FOKAL PERİFERİK NÖROPATİLER
Yazanlar: Jale Yazıcı, Elif Kocasoy
Orhan
Son güncelleştirme tarihi: 11.02.2020
Mononöropatiler
Tuzak nöropatileri ve diğer fokal nöropatilerden oluşan ve izole sinir tutulmalarını içeren
bu bölümde, belli başlı, izole sinirlerin hastalıkları anlatılacak ve iki alt
başlık altında incelenecektir:
1.Üst ekstremitede tuzak nöropatileri ve diğer
fokal nöropatiler
2.Alt ekstremitede tuzak nöropatileri ve diğer
fokal nöropatiler
Her ne kadar Periferik
sinirlerin anatomi, fizyoloji ve patolojik süreçleri bölümünde "sinir hasarlanmalarına" ilişkin bilgi verilmişse de,
klinik önemi nedeniyle burada kısaca değinilecektir. Tuzak nöropatileri
ile periferik sinirlerin akut basısı sonucu gelişen nöropatilerin (kompresyon
nöropatileri) oluşum mekanizması farklıdır. Periferik sinirler; laserasyon, dıştan bası altında kalma, gerilme-çekilmeler
ya da bunların farklı kombinasyonları nedeniyle
hasarlanırlar. Bıçak, cam gibi kesici aletlerle olan yaralanmalarda sinir,
anatomik olarak kısmen ya da bütünüyle kesilmiştir. Böylesi bir keside değişimler sinirin distal ve proksimal
segmentlerinde görülür. Distal segmentte günler
içinde gelişen Waller dejenerasyonu söz konusudur.
Miyelin ve akson düzensiz hale gelir. Son olarak bazal lamina
etkilenir. Rejenerasyon, yavaş ve sıklıkla hatalıdır.
Diğer yandan, örneğin cumartesi gecesi felci
olarak bilinen radial sinir fokal nöropatilerinde periferik sinirin dıştan basısı
söz konusudur. Sıklıkla sinir, komşu kemikle sert zemin arasında ezilir. Bu
akut, saatler süren bir bası olabileceği gibi dirsek dayama alışkanlığı olan
kişilerde gelişen ulnar nöropatilerdeki gibi uzun
süreli, aralıklı basının birikici etkisi sonucu da olabilir. Miyelinli lifler,
basının süre ve tipine göre değişen üç biçimde yanıt verir: Hızla düzelen
fizyolojik blok, fokal demiyelinizasyon ve Waller dejenerasyonu.
Tuzak nöropatileri yavaş gelişen kronik hastalıklardır. Uzun süre
bası altında kalan büyük çaplı liflerde sinirin tüm elementlerini etkileyen
yapısal değişimler olur. İlk görülen miyelin kılıfında gelişen asimetridir. Bu,
Ranvier nodlarında miyelinin retrakte olmasının
sonucudur. Böylelikle paranodal segmenter demiyelinizasyon ortaya çıkar.
Basının devam etmesi durumunda ikinci adım olan akson tutulumu, Waller dejenerasyonu eklenir. Mekanik etki, bası altında kalan
liflere farklı yansır. Bu periferik sinirlerin karmaşık fasiküler yapıları
nedeniyledir. Bunu rejenerasyon ve remiyelinizasyon izler. Tuzak nöropatileri
gibi kronik olaylarda, akson transportu ile peri- ve endonöral bağ
dokularındaki değişimler patolojik süreci negatif yönde etkiler.
İzole periferik sinir basılarında oluşum
mekanizması farklıdır. Burada mekanik, dıştan bir bası söz konusudur. Örneğin
cumartesi gecesi felci olarak tanımlanan tabloda radial sinirin akut mekanik
bir bası altında kalması sonucu düşük el gelişir. Dikkatli yapılan muayenede
önkol ekstansör kaslarının eşit düzeyde etkilenmediği saptanır. Bunun nedeni
periferik sinirlerin karmaşık yapısından dolayı her fasikülü etkileyen bası
düzeyinin farklı olmasıdır. Fizyolojik olarak, EMG ile ortaya konan bir ileti
bloğu oluşur. Eğer hastada, kronik alkol alımı, sitostatik tedavi gibi predispozan faktörler varsa az süreli bası bile klinik
tablonun oluşmasına yol açar. Mekanik basının uzun sürdüğü durumlarda fokal
demiyelinizasyonu akson dejenerasyonu izler. Böylesi
bir durumda iyileşme geç ve sekellidir. Diğer yandan radial nöropatisi olan bir
hastanın C7 radikülopatisi varsa, aynı sinir gövdesi
hem proksimalden hem de distalden tutulmuş olacaktır,
bu tabloya "double crush”
(çift etki/çift baskı) adı verilir.
