BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA Tanımlar, Sınıflama, Epİdemİyolojİ ve Rİsk Faktörlerİ

 

Oğuzhan ÇOBAN

 

Son Güncelleştirme Tarihi: 12.01.2009

 

 

BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA TANIMLAR VE SINIFLAMA

 

Beyin damar hastalıkları (BDH)- serebrovasküler hastalıklar (SVH)- terimi beynin bir bölgesinin geçici veya kalıcı olarak, iskemi veya kanama nedeniyle etkilendiği ve/veya beyni besleyen damarların patolojik bir süreç ile doğrudan tutulduğu tüm hastalıkları kapsar (Tablo1).

 

Tablo 1: Beyin damar hastalıklarının (BDH) klinik sınıflaması

A-     Asemptomatik BDH

B-     Fokal beyin disfonksiyonu ile giden BDH

1-                             Geçici iskemik ataklar (GİA)

2-                             İnme

a)    İskemik inme (serebral infarkt)

b)    Kanayıcı inme (beyin kanaması, subaraknoid kanama)

C-     Vasküler demans

D-     Hipertansif ensefalopati

 

Asemptomatik BDH kategorisi vasküler hastalığa ait serebral veya retinal semptomları olmayan hastaları ifade etmektedir. Görüntüleme yöntemleri ile saptanabilen asemptomatik beyin infarktları veya boyunda beyni sulayan arterlerin asemptomatik  olarak daralma veya tıkanmaları buna örnek olarak verilebilir.

 

Geçici iskemik ataklar (GİA)-“ transient” iskemik ataklar (TİA)- terimi iskemik kökenli olduğu düşünülen, genellikle bir damar alanına lokalize edilebilen, kısa (tanım gereği maksimum 24 saat), fokal serebral fonksiyon kaybı epizodlarını ifade eden klinik bir kategoridir. Semptomların kısa sürmesi iskeminin geçici olmasına bağlı olabildiği gibi beyinde kalıcı hasar oluşan hastalarda da semptomlar kısa bir süre içinde gerileyebilir.

 

Dünya Sağlık Örgütü tanımlamasına göre, inme; vasküler nedenler dışında görünür bir neden olmaksızın, fokal serebral fonksiyon kaybına ait belirti ve bulguların hızla yerleşmesi ile karakterize klinik bir sendromdur. İnme nedeniyle komaya giren ve subaraknoid kanama geçiren hastalarda fonksiyon kaybı global olabilir. Semptomlar tanım gereği 24 saatten uzun sürer veya ölümle sonlanabilir. Sendrom ağırlığı, 1-2 günde tam düzelme, kısmi düzelme, maluliyet ve ölüm olasılıklarını içeren geniş bir değişkenlik gösterir. Hafif iskemik inmeler ve GİA  etyopatoloji, prognoz ve tedavi açılarından  benzer özellikler taşırlar. Bu nedenle bu iki klinik tabloyu birbirinin devamı gibi ele almak daha doğrudur. Hem GİA (24 saatten kısa), hem de inme (24 saatten uzun veya ölüm) tanımında anahtar özellik ani yerleşen fokal nörolojik defisit bulgularının varlığı ve bu bulguları açıklayacak nonvasküler alternatif bir patolojinin olmayışıdır. Tablo 2’de fokal serebral iskemiye işaret eden nörolojik ve oküler semptomlar; Tablo 3’de ise tanı karışıklığına yol açabilecek, fokal serebral iskemiyi düşündürmeyen nonfokal nörolojik semptomlar sıralanmıştır.

 

Vasküler demans, iskemik veya kanayıcı inme veya iskemik-hipoksik beyin lezyonları sonucu gelişen, günlük yaşam aktivitelerini  bozacak ölçüde ağır kognitif tutulum ile karakterize, kompleks bir hastalık olarak tanımlanabilir. Çok sayıda kortikal infarkt, stratejik lokalizasyonlu az sayıda infarkt veya yaygın- multifokal  subkortikal tutulum sonucu ortaya çıkabilen demans  sendromunun ayrıntıları kitabın başka bir bölümünde tartışılacaktır (Bakınız: Demans bölümü).

