, şiddetli, yüksek volümlü solunum eforu ile horlama epidemiyolojik çalışmalarda, diğer risklerden bağımsız olarak, inme için önemli risk oluşturmaktadır. Kişinin solunum zorluğu ile horlama dışında obezite ve gün içi uyuklaması varsa riski daha belirginleştiriyor. Apne veya hipopneleri olan kişide hipertansiyon gelişme riski tedavisiz kaldığı sürece yüksektir. Apnenin bitimine yakın uyanma döneminde kalp hızında artma, sempatik otonomik aktivitede ani artma olur. Apnenin düzelme fazında sistemik tansiyonda geçici yükselme izlenir. Bu gece boyunca devam eden  tansiyon yükselme dönemleri, altta yatan solunum zorluğu tedavi edilmeyince giderek kişide kalıcı hipertansiyon halini alır. Artan hiperkapni ile uzamış apneler ve progresif oksihemoglobin desaturasyonu kardiyak debiyi ve kalp hızını azaltarak kardiyak aritmiye neden olur. REM uykusu bu kişilerde daha da riskli hale gelir. REM’de farengeal kaslarda atoni ve kemoreseptör refleks aktivitede  apne sürelerinin daha da uzamasına neden olur. Hipoksemiye eşlik eden kardiyak ritm değişiklikleri beyinde kan akımının sağlanmasını da etkileyecektir. Hemodinamik rezervlerin kötü olmasına bağlı olarak iskemik değişiklikler kaçınılmazdır. REM uykusunda artmış parasempatik aktivite kalp hızını düşürür, asistollerin ortaya çıkmasınnın ve özellikle açıklanamayan ani gece ölümlerinin muhtemel nedeni olabilir.  Geçici iskemik ataklar ve sessiz infarktlar uykudayken olur. Embolik kaynaklı retinal infarktlar uyku sırasında ortaya çıkar. Uykuda embolizm,obstrüktif apne sırasında torasik negatif basınç oluşumuna sekonder hemodinamik bozuklukların oluşması ve serebral kan akımının da azalmasına neden olur. İnme öncesi uykudaki solunum zorlukları inme için risk olurken inme sonrasında da uykuda solunum zorluklarının görülme prevalansı artar. CPAP veya BiPAP uygulaması riski azaltabilir.

 Nöromusküler Hastalıklar: Spesifik olmamakla birlikte erişkin yaşta başlayan nöromusküler hastalıkları olanlarda artan yorgunluk, bitkinlik veya bozulmuş gece uykusu ilk bulgular olabilir.  Amiyotrofik lateral skleroz (ALS) için uykuyu regüle eden alanların etkilendiği gösterilememiştir, ancak klinik olarak uykuda problemleri görülmektedir. Uykuda solunum zorluğu ve UPEHB ilişkili uyanmaların olması en sık bulgulardır. Frenik sinir tutulumu olmadan solunuma bağlı uyku bozuklukları önemsizdir. REM uykusunda yoğun hipoventilasyon ve oksijen desatürasyonu olur. Kaçınılmaz olarak sonuçta ventilatör ihtiyacı olacaktır. Ancak bazı hastalarda solunum problemi veya UPEHB olmaksızın uyku bölünmeleri olabilir. Anksiyete, depresyon,  ağrı, aşırı sekresyon, tükrüğün boğaza kaçması, fasikülasyonlar, kramplar ve yatak içinde tek başına dönememek uyku düzeninin bozulmasındaki diğer faktörler olabilir.   Bunlar içinde en sık karşılaşılan yakınma ortopnedir. Poliomiyelit hem santral hem de periferik solunum fonksiyonlarını değiştirebilir. Kas atrofisi ve immobiliteye bağlı kifoskolyoz potansiyel olarak ventilasyonu kısıtlar. Anatomik deformitelere bağlı olarak kronik ağrı ve sonucunda uyku problemleri başlayabilir. Bulber tutulum üst solunum kaslarının etkilenmesine ve pons tegmentumundaki nöronların hasarlanmasında REM latansının uzamasına neden olur. Postpolio sendromunda görülen yorgunluğun, kas zaafına mı yoksa uyku bozukluğuna mı bağlı olduğu uyku incelemeleri yapılmadan anlaşılamaz. Siringomiyelide ise santral, mikst veya obstrüktif tipte apneler görülebilir. Bulber veya yüksek servikal yerleşimli siringomiyeli ise hipoventilasyon ve santral apne gelişiminden sorumludur. Platibazi, Chiari malformasyonları da uykuda solunum zorluğu yapabilirler. Polinöropatilerden en çok herediter motor ve duysal nöropati (Charcot-Marie-Tooth hastalığı) uykuda solunum zorluğuna farengeal veya diyafragmatik tutulum ile neden olur. Klinik olarak obstrüktif apne ve üst solunum yolu rezistansı şeklinde sık karşılaşılır. Nöromüsküler kavşak hastalıklarından en sık miyastenia gravisde diyafragma zaafına sekonder uykuda solunum zorluğu olur. Özellikle restriktif akciğer sendromu, gün içi alveolar hipoventilasyonu ve diyafragma zaafı olanlarda risk artmaktadır. Yaşla birlikte total akciğer kapasitesinin azalması, gün içi kan gazlarının anormal olması REM uykusunda hipopne veya apnelerin gelişmesine yol açar. Konjenital miyastenik sendromlar, botulizm, hipermagnezemi ve kene paralizisi de uyku problemi yaratırlar. Dispne, sabah baş ağrısı, paroksismal noktürnal dispne, bölünmüş uyku ve gün içi somnolans diğer klinik bulgulardır. Kas hastalıklarından miyotonik distrofide solunum kaslarının yanı sıra farengeal ve larengeal kaslar da tutulur. Aşırı uyuma vardır. Bu hastalarda dorsal rafe nukleusu ve superior santral nukleusta serotonin kaybı ve hipotalamik hipokretin sisteminde fonksiyon bozukluğu olması ile hipersomni ve MULT’de anormal sonuçlar gösterir.  Alveolar hipoventilasyon REM uykusunda ortaya çıkar.  Hem obstrüktif hem de santral tipte uyku apnesi vardır. Diğer miyopatilerden konjenital ve metabolik miyopatiler hem uyku hem de solunum zorluğu yaratırlar.