Üst EkstremiteTuzak
Nöropatileri
Median Sinir
Anatomi
Bu sinir C6.ve 7. Kökleri ile brakiyal pleksusun
üst trunkus-lateral kord
segmentlerinden gelen lifler ve C8-T1 kökleri ve pleksusun alt trunkus-medial kordundan gelen
liflerin birleşmesinden oluşur. Median sinir kol segmentinde
dal vermez. Dirsekte, antekubital fossaya
geldiğinde önkol fleksör kaslarını innerve eder. Bilekte, karpal kemikler ve transkarpal ligament arasındaki
karpal tünelden geçer ve tenar bölge kasları ile ilk 3,5 parmağın palmar yüzünün duysal innervasyonunu
sağlar (Şekil 1). Bu sinirin innerve ettiği önkol fleksör kasları el
bileği ve parmakların fleksiyonundan, el kasları ise
başparmağın abduksiyon ve oppozisyonundan
sorumludur.
Şekil 1. Median sinir. Taralı alan deri duyu alanını
göstermektedir. FCR: fleksor carpi
radialis, PT: pronator
teres, PL: palmaris longus,
FDS: fleksor digitorum sublimis, FPL: fleksor pollicis longus, FDP: fleksor digitorum profundus, PQ: pronator quadratus, APB: abductor pollicis brevis, OP: opponens
pollicis, PC: palmar
kutanöz dal, PD: palmar dijital dal
Karpal Tünel Sendromu
Median sinir bilek segmentinde;
taban ve kenarlarını bilek kemiklerinin, tavanını ise transvers karpal ligamentin oluşturduğu bir tünelden geçer. Karpal tünel
adını alan bu yapıda median sinir, dokuz önkol fleksör kasının tendonuyla birlikte bulunur (Şekil 2). Median
sinirin bu kanalda sıkışması sonucu ortaya çıkan ve ‘karpal tünel sendromu’ adı verilen tablo en sık görülen tuzak nöropatisidir. Travma başta olmak üzere belirli bir nedene
bağlı olarak ortaya çıkan sekonder tip dışında herhangi bir neden olmaksızın
görülen idyopatik tip pratikte en sık görülendir. Kadınlarda,
özellikle orta yaş grubunda görülme sıklığı fazladır. Gebelik gibi fizyolojik
bir sürecin yanı sıra diabet, romatoid artrit ve
benzeri hastalıklarda da görülme sıklığı artar. Genelde, oluş mekanizması tam
açıklık kazanmamış olmakla birlikte, non-spesifik bir tenosinovit zemininde, vücudun su tuttuğu durumlarda, el
bileğinde mikro-travmaya yol açan ardı sıra hareketlerin fazlalığı, yapısal
olarak dar bilek yapısı ve servikal artroz varlığının klinik tablonun ortaya
çıkışını kolaylaştırdığı bilinmektedir. Sıklıkla dominant elde belirgin olmak
üzere iki taraflıdır. Semptomatoloji çeşitlilik
gösterir ve duysal yakınmalar önce başlar. Sabah ellerde uyuşma ile uyanma,
genelde ortaya çıkan ilk yakınmadır. Günün ilerleyen saatlerinde kaybolduğundan
bu şikayetle genellikle hasta doktora başvurmaz. Buna
ellerde şişlik eşlik edebilir. Sabah gazete okumak, direksiyon kullanmak gibi
ellerin havada durduğu pozisyonlarda uyuşmalar artar. Daha sonraki evrede
kişiyi gece uykudan uyandıran uyuşmalar belirir. Sonraki dönemde uyuşmaya ağrı
eklenebilir. Hasta bu ağrılı durumdan kurtulmak için elini sallar ya da
ovuşturarak rahatlar. Buna "sallama-‘flick’ fenomeni" adı verilir ve karpal tünel sendromunun
klinik tanısı için patognomoniktir. Ağrı distal
yerleşimlidir, zaman içerisinde önkol, kol ve omuza yayılabilir. Genel klinik
seyir kronik ve ilerleyicidir. Bazıları bu düzeyde kalır. İlginç bir gözlem
olarak hastalar yazları rahatladıklarını kışları ise yakınmaların arttığı
belirtirler. Bu dönem yıllar sürebilir. Sonunda hastayı doktora getiren tablo;
ağrı-uyuşmaların şiddetlenmesi ve/veya buna eklenen tenar bölgede kas zaafı ve
incelmedir. Kişi bunu “iğne tutamıyorum” şeklinde beceriksizlik olarak
yansıtabilir. Özetle, motor belirti ve bulgu geç dönemde ortaya çıkar.
Nörolojik bulgular evreye göre, yalnızca sübjektif duysal yakınmadan, objektif
median duyu kusuru ve tenar atrofiye kadar değişkenlik gösterebilir. İleri evre
olgularda bu bulguların tümü görülür. Bilek düzeyinde median sinirin perküsyonu yapıldığında el parmaklarına yayılan
elektriklenme hissi ‘Tinel’ belirtisiolarak
bilinir ve hastaların yaklaşık yarısında pozitiftir.
Şekil 2a. El bileğinin kesit anatomisi (U: ulnar sinir, UA: ulnar arter, FR:
fleksor retinakulum, M:
median sinir, H: hamatum, C: capitatum,
Tpzo: trapezoideum, Tpzi: trapezium).
Şekil 2b. Karpal tünel sendromunda tenar kas
atrofisi.
Şekil 2c. Akut karpal tünel sendromu saptanan hastanın el bileği MR görüntüleri. Median
sinir ödemli ve kalınlaşmış olarak izleniyor (ok).
Klinik tanı elektrofizyolojik inