SEREBRAL VEN TROMBOZU

 

Yazan: Nilüfer Yeşilot Yakup KRESPİ

Son güncelleştirme tarihi: 27. 12. 2008

 

Serebral ven trombozu (SVT) beynin arteryel tıkayıcı hastalıklarına oranla daha nadir görülen bir durumdur. Bu konuda yapılmış epidemiyolojik çalışmalar olmadığından insidensi konusunda yeterli bilgi yoktur. Çoğu insidens bilgisi otopsi çalışmalarına dayanır ve 12500 otopside serebrovasküler hastalıklara bağlı ölümlerin %0.1’inden %9’una kadar değişen oranlar bildirilmiştir . Serebral ven trombozu, ilk tanımlandığı dönemlerde ölümcül ve nadir bir hastalık olarak bilinirken, günümüzdeki tanı araçları sayesinde hafif veya ağır seyredebilen çok çeşitli klinik tablolarla karşımıza çıkabilir ve sanıldığından daha sık görülür. Manyetik rezonans görüntüleme, manyetik rezonans anjiyografi ve bilgisayarlı tomografiyle anjiyografi gibi noninvazif ve yüksek duyarlılığı olan tanı yöntemlerinin yaygın kullanımı SVT konusundaki bilgilerimizi  değiştirmiştir. Bu nedenle yakın zamanlı serilerde ölüm oranları %8-14 arasında değişirken, bu nedene bağlı ölüm oranı eski serilerde %30-50’dir. Daha sonra göreceğimiz gibi gebelik ve oral kontraseptif kullanımı ile ilişkisi nedeniyle kadınlarda daha sık rastlanan bir durum olduğu öne sürülmektedir.  

 

Venöz Anatomi

Serebral venöz yapıların anatomisi Şekil 1’de gösterilmiştir. Beynin yüzeyel kortikal ve derin yapılarını drene eden venler önce çevresi dura yaprakları tarafından oluşturulmuş venöz  boşluklar olan dural sinuslara daha sonra da internal juguler venlere boşalır.

 

Şekil 1a. Sağ karotis injeksiyonu ile yapılan karotis anjiyografisi lateral projeksiyon: A superior sagital sinus, B inferior sagital sinus, C kortikal venler, D internal serebral ven, E Galen veni, F sinus rektus, G torcular Herophili, H lateral sinusun transvers segmenti, I lateral sinusun sigmoid segmenti, J Labbé veni, K internal jugüler ven. (Amery A, Bousser MG. Cerebral venous thrombosis. Neurologic Clinics, 1992; 10: 87-111’den)

Şekil 1b.  Sağ karotis injeksiyonu ile yapılan karotis anjiyografisi A-P projeksiyon: A superior sagital sinus, C kortikal venler,  G torcular Herophili, H lateral sinusun transvers segmenti, I lateral sinusun sigmoid segmenti, J Labbé veni, K internal juguler ven. (Amery A, Bousser MG. Cerebral venous thrombosis. Neurologic Clinics, 1992; 10: 87-111’den)

 

Superior sagital sinus (SSS) her iki lateral sinus (LS) ve sinus rektusla birleşerek “torkular Herophili’yi oluşturur. Lateral sinusun transvers ve sigmoid olmak üzere iki parçası vardır ve internal juguler vene boşalır. Sigmoid sinus hemen mastoid kemik komşuluğunda yer alır. Kavernöz sinus sfenoid sinusla komşu venöz bir yapıdır, superior ve inferior petrosal sinuslar aracılığı ile sigmoid sinusa ve internal juguler vene boşalır.   

Serebral venler derin, kortikal ve arka çukur venleri olarak 3’e ayrılır:  

 

1. Derin venler sabittir, anjiyografilerde kolaylıkla görüntülenebilen talamostriat ve internal serebral venler Galen veni aracılığı ile sinus rektusa boşalırlar. Derin venler hemisferik derin ak madde, bazal ganglia, talamus, medial temporal lob ve üst beyin sapının (mezensefalon) venöz drenajını sağlarlar.  

 

2. Kortikal venler sayısal ve drene ettikleri bölgeler açısından değişkenlik gösterir, birbirleriyle zengin anastomozlarla bağlıdırlar, bu nedenle arteryel dolaşımın aksine anatomik ve radyolojik olarak belirgin ve sabit bir yüzeyel kortikal venöz sulama alanından bahsedilemez. Frontal  parietal ve superior oksipital korteksin venöz kanı superior serebral venler aracılığı ile SSS’a boşalır. Superior sagital sinus tıkandığında beyin hemisferlerinin önemli bir bölümünün venöz geri dönüşünün aksaması dışında aynı zamanda beyin omurilik sıvısının geri emiliminin sağlandığı bölge olmasından dolayı kafa içi basıncında sıklıkla artış görülür. İnferior oksipital ve lateral temporal lobun venöz kanı orta serebral venler aracılığı ile kavernöz sinusa  drene olur. Superior anastomotik ven (Trolard veni) SSS’la orta serebral venler; inferior anastomotik ven de (Labbe veni) orta serebral venler ile lateral sinus arasında anjiyografilerde belirgin olarak izlenebilen anastomotik venöz yapılardır. Bu anastomotik yapılar SSS veya lateral sinus tıkanmalarında yüzeyel serebral venlerin alternatif sinuslara drenajlarının sağlanmasında önemli rol üstlenirler. Kavernöz sinus hemisferik venöz drenajının yanı sıra orbital yapıların venöz kanı da drene eder. 

 

3. Arka çukur venleri anatomik olarak çok değişkenlik gösterir. Serebellumun venöz kanını drene eden venler superior, anterior ve posterior grup olarak 3’e ayrılabilirler. Superior grup Galen venine, anterior grup superior petrozal sinusa, posterior grup da sinus rektus ve lateral sinuslara drene olurlar. 

 

Patoloji

 

Serebral venöz sistem içinde trombüs gelişimine neden olan süreçler vücudun diğer periferik venöz sistemi için geçerli olan nedenlerden farklı değildir. Venöz staz, edinsel veya kalıtsal trombofili, ven veya venöz sinusların duvarını ilgilendiren inflamatuar veya infeksiyöz süreçler tromboza yol açan en önemli nedenlerdir. Trombüsün görünümü periferik venlerde olduğu gibi taze iken eritrosit ve fibrinden zengin, trombositten fakir kırmızı trombüstür. Trombüs yaşlandıkça fibröz dokudan zengin organize trombüs haline dönüşür, rekanalizasyon gelişebilir. Herhangi bir dural sinus tek başına tromboze olabileceği gibi, aynı anda birden çok sinus tıkanabilir. En sık tutulan sinus SSS’tir. Kortikal ven trombozları genellikle sinus trombozlarına eşlik ederse de kortikal venler nadiren tek başlarına tıkanabilirler. Serebral ven trombozu sonucunda ortaya çıkan patoloji izole bir kafa içi basınç artışı sendromu ile sınırlı kalabilir veya beyin parenkiminin de etkilenmesi ile daha ciddi değişiklikler ortaya çıkabilir. Serebral ven trombozu beyin parenkiminde tutulan venöz sisteme bağlı olarak korteks ve subkortikal ak madde veya derin hemisferik yapılarda venöz infarkta yol açar. Venöz infarkt çoğunlukla hemorajik karakterdedir.    

 

İnsidens

 

Bu konuda yapılmış epidemiyolojik çalışmalar olmadığından serebral ven trombozlarının toplumdaki insidensi konusunda yeterli bilgi yoktur. Arteryel tıkayıcı hastalıklara bağlı gelişen iskemik inmeye oranla çok daha nadir görülür. Geniş inme data bankalarının sonuçlarına bakıldığında serebral ven trombozunun inmeli hastaların ancak %1-2’sinden sorumlu tutulabildiği görülmektedir. Her yaşta görülebilmesine rağmen genellikle gençlerde sık görülür. Erkek/kadın oranı geniş hasta serilerinde 1’e yaklaşırken, 20-35 yaş arasında net olarak kadınlarda daha sık görülmektedir. Bunun nedeni etyolojide değinileceği gibi gebelik ve oral kontraseptif kullanımının kadınlarda serebral ven trombozu riskini oldukça arttırmasıdır. 