Epilepsi: İnme ve Alzheimer hastalığından sonra en çok görülen üçüncü nörolojik hastalıktır. Uyku, uyku hastalıkları ile epilepsinin sıklıkla ilişki içinde olduğunu gösterir. Uyku ve uyku deprivasyonuun hem parasomnileri  hem de nöbet aktivitesini arttırdığı iyi bilinmektedir. NREM uyku nöbetlerin ortaya çıkışını kolaylaştırırken, REM uykusu antiepileptik etki gösterir. Nöbetler sonrasında hipersomni, insomni ve parasomniler görülebilir. Özellikle OUAS olan kişilerde nöbetlerin kontrol altına alınması güçleşebilir. Antiepileptik ilaçların yan etkisi olarak hipersomni görülebilir. Ayırıcı tanıda OUAS, narkolepsi, veya idyopatik hipersomni dışlanmalıdır.

Sirkadyen ritm uyku bozuklukları

Endojen sirkadyen ritm ile çevresel faktörler arasındaki uyumun bozulması ile ortaya çıkar. Memelilerde sirkadyen ritmi sağlayan hipotalamustaki suprakiyazmatik nükleuslardır. Sirkadyen ritim için en güçlü senkronizasyonu sağlayan etmen ışıktır.  Işık dışında melatonin, fiziksel ve sosyal aktivitelerde rol oynamaktadırlar. Faz kayması sırasında melatonin ışığın tam tersi etki gösterir. Akşamüzeri verilen melatonin sirkadyen ritmin ilerlemesine, sabah erken dönemde verilmesi ise gecikmesine neden olur. Sirkadyen ritm ile 24 saatlik fizik çevre veya iş ve sosyal programların arasında uyumsuzluk başladığında sirkadyen ritm uyku fazı bozuklukları daha sık olmak üzere başlar. Bitkiler, hayvanlar ve hatta tek hücreli canlıların bile metabolik aktivite, hareketlilik, beslenme ve diğer fonksiyonları için günlük düzenleri vardır. Tüm canlılarda bu intrensek ritmi sağlayan sirkadyen ritim vardır. Bu ritmin birçok değişkeni vardır.  Yapılan çalışmalarda ısı, uyku, serum sodyum, potasyum ve kalsiyum düzeyi, idrar çıkışı, lökosit sayısı, dikkat, hesaplama gibi değişkenler tanımlanmıştır.

 Fizyolojik sistemlerde olduğu gibi hastalıkların ortaya çıkışında da kronobiyolojik etkiler mevcuttur. En sık görüldükleri saatler açısından ele alınırsa; astım krizi, inme ve diyabetik ketoasidoz olguları gece saat 03’den sonra görülür. Anjina ve miyokard infarktüsü sabaha karşı daha sık izlenir. Osteoartrite ait şikayetler akşam saat 18’den sonra belirir. Serebral hemoraji saat 21 gibi görülür.

Gecikmiş uyku fazı sendromu: Uykunun başlaması ve uyanıklık zamanı arasında 3-6 saat gecikme oluşur. Tipik olarak gece saat 02 ile 06’dan önce uyumakta zorlukları olur. Uyku süresi normaldir. Hastalar akşamın ilerleyen saatlerinde kendilerini daha uyanık hissettiklerini belirtirler. Bu kişiler  uyanıklık döneminde kalmaya zorlanırsa,  kronik olarak gece uyku yetersizliği ve gün içinde aşırı uyumaları olur. Ergenlerde bu sendrom okul başarısızlığına, erişkinlerde iş performansının bozulmasına, parasal zorluklara ve evlilik sorunlarına yol açabilir. Tanıyı koymak için en az 7 gün uyku günlüğü tutulmalı veya aktigrafi yapılmalıdır. Uyku zamanındaki gecikme gösterilmelidir. Noktürnal PSG diğer uyku patolojilerini dışlamak için bazen gerekebilir. Vücut ısısı ve melatoninin plazma veya tükürükten ölçümü ile laboratuar olarak tanıyı destekler. Tedavide amaç sirkadyen iç ritmi tekrar senkronize hale getirmektir. Hastalar kronoterapi kullanımı kadar ışık tedavisinden faydalanırlar.  Ekzojen melatonin endojen sirkadyen ritmi değiştirebilir.

İlerlemiş uyku fazı sendromu: Beklenen uyku ve uyanıklık döneminin 3 saatten daha fazla erkene kayması ile ortaya çıkar. Akşamın erken saatlerinde önüne geçilemez uyku nedeniyle kendisinden beklenen akşam aktivitelerine katılamaz. Tipik örnek televizyon karşısında akşam yemeği sonrası önüne geçilemeyen uykusunun olmasıdır. Gecikmiş uyku fazına göre gün içindeki faaliyetlere katılmasında daha az sorunla karşılaşırlar. Tanı için gecikmiş uyku fazına bakınız. Tedavide bazı zorluklar vardır. Kronoterapiye hızla nüks gelişebilir. Işık tedavisi ve melatonin verilmesi ile ilgili bilgi birikimi fazla değildir.

Düzensiz uyku uyanıklığın ortaya çıkardığı diğer durumlar arasında vardiyalı iş uyku bozukluğu ve ‘jetlag’ sayılabilir.

Parasomni

İstenmeyen ve hoş olmayan, çoğunlukla uykuda yaşanan basit veya kompleks motor, otonomik veya davranışlarla karakterize olan durumlardır. Ancak uyanma, kısmi uyanma ve uyku evre geçişi sırasında da görülebilir. Otonom sinir sistemi ve iskelet sistemi bulguları ön planda etkilenir.  Taşikardi, pupillerde dilatasyon, terleme olur. Primer ve sekonder olarak iki gruba ayrılır. Normal insanlarda da NREM ve REM’de parasomniler görülür (Tablo 12).

Tablo 12. Primer parasomniler

REM

 

Normal

Kabus

 

Uyku paralizisi

 

Hipnogojik ve hipnopompik halüsinasyonlar

Anormal

REM uyku davranış bozukluğu

 

REM ile ilişkili sinüs arresti

 

Uyku ile ilişkili ağrılı ereksiyon

NREM

 

Normal

Hipnogojik düşler

 

Uykuda sıçrama

Anormal

Konfüzyonel uyanma

 

Uyurgezerlik

 

Propriospinal miyoklonus

Diğer (her uyku evresinde görülebilen durumlar)

 

 

Bruksism

 

Enürezis

 

Ritmik hareket bozukluğu

 

Periyodik ekstremite hareket bozukluğu

 

Posttravmatik stres bozukluğu

 

Uykuda konuşma

 

NREM Uykusu Parasomnileri

Konfüzyonel uyanma: Çocuklarda sık görülür. Klinik olarak yavaş başlayıp kötüleşir. Yatakta çırpınma hareketleri ve durdurulamayan, teskin edilemeyen ağlamalar olur. ‘Uyku sarhoşluğu’ varyasyonu olarak düşünülebilir. Erişkinlerde prevalansı %4’tür. Yorgun bir günün ardından sıklıkla uyuduktan bir saat sonra görülür. Tetikleyici olarak kulak infeksiyonu, grip, ateş, tıkanmış burun, uyku apnesi sayılabilir. Süresi 5 ile 15 dakika arasındadır, ancak 45 dakikaya kadar uzayabilir. Uyku teröründen ayırmak gereklidir. Uyku terörü ani başlangıçlıdır. Konfüzyonel uyanma, yüksek düzeyde stresli dönemde sessiz, uyumlu, duygularını açığa vurmayan okul çağı çocuklarında sıktır. Nadiren tedavi gerekir..