 

Hipertansif ensefalopati sendromu, sıklıkla kan basıncı iyi kontrol altında olmayan kronik hipertansiyonlu hastalarda ortaya çıkar. Kan basıncının hızla yükselmesi ile birlikte başağrısı, bilinç bozukluğu, epileptik nöbetler  ve bazen geçici nörolojik defisitler görülür.

 

Tablo 20.1.2: Fokal nörolojik ve oküler semptomlar

A-        Motor semptomlar

Vücudun bir yarısının tümü veya bir bölümünde zaaf veya sarsaklık ( hemiparezi, monoparezi)

Eşzamanlı bilateral zaaf (paraparezi, kuadriparezi)*

Yutma güçlüğü (disfaji)*

Dengesizlik (ataksi)*

B-        Konuşma/lisan bozuklukları

Konuşulan dili anlamakta veya ifade etmekte güçlük (disfazi)

Okumada (disleksi) veya yazmada (disgrafi) güçlük

Hesap yapmada güçlük (diskalkuli)

Peltek konuşma (dizartri)*

C-        Duyusal semptomlar

Vücudun bir yarısının tümü veya bir bölümünde farklı duyma (hemisensoriyel bozukluk)

D-        Vizüel semptomlar

Bir gözde  vizyon kaybı (geçici monooküler körlük veya “amaurozis fugax”)

Görme alanının  yarısı veya çeyreğinde vizyon kaybı ( hemianopsi, kuadrantanopsi)

Bilateral körlük

Çift görme (diplopi)*

E-        Vestibüler semptomlar

Dönme hissi (vertigo)*

F-        Davranışsal/kognitif semptomlar

Giyinme, saç tarama, diş fırçalama vb. aktivitelerde güçlük; mekan dezoryantasyonu; ihmal “neglect”(vizyo- spasyal- perseptüel disfonksiyon)

Unutkanlık (amnezi)*

* Tek başına olduğunda mutlaka geçici fokal serebral iskemiyi göstermez.

 

 

Tablo 20.1.3: Nonfokal nörolojik semptomlar

Jeneralize zaaf ve/veya duyusal bozukluk

Baygınlık hissi, sersemlik hissi

Bilinç kaybı veya değişmesi ile birlikte  göz kararması veya iki yanlı görme bozukluğu.

İdrar veya dışkı inkontinansı

Konfüzyon

İzole olduğunda aşağıdaki semptomlardan biri *

Dönme hissi (vertigo)

Kulak çınlaması (tinnitus)

Yutma güçlüğü (disfaji)

Peltek konuşma (dizartri)

Çift görme (diplopi)

Denge kaybı (ataksi)

* Bu semptomlar, birkaçı bir arada bulunduğunda, veya diğer fokal nörolojik semptomlarla birlikte olduğunda fokal serebral iskemiye işaret edebilirler.

 

 

İNME EPİDEMİYOLOJİSİ

 

Epidemiyoloji insan topluluklarında hastalık sıklıklarının dağılımı ( mortalite, insidens, prevalans, zaman içindeki  değişiklikler) ve belirleyicilerinin (hazırlayıcı etkenler, risk faktörleri) bilimidir. İnme klinik  olarak  tanımlanmış bir sendromdur ve beyin infarktı, intraserebral kanama (İSK) ve subaraknoid kanama (SAK) gibi farklı alt tipleri içerir. Tüm inmeler içinde beyin infarktı %80 (%70-85), İSK %15 (%7-15) ve SAK ise %5 (%2-8) oranında görülür. Epidemiyolojik çalışmaların, ideal olarak, hem global olarak inme, hem de alt tipler için ayrı ayrı yapılması gerekir. Ancak topluma dayanan epidemiyolojik çalışmalarda güvenilir olarak alt tip ayrımı yapmak güçtür.

 

İnme sadece gelişmiş ülkelerde değil, tüm dünyada da koroner kalp hastalığı ve tüm kanserlerin ardından üçüncü sıklıkta gelen ölüm nedenidir.  İnme insidensi güvenilir çalışmaların yapılabildiği beyaz popülasyonların çoğunda  birbirine yakındır ve ortalama olarak bir yılda, her 1000 kişide 2 yeni inmenin ortaya çıktığı hesaplanmıştır. Yaşlı popülasyonda (45-84 yaşlar) bu  oran binde dörde çıkmaktadır. İnme prevalansı bir toplumda yaşayan ve inme geçirmiş olan insanların oranı olarak tanımlanır ve binde altı civarındadır. İnme mortalitesinde  batı ülkelerinin çoğunda ve Japonya’da son 50 yıldır süregelen bir azalma izlenmektedir. Mortalite azalması, bazı ülkelerde 1980’li yılların ortalarına kadar izlenen inme insidensindeki azalmanın ötesindedir ve inme ağırlığı ile inmeye bağlı olgu ölüm oranının yıllar içinde azaldığını düşündürmektedir.Buna rağmen, gene yıllar içinde toplumdaki yaşlı insan oranındaki artışa bağlı olarak inme ve inmeye bağlı ölümlerin mutlak sayısı artmaktadır.

 

İnmenin toplumsal yükü çok ağırdır. İnmeli hastaların %20’si erken dönemde olmak üzere %30’u bir yıl içinde ölmekte, yaşayanların üçte biri de günlük işlerinde  başkalarına muhtaç olarak yaşamlarını sürdürebilmektedirler. Böylece inme, toplumda üçüncü en sık ölüm nedeni olmasının yanı sıra, erişkinlerde ilk sırada gelen maluliyet nedenidir.  Nörolojik hastalıklar nedeniyle hastaneye yatan olguların  yarısından fazlasını  inmeli hastalar oluşturmaktadır. Nüfusu giderek yaşlanan ülkemizde de inmenin çok önemli ve önlenebilir bir sağlık sorunu olduğu açıktır.

 

 

İNME RİSK FAKTÖRLERİ

 

Bir hastalığın oluşmasında  yatkınlık yaratan etkenler risk faktörü olarak tanımlanır. İnme risk faktörleri; inmenin alt tipi, risk faktörünün değiştirilebilirliği, ve inme ile ilişkisinin bilimsel kesinliği dikkate alınarak sınıflanabilir. Tablo 4’de  iskemik inme ile ilişkili risk faktörleri  sıralanmış, izleyen metinde ise  bunların önemlileri tartışılmıştır. İntraserebral kanama (İSK) ve subaraknoid kanama (SAK) ile ilişkili risk faktörleri ise metnin sonunda ayrıca değerlendirilmiştir.

 

Tablo20.1.4:  İskemik inme risk faktörleri

 

I-Değiştirilemeyen risk faktörleri

Yaş

Cins

Soygeçmişte inme veya GİA öyküsü

Irk

Düşük doğum tartısı

 

II- İnme ile ilişkisi kesin ve  değiştirilebilen risk faktörleri

Hipertansiyon

Kalp hastalıkları  (atriyal fibrilasyon, koroner arter hastalığı, kalp yetersizliği)

Sigara

Diyabet

Yüksek kan kolesterolü ve lipidler

Diyet, obezite, fizik inaktivite

Menopoz sonrası hormon tedavisi

Orak hücreli anemi

Asemptomatik karotis stenozu

 

III- İnme ile ilişkisi veya değiştirilmesinin etkisi kesin olmayan risk faktörleri

Metabolik sendrom

Hiperhomosistinemi

Alkol kullanımı

Madde kullanımı

Oral kontraseptif kullanımı

Hiperkoagülabilite (antikardiyolipin antikoru, lupus antikoagülanı, faktör V Leiden mutasyonu, protein C eksikliği, protein S eksikliği, antitrombin 3 eksikliği gibi)

Lipoprotein (a) yüksekliği

İnflamatuvar süreçler (periodontal hastalık, C pnömoni, sitomegalovirus, H. pylori CagA  seropozitifliği, akut infeksiyonlar, yüksek hs-CRP

Migren

Uyku apnesi

 

                  

Yaş inme ile ilgili en önemli risk faktörüdür. İnme geçirenlerin yaklaşık %70’i 65 yaşın üzerindedir. İnme insidensi 55 yaşından sonra her onyıl için iki kat artar. İnme insidensi erkeklerde kadınlara göre 1.25 kez fazladır. Ama kadınların yaşam süresi erkeklerden uzun olduğu için inme nedenli mutlak ölüm sayısı kadınlarda daha yüksektir. ABD’de en yüksek inme insidensi ve mortalite hızları siyah ırkta görülür. Japon ve Çinli’lerde de yüksek inme (özellikle İSK ve intrakranyal ateroskleroz) insidensi bildirilmiştir. Sosyoekonomik faktörler ırka bağlı değişikliklerin değerlendirilmesini  güçleştirmektedir. Hem anne, hem de baba tarafında soygeçmişte inme olanlarda yüksek  inme riski gösterilmiştir.

 

Hipertansiyon iskemik inme için en önemli değiştirilebilir risk faktörüdür. Hipertansiyon varlığında iskemik inme sıklığı 4 kat artar. Arter basıncı azaldıkça belirli bir alt sınır bulunmaksızın inme riski de azalmaktadır. İnmelerin yaklaşık %60’ı hipertansiyona bağlanabilir. Antihipertansif tedavi ile inme riskinin %40 oranında azaldığı gösterilmiştir. Bu etki her cins ve ırkta, ileri yaşta ve izole sistolik hipertansiyonda da geçerlidir.

 

Çok sayıda kalp hastalığının inme riskini arttırdığı gösterilmiştir. Bunların arasında en önemli ve tedavi edilebilir etken atriyal fibrilasyondur (AF). Kardiyoembolik inmelerin yaklaşık yarısı  AF'li hastalarda  ortaya çıkmaktadır. AF inme riskini bağımsız olarak 3-5 kat arttırır. Başta hipertansiyon olmak üzere pek çok risk faktörünün etkisi yaşla azalırken AF’nin etkisi artarak sürer. Öyle ki 80 yaşın üzerinde görülen her 4 inmeden biri AF’ye bağlanabilir. Oral antikoagülan kullanımı ile AF’ye bağlı inmelerin %70’i önlenebilir.

 

Diabetes mellitus ateroskleroz yatkınlığını ve hipertansiyon, obezite, hiperlipidemi gibi diğer aterojenik risk faktörlerinin sıklığını arttırır. Diabet inme riskini erkeklerde 1.8, kadınlarda ise 2.2 kez arttırır. Daha sıkı glisemi kontrolü ile inme insidensinin azalması mümkün olmakla birlikte henüz kanıtlanmış değildir. Ancak diabetiklerde kardiyovasküler hastalık mutlak riski çok yüksektir ve bu durum antihipertansif ve antilipidemik tedavi kararlarını etkiler.

 

Hiperkolesterolemi koroner kalp hastalığı için önemli ve değiştirilebilir bir risk faktörü olmakla birlikte  iskemik inme sıklığı ile ilişkisi zayıftır. Ama ekstrakranyal karotis aterosklerozu ile total ve LDL kolesterolün  pozitif,  HDL kolesterolün ise koruyucu etkisi gösterilmiştir. Dahası statin grubu ilaçlarla yapılan çalışmalarda, koroner kalp hastalığının yanı sıra iskemik inme insidensinde da önemli bir azalma sağlanabildiği ispatlanmıştır.

 

Sigara içilmesi inme riskini yaklaşık iki kat arttırır. İçilen miktar arttıkça risk de artmaktadır. Sigaranın bırakılması ile inme riski hızla azalır ve 2-4 yıl içinde normale yaklaşır.

 

Alkol kullanımı ile inme arasında “U” veya “J” şeklinde bir ilişki gösterilmiştir. Yani, az miktarda alkol (günde 1-2 kadeh şarap eşdeğeri) koruyucu etki gösterirken yüksek miktarlarda alkol riski arttırmaktadır.

 

Orta derecede fizik aktivite (haftanın çoğu günlerinde  30-60 dakika hızlı yürüyüş eşdeğeri) kan basıncının azalması, kilo verilmesi, HDL kolesterolde artış, LDL kolesterolde azalma, insülin duyarlığında artış, glikoz toleransında düzelme, trombosit aggregabilitesinde azalma ve sigaranın bırakılmasını kolaylaştırma gibi olumlu etkilere  sahiptir. Fizik aktivitede artışın, koroner kalp hastalığı sıklığını azaltmanın yanı sıra, bir çalışmaya göre sadece erkeklerde, başka bir çalışmaya göre ise her iki cinste inme riskini azalttığı gösterilmiştir. Obezite; kan basıncında, glisemide ve aterojenik kan lipidlerinde artışa yol açabilir ve bazı çalışmalarda bağımsız olarak inme insidensi ile ilişkili bulunmuştur. Santral obezite (abdominal bölgede yağ toplanması) genel obeziteye göre aterojenik  hastalıklar açısından  daha önemli olabilir. Sebze, meyve ve liflerden zengin; yağ, özellikle de doymuş yağlardan fakir bir diyet genel olarak sağlığı korumak için tavsiye edilmektedir.

 

Kan homosistein düzeyi genetik faktörler  ile B6, B12 vitaminleri ve folik asit alımı tarafından belirlenir. Yüksek kan homosisteininin hem aterojenik hem de tromboza meyil yaratan  etkileri vardır. Hiperhomosisteinemi varlığında koroner kalp hastalıkları ve iskemik inme sıklığı artar. B6, B12, ve  folik asit eklenmesi ile kan homosistein değerleri düşürülebilir. Ancak bu girişim ile iskemik inme veya miyokard infarktüsü sıklığında azalma henüz gösterilmiş değildir.

 

GİA geçirenlerde yıllık inme riski %4 civarındadır. Diğer majör risk faktörleri için gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra da, GİA hem inme hem de miyokard infarktüsü için anlamlı ve bağımsız bir risk faktörüdür. GİA nedeni olarak yüksek dereceli  karotis stenozu bulunması, hemisferik semptomların olması, yakın tarihli GİA geçirmiş olma ve muhtemelen kreşendo tarzında GİA’lar iskemik inme riskini arttıran faktörlerdir. GİA geçiren hastalardan  hangilerinin erken dönemde inme riski olduğunun belirlenmesi tetkik ve tedavilerin aciliyeti açısından önemlidir. Bazı klinik verilere dayanılarak düzenlenen ABCD  skorlama sistemi bu konuda yardımcı olabilir. Yaş (Age) ≥60=1 puan; arter basıncı (Blood pressure) sistolik >140 mm Hg veya diastolik ≥90 mm Hg=1 puan; klinik özellikler (Clinical features) [hemiparezi=2 puan, zaaf olmaksızın konuşma bozukluğu=1 puan]; semptomların süresi (Duration) [≥60 dakika=2 puan, 10-59 dakika=1 puan, <10 dakika=0 puan] olmak üzere toplam 6 puanlık bu skor 7 gün içinde inme geçirme riskini başarıyla öngörmektedir. GİA kuşkusu ile izlenen 378 hastalık bir kohortta 7 günlük inme riski, puanı 4 ve daha az olan 274 hastada %0.4; puanı 5 olan 66 hastada %12.1 ve puanı 6 olan 35 hastada %31.4 olarak bulunmuştur.

 

Asemptomatik karotis stenozundan, boyunda bir üfürüm duyulduğunda veya ultrasonografi gibi bir yöntemle tarama sırasında şüphelenilebilir. Hemodinamik olarak anlamlı ekstrakranyal karotis stenozu ile ipsilateral inme oranı yılda %1-2 civarındadır. Giderek artan veya daha ileri stenozlarda risk daha yüksek olabilir.

 

Birçok risk faktörü bir arada bulunduğunda, risk faktörlerinin tek tek düzeyleri  çok yüksek olmasa bile, inme riski birkaç kat yükselir. Çeşitli risk faktörleri dikkate alınarak hazırlanan tablolardan bir kişinin kendi yaşının ortalamasına göre kaç kat fazla inme riski taşıdığı hesaplanabilir. Bireysel riskin derecesi risk faktörleri ile mücadelenin önemini kavramasına yardımcı olur ve tedavi kararlarını etkiler.