 

Etyoloji

 

Serebral ven trombozlarının etyolojileri çok çeşitlidir (Tablo 1). Pratik olarak periferik ven trombozuna yol açan nedenlere kranyal bölgedeki lokal nedenleri (travma, sinuslara komşu anatomik yapılarda infeksiyon ve tümoral nedenler) eklemek gerekir. Genel olarak günümüzde yaygın antibiyotik kullanımına bağlı olarak otitis media, mastoiditis gibi infeksiyöz nedenlere bağlı septik serebral ven trombozlarının sıklığının azaldığı ve buna bağlı olarak aseptik trombozlarının göreceli oranının arttığı söylenebilir. Tablo 1’de gösterilen nedenler içinde post-partum dönem ve oral kontraseptif kullanımı serebral ven trombozlarının reprodüktif çağdaki genç kadınlarda saptanan en yaygın nedenleridir. Post partum dönemde gelişen serebral ven trombozları olguların neredeyse yarısından fazlasında post-partum 3-4. günlerde herhangi başka bir tetikleyici neden olmaksızın ortaya çıkar. Bu durumda çoğunlukla SSS tutulur. Gelişmiş ülkelerde sıklığının her 3000 doğumda bir olduğu bildirilmekte, ancak gelişmekte olan ülkelerde bu sıklığın 10 katına ulaşabildiği belirtilmektedir. Oral kontraseptifler tek neden olarak karşımıza çıkabilse de birkaç nedenden biri de olabilir. Son yıllarda toplumda en sık rastlanan kalıtsal trombofili nedeni olan faktör V Leiden mutasyonu taşıyıcısı olan kadınlarda oral kontraseptiflerin periferik ven trombozları gibi serebral ven trombozu riskini de arttırdıkları gösterilmiştir. Genç kadınlarda anılan durumlar dışında sistemik hastalıklar (hematolojik hastalıklar, kansere bağlı gelişen paraneoplastik durumlar, Behçet hastalığı ve sistemik lupus eritematozus gibi sistemik inflamatuar hastalıklar) serebral ven trombozlarının en sık nedenleridir. Nadir de olsa nedeni belli olmayan serebral ven trombozlu hastalarda kalıtsal trombofililer (faktör V Leiden mutasyonu, protrombin II gen mutasyonu, protein C,S ve antitrombin III gibi doğal antikoagülan faktörlerin eksikliği) sistematik olarak araştırılmalıdır. İleri etyolojik araştırmalara rağmen olguların %25-30’unda belirli bir etyoloji saptanamayacağı ve bu olguların uzun dönem izlenmesi gerektiği akılda tutulmalıdır. 

 

Tablo 1. Serebral ven trombozlarında etyoloji

 

Klinik gösteriler

 

Serebral ven trombozlarında klinik semptomatoloji çok zengin olarak karşımıza çıkar. Klinik bulgular inmeli hastalardakine benzer şekilde akut gelişebileceği gibi (olguların yaklaşık dörtte biri), subakut ve kronik bir gidiş gösterebilir. Kafa içi basınç artışına işaret eden başağrısı, bulantı, kusma ve papilla ödemi, beyin parenkiminin hastalık sürecine katıldığını gösteren fokal veya jeneralize epileptik nöbetler ve fokal nörolojik defisitler en sık karşılaşılan klinik semptom ve bulgulardır. Bu semptom ve bulgular değişik kombinasyonlarda bir araya gelerek sıklıkla rastlanılan klinik sendromları oluştururlar. Bu sendromlar izole kafa içi basınç artışı sendromu, başağrısı ile beraber fokal nörolojik defisit veya epileptik nöbet ve başağrısı ile beraber hızlıca kötüleşen bilinç bozukluğu olarak özetlenebilir. Ancak bu sendromlar zaman içinde sabit kalmayabilir ve diğer bir sendroma doğru gelişim gösterebilir. Örneğin başağrısı, bulantı, kusma ile karakterize subakut izole kafa içi basıncı artışı sendromu ile başlayan klinik tabloya zaman içinde epileptik nöbetler ve/veya fokal nörolojik defisit bulguları eklenebilir. Pratik olarak akılda tutulması gereken, eğer hastalık süreci yalnızca sinüs trombozu ile sınırlıysa klinik tabloya değişik derecelerde kafa içi basınç artışı semptom ve bulgularının hakim olduğu, serebral venlerin de hastalık sürecine katıldığı durumlarda bu semptom ve bulgulara fokal nörolojik olayların (epileptik nöbet, nörolojik defisit) eklendiğidir. 

