BEYİN
DAMAR HASTALIKLARINDA TANIMLAR, SINIFLAMA, EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ
Yazanlar: Oğuzhan
Çoban, Esme Ekizoğlu
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA TANIMLAR VE SINIFLAMA
Beyin damar hastalıkları (BDH)- serebrovasküler hastalıklar (SVH)- terimi beynin
bir bölgesinin geçici veya kalıcı olarak, iskemi veya kanama nedeniyle etkilendiği
ve/veya beyni besleyen damarların patolojik bir süreç ile doğrudan tutulduğu
tüm hastalıkları kapsar (Tablo1).
Tablo 1. Beyin damar hastalıklarının
(BDH) klinik sınıflaması
|
A- Asemptomatik
BDH |
|
B- Fokal beyin
disfonksiyonu ile giden BDH |
|
1- Geçici iskemik ataklar (GİA) |
|
2- İnme |
|
a) İskemik inme
(serebral infarkt) |
|
b) Kanayıcı inme
(beyin kanaması, subaraknoid kanama) |
C- Vasküler
demans
|
|
D- Hipertansif
ensefalopati |
Asemptomatik BDH kategorisi vasküler
hastalığa ait serebral veya retinal semptomları
olmayan hastaları ifade etmektedir. Görüntüleme yöntemleri ile saptanabilen
asemptomatik beyin infarktları veya boyunda beyni sulayan arterlerin asemptomatik
olarak daralma veya tıkanmaları buna örnek olarak verilebilir.
Geçici iskemik ataklar (GİA)- “transient”
iskemik ataklar (TİA)- terimi iskemik
kökenli olduğu düşünülen, genellikle bir damar alanına lokalize edilebilen, kısa (tanım gereği en fazla 24
saat), kalıcı parankimal hasar oluşturmayan geçici fokal serebral fonksiyon
kaybı epizodlarını ifade eden klinik bir kategoridir. Semptomların kısa sürmesi
iskeminin geçici olmasına bağlı olabildiği gibi, beyinde kalıcı hasar oluşan
hastalarda da semptomlar kısa bir süre içinde gerileyebilir.
Dünya Sağlık Örgütü
tanımlamasına göre, inme;
vasküler nedenler dışında görünür bir neden olmaksızın, fokal serebral fonksiyon
kaybına ait belirti ve bulguların hızla yerleşmesi ile karakterize klinik
bir sendromdur. İnme nedeniyle komaya giren ve
subaraknoid kanama (SAK) geçiren hastalarda fonksiyon
kaybı global olabilir. Semptomlar tanım gereği
24 saatten uzun sürer veya ölümle sonlanabilir. Sendrom ağırlığı, 1-2 günde
tam düzelme, kısmi düzelme, maluliyet ve ölüm olasılıklarını içeren geniş
bir değişkenlik gösterir. Hafif iskemik inmeler ve GİA etyopatoloji, prognoz
ve tedavi açılarından benzer özellikler taşırlar. Bu nedenle bu iki klinik
tabloyu birbirinin devamı gibi ele almak daha doğrudur. Hem GİA, hem de inme
tanımında anahtar özellik ani yerleşen fokal nörolojik defisit bulgularının
varlığı ve bu bulguları açıklayacak nonvasküler alternatif bir patolojinin
olmayışıdır. Tablo 2’de
fokal serebral iskemiye işaret eden nörolojik ve oküler semptomlar; Tablo
3’te ise tanı karışıklığına yol açabilecek, fokal serebral iskemiyi düşündürmeyen
nonfokal nörolojik semptomlar sıralanmıştır.
Vasküler demans, iskemik veya
kanayıcı inme veya iskemik-hipoksik beyin lezyonları sonucu gelişen, günlük
yaşam aktivitelerini bozacak ölçüde ağır kognitif tutulum ile karakterize,
kompleks bir hastalık olarak tanımlanabilir. Çok
sayıda kortikal infarkt, stratejik lokalizasyonlu az sayıda infarkt veya yaygın-multifokal
subkortikal tutulum sonucu ortaya çıkabilen demans sendromunun
ayrıntıları kitabın ilgili bölümünde tartışılacaktır (Bakınız: Demans Sendromu, Alzheimer
Hastalığı ve Alzheimer Dışı Demanslar).
