GENÇLERDE İSKEMİK İNME

Yazanlar: Nilüfer Yeşilot, Rezzan Tuncay

Son Güncelleştirme Tarihi: 01.11.2019

 

İskemik inmelerin yaklaşık ¼’ü, yüksek gelirli ülkelerde çalışma yaşında olan erişkinlerde görülmektedir ve tüm dünyada bu yaş grubundaki insidens 1980’lerden günümüze artış göstermektedir. Genç inme için, biyolojik temeli olmasa da, özellikle risk faktörleri ve etyoloji açısından klinik özelliklere dayanan yaş sınırı genellikle 50 olarak kabul edilir. Farklı çalışmalarda 45 veya daha az sıklıkla 55 üst sınırı da kullanılmaktadır. Ayrıca son yılarda bilinen vasküler risk faktörlerinin, özellikle genç erkeklerde, önceden bildirilenlere göre daha sık olduğu gözlenmektedir. Fakat bu sıklık artışı klasik inme mekanizmalarında artış olarak kendini göstermemektedir. Şöyle ki, nedeni belirlenemeyen inmeler gençlerde çok sıktır ve inme 30 yaşından gençlerde %50’ye yaklaşan oranda kriptojeniktir.

İNSİDENS

Dünyada 15-45 yaş için inme insidensi 100.000’de 6-26 olarak bildirilmekle birlikte, Hindistan’dan 18-49 yaş arasında 100.000’de 46 ve Çin’den 18-45 yaş için 100.000’de 98 olarak daha yüksek insidensler de bildirilmiştir. Finlandiya’dan bildirilen bir çalışmaya göre insidens 35 yaşın altında 100.000’de 1,2-4,5 iken 45-49 yaş aralığında 100.000’de 32,9’a ulaşmaktadır. “Genç inme” kadınlarda 35 yaşın altında daha sık görülürken, erkeklerde 35-50 yaş arasında daha sık görülmektedir. Üreme çağındaki genç kadınlarda cinsiyete özgü risk faktörlerinin, orta yaşlı erkeklerde ise vasküler risk faktörlerinin yoğunlaşmasının  cinsiyete özgü insidens farkına yol açtığı düşünülmektedir.

RİSK FAKTÖRLERİ

İyi belgelenmiş risk faktörlerinden genç inmelilerde yüksek oranlarda (%25-59) bildirilen ve inmeyle bağlantısı en fazla olan (Odds oranı [OR] 1,6-7,7) sigara kullanımıdır. Gençlerde sigara kullanımı ve inme arasında kümülatif bir etki bulunmuştur ve etyolojik alt tipler arasında heterojenite göstermemektedir. Beş binden fazla genç (18-55yaş) inme hastasının sistematik bir şekilde kaydedildiği ve Fabry hastalığının sıklığının araştırıldığı bir çalışma olan SIFAP1’de fiziksel inaktivite sigara kullanımından (%56) sonra  ikinci en sık görülen risk faktörü olarak %48 hastada belirlenmiştir. Fiziksel inaktivite ve inme arasındaki ilişki tek bir Tayland çalışmasında araştırılmış ve inme riskini 8 kat arttırdığı bulunmuştur.

 Hipertansiyon, farklı tanımları olan ve üst yaş sınırı 45-55 yaş arasında değişen farklı serilerde, %12-75 arasında değişen geniş bir aralıkta risk faktörü olarak bildirilmiştir, Asya’dan bildirilen serilerde bu açıdan daha yüksek oranlar görülmektedir. İnme ile bağlantısı da (OR 1,6-8,9) olarak bildirilmiştir. INTERSTROKE çalışmasında hipertansiyon için 3,14 olan OR, 45 yaşın altındakiler için 8,53’e çıkmaktadır, ancak bu OR hemorajik ve iskemik inmeler için beraber hesaplanmıştır. Dislipidemi de benzer şekilde, farklı tanımlamalar nedeniyle, genç inme serilerinde % 8,1-59,5 olacak şekilde geniş bir aralıkta risk faktörü olarak bildirilmiştir. HDL düzeyi düşüklüğü ile genç inme arasında ilişki gösterilmişken, LDL kolesterol, total kolesterol ve trigliserit düzeyleriyle net bir ilişki gösterilmemiştir. Bir meta-analizde lipoprotein(a) ve iskemik inme arasındaki ilişkinin 55 yaş altındakilerde daha güçlü olduğu bulunmuştur.

Diyabet sıklığı genç inmelilerde %1-18 olarak kaydedilmiştir. Birkaç çalışmada diyabetin genç  inme için OR’si 3,3-11,6 olarak bildirilmiştir ve INTERSTROKE çalışmasında inme için bildirilen 1,6 oranından daha yüksektir. Makrovasküler tip 2 diyabet komplikasyonlarının izlendiği bir araştırmada 45 yaşından önce diyabet tanısı alan hastalarda, 45 yaşından sonra tanı alan hastalara göre inme riskinin 10 kat arttığı görülmüştür. Genç yaşta ortaya çıkan vasküler komorbiditelerin, hastalığın daha erken ve agresif formları olup gençliğin görece koruyucu etkisinin kaybına yol açtıkları düşünülmektedir. SIFAP 1 çalışmasında hastaların %22’sinde, vücut kitle indeksi 30’un üzerinde olacak şekilde tanımlanmış obezite saptanmıştır, bel ölçümüne göre (erkeklerde ≥ 94 cm, kadınlarda ≥ 80 cm) tanımlanırsa obezite %69 hastada  izlenmektedir. Genç inme olgu serilerinde obezite genellikle bildirilmemekle birlikte, mevcut kısıtlı sayıdaki çalışmada bildirilenlerde sıklığı % 5-28’dir.

Koroner arter hastalığı (%1-16) ve atriyal fibrilasyon (%1-8,9) gençlerde daha az rastlanan risk faktörleridir. Uzun süreli veya yakın zamanda yoğun alkol tüketiminin gençlerde inme ile bağlantısının daha kuvvetli olabileceği bildirilmiştir. Genç inme olgu serilerinde %5-33 sıklığında alkol kullanım oranları saptanmıştır.

İyi belgelenmiş vasküler risk faktörleri dışında genç inmeye özgü olabileceği düşünülen risk faktörleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Genç yaşa özgü risk faktörleri yalnızca genç yaşta görülen, her yaşta görülen ancak inmeyle ilişkisi genç yaşta daha güçlü olan veya genç yaşta daha sık görülen zararlı davranışla ilişkili risk faktörleri olabilir. Tablo 1’de sunulan risk faktörleri ile inme arasındaki ilişki, iyi belgelenmiş risk faktörlerinin inmeyle ilişkisinden daha zayıftır, çalışmalar arasında sonuçlar tutarlı değildir. Bu risk faktörlerinin çoğu toplumda sık olduğu için birden fazla faktörün bir araya gelmesi, sonuç olay olan “inme”ye neden olmaktadır. Bu gibi durumlara örnek olarak antifosfolipid antikorlarının, infeksiyon veya östrojen gibi bir tetikleyici nedenle birlikte inmeye neden olması gösterilebilir. Auralı migren tek başına düşük risk yaratırken, sigara kullanımıyla birlikte östrojen kullanımının riski arttırdığı bilinmektedir.

Tablo 1. Genç erişkinlere özgü olabilecek iskemik inme risk faktörleri                                                  

Risk faktörü      

Hastalarda yaklaşık prevalansc

İlişki kuvvetia    

Yorum

 

Gebelik/puerperium

 

Kadınlarda %7,5               

 

Puerperiumda RR 8,7             

 

Gebelik için anlamlı ilişki yok, çelişkili sonuçlar

 

Kombine oral

kontraseptifler

Kadınlarda %10-40

≥50µg östrojen içerenlerle kullanmama karşılaştırıldığında OR 2,1

Çelişkili sonuçlar; herhangi bir doz östrojen için veya 50µg’ın altındaki dozlar için anlamlı ilişki yok

 

Migren

%20-27

OR 2,3

Kadınlar, auralı migren, sigara kullananlar, oral kontraseptif kullananlar, aktif migren ve kriptojenik inme için daha güçlü ilişki

 

Patent foramen ovale

%24-50

<55 yaş için OR 5,1

Topluma dayalı çalışmalarda ilişki bulunmadı

 

Antifosfolipid antikorlarıb

%18-46

Lupus antikoagülanı: OR 2,2-43,1 (kadınlar)

Antikardiyolipin antikorları: OR anlamlı değil-1,78, isotipe göre

Anti-β2-glikoprotein-I antikorları (sınır kontrollerin 90.persantili) OR 2,3 (kadın)

Çelişkili sonuçlar; çoğunlukla kadınlarda çalışılmış; sigara kullananlar ve oral kontraseptif kullananlarda daha güçlü ilişki

Genetik trombofili

Protrombin G20210A mutasyonu: %2-6

 

Faktör V Leiden G1691A mutasyonu:%3,0-7,5

 

Protein C eksikliği: %4-21

Protein S eksikliği:

%6-23

Antitrombin III eksikliği:0.3-8%

Protrombin G20210A mutasyonu için ≤ 55 yaş için OR 1,5; ≤ 42 yaş için daha güçlü ilişki

Faktör V Leiden G1691A mutasyonu:  hasta seçimine bağlı olarak OR 1,4-2,7

Metilentetrahidrofolat redüktaz C677T: OR 1,2

Protein C, protein S ve antitrombin III eksikliği için OR bildirilmemiş

 

Sıklıkla seçilmiş gruplarda çalışılmış; araştırmalar arasında heterojen ve çelişkili sonuçlar

Aktive intrinsik koagülasyon proteinleri

≈ %50 kadınlarda

Araştırılan tüm koagülasyon proteinleri için OR ≈ 2,5

Genç kadınlarda (ortalama 39 yaş) araştırılmış: oral kontraseptif kullanımıyla risk artışı

 

Periodontit

Bilinmiyor

>6 mm yapışma kaybı için OR 6,1

Yalnızca <60 yaş için anlamlı ilişki var; kriptojenik inme için daha güçlü ilişki

 

Uzun çalışma saatleri

≈% 9

≥55 saat/hafta çalışma için RR 1,33

RR tüm inmeler için doz-yanıt ilişkisi bulunmuş

Vardiyalı çalışma

Bilinmiyor

RR 1,05

 

 

Psikolojik stres

%29

OR 3,5

Araştırma grubunun ortalama yaşı 56

 

Hava kirliliği

 

<10µm partiküller için OR 1,11

Olgu-geçiş analizi; <55yaş kişilerde anlamlı ilişki bulunmuş, ≥55 yaş olanlarda bulunmamış

 

Yoğun alkol

%12-59

Uzun süreli ≥60g/gün alkol kullanımı için OR 15,3

İlişki daha gençlerde daha güçlü olabilir

 

Madde kötüye kullanımı

%9-20

Kannabis için OR 2,3

Kokain için OR 2,0

Sigara kullanımı için düzeltme yapılırsa kannabis için bağımsız ilişki yok; amfetamin kullanımı için anlamlı ilişki yok

OR: odds oranı, RR: rölatif risk.

aMeta-analiz düzeyi veri varsa risk, çalışmaların toplamından elde edilen toplam yaklaşık risk olarak verilmiştir

bAntifosfolipid sendromu veya sistemik lupus eritematozus yoksa

cPrevalansta değişkenlik başlıca kohortların seçimine bağlıdır ve genellikle kriptojenik olgularda daha yüksektir

 

ETYOLOJİ

On beş Avrupa şehrinin hastane kayıtlarından verilerin toplandığı bir çalışmada, genç inmelerde etyolojik neden olarak % 22 oranında nadir nedenler, %17,3 oranında kardiyoembolik nedenler (%8,6 yüksek riskli, %8,6 düşük riskli), %12 oranında küçük damar hastalığı, %9 oranında büyük damar hastalığı saptanmıştır ve hastaların %40’ında neden belirlenememiştir. Bilinen etyolojilerden tek başına en sık görülen neden servikal arter diseksiyonu olarak bulunmuştur. Büyük damar aterosklerozu ve küçük damar hastalığı erkeklerde daha sık görülmüştür.

Patent Foramen Ovale

Kardiyoembolik inmelerde hastaların %35’inde etyolojik neden olarak patent foramen ovale (PFO) belirlenmiştir. Olgu-kontrol çalışmalarında PFO ve inme arasında ilişki gösterilmişse de topluma dayalı çalışmalarda bu ilişki saptanmamıştır. Patent foramen ovalenin derin ven trombozundan paradoksal emboli, atriyal aritmi eğilimi, PFO içinde trombüs oluşumu gibi mekanizmalarla inmeye yol açtığı düşünülmektedir. Patent foramen ovale-ilişkili inme gelişmesi için PFO’nun uzunluğu ve boyutu, atriyal septal anevrizma varlığı, istirahatte sağdan sola şant gibi PFO’nun transözefagial ekokardiyografik özelikleri veya venöz tromboz eğilimi yaratan (örneğin, yatak istirahatı, uzun süreli yolculuk, immobilizasyon, travma, alt ekstremite alçılanması) presipitan faktörler gibi konkomitan faktörlerin bulunması beklenir. Pek çok çalışmada PFO’nun inme nedeni veya rastlantısal bir bulgu olarak belirlenmesi için kriter kullanılmamıştır. Yakın zamanda nedenselliği belirlemeye yardımcı olabileceği düşünülen Parodoks Emboli Riski (RoPE) skoru geliştirilmiştir. Bu skor 0-10 arasında değerlendirilir, yaş, (0-5 puan: yaş 18-29 ise 5, 30-39 ise 4, 40-49 ise 3, 50-59 ise 2, 60-69 ise 1, ≥70 yaş ise 0 puan), vasküler risk faktörlerinin olmaması (hipertansiyon, diyabet, GİA veya inme öyküsü, sigara kullanımı özeliklerinin her birinin olmaması için birer puan) ve kortikal infarkt varlığı (1 puan) özellikleri ile hesaplanır. Fakat PFO’nun transözefagial ekokardiyografik özellikleri ile PFO’nun patojenik olduğunu düşündüren RoPE skorları arasında ilişki bulunamamıştır. Yakın zamanda yapılan bir meta-analizde, PFO transkateter kapatma yöntemi ile en iyi medikal tedaviyi karşılaştırılmasında, PFO kapatma yöntemi ile rekürran inme ve/veya GİA riskinde daha anlamlı bir azalma (HR:0,59) bulunmuştur. Diğer açıklayıcı nedenler dışlandıktan sonra kriptojenik genç inmeli (≤ 55 yaş) hastaların, RoPE skoru en az 6 veya yüksek riskli olan (en azından orta derecede sağdan sola şant veya atriyal septal anevrizma olan) PFO’lu hastalarda PFO kapatılması ve medikal tedavinin birlikte uygulanması önerilmektedir.

Servikal Arter Diseksiyonu

Servikal arter diseksiyonu genç inme kohortlarında %10-25 sıklığında bildirilen, diğer bilinen etyolojik nedenlerin en sık görülenidir. Mekanizması iyi bilinmemekle birlikte, patolojik olarak subintimal bir yırtık veya vasa vasorumun bozulmasıyla biriken mural kanın intima ve medya katmanları arasında diseksiyon ile karakteristik olarak luminal stenoza, daha az sıklıkla da medya ve adventisya arasında disekan anevrizma oluşumuna neden olduğu düşünülmektedir. Hastalar ağrı ve lokal semptomlarla (örneğin, Horner sendromu, alt kranial sinir parezisi) başvurabilirler, ancak %70’ten fazla hastada inme veya GİA gelişir. Diseksiyon hastaların %60’ında spontan gelişirken bir çoğunda minör veya majör travma, boyun manipülasyonu gibi tetikleyiciler bulunur. Diseksiyonlu hastalarda diğer inmeli hastalardan daha fazla oranda migren, özellikle de aurasız migren izlenir. Hipertansiyon ve inme öncesi infeksiyon da diseksiyonlu hastalarda daha sıkken hiperkolesterolemi daha nadirdir. Hastalarda düşük vücut kitle indeksi de sıktır.

Diseksiyonlu hastaların %2’sinde otozomal dominant şekilde kalıtılan COL3A1 kollajen gen mutasyonlarına bağlı vasküler Ehlers-Danlos sendromu saptanmıştır. Genetik çalışmalarda aurasız migren riskiyle de ilişkili olduğu bilinen rs9349379 [G] alelinin (PHACTR1) diseksiyon riski ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Ayrıca diseksiyon hastalarının %16,4’ünde kas organ gelişimi veya hücre farklılaşması ile ilgili genleri etkileyen nadir gen kopya sayısı varyantları saptanmıştır. Sonuçta genetik, çevresel ve bireysel faktörlerin kompleks etkileşimi ile diseksiyonun ortaya çıktığı düşünülmektedir. Radyolojik özellikleri arasında uzun-incelen stenoz, intimal “flap”, intramural hematom, çift lümen, bifurkasyonun>2cm üstünde oklüzyon (mum alevi görünümü), psödoanevrizma veya rekanalizasyon sonrası uzun ince stenoz vardır (Şekil 1). Servikal yağ baskılamalı T1 manyetik rezonans (MR) sekanslarında intramural hematom hiperintens olarak görülür (Şekil 2). Diseksiyonda intravenöz ve intraarteryel trombektomi, diseksiyon olmayanlarla aynı güvenilirlikte bulunmuş, ancak tedavi edilen ve edilmeyenler arasında klinik sonlanım açısından fark bulunmamıştır. Antiagregan tedavi ve heparinle başlanıp varfarinle 3 ay süre ile devam edilen antikoagülan tedavinin karşılaştırıldığı bir çalışmada tekrarlayan inme ve ölümü önleme açısından fark bulunmamıştır. Akut diseksiyondan sonra antitrombotik tedaviye yanıt vermeyen hastalarda anjiyoplasti ve stent uygulaması düşünülebilir.


Şekil 1. Karotis diseksiyonunda konvansiyonel anjiografi. Karotis anjiografisinde (lateral görünüm) sağ ICA’nın incelerek tıkandığı görülüyor (ok başı).


 




Şekil 2. Karotis diseksiyonunda MR incelemesi. Servikal bölge yağ baskılamalı T1 ağırlıklı MR incelemesinde aksiyal planda alınan kesitlerde sağ ICA’yı çevreleyen beyaz renkte intramural trombüs görülüyor (ok)  

 

Sistemik Lupus Eritematozus ve Antifosfolipid Antikor Sendromu (AAS)

Sistemik lupus eritematozus (SLE) otoimmün kökenli sistemik inflamatuar bir hastalıktır ve çoğunluğu ilk yılda olmak üzere %3-20 sıklığında inme gelişebilir. SLE’de iskemik ve hemorajik inme gelişiminde etkili mekanizmalar arasında hastalığa özgü hiperkoagülabilite durumu (antifosfolipid antikorların bulunması), Libman-Sacks endokarditinden embolizm, SLE hastalık aktivitesi, serebral vaskülit, reversibl serebral vazokonstriksiyon sendromu, hızlanmış ateroskleroz, hiperhomosisteinemi ve bilinen inme risk faktörleri (örneğin, hipertansiyon, diyabet, sigara) sayılabilir. SLE ile ilişkili inmenin akut tedavisi diğer inmelerden farklı değildir. SLE’de majör inme nedenleri kardiyak embolizm ve hiperkoagülabilite durumu olduğundan ikincil korumada varfarinle antikoagülasyon (INR düzeyi 3 civarında tutulacak şekilde) önerilir. Sistemik vaskülit aktivasyonu olan hastalarda veya antikoagülan, antiagregan tedaviye rağmen tekrarlama olanlarda steroid ve sistemik immünomodülatuvar tedaviler verilmelidir.

 

Antifosfolipid antikorlar belirli fosfolipidlere karşı oluşan poliklonal antikorlardır. En sık görülenleri lupus antikoagülanı (LA), antikardiyolipin antikorları ve anti-beta-2-glikoprotein 1 (anti-b2GP-1) antikorlarıdır. Antifosfolipid antikorları bazen SLE ile birlikte olabilir. Primer AAS’de antikardiyolipin ve anti-b2GP-1antikorların en az 12 hafta ara ile bakıldığında orta-yüksek pozitifliği ve trombotik olay veya tekrarlayan fetal kayıp kanıtı olmalıdır.

 

Sağlıklı kişilerde  antifosfolipid antikorlarının prevalansı % 0-2 arasındadır. Bunun yanısıra SLE, diğer kollajen vasküler hastalıklar, maligniteler, lenfoma, paraproteinemiler, HIV ve diğer infeksiyonlar, bazı ilaçların kullanılması sırasında da (fenotiazin, fenitoin, valproat, prokainamid, kinidin) antikor yüksekliği bulunabilir.  Ancak iskemik inmeli genç hastalar arasında  prevalans yüksektir. “Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study Group” (APASS),  ilk iskemik inmeli olgularda antikardiyolipin antikorlarının yüksek olmasının bağımsız bir risk faktörü olduğunu göstermiştir.  Antifosfolipidler IgG, IgM, IgA gibi immünoglobulinlerdir. Çeşitli  çalışmalarda retinal veya serebral iskemili hastalarda IgG’nin IgM’ye göre anlamlı derecede yüksek bulunduğu gösterilmiştir.

 

Primer AAS’de tekrarlayan düşükler, ölü doğumlar, değişik çaptaki damarlarda arteryel ve venöz trombozlar, livedo retikülaris, kalp kapağı vejetasyonları, migrene benzer baş ağrıları, trombositopeni, yalancı pozitif sifiliz testi başlıca bulgulardır. Antifosfolipid antikor sendromlu hastalarda arteryel trombotik olaylar en sık inme olarak ortaya çıkar. Ancak kalp kapaklarında oluşan vejetasyonlara bağlı olarak embolik inmeler de oluşabilir.  En sık mitral kapak tutulur. AAS düşünülen bir hastada, antikorlar normal ise, birkaç hafta sonra inceleme tekrarlanmalıdır. Akut atak sırasında antikor titresi düşük bulunabilir. Primer AAS’li hastaları trombozdan korumak için sıklıkla antikoagülan tedavi uygulanmaktadır. INR değeri yaklaşık 3,0 civarında tutulmalıdır. Antifosfolipid antikor sendromlu iskemik inmeli hastaları tekrarlayan inmeden korumak için antiagregan veya  antikoagülan tedavinin üstünlüğü konusunda kesin bilgi yoktur.

 

Sneddon Sendromu

 

Livedo retikularis veya livedo rasemoza olarak tanımlanan deride morumsu ağ tarzında deri değişikliği ve iskemik serebrovasküler lezyonların, başka sistemik inflamatuar hastalık veya bağ dokusu hastalığı olmadan bir arada görülmesi Sneddon sendromu olarak tanımlanır. Deri lezyonları gövdenin alt yarımı, kalçalar ve uyluk proksimalindedir, inmeden ortalama 10 yıl önce başlar ancak inmeyle beraber, çok nadiren de inmeden yılar sonra ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda Raynaud fenomeni eşlik edebilir, bazen lezyonlar gövde üstüne, ekstremite distallerine de ilerleyebilir. Başağrısı, baş dönmesi kognitif bozukluklar, nöbetler ve kural olarak tekrarlayan GİA ve inmeler görülür. Değişen oranlarda antifosfolipid antikor pozitifliği ile birlikteliği bildirilmiştir. Yüzde altmışa varan oranda SLE’deki Libman-Sacks endokarditine benzer kardiyak valvulopati saptanmıştır. Deri biyopsilerinde derin dermal veya subkutan dokuda orta boy arteriollerde endotelit, inflamatuvar hücre infiltrasyonu, arterioler lümen oklüzyonu saptanır. Vaskülitik olmayan bir küçük ve orta boy damar arteriopatisinin beyin ve deri semptomlarına yol açtığı düşünülmektedir. İnme sırasında deri lezyonlarının alevlenmesi deri ve MSS semptomlarının dolaşan immünglobulinler veya vasküler yatağın bazı bölgelerine spesifik sinyal yolakları gibi ortak bir nedene bağlı olabileceğini akla getirir. Tedavide varfarinle antikoagülasyonun inme tekrarını önlemede tek başına aspirinden daha etkili olduğu düşünülmektedir, immünosupresanlar ise etkisizdir.

Primer Merkezi Sinir Sistemi Vasküliti (“Primary Angiitis of the Central Nervous System-PACNS)

Merkezi sinir sisteminin primer (izole) vasküliti (anjiiti), insidensi 1/200.000’den az olduğu düşünülen, küçük leptomeningeal ve parenkimal damarlarla sınırlı idyopatik bir vaskülittir. Non-spesifik T-hücre aracılı inflamasyon, küçük (çap<500µ) ve orta boy damarlarda segmenter lenfosit, makrofaj ve histiyosit infiltrasyonu tüm damar cidarını içerebilir fakat medya tabakası korunur, fibrinoid nekroz ve dev hücreli granülomlar görülebilir. Erkeklerde kadınlardan yaklaşık 2 kat daha sıktır ve en sık 40-50 yaşlarında görülür. Klinik olarak kalitesi ve şiddeti değişken olabilen başağrısı ile bilinç değişiklikleri, bellek bozuklukları, iskemik inmeler, subaraknoid ve intraparenkimal kanamalarla kendini gösteren fokal nörolojik defisitlere neden olur. Nöbetler, kranial nöropatiler ve spinal tutulum daha az sıklıkta eşlik edebilir. Ateş %15 sıklığında olabilse de diğer sistemik belirtiler de varsa multi-organ vaskülitine yönlenilmelidir. Olguların %30’unda sedimentasyon hızı yüksek bulunabilir, vaskülit belirteçleri negatiftir, biyopsi ile kanıtlanmış olguların %90’ında BOS’ta orta düzeyde lenfositik pleositoz, protein yüksekliği ve normal glukoz düzeyi saptanır. Fundoskopide retinal perivasküler inflamatuar lezyonlar görülebilir, optik anjiyografi yararlı olabilir. Beyin görüntülemesinde Bilgisayarlı tomografi (BT) ve MRG’lerde iskemik infarktlar, intraserebral hematom, subaraknoid kanama, non-spesifik T2 lezyonları, lökoensefalopati, FLAIR sekansında distal intrakranial stenoz düşündürten hiperintens damar bulgusu, lineer veya noktasal leptomeningeal kontrast tutulumu görülebilir. Yüksek çözünürlüklü MR ile damar duvarının görüntülenmesi tanıda yardımcı olabilir. Karakteristik anjiyografi bulgusu sosis benzeri görünüme yol açan multi-fokal stenozlar, ektazi ve arteryel oklüzyonlardır (Şekil 3). Bu görünüm reversibl serebral vazokonstriksiyon sendromunda (RCVS) da görülebilir, ancak RCVS lezyonlarının haftalar-2 ay içinde kaybolması, klinik olarak gök gürültüsü başağrısı, vazokonstriksiyonu tetikleyen bir faktörün olması ve nimodipin veya diğer kalsiyum kanal blokerleri ile hızlı şekilde düzelmesiyle PACNS’den ayrılır. Beyin biyopsisi leptomeninks ve kortikal damar içeren korteksten 1 cm’lik kama şeklinde alınmalıdır. Fokal lezyonu olmayanlarda biyopsi dominant olmayan temporal lob ucundan veya prefrontal alandan alınır. En az 6 ay süreyle başağrısı ve fokal nörolojik defisitlerin, serebral anjiyografide segmental arteryel stenoz serebral ve/veya leptomeningeal biyopside inflamatuar lezyonların gösterilmesi ve diğer enfeksiyöz, inflamatuar nedenlerin dışlanmasıyla tanı konur. Son yıllarda yalnızca küçük damarları tutan ve daha az iskemik inme, daha çok leptomeningal kontrast tutulumu, kognitif bozukluk, nöbet ve nüks eğilimi olan bir grup hasta tanımlanmıştır. Tedavide steroid, hızlı ve kötü seyirli olgularda remisyon sağlandıktan 6-12 ay sonrasına kadar steroidle birlikte siklofosfamid kullanımı önerilmektedir. BOS bulgularının gerilemesi, klinik düzelme ile paralellik gösterebilir,  non-invazif damar görüntülemesi takipte kullanılabilir.

 




Şekil 3. Santral sulkus, presantral ve postsantral sulkus düzeylerinde MCA distal arteryel oluşumlarda düzensizlik, oklüzyon ve daralmalar, (ince oklar). MCA:a.cerebri media

 

 

Moyamoya Hastalığı

Moyamoya hastalığı (MMH) anterior sirkülasyonun (distal karotis interna,  proksimal anterior serebral arter ve orta serebral arter) etyolojisi bilinmeyen progresif oklüzif arteriopatisidir ve beyin tabanında anjiyografide duman görünümüne yol açan anormal kollateral damarların oluşumu eşlik eder (Şekil 4). Kuzeydoğu Asya’lılarda insidensi 3/100.000’dir (erkek kadın oranı 1:1,6-1,8), Batı ülkelerine göre 10 kat daha sık görülür ve 14 yaş altı çocuklar ve 25-49 yaş gençlerde sıktır. Altta yatan orak hücreli anemi, nörofibromatozis, Down Sendromu, kranial radyoterapi veya SLE, AAS gibi otoimmün hastalıklara bağlı geliştiğinde ise “Moyamoya Sendromu” olarak adlandırılır, gençlerde ve unilateral tutulumda akla gelmelidir. İki araştırmacı grubu 2011 yılında Japon Moyamoya hastalarında ilk kez hastalık geni olarak 17.kromozomda (17q25.3) yerleşmiş “ring finger protein 213”ü (RNF213) tanımlamışlardır. Sporadik ve ailevi MMH formlarının her ikisinde de genom boyu ilişkilendirme çalışmalarıyla p.R4810K’da aminoasit değişikliğine yol açan tek bir baz yer değişiminin  (rs112735431 veya ss179362673,  c.14429G>A’ya karşılık gelen) MMH ile güçlü bir bağlantı gösterdiği bulunmuştur. Bu varyant, Japon hastalarda “founder” haplotipinde bulunmuş ve MMH için OR >190 olarak saptanmıştır. Hem Japon, hem de Kore’li hastalarda, daha az derecede de Çin’li hastalarda MMH ile güçlü ilişkisi olduğu (maksimum OR=339) gösterilmiştir. Ancak bu ilişki beyazlarda bulunmamaktadır. RNF213 geninin MMH’nin vasküler lezyonlarına nasıl yol açtığı henüz bilinmemektedir. Beyazlarda şimdiye kadar MMH ile ilişkili bir lokus veya gen tanımlanmamıştır.


Şekil 4a ve Şekil 4b. İlk resimde (Şekil 4a) sağ ICA supraklinoid parçası ve A1 ince bir şekilde görülüyor (sarı ok), sağ M1 başlangıcı tıkalı görünümde (mavi ok). ICA bifurkasyon bölgesinden gelişen genişçe bir damar ile birlikte (sağ putamene doğru uzanım gösteren) çok sayıda patolojik neovaskülarizasyonla birlikte sağ MCA’nın anterograd dolduğu görülüyor (kırmızı ok). Sağ ACA iyi seçilmemekte (yeşil ok). Patolojik kollateraller aracılığyla kontrast maddenin sol MCA alanına geçtiği görülüyor. Kontrast madde enjeksiyonundan sonra supraorbital bölgede gelişmiş bir neovaskülarizasyon var. Diğer resimde (Şekil 4b) etmoidal arter ve gelişmiş a.meningea media aracılığıyla gelişen transdural anastomozlarlar intrakranyal (serebral) sirkülasyon yüzeyel dolaşıma katkıda bulunuyor. ICA: a.karotis interna, ACA: a.cerebri anterior, MCA:a.cerebri media


Klinik olarak sınır sulama alanlarında tekrarlayıcı infarktlar, bazal ganglia ve talamusta sık olarak anormal kollateral damarların yırtılması ile gelişen hemorajik inmeler görülür. Anormal kollateral dolaşıma bağlı migrenöz tipte başağrıları eşlik edebilir. Tekrarlayan inmelere bağlı progresif kognitif yıkım ve özürlülük gelişir. Tanıda MRG ve BT anjiyografi ipuçları sağlasa da, anjiyografi ile karakteristik Moyamoya fenomeninin gösterilmesi gerekir. Gençlerde MMH nadiren inmeye neden olduğundan radyolojik Moyamoya görünümü saptandığında diğer ilişkili olabilecek nedenler de araştırılmalıdır. Akut inme ve hemorajinin tedavisi diğer inmelerdeki gibidir, sekonder korunmada antiagregan tedavi uygulanır, kanama riski nedeniyle antikoagülan tedaviden kaçınılır. Yeni kollateraller yaratarak beyin dolaşımını iyileştirip tekrarlayan iskemik inmeleri önlemek ve anormal kollaterallerden tekrarlayan kanamaları önlemek için doğrudan arteryel anastomoz (örneğin, superfisyal temporal arter-orta serebral arter), sinajiyozis (örneğin, ensefalodurarteriosinajiyozis, ensefalomiyosinajiyozis), çoklu “burrhole” açılması gibi cerrahi tedaviler geliştirilmiştir. Japonya’da yapılan prospektif bir çalışmada iki yanlı direkt ekstrakranial-intrakranial “by-pass” cerrahisinin tekrarlayan kanamaları azalttığı gösterilmiştir. Moyamoya sendromunda altta yatan hastalığın tedavisi gerekir.

Takayasu Hastalığı

 

Takayasu hastalığı (nabızsızlık hastalığı, idyopatik aortitis) aorta ve dalları ile seyrek olarak pulmoner arterleri tutan, nedeni bilinmeyen kronik inflamatuar granülomatöz arterittir. Hastalık büyük ve orta boy arterleri tutar. Karotisler, subklavya, brakiyosefalik arterler etkilenir. İntrakranial damarlar nadiren tutulur. Sıklıkla 11-30 yaş arasındaki genç kadınlarda görülür, kadın erkek oranı 11:1’dir. Hastalık semptomları sıklıkla 3.-4. onyılda ortaya çıkar. En sık Asya toplumlarında rastlanır. 

 

Yorgunluk, miyalji, artralji, ateş, anemi ve kilo kaybı gibi akut faz belirtileri vardır. Aynı dönemde veya daha sonra arterlerin stenoz ve oklüzyonlarına veya hipertansiyona bağlı olarak hastaların yaklaşık %70’inde kardiyovasküler ve serebrovasküler belirtiler gelişir. İnme ve geçici iskemik atak %10-20 hastada gelişir.

 

Kol klodikasyosu, baş dönmesi (“dizziness”) ve senkop en sık belirtilerdir. Baş dönmesi ve senkop yatar pozisyondan oturur duruma geçme veya ayağa kalkma gibi postüral değişikliklerden sonra ortaya çıkabilir. Geçici görme bulanıklığı, amorozis fugaks gibi görsel belirtiler de erken dönemde sık görülür. Subklavya çalma sendromu sık görülmesine karşın, muhtemelen Willis poligonunun iyi çalışması sonucu arka sistem iskemisine pek rastlanmaz.

 

Beyin infarktına hastalığın ileri dönemlerinde rastlanır. Radial nabzın palpe edilememesi erken dönemde önemli bir belirtidir. Ayrıca her iki kol arasında belirgin kan basıncı farkı saptanabilir. Kol ve bacak kan basınçları arasında da asimetri görülür. Subklavyan arter stenozuna bağlı olarak üst ekstremitelerde kan basıncı daha düşüktür. Hipertansiyona bağlı olarak intraserebral kanamalar gelişebilir. Supraklaviküler bölge ve karotisler üzerinde üfürüm duyulabilir. Konjestif kalp yetmezliği ve hipertansiyon gelişir. Hipertansiyon en sık belirtilerden biridir ve renal arterlerin stenozuna bağlıdır. Erken dönemde ve akut fazda sedimentasyon hızı yüksektir. Sedimentasyon hızı sıklıkla kronik dönemde veya kortikosteroid tedavisi ile normale döner. C-reaktif protein (CRP) hastalığın aktivitesini izlemek açısından önemli bir indikatördür.

 

Erken ve akut dönemde glikokortikoidlerin inflamasyonu önlemede etkili olduğu belirtilmiştir. Siklofosfamid veya metotreksat, kortikosteroidlere iyi yanıt vermeyen hastalarda kullanılabilir. Ayrıca steroidden kurtulma tedavisi olarak IL-6 reseptör antagonisti tocolizumabın, serebrovasküler hastalık gelişen hastalarda başarı ile kullanıldığı; steroid dozunun azaltılmasını, bazı hastalarda kesilmesini ve klinik, laboratuvar, radyolojik düzelme sağladığı bildirilmiştir. Kronik dönemde çeşitli cerrahi rekonstrüksiyonlar uygulanmaktadır. Son zamanlarda renal arterlere ve beyin damarlarına stent uygulaması yapılmaktadır.

 

Hiperhomosisteinemi

 

Homosistinüri başlıca “sistationin beta sentaz” eksikliğinin  yol açtığı metiyonin metabolizması bozukluğu  sonucu ortaya çıkan, otozomal resesif bir bozukluktur. Serebral arteryel ve venöz tromboz eğilimini  arttırır. Sistatiyonin beta sentaz eksikliğinin prevalansı 1/80.000-1/200.000 arasında değişmektedir, homozigot ve heterozigot olmak üzere iki tipi vardır. Homozigot tipinde marfanoid tipte vücut yapısı, lens dislokasyonu, mental retardasyon ve epileptik nöbetler görülür. Heterozigot tipi veya edinsel metiyonin metobolizma bozuklukları sonucu ortaya çıkan hiperhomosisteinemilerde inme riskinde artış  görülür. Edinsel hiperhomosisteinemi ileri yaş, hiperlipidemi, sigara, diabetes mellitus, kronik renal yetersizlik, hipertansiyonla birlikte görülebilir. Ayrıca B6, folik asit, B12 gibi vitamin eksikliğinde de ortaya çıkabilir. Plazma homosistein düzeyinin %25 düşük olmasının inme riskinde %19 azalma ile ilişkili olduğu bulunmuştur. İnme ve diğer kardiyovasküler hastalıklardan koruma amacıyla edinsel hiperhomosisteinemi tedavisinde, folik asit, B12 ve B6 vitaminleri kullanılmıştır. Vitamin B12 ve folik asit verilmesinin homosistein düzeylerini folik asit destekli yiyeceklerin kullanıldığı ülkelerde %20, kullanılmadığı ülkelerde %30 azalttığı saptanmıştır. Ancak folik asit ve B12 vitamin desteği verilen randomize çalışmaların meta-analizinde tedavinin vasküler olay ve mortalite üzerinde etkisi olmadığı bulunmuştur. Başka bir meta-analizde başlangıç homosistein düzeyi yüksek ve düşük olanlarda folik asit tedavisini etkisi değerlendirilmiştir. Bu meta-analizde başlangıç hiperhomosisteinemisi ve aterosklerotik yükü fazla olanlarda folik asitin hücre proliferasyonunu arttırıcı etkisiyle ateroskleroz progresyonunu arttırdığı düşünülmüş ve folik asit/B12 tedavisinin kardiyovasküler hastalık ve inmeyi önlemek için kullanılması önerilmemiştir.

 

MELAS (Mitochondrial Myopathy, Encephalopathy, Lactic  Acidosis and Stroke like Episodes)

 

MELAS, mitokondriyal miyopati, ensefalopati, laktik asidoz, inmeye benzer ataklarla karakterize, mitokondriyal DNA’da mutasyon sonucu ortaya çıkan, herediter bir hastalıktır. Kısa boy, tekrarlayan inmeye benzer ataklar, epilepsi, migren tipi başağrıları başlıca belirtileridir. Migren tipi başağrıları inme ataklarından önce ortaya çıkar. Hastalarda daha sonra demans gelişir. Çocuklarda, gençlerde veya orta yaşlı kişilerde görülebilir. Serumda ve beyin omurilik sıvısında laktat düzeyi yüksektir. BT’de bazal ganglia kalsifikasyonu, serebral hemisferlerin gri ve beyaz maddesinde hipodens alanlar vardır. Akut dönemde kitle etkisi olan ve kontrast madde tutan bu lezyonlar daha sonra kaybolur. Kranial MR’da, difüzyon kısıtlılığı, ADC artmış veya azalmış olabilir, T2 ve FLAIR’de hiperintenstir, lezyonlar vasküler sulama alanlarına uymaz ve MR spektroskopide lezyonlarda laktat düzeyi artmıştır. İnme benzeri ataklarda lezyonlar genellikle asimetriktir, başlıca temporal, parietal ve oksipital loblarda korteksle sınırlıdırlar veya subkortikal ak maddeyi de içerebilirler. Kas biyopsisinde, kasta mitokondriyal hastalıkla uyumlu “ragged red fiber”’lar görülür (Bakınız: Kas ve Nöromüsküler Kavşak Hastalıkları). İnme benzeri atakların vasküler endotel hücrelerinde mitokondriyal proliferasyonun neden olduğu endotelyal disfonksiyon ve nitrik oksit (NO) üretiminde azalmanın serebral mikrosirkülasyonda hipoperfüzyona yol açması ile geliştiği düşünülmektedir. Tedavide NO prekürsörü arginin ve sitrülin kullanımı ile inme benzeri atakların sıklığı ve ağırlığı azaltılabilir.

 

CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy)

 

En sık görülen kalıtsal serebral küçük damar hastalığı CADASIL’dir. Daha nadir olarak subkortikal infarktlarla birlikte serebral otozomal resesif lökoensefalopati (CARASIL) ve COL-4A mutasyonlarıyla ilişkili lökoensefalopati sayılabilir. CADASIL 19.  kromozomdaki  Notch3 geninde (en sık 2-6. ekzonlarda) sistein kalıntılarında değişikliğe yol açan mutasyon sonucu ortaya çıkan herediter, otozomal dominant, küçük damarları tutan bir hastalıktır. Ortalama 45-50 yaşlarda başlayan ve tekrarlayan iskemik ataklar görülür. İskemik belirtiler GİA veya laküner inme şeklindedir. Yürütücü işlevler, dikkat, bellek, dil ve görsel-mekansal bozukluklarla başlayan kognitif bozulma demansa ilerler. Hastaların %40’ında auralı veya aurasız migren atakları vardır. Bunlar hastalığın ilk belirtisi olabilir. İskemik belirtilerin görülmesinden yıllar önce psikiyatrik belirtiler ve davranış değişiklikleri görülebilir. Lezyonlar subkortikal ak maddede olmasına rağmen nöbetler de görülebilir.

 

MR hastalığın tanısında çok önemlidir. Semptomatik kişilerde hemen daima patolojiktir.  MR’da patolojik sinyal değişiklikleri hasta semptomatik olmadan önce de saptanabilir. MR’de  subkortikal beyaz maddede ve bazal gangliada küçük derin infarktlar görülür. CADASIL’de kortikal tutulum ve infratentoryal lezyonlar çok nadirdir. Ayrıca periventriküler ve subkortikal beyaz maddede fokal veya diffüz patolojik sinyal artışı vardır. Temporal loblarda görülebilen patolojik sinyal değişikliği ayırıcı tanıda önemlidir.

 

Beynin perforan ve leptomenengial damarlarında medya tabakasında eozinofilik materyal depolanması vardır, lümen küçülmüştür, damar duvarı kalınlaşmıştır. Elektron mikroskobunda etkilenen damarların bazal laminasında granüler osmofilik materyal birikimi gösterilmiştir. Benzer değişiklikler deri, kas ve sinirde de bulunabilir. Hastalığın bilinen bir tedavisi yoktur.

 

Gebelik ve Puerperium

 

Hamilelik döneminde ve postpartum (daha sık olarak doğumdan sonraki 6 haftalık dönemde) inme nispeten nadirdir, ancak yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkilidir ve son yılarda muhtemelen gebeliğin hipertansif hastalıklarındaki artış nedeniyle insidansta artış bildirilmektedir. Batılı kadınların %16–18'i ve Asyalıların %11'inde 35 yaşın altındaki kadınlarda (pre) eklampsi dahil olmak üzere büyük çoğunluğu hipertansiyonla ilişkili risk faktörleri, HELLP sendromu ve hiperkoagülabl durum nedeniyle iskemik inme gelişir. Fakat gebelik ve puerperium döneminde inme geçiren kadınların yaklaşık ¼’ünde inme nedeni belirlenememektedir. Yaşlılarda daha sık izlenen etiyolojik nedenlerden olan büyük arter hastalığı ve kardiyoembolinin yanı sıra, arteryel diseksiyon, hiperkoagülabilite ve (pre)eklampsi gençlerdeki başlıca etyolojik nedenler olarak sıralanabilir.

 

Gebelik sırasında kan hacmi ve kardiyak output’ta artış, kardiyak “remodeling”, vazodilatasyon gibi değişikliklere uyum sağlayamama, özellikle bilinen kalp hastalığı olan gebe kadınlarda kardiyovasküler komplikasyon riskini arttırır ve önceden bilinmeyen kardiyak hastalıkların ortaya çıkmasına neden olur. Üçüncü trimesterden 6. aya kadar olan dönemde ortaya çıkan ve mekanizması iyi bilinmeyen peripartum kardiyomiyopati, gebeliğe özgü bir dilate kardiyomiyopatidir. Romatizmal kalp kapak hastalığına bağlı komplikasyonlar da ülkemiz gibi bu hastalığın halen sık görüldüğü ülkelerde, hamileliğe bağlı inmenin başlıca nedenlerinden biri olarak karşımıza çıkmaktadır.

        

Özellikle 3. trimester ve postpartum dönemde gebeliğe bağlı fizyolojik hiperkoagülabilite ile birlikte olan edinsel veya herediter bir hiperkoagülabilite nedeni iskemik inme riskini arttırır. Gebeliğin hipertansif hastalıkları içinde gestasyonel hipertansiyon, (pre)eklampsi, HELLP sendromu (hemoliz, karaciğer enzim yüksekliği, düşük trombosit sendromu) bulunur. Bu hastalıkların patofizyolojisi tam olarak aydınlatılmamıştır. Sistemik endotelyal hasar, kan akımı regülasyonundaki bozukluklar, uterovasküler gelişimin inhibisyonu ve oksidatif stresin bu hastalıkta sorumlu  olduğu öne sürülmektedir.

 

Gebeliğin hipertansif hastalıkları, gebelerde en sık saptanan inme etyolojisidir ve bu dönemdeki tüm inmelerin (tıkayıcı ve iskemik) %25-57’sinden sorumludur. Preeklampsi 20 haftalık hamilelikten sonra gelişen yeni başlangıçlı arteryel hipertansiyon (>140/90 mmHg) ve proteinüri (>300 mg/gün) ile karakterizedir. Ödem ve üçüncü trimesterde aşırı kilo artışı (> 1kg / hafta) olabilir, ancak bu tanı için gerekli değildir. Pre-eklampsi % 5-8 gebelikte görülür ve dünya çapında yıllık 50000 ölüme neden olur. Preeklampsi için risk faktörleri obezite, daha önceden preeklampsi veya eklampsi öyküsü, insülin direnci, hiperlipidemi, hipertansiyon, böbrek hastalığı ve trombofilidir. Nörolojik semptomlar baş ağrısı, konfüzyon, görme bozuklukları ve iskemik veya hemorajik inmeyi içerir. Sistemik belirtiler ise böbrek yetmezliği, pulmoner ödem, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, hemoliz ve HELLP sendromudur. (Pre)eklampsi kaynaklı HELLP, ağır olgulardaki kan pıhtılaşmasının aktivasyonu ile bağlantılı çeşitli organlarda makroskopik fibrin birikimleri ile ilişkilendirilmektedir. Bu peripartum hemostatik acil durumlara bağlı gelişen yaygın intravasküler pıhtılaşma (DİK) hastaların % 1-5'inde gelişebilir, ayrıca “abruptio plasenta” ve ölü fetüs sendromuna yol açabilir.

Eklampsi, preeklampsili hastada başka provokatif faktör olmaksızın epileptik bir nöbet meydana gelmesi ile tanımlanır. Tedavide magnezyum sülfatın tekrarlayan nöbetleri önlemede genellikle diazepam ve fenitoinden daha etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak başlangıçta magnezyum sülfata yanıt vermeyen nöbetleri kontrol altına almak için tedaviye diazepam veya lorazepam eklemek gerekebilir. Hidralazin veya labetalol, kontrol edilmeyen hipertansiyon için kullanılabilir. Doğum genellikle sorunların gerilemesine yol açar ancak, eklampsili kadınların % 10-45’inde doğumu izleyen 2 ila 48 gün arasında anjiyopati [Reversible serbral vasokonstriksiyon sendomu (RCVS)] ile ilişkili gecikmiş eklampsi görülebilir. RCVS, intravasküler tonus değişikliklerinin yol açtığı yaygın ve geçici bir serebral vazospazm tablosudur. Fokal nörolojik defisitlere ve sıklıkla akut iskemik inme ve kortikal subaraknoid kanamaya yol açan RCVS, normal bir gebelik ve doğum sonrasında postpartum geçici vazokonstriksiyon nedeniyle de gelişebilir. Hastalarda gökgürültüsü başağrısı, ağır olgularda nörolojik defisitler görülür. Posterior reversible ensefalopati sendromu (PRES) ise hipertansiyon ve endotel disfonksiyonu ile tetiklendiği düşünülen vazojenik beyin ödemidir. Hastalar tipik olarak başağrısı ve ensefalopati tablosu, eşlik eden nöbetler, görme alanı defektlerinden kortikal körlüğe kadar gidebilen semptomlarla başvururlar. Risk faktörleri, tedavi edilmemiş hipertansiyon (çoğunlukla preeklampsi varlığında), böbrek yetersizliği, otoimmün hastalık ve sitotoksik ilaçlardır. RCVS, PRES ve (pre)eklamsi önemli ölçüde çakışan tablolardır, patofizyolojilerinin ortak veya farklı olabileceği konusundaki fikir birliği yoktur.  Her iki tablo da geçici ve geri dönüşümlü olabileceği gibi inmeye yol açarak kalıcı nörolojik defisitlere yol açabilir.

 

Çok nadir olarak koryokarsinoma bağlı trofoblastik embolizim veya doğrudan endovasküler hasar ve amniyotik sıvı embolisi de gebelik ve puerperiumda akut iskemik inmeye neden olabilir.

 

Tanı için fetusu iyonizan radyasyon ve kontrast madde toksisitesinden koruma maçı ile MR ve TOF yöntemiyle MR Anjiyografi tercih edilmelidir. Fakat başka nedenlerle MR yapılamıyorsa fetusa zarar verecek dozların altında olacak şekilde BT ve BT Anjiyografi de yapılabilir. Laktasyon döneminde kontast maddelerin süte geçişi olmadığından kontrastlı incelemeler yapılabilir ve laktasyon sürdürülebilir. Akut iskemik inme tedavilerinden intravenöz trombolitik tedavi ve mekanik trombekomi çalışmalarında gebelik ve puerperium dönemindeki kadınlar çalışmalar dahil edilmediğinden klinik çalışma verisi olmasa da bu dönemde de akut iskemik inme tedavilerinin güvenle uygulanabileceğini bildiren olgu serileri vardır. Antiplatelet tedavilerden asetilsalisilik asitin (ASA) 50-150 mg/gün dozlarında 2. ve 3. trimesterde ve laktasyon döneminde güvenle kullanılabileceği bilinmektedir. ASA’nın, birinci trimesterde bazı fetal anomalilerle (gastroşizis gibi) ilişkili olduğunu bildiren bazı çalışmalar olsa da fetal anomalilerle ilişki olmadığını bildirenler de vardır.  Gebeliğin 36. haftasında veya planlı bir doğumdan en az 1 hafta önce kanama komplikasyonlarından kaçınmak için ASA tedavisi kesilmelidir. Diğer antiplatelet ajanlar (dipridamol, klopidogrel, tikagrelor) ile ilgili yeterli veri olmadığından kullanılmamalıdırlar. Antikoagülan tedavi gerektiğinde plasentayı geçtiği için warfarin ve yeni oral antikoagülanlar kullanılmamalıdır. Warfarin, laktasyon döneminde kullanılabilir. Gebelik sırasında antikoagülan tedavi gerektiğinde plasentaya geçmedikleri için heparin ve düşük molekül ağırlıklı heparinler tercih edilmelidir. Doğumdan 24 saat önce heparinler kesilmelidir, doğumdan 12-24 saat sonra heparin, 1-3 gün sonra varfarin başlanabilir. Antihipertansiflerin neredeyse hepsi plasentaya geçtikleri için sık kullanılan ajanlardan anjiyotensin reseptör blokerleri, direkt renin inhibitörleri  kontrendikedir, en güvenli ve etkili ajanlar olan  labetalol, nifedipin ve metildopa kulanılabilir. İskemik inmeli gebelerde doğum yöntemi konusunda çalışma olmadığından obstetrik bir endikasyon yoksa vajinal doğum yapılabilir. (Pre)eklampsi ve HELLP sendromu nedeniyle inme gelişirse, mümkün olan en kısa zamanda doğum indüksiyonu yapılmalıdır.

 

Gebelik  ve puerperiumda inme izlenen bir hamilelikten sonraki bir hamilelikte  tekrarlayan iskemik inmenin mutlak riski düşüktür (% 0-% 0,1). Genel olarak sonraki doğumlarda, doğum sonrası dönem yüksek rekürrens riski ile ilişkili bulunmuştur ve bu risk altta yatan neden veya hastalıklara bağlıdır. Özellikle antifosfolipid sendromu nedeniyle inme geçiren kadınlarda inmenin tekrarlama riski yüksek (% 15) bulunmuştur. Bu konuyla ilgili (sınırlı) bulgulara dayanarak gelecek gebelikler için cesaret kırılması gerekmez ancak danışmanlık verilmelidir.

 

KAYNAKLAR

 

  1. APASS GROUP. Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study Group: Clinical and laboratory findings in patients with antiphospolipid antibodies and cerebral ischemia. Stroke 1990;  21:1268-73.
  2. Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study (APASS) Group. Anticardiolipin antibodies are an independent risk factor for first ischemic stroke. Neurology  1993; 43:2069-73.
  1. Barnet HJM, Mohr SP, Stein BM, Yatsu FM (editörler): Stroke. Pathophysiology, Diagnosis and Management New York, Churchill Livingstone, 1998.
  2. Bogousslavsky J, Caplan LR (editörler): Stroke Syndromes. Cambridge, Cambridge University Press, 2001.
  3. Bogousslavsky J, Caplan L (editörler): Uncommon Causes of Stroke. Cambridge, Cambridge University Press, 2001.
  4. Caplan R (editör): Uncommon Causes of Stroke. Cambridge, Cambridge University Press, 2008.
  5. De Amorim LCD, Maia FM, Rodrigues CEM: Stroke in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome: risk factors, clinical manifestations, neuroimaging, and

treatment . Lupus 2017;26:529-53.

7.       Duarte MM, Geraldes R, Sousa R, Alarcao J, Costa J: Stroke and transient ischemic attack in Takayasu’s Arteritis: A systematic review and meta-analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis 2016;25:781-91.

8.       El-Hattab AW, Adesina AM, Jones J, Scaglia F. MELAS syndrome: Clinical manifestations, pathogenesis, and treatment options. Molecular Genetics and Metabolism 2015; 116:4-12.

9.       Engelter S, Traenka C, Lyrer P. Dissection of cerebral and cervical arteries: Curr Neurol Neurosci Rep 2017;17:50-9.

10.   Fisher M (editör): Clinical Atlas of Cerebrovascular Disorders. London, Mosby, 1994.

11.   Guey S, Tournier-Lasserve E, Hervé D, Kossorotoff M. Moyamoya disease and syndromes: from genetics to clinical management. Appl Clin Genet 2015;8:49–68.

12.   Krishnamurthi RV, Moran AE, Feigin VL, Barker-Collo S,Norrving B, Mensah GA, ve ark. Stroke Prevalence, Mortality and Disability-Adjusted Life Years in Adults Aged 20-64 Years in1990-2013: Data from the Global Burden of Disease 2013 Study. Neuroepidemiology 2015; 45: 190-202.

13.   Mohr JP ,Choi DW ,Grotta JC ,Weir B , Wolf PA (editörler): Stroke . Pathophysiology , Diagnosis and Management (4th ed ). New York, Churchill Livingstone, 2004

14.   Putaala J. Ischemic stroke in the young: Current perspectives on incidence, risk factors, and cardiovascular prognosis 2016;1:28-40.

15.   Warlow CP,Dennis MS, van Gijn J, Hankey GT, Sandercock PAG, Bamford JM, Wardlaw J (editörler): Stroke: A Practical Guide to Management. Oxford, Blackwell Science, 2008.