Uyku terörü:  Uykudan korkunç bir çığlık ile aniden ve çok korkmuş bir şekilde ağlayarak uyanır. Başını duvara çarpma, etrafta koşma veya yataktan düşme gibi motor bulgular olabilir. Genellikle selim olmakla birlikte kendini ağır yaralayabilir. Uyanık görünmesine karşın konfüzyondadır. Sabah uyandığında olanların hepsine karşı amneziktir. Uykuda yürüme ile beraber görülmesi sıklıkla rastlanan bir durumdur.

Uykuda yürüme: Çocuklarda prevalansı %1-17 arasında iken erişkinlerde yaklaşık %4’dür. Sakin yürüyüş ile ajite koşma arasında değişen derecelerde kompleks davranışlar sergilerler. Uyanıkmış gibi görünür, buzdolabından yemek alıp yer, kapıların kilitlerini açar, evi terk eder. Genellikle konuşması anlaşılmazdır. Bu kişileri uyandırmak oldukça zordur. PSG en iyi tanı koydurucu araçtır.   

Ritmik hareket bozukluğu: Eskiden ‘jactatio capitis nocturna’ diye bilinen genellikle baş ve boyun kaslarının tekrarlayıcı stereotipik hareketleridir. Başı anteroposterior olarak vurma/çarpma ile yaralanma olur. Diz ve ellerinin üstünde iken vücutta sallanma, bir yandan diğer yana yuvarlanmalar gözlenir. Nadir olmakla birlikte subdural hematom, korneal abrazyon, retinal peteşiler olabilir. Epilepsi ayırıcı tanıda düşünülmelidir.  

REM Uykusu Parasomnileri
REM uyku davranış bozukluğu: Erişkin yaşta görülen bir parasomnidir. REM uykusunda beklenen atoninin olmaması ile canlı rüyalara eşlik eden ve çoğunlukla tehlikeli motor hareketlerin eşlik ettiği ataklardır. Atakların sıklığı değişken olmakla birlikte haftada birkaç kez ile gecede birkaç kez olabilir. En tipik olarak kendine ve yatağı paylaştığı kişiye zarar veren hareketler yapar. Kendisine saldırılması, kendisinin saldırması veya kaçmaya çalıştığı şeklinde kabusu sabah en ince detayına kadar hatırlar. Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür. Görülme yaşı 50 yaş sonrasıdır. PSG’de REM evresinde artmış kas aktivitesinin gösterilmesi ve EEG’de nöbet aktivitesinin olmaması tanı koydurucudur. İdyopatik olabileceği gibi nörodejeneratif hastalıklarda da ( Parkinson hastalığı, Lewy cisimcikli demans ve multisistem atrofi  ve diğer tip demanslarda) görülebilir. Başka nörolojik hastalıklardan sonra ortaya çıkabilir. İnme, subaraknoid kanama ve Guillain-Barré sendromu sayılabilir. Patofizyolojik olarak dopaminerjik striatal fonksiyon bozukluğu olabileceği ileri sürülmektedir. Akut formlarında ani alkol veya sedatif-hipnotiklerin bırakılması neden olarak görülür. Trisiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri ve serotonin gerialım inhibitörlerinin kullanımı sırasında da ortaya çıkan olgular vardır. Tedavide klonazepam etkindir. Yatarken 0.5-1 mg (0.25-4mg) alınması yeterlidir.  Ancak uzun dönem yaşlı kişilerde benzodiazepin kullanımının kognitif fonksiyonlara kötü etkisi olabilir. Diğer alternatif tedaviler karbamazepin, L-dopa ve dopamin agonistleridir. Klonazepama göre etkinlikleri daha azdır.

Kabus:  Rüya gördüğü sırada REM uykusundan gecenin ikinci yarısında korkmuş olarak uyanır. Uyanık ve rüyanın tüm detayını hatırlar ve anlatır. Uyku terörü gecenin ilk yarısında NREM uykuda ve otonomik bulgularının çok belirgin olması ve ertesi sabah olayı hatırlamaması ile kabuslardan ayrılır.

REM ile ilişkili sinüs arresti : Asistoller 9 saniyeye kadar uzayabilir. Patofizyolojisinde otonomik fonksiyon bozukluğu vardır.

Sekonder parasomniler ise uykuda spesifik organa bağlı olarak anormal veya aşırı otonomik/fizyolojik olayların görülmesidir.

Kaynaklar

1.      Carney PR, Berry RB, Geyer JD. Clinical Sleep Disorders. Lippincott Williams & Wilkins 2005

2.      Guillenminault C. Clinical Neurophysiology of Sleep Disorders. Handbook of clinical neurophysiology series eds Daube JR, Mauguiere F. vol 6 Elsevier 2005

3.      Kryger MH, Roth T, Dement WC. Principles and Practice of Sleep Medicine. Elsevier Saunders 4th edition 2005.