Hipertansif ensefalopati sendromu, sıklıkla kan
basıncı iyi kontrol altında olmayan kronik hipertansiyonlu hastalarda ortaya
çıkar. Kan basıncının hızla yükselmesi ile birlikte başağrısı, bilinç bozukluğu,
epileptik nöbetler ve bazen geçici nörolojik sorunlar görülür.
Tablo 2. Fokal nörolojik
ve oküler semptomlar
|
A-
Motor semptomlar |
|
Vücudun bir
yarısının tümü veya bir bölümünde zaaf veya sarsaklık (hemiparezi, monoparezi) |
|
Eşzamanlı
bilateral zaaf (paraparezi, kuadriparezi)* |
|
Yutma güçlüğü
(disfaji)* |
|
Dengesizlik
(ataksi)* |
|
B-
Konuşma/lisan bozuklukları |
|
Konuşulan
dili anlamakta veya ifade etmekte güçlük (disfazi) |
|
Okumada (disleksi)
veya yazmada (disgrafi) güçlük |
|
Hesap yapmada
güçlük (diskalkuli) |
|
Peltek konuşma
(dizartri)* |
|
C-
Duyusal semptomlar |
|
Vücudun bir
yarısının tümü veya bir bölümünde farklı duyma (hemisensoriyel bozukluk) |
|
D-
Görsel semptomlar |
|
Bir gözde görme
kaybı (geçici monooküler körlük veya “amaurosis fugax”) |
|
Görme alanının yarısı
veya çeyreğinde görme kaybı (hemianopsi, kuadrantanopsi) |
|
Bilateral
körlük |
|
Çift görme
(diplopi)* |
|
E-
Vestibüler semptomlar |
|
Dönme hissi
(vertigo)* |
|
F-
Davranışsal/kognitif semptomlar |
|
Giyinme,
saç tarama, diş fırçalama vb. aktivitelerde güçlük; mekan
dezoryantasyonu; ihmal “neglect”(görsel mekansal
algısal fonksiyon bozuklukları) |
|
Unutkanlık
(amnezi)* |
*
Tek
başına olduğunda mutlaka geçici fokal serebral iskemiyi göstermez.
Tablo 3. Non-fokal nörolojik
semptomlar
|
Yaygın zaaf
ve/veya duyusal bozukluk |
|
Baygınlık
hissi, sersemlik hissi |
|
Bilinç kaybı
veya değişmesi ile birlikte göz kararması veya iki yanlı görme bozukluğu. |
|
İdrar veya
dışkı inkontinansı |
|
Konfüzyon |
|
İzole olduğunda
aşağıdaki semptomlardan biri * |
|
Dönme hissi
(vertigo) |
|
Kulak çınlaması
(tinnitus) |
|
Yutma güçlüğü
(disfaji) |
|
Peltek konuşma
(dizartri) |
|
Çift görme
(diplopi) |
|
Denge kaybı
(ataksi) |
*
Bu
semptomlar, birkaçı bir arada bulunduğunda veya
diğer fokal nörolojik semptomlarla birlikte olduğunda fokal serebral iskemiye
işaret edebilirler.
Epidemiyoloji
insan topluluklarında hastalık sıklıklarının dağılımı (mortalite, insidens, prevalans, zaman
içindeki değişiklikler) ve belirleyicilerinin (hazırlayıcı etkenler, risk
faktörleri) bilimidir. İnme klinik olarak tanımlanmış bir sendromdur ve beyin infarktı, intraserebral kanama (İSK)
ve SAK gibi farklı alt tipleri içerir. Tüm inmeler içinde beyin infarktı %80
(%70-85), İSK %15 (%7-15) ve SAK ise %5 (%2-8) oranında görülür. Epidemiyolojik
çalışmaların, ideal olarak, hem global olarak
inme, hem de alt tipler için ayrı ayrı yapılması gerekir. Ancak toplum temelli
epidemiyolojik çalışmalarda güvenilir olarak alt tip ayrımı yapmak güçtür.
İnme sadece gelişmiş
ülkelerde değil, tüm dünyada da koroner kalp hastalığı ve tüm kanserlerin
ardından üçüncü sıklıkta gelen ölüm nedenidir. İnme insidensi güvenilir
çalışmaların yapılabildiği beyaz ırk popülasyonlarının
çoğunda birbirine yakındır ve ortalama olarak bir yılda, her 1000 kişide
2 yeni inmenin ortaya çıktığı hesaplanmıştır. Yaşlı popülasyonda
(45-84 yaşlar) bu oran binde dörde çıkmaktadır. Son yıllarda, 20 yaş altı
grupta da inme insidensinde %25’lik bir artış
gözlenmiştir. İnme prevalansı bir toplumda yaşayan ve inme geçirmiş olan
insanların oranı olarak tanımlanır ve %3 civarındadır. İnme mortalitesinde batı
ülkelerinin çoğunda ve Japonya’da son 50 yıldır süregelen bir azalma izlenmektedir.
Mortalite azalması, bazı ülkelerde 1980’li yılların ortalarına kadar izlenen
inme insidensindeki azalmanın ötesindedir ve inme ağırlığı ile inmeye bağlı
olgu ölüm oranının yıllar içinde azaldığını düşündürmektedir. Buna rağmen,
gene yıllar içinde toplumdaki yaşlı insan oranındaki artışa bağlı olarak
inme ve inmeye bağlı ölümlerin mutlak sayısı artmaktadır.
İnmenin toplumsal
yükü çok ağırdır. Ülkelerin gelişmişlik düzeyine göre değişkenlik göstermekle
birlikte, inmeli hastaların yaklaşık %20’si erken dönemde olmak üzere %30’u
bir yıl içinde ölmekte, yaşayanların üçte biri de günlük işlerinde başkalarına
muhtaç olarak yaşamlarını sürdürebilmektedirler. Böylece inme, toplumda üçüncü
en sık ölüm nedeni olmasının yanı sıra, erişkinlerde ilk sırada gelen maluliyet
nedenidir. Nörolojik hastalıklar nedeniyle hastaneye yatan olguların yarısından
fazlasını inmeli hastalar oluşturmaktadır. Nüfusu giderek yaşlanan ülkemizde
de inmenin çok önemli ve önlenebilir bir sağlık sorunu olduğu açıktır.
İNME RİSK FAKTÖRLERİ
Bir hastalığın
oluşmasına yatkınlık yaratan etkenler risk faktörü olarak tanımlanır. İnme
risk faktörleri; inmenin alt tipi, risk faktörünün değiştirilebilirliği
ve inme ile ilişkisinin bilimsel kesinliği dikkate alınarak sınıflanabilir. Tablo 4’de iskemik inme ile ilişkili risk faktörleri sıralanmış,
izleyen metinde ise bunların önemlileri tartışılmıştır. İSK ve SAK ile ilişkili
risk faktörleri ise metnin sonunda ayrıca değerlendirilmiştir.
Tablo 4. İskemik inme risk faktörleri
|
I-Değiştirilemeyen
risk faktörleri |
|
Yaş |
|
Cins |
Soygeçmişte
inme veya GİA öyküsü
|
|
Irk |
|
Düşük doğum
tartısı |
|
|
|
II- İnme
ile ilişkisi kesin olan ve değiştirilebilen risk faktörleri |
|
Hipertansiyon |
|
Kalp hastalıkları (atriyal fibrilasyon, koroner
arter hastalığı, kalp yetersizliği) |
|
Sigara |
|
Diyabet |
|
Yüksek kan
kolesterolü ve lipidler |
|
Diyet, obezite,
fiziksel inaktivite |
|
Menopoz sonrası
hormon tedavisi |
|
Orak hücreli
anemi |
|
Asemptomatik
karotis stenozu |
|
|
|
III- İnme
ile ilişkisi veya değiştirilmesinin etkisi kesin olmayan risk faktörleri |
|
Metabolik sendrom |
|
Hiperhomosistinemi |
|
Alkol kullanımı |
|
Madde kullanımı |
|
Oral kontraseptif
kullanımı |
|
Hiperkoagülabilite
(antikardiyolipin antikoru, lupus antikoagülanı, faktör V Leiden mutasyonu,
protein C eksikliği, protein S eksikliği, antitrombin 3 eksikliği gibi) |
|
Lipoprotein
(a) yüksekliği |
|
İnflamatuvar
süreçler (periodontal hastalık, Chlamydia
pneumoniae infeksiyonu,
Sitomegalovirus infeksiyonu,
H. Pylori “cytotoxin-associated
gene A” CagA seropozitifliği,
akut infeksiyonlar, yüksek hs-CRP) |
|
Migren |
|
Uyku apnesi |
Yaş inme ile ilgili
en önemli risk faktörüdür. İnme geçirenlerin yaklaşık %70’i 65 yaşın üzerindedir.
İnme insidensi 55 yaşından sonra her onyıl için
iki kat artar. İnme insidensi erkeklerde kadınlara göre 1,25 kez fazladır.
Ama kadınların yaşam süresi erkeklerden uzun olduğu için inme nedenli kötü
işlevsel sonlanım ve mutlak ölüm sayısı kadınlarda daha yüksektir. ABD’de
en yüksek inme insidensi ve mortalite hızları siyah ırkta görülür. Japon
ve Çinli’lerde de yüksek inme (özellikle İSK ve intrakranial
ateroskleroz) insidensi
bildirilmiştir. Sosyoekonomik faktörler ırka bağlı değişikliklerin değerlendirilmesini güçleştirmektedir.
Hem anne, hem de baba tarafında soygeçmişte inme olanlarda yüksek inme riski
gösterilmiştir.
Hipertansiyon
iskemik inme için en önemli değiştirilebilir risk faktörüdür. Hipertansiyon
varlığında iskemik inme sıklığı 4 kat artar. Arter basıncı azaldıkça belirli
bir alt sınır bulunmaksızın inme riski de azalmaktadır. İlk inmelerin yaklaşık
%70’inde kan basıncı değerleri yüksek bulunmuştur ve %60’ı hipertansiyona
bağlanabilir. Antihipertansif tedavi ile inme riskinin %40 oranında azaldığı
gösterilmiştir. Bu etki her cins ve ırkta, ileri yaşta ve izole sistolik
hipertansiyonda da geçerlidir.
Çok sayıda kalp
hastalığının inme riskini arttırdığı gösterilmiştir. Bunların arasında en
önemli ve tedavi edilebilir etken atriyal fibrilasyondur (AF). Kardiyoembolik
inmelerin yaklaşık yarısı AF'li hastalarda ortaya
çıkmaktadır. AF inme riskini bağımsız olarak 3-5 kat arttırır. Başta hipertansiyon
olmak üzere pek çok risk faktörünün etkisi yaşla azalırken AF’nin etkisi
artarak sürer. Öyle ki 80 yaşın üzerinde görülen her 4 inmeden biri AF’ye
bağlanabilir. Oral antikoagülan kullanımı ile AF’ye bağlı inmelerin %70’i
önlenebilir.
Diabetes mellitus
ateroskleroz yatkınlığını ve hipertansiyon, obezite, hiperlipidemi gibi diğer
aterojenik risk faktörlerinin sıklığını arttırır. Diyabet inme riskini erkeklerde
1,8, kadınlarda ise 2,2 kez arttırır. Daha sıkı glisemi
kontrolü ile inme insidensinin azalması mümkün olmakla birlikte henüz kanıtlanmış
değildir. Ancak diyabetiklerde kardiyovasküler
hastalık mutlak riski çok yüksektir ve bu durum antihipertansif ve antilipidemik
tedavi kararlarını etkiler.
Hiperkolesterolemi
koroner kalp hastalığı için önemli ve değiştirilebilir bir risk faktörü olmakla
birlikte, iskemik inme sıklığı ile ilişkisi zayıftır.
Ama ekstrakranial karotis aterosklerozu ile total ve LDL kolesterolün pozitif,
HDL kolesterolün ise koruyucu etkisi gösterilmiştir. Dahası, statin grubu
ilaçlarla yapılan çalışmalarda, koroner kalp hastalığının yanı sıra iskemik
inme insidensinde de önemli bir azalma sağlanabildiği ispatlanmıştır. Ayrıca,
aterosklerotik kardiyovasküler hastalığı olmasa da inme veya GİA geçirmiş
hiperlipidemik hastalara lipid düşürücü diyet ve yoğun statin tedavisi verilmesi
önerilmektedir. Lipoprotein (a), LDL reseptörüne bağlı şekilde bulunan ve
plasminojene yapısal benzerliği olan bir maddedir. Ateroskleroz ve trombogenezde
rolü aldığı ve artmış düzeylerinin arteryel iskemik inme ile ilişkisi gösterilmiştir.
Sigara içilmesi
inme riskini yaklaşık iki kat arttırır. İçilen miktar arttıkça risk de artmaktadır.
Sigaranın bırakılması ile inme riski hızla azalır ve 2-4 yıl içinde normale
yaklaşır.
Alkol kullanımı
ile inme arasında “U” veya “J” şeklinde bir ilişki gösterilmiştir. Yani,
az miktarda alkol tüketiminde (günde 1-2 kadeh şarap eşdeğeri) inme riski
azalırken, yüksek miktarlarda alkol bu riski arttırmaktadır.
Orta derecede
fizik aktivite (haftanın çoğu günlerinde 30-60 dakika hızlı yürüyüş eşdeğeri)
kan basıncının azalması, kilo verilmesi, HDL kolesterolde artış, LDL kolesterolde
azalma, insülin duyarlığında artış, glikoz toleransında düzelme, trombosit agregasyonunda
azalma ve sigaranın bırakılmasını kolaylaştırma gibi olumlu etkilere sahiptir.
Fizik aktivitede artışın, koroner kalp hastalığı sıklığını azaltmanın yanı
sıra, bir çalışmaya göre sadece erkeklerde, başka bir çalışmaya göre ise
her iki cinste inme riskini azalttığı gösterilmiştir. Obezite; kan basıncında,
glisemide ve aterojenik kan lipidlerinde artışa yol açabilir ve bazı çalışmalarda
bağımsız olarak inme insidensi ile ilişkili bulunmuştur. Santral obezite
(abdominal bölgede yağ toplanması) genel obeziteye göre aterojenik hastalıklar
açısından daha önemli olabilir. Sebze, meyve ve liflerden zengin; haftalık
balık tüketiminin olduğu, yağ, özellikle de doymuş yağlardan fakir, düşük
sodyum içerikli bir diyet genel olarak sağlığı korumak için tavsiye edilmektedir.
Obstrüktif uyku apne sendromu da özellikle
hipertansiyon ile ilişkilendirilmiş olsa da diğer serebrovasküler risk faktörlerinden
bağımsız olarak inme riskini arttırabilmektedir. Bu nedenle apne şüphesi
yüksek olan kişilere inme gelişimi ile olan bu ilişki nedeniyle polisomnografi
yapılması önerilmektedir.
Kan homosistein
düzeyi genetik faktörler ile B6, B12 vitaminleri ve folik asit alımı tarafından
belirlenir. Yüksek kan homosisteininin hem aterojenik hem de tromboza meyil
yaratan etkileri vardır. Hiperhomosisteinemi varlığında koroner kalp hastalıkları
ve iskemik inme sıklığı artar. B6, B12, ve folik asit eklenmesi ile kan homosistein değerleri
düşürülebilir. Ancak bu girişim ile iskemik inme veya miyokard infarktüsü
sıklığında azalma henüz gösterilmiş değildir.
GİA geçirenlerde
yıllık inme riski %4 civarındadır. Diğer majör risk faktörleri için gerekli
düzeltmeler yapıldıktan sonra da, GİA hem inme hem de miyokard infarktüsü
için anlamlı ve bağımsız bir risk faktörüdür. GİA nedeni olarak yüksek dereceli karotis
stenozu bulunması, hemisferik
semptomların olması, yakın tarihli GİA geçirmiş
olma ve muhtemelen kreşendo tarzında GİA’lar iskemik inme riskini arttıran
faktörlerdir. GİA geçiren hastalardan hangilerinin erken dönemde inme riski
olduğunun belirlenmesi tetkik ve tedavilerin aciliyeti açısından önemlidir.
Bazı klinik verilere dayanılarak düzenlenen ABCD skorlama sistemi bu konuda
yardımcı olabilir. Yaş (Age) ≥60=1 puan; arter basıncı (Blood
pressure) sistolik >140 mm Hg veya diastolik ≥90 mm Hg=1 puan; klinik
özellikler (Clinical features) [hemiparezi=2 puan, zaaf olmaksızın
konuşma bozukluğu=1 puan]; semptomların süresi
(Duration) [≥60 dakika=2 puan, 10-59 dakika=1 puan, <10 dakika=0
puan] olmak üzere toplam 6 puanlık bu skor 7 gün içinde inme geçirme riskini
başarıyla öngörmektedir. GİA kuşkusu ile izlenen 378 hastalık bir kohortta
7 günlük inme riski, puanı 4 ve daha az olan 274 hastada %0,4; puanı 5 olan
66 hastada %12,1 ve puanı 6 olan 35 hastada %31,4 olarak bulunmuştur.
Asemptomatik karotis
stenozundan, boyunda bir üfürüm duyulduğunda veya ultrasonografi gibi bir
yöntemle tarama sırasında şüphelenilebilir. Hemodinamik olarak anlamlı ekstrakranial karotis stenozu ile
ipsilateral inme oranı yılda %1-2 civarındadır. Giderek artan veya daha ileri
stenozlarda risk daha yüksek olabileceği gibi iyi bir medikal tedavi ile bu
riskin azaltılması olasıdır. Benzer şekilde intrakranial
ateroskleroz varlığında da inme riski yüksek bulunmuştur.
Birçok risk faktörü
bir arada bulunduğunda, risk faktörlerinin tek tek düzeyleri çok yüksek olmasa
bile, inme riski birkaç kat yükselir. Çeşitli risk faktörleri dikkate alınarak
hazırlanan tablolardan bir kişinin kendi yaşının ortalamasına göre kaç kat
fazla inme riski taşıdığı hesaplanabilir. Bireysel riskin derecesi, hastanın
risk faktörleri ile mücadelenin önemini kavramasına yardımcı olur ve tedavi
kararlarını etkiler.
Yaş, spontan İSK
ile ilgili en önemli risk faktörüdür. İSK erkeklerde kadınlara göre ve siyah
ırkta beyazlara göre daha yüksektir. Asyalı popülasyonlarda
çok yüksek İSK oranları bildirilmiş olmakla birlikte bu çalışmalarda çoğunda
BT doğrulaması yoktur. Hipertansiyon İSK için en güçlü değiştirilebilir risk
faktörüdür. Günümüzde antihipertansif tedavi İSK’dan
korunmada kanıtlanmış tek tedavi türüdür. Özgeçmişte inme öyküsü, yoğun alkol
kullanımı, kokain, antikoagülasyon ve trombolitik
tedavinin İSK için değiştirilebilir risk faktörleri oldukları gösterilmiştir.