 

Yaş, spontan İSK ile ilgili en önemli risk faktörüdür. İSK erkeklerde kadınlara göre, ve  siyah ırkta  beyazlara göre daha yüksektir. Asyalı popülasyonlarda çok yüksek İSH oranları bildirilmiş olmakla birlikte bu çalışmalarda çoğunda BT doğrulaması yoktur. Hipertansiyon İSK  için en güçlü değiştirilebilir risk faktörüdür. Günümüzde antihipertansif tedavi İSKdan korunmada kanıtlanmış tek tedavi türüdür. Özgeçmişte inme öyküsü, ağır alkol kullanımı, kokain, antikoagülasyon ve trombolitik tedavinin İSK için değiştirilebilir risk faktörleri oldukları gösterilmiştir. Çok düşük serum kolesterolü ( total kolesterol <160 mg/dl) ve sigara içiminin risk faktörü olup olmadıklarının belirlenmesi için başka çalışmalara ihtiyaç vardır.

 

SAK’ın yaş ile ilişkisi İSK kadar belirgin değildir. Çok iyi bilinmeyen nedenlerle SAK kadınlarda ve ABD’de siyahlarda daha sıktır. SAK’lı hastaların yaklaşık %5’inde soygeçmişte SAK öyküsü bulunur. Polikistik böbrek hastalığı, aort koarktasyonu, Marfan sendromu, Ehlers Danlos sendromu, fibromüsküler displazi gibi nadir kollajen ve elastin hastalıklarında yüksek SAK insidensi görülür.  SAK için en önemli değiştirilebilir risk faktörü sigara içilmesidir. Sigaranın bırakılması artmış riski azaltır ama tümüyle ortadan kaldırmaz. Bu ilişkinin patogenezi bilinmemekle birlikte, akciğerlerde makrofajlar tarafından salınan proteolitik enzim aktivitesi, erken ateroskleroz, nikotin kullanımı ile geçici kan basıncı artışı öne sürülen spekülasyonlar arasındadır. Hipertansiyon da sigara kadar güçlü olmasa da SAK için bağımsız bir risk faktörüdür. Sigaranın bırakılması ve antihipertansif tedavinin SAK önlenmesinde etkinliği kanıtlanmıştır. Ağır alkol kullanımı, östrojen kullanımı gibi olası diğer risk faktörlerinin değeri kesin değildir.

 

KAYNAKLAR

 

1-     Special report from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular diseases III. Stroke 1990; 21:637-676.

2-     Warlow CP, van Gijn J, Dennis MS ve ark. Stroke: Practical Management. Blackwell Publishing, Massachusetts, 2007

3-     Roman, GC. Vascular demantia. İçinde: Fisher M (ed), Clinical Atlas of Cerebrovascular Disorders. Wolfe, London 1994: 13/1-23

4-     Wolf PA, D’Agastino. Epidemiology of stroke. İçinde: Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM (eds), Stroke: Pathophysiology, Diagnosis and Management. Churchill Livingstone, New York 1998: 3-28

5-      Malmgren R, Warlow C, Bamford J, Sandercock P. Geographical and secular trends in stroke incidence. Lancet  1987; 2: 1196-2000

6-     Warlow CP. Epidemiology of stroke. Lancet 1998; 352 (suppl 3): 1-4

7-     Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: 1269-1276

8-     Thom T, Haase N, Rosamond W ve ark. Heart disease and stroke statistics- 2009 update. A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommitee. Circulation 2006;113:85-151

9-     Wolf PA. Prevention of Stroke. Lancet 1998; 352 (supl 3): 15-17

10-Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ ve ark. Primary prevention of ischemic stroke: a   guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council. Stroke 2006; 37: 1583-1633

11-Rothwell PM, Giles MF, Flossman E ve ark. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischemic attack. Lancet 2005; 366:29-36