 

Serebral ven trombozu olan hastalarda dural sinuslar nadiren tek başına daha sıklıkla da multipl olarak tutulur. En sık izole veya beraber SSS ve lateral sinus tutulumu görülür. Yukarıda belirtilen klinik sendromlar dışında dural sinüs tutulumları içinde kavernöz sinus trombozunun klinik gösterisi drene ettiği orbital yapılar nedeniyle çok spesifiktir ve kolaylıkla tanınabilir. Günümüzde genellikle sinüziti izleyerek akut olarak ortaya çıkan kemozis, ptozis ve ağrılı bir oftalmopleji ile karakterizedir. Antibiyotiklerle iyi tedavi edilemediğinde diğer dural sinüslere de yayılarak ağır ve dramatik bir klinik tabloya dönüşebilir. Derin venlerin tutulumu klasik olarak ve çoğunlukla en ağır formunda akut veya subakut gelişen bir koma ve deserebrasyon tablosu ile karşımıza çıkmaktadır. Ancak son yıllarda hafif konfüzyon, davranış ve hareket bozuklukları ve fokal nörolojik defisitlerle başvuran hastalarda da derin venöz tutulum görülen olgular bildirilmiştir. 

 

Tanı araştırmaları

 

Serebral ven trombozundan şüphelenildiğinde BT acil koşullarda başvurulan ilk tanı yöntemidir. Bu incelemede saptanabilecek bulgular direkt ve indirekt olarak ikiye ayrılabilir. Direkt bulgular tutulan kortikal ven veya dural sinüste trombüs varlığına işaret eden bulgulardır. Bunlar içinde en sık karşılaşılan kontrastsız kranyal BT’de dural sinüs veya serebral venin spontan hiperdens görüntüsü (Şekil 2) ve SSS’nin arka bölümü tutulduğunda kontrastlı BT incelemesinde sinüsün içinde trombüse işaret eden “delta bulgusudur”. Kontrast injeksiyonu sonrasında SSS’nin duvarları üçgen şeklinde yoğun olarak kontrast tutar ve hiperdens hale gelirken, lümen içindeki trombüs nedeniyle hipodenstir (Şekil 3). Venöz infarkt kranyal BT’de hipodens görünümdedir, belirli bir arteryel sulama alanına uymaz, genellikle peteşiyal tarzda hemorajik olduğundan dolayı içinde yer yer hiperdens alanlar görülür. Kanamanın belirgin olduğu durumlarda yoğun bir hematom görüntüsü ile karşılaşılabilir. Hemorajik venöz infarkt multifokal olabilir ve genellikle tutulan dural sinus komşuluğunda yer alır (Şekil 4). Superior sagital sinusun tutulduğu durumlarda klasik olarak orta hattın her iki yanında multipl hemorajik venöz infarktlar görülebilir.Olguların %30’a kadarında ise BT normaldir.  

 

Şekil 2. Kontrastsız kranyal bilgisayarlı tomografi: oklar sol transvers sinus trombozu ile uyumlu olacak şekilde transvers sinus spontan olarak hiperdens görülmektedir.

 

Şekil 3. Kontrastlı kranyal bilgisayarlı tomografi: ok superior sagital sinusun posterior bölümünde “delta bulgusunu” gösteriyor.

 

Şekil 4.  Kontrastsız kranyal bilgisayarlı tomografi: Hemorajik venöz infarkt

 

Kranyal BT ile serebral ven trombozdan şüphelenildiğinde dural sinüs trombozu tanısının kesinleştirilmesi gerekmektedir. Bu amaçla noninvazif ve dural sinusları daha yüksek duyarlılıkla gösterebilen kranyal magnetik rezonans görüntülemeye (MRG) (şekil 5a) ve magnetik rezonans venografiye (Şekil 5b, 6) başvurulur. Magnetik rezonans incelemeleri şüpheli sonuçlar vermişse başvurulacak tanı yöntemi serebral dijital subtraksiyon anjiyografidir. Günümüzde SVT’nin “altın standart” tanı yöntemi anjiyografi değil MRG’dir. MRG’de tromboze sinüs T1 ve T2 ağırlıklı incelemelerde sinyal artışı olarak görülür. Konvansiyonel anjiyografi MR veya BT venografi çok erken (5 günden önce) veya geç (6 haftadan sonra) dönemlerde yanlış negatif  veya şüpheli sonuç verdiğinde kullanılır. Bu incelemelerde saptanabilecek bulguların detaylı tarifleri bu kitabın amacını aştığından burada değinilmeyecektir.

 

Şekil 5a.   Ok kranyal magnetik rezonans görüntüleme incelemesinde T2 sekansında aksiyal kesitte sol transvers sinus trombozu ile uyumlu olacak şekilde sol transvers sinusun hiperintens gözüktüğünü gösteriyor.

 

Şekil 5b.  Ok aynı hastanın magnetik rezonans venografi incelemesinde aksiyal kesitte sol transvers sinusta tıkanma ile uyumlu sinyal kaybını gösteriyor.

 

Şekil 6.  Kranyal magnetik rezonans venografide sagital kesitte superior sagital sinus (çift ok), derin venöz yapılar (çift ok başları), sinus rektus (ok başı) görülebiliyorken, lateral sinusların trombozu ile uyumlu olacak şekilde bilateral lateral sinuslarda sinyal kaybı dikkati çekmekte (ok)

 

 

Serebral ven trombozu tanısı konulduktan sonra etyolojiyi belirlemeye yönelik laboratuar incelemelere başvurulacaktır.

 

Prognoz

 

Serebral ven trombozlarının önemli bir bölümü selim seyirlidir. Zengin anastomoz ve kollateral dolaşımın varlığı bu selim seyirden sorumlu tutulabilir. Yaş, erkek cinsiyet, başlangıçta komanın varlığı, epileptik nöbetler, fokal bulguların olması veya bu  bulguların kötüleşmesi, mental durum değişikliği, arka çukur lezyonu, derin ven sisteminin tutulması, etyolojide kanser olması ve özellikle septik trombozlar, gerek vital gerekse de fonksiyonel prognozu kötüleştiren faktörlerdir. Tanı sırasında izole intrakranyal hipertansiyon olması da iyi prognostik faktör olarak bildirilmiştir. Serebral venöz trombozlar arteryel inmeden çok daha iyi prognozlu olsa da prognozu çoğunlukla önceden tahmin edilemez. Seyrek olmayarak derin komadaki veya ağır hemiplejili hastaların sekelsiz, dramatik düzeldikleri görülür. Buna karşılık, tromboz sinüsten venlere yayılırsa yalnızca başağrısıyla başvuran bir hastanın ağır hemiplejiye ilerleyerek aniden kötüleştiği de görülebilir. Ayrıca klinik düzelmenin venin rekanalizasyonundan çok önce başladığı ve rekanalizasyon olmadan da gerçekleştiği bilinmektedir.  

 

Tedavi

 

Serebral ven trombozlarının tedavisi etyolojiye yönelik, semptomatik ve antitrombotik tedavi olarak üç ayaklıdır.  

Semptomatik tedaviler içinde epileptik nöbetler varlığında antiepileptik tedavi, artmış kafa içi basıncını düşürmeye yönelik kortikosteroid, asetazolamid ve gerektiğinde boşaltıcı lomber ponksiyon uygulaması, infeksiyon odağı varlığında antibiyotik tedaviler sayılabilir.  

 

Antitrombotik tedavi tartışmalıdır. Selim seyirli, özellikle izole kafa içi basıncı artışı ile giden durumlarda veya hemorajik venöz infarktlı olgularda uygulanmaması gerektiğini öne sürenler olsa da, klasik yaklaşım hemorajik venöz infarkt varlığında bile etkin dozda heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparinlerle tedaviye başlamak, altta yatan bir kalıtsal trombofili olmadıkça tedaviye 3-6 ay boyunca oral antikoagülan tedaviyle (varfarin) devam etmektir. Randomize kontrollü iki çalışmanın sonucunda plasebo ve heparin kullanımı arasında istatistiksel anlamlı fark olmasa da, heparin lehine klinik anlamlı fark  gösterilmesi bu klasik tedavi yaklaşımının geçerliliğini pekiştirmiştir.  Bir metanaliz sonucuna göre düşük molekül ağırlıklı heparinlerin daha etkili olduğu ve daha az kanama komplikasyonu geliştiği saptanmıştır. Heparinin avantajı ise ağır klinik tablosu olan hastalarda olası bir cerrahi girişim öncesinde antikoagülan  etkinin 1-2 saat içinde sonlanmasıdır. Heparin tedavisine rağmen durumu kötüleşen hastalarda tromboliz bir tedavi seçeneği olabilir, ancak seçilecek ajan (ürokinaz, t-PA), veriliş yolu (sistemik, lokal), metodu (tek uygulama veya tekrarlayan uygulamalar) hakkında kesin bilgiler yoktur. Ekstraserebral venöz trombozlara benzer şekilde venöz tromboz geçici bir etyolojiye bağlı ise 3 ay süreyle; idyopatik veya protein C, S eksikliği, heterozigot Faktör V Leiden mutasyonu veya protrombin II gen mutasyonu gibi “hafif ” bir herediter trombofiliye bağlı ise 6-12 ay süreyle;  antitrombin eksikliği, homozigot Faktör V Leiden mutasyonu gibi yüksek rekürrens riski taşıyan “ağır” bir herediter trombofili veya birden fazla neden olduğundaysa uzun süreli antikoagülan tedavi verilmesi önerilmektedir. İyi dokümante edilmiş iki veya daha fazla ekstraserebral ven trombozu olan hastalarda da ömür boyu antikoagülan tedavi önerilmektedir. Tromboz saptandıktan sonra eğer yapılabiliyorsa etyolojik tedavi venöz trombozun tekrarlama riskini düşürecektir. Etyolojik faktörlerin tam olarak kontrol edilemediği durumlarda veya nedeni belirlenemeyen serebral ven trombozlu olgularda daha uzun süreli bir antikoagülan tedavinin yararlılığı konusunda herhangi bir veri yoktur.  

 

KAYNAKLAR 

  1. Amery A, Bousser MG. Cerebral venous thrombosis. Neurologic Clinics, 1992; 10: 87-111
  2. Avşar N, Aktan S. Serebral venöz tromboz. İçinde: Balkan S (Editör): Serebrovasküler Hastalıklar. “Modern Tıp Seminerleri” dizisi. Güneş Kitapevi Ldt Şti, 2001.
  3. Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 3. Baskı, New York, Churchill Livingstone, 1998.
  4. Bousser MG. Cerebral venous thrombosis. Nothing, heparin, or local thrombolysis? Stroke 1999; 30:481-483
  5. Dentali F, Gianni M, Crowther MA, Ageno W. Natural history of cerebral vein thrombosis: a systematic review. Blood 2006; 108:1129-1134
  6. Ehtisham A, Stern BJ. Cerebral venous thrombosis. The Neurologist 2006; 12:32-38
  7. Einhaupl K,. Bousser MG, de Bruijn SFTM, Ferro JM, Martinelli I, Masuhr F, Stam J. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis. European Journal of Neurology 2006, 13: 553–559
  8. van den Bergh WM, van der Schaaf I, van Gijn J. The spectrum of presentations of venous infarction caused by deep cerebral vein thrombosis. Neurology 2005; 65;192-196 9.      
  9. Warlow CP, Dennis MS, van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM, Wardlaw JM. Stroke: Practical Guide to Management. 2. Baskı, Oxford, Blackwell Science Ltd, 2001.