Çok düşük serum kolesterolü (total kolesterol <160 mg/dl) ve sigara içmenin
risk faktörü olup olmadıklarının belirlenmesi için başka çalışmalara ihtiyaç
vardır. Yaşlılarda
spontan lober İSK’ların en sık nedenlerinden biri de serebral amiloid anjiyopati
(SAA)’ dir. Beyin ve leptomeninkslerin küçük ve orta çaplı damarlarında amiloid
β peptit birikimi ile damar yapısı bozulur ve kanamaya yatkın hale gelir.
SAA’da ayrıca, demans, lober beyin mikrokanamaları,
lökoaryozis, küçük kortikal infarktlar ve yüzeysel siderozis görülmektedir.
SAK’ın yaş ile
ilişkisi İSK kadar belirgin değildir. Çok iyi bilinmeyen nedenlerle SAK kadınlarda
ve ABD’de siyahlarda daha sıktır. SAK’lı hastaların yaklaşık %5’inde soygeçmişte
SAK öyküsü bulunur. Polikistik böbrek hastalığı, aort koarktasyonu, Marfan
sendromu, Ehlers Danlos sendromu, fibromüsküler
displazi gibi nadir kollajen ve elastin hastalıklarında yüksek SAK insidensi
görülür. SAK için en önemli değiştirilebilir risk faktörü sigara içilmesidir.
Sigaranın bırakılması artmış riski azaltır ama tümüyle ortadan kaldırmaz.
Bu ilişkinin patogenezi bilinmemekle birlikte, akciğerlerde makrofajlar tarafından
salınan proteolitik enzim aktivitesi, erken ateroskleroz, nikotin kullanımı
ile geçici kan basıncı artışı öne sürülen spekülasyonlar
arasındadır. Hipertansiyon da sigara kadar güçlü olmasa da SAK için bağımsız
bir risk faktörüdür. Sigaranın bırakılması ve antihipertansif tedavinin SAK
önlenmesinde etkinliği kanıtlanmıştır. Yoğun alkol kullanımı, östrojen kullanımı
gibi olası diğer risk faktörlerinin değeri kesin değildir.
Kaynaklar
1- Special report
from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification
of cerebrovascular diseases III. Stroke 1990;
21:637-676
2- Warlow CP, van
Gijn J, Dennis MS ve ark. Stroke: Practical Management. Blackwell Publishing,
Massachusetts, 2007
3- Roman, GC. Vascular
demantia. İçinde: Fisher M (editör), Clinical Atlas of Cerebrovascular Disorders. Wolfe,
London 1994: 1-23
4- Wolf PA, D’Agastino.
Epidemiology of stroke. İçinde: Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM
(editörler), Stroke: Pathophysiology,
Diagnosis and Management. Churchill Livingstone,
New York 1998: 3-28
5- Malmgren R, Warlow
C, Bamford J, Sandercock P. Geographical and secular trends in stroke incidence.
Lancet 1987;2:1196-2000
6- Warlow CP. Epidemiology
of stroke. Lancet 1998; 352 (suppl 3): 1-4
7- Murray CJ, Lopez
AD. Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease
Study. Lancet 1997; 349:1269-1276
8- Thom T, Haase
N, Rosamond W ve ark. Heart disease and stroke statistics- 2009 update. A
report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke
Statistics Subcommitee. Circulation 2006;113:85-151
9- Wolf PA. Prevention
of Stroke. Lancet 1998; 352 (Ek 3):15-17
10-Goldstein LB,
Adams R, Alberts MJ ve ark. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline
from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council.
Stroke 2006; 37: 1583-1633
11-Rothwell PM,
Giles MF, Flossman E ve ark. A simple score (ABCD) to identify individuals
at high early risk of stroke after transient ischemic attack. Lancet 2005;
366:29-36
12-Guzik M, Bushnell
C. Stroke epidemiology and risk factor management. Continuum
2017;23:15-39
13-Seshadri S,
Wolf PA. Modifiable risk factors and determinants of stroke.
İçinde: Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, Kasner SE, Lo EH, Mendelow AD,
Sacco RL, Wong LKS (editörler), Stroke: Pathophysiology,
Diagnosis and Management 6th edition. Elsevier, China 2016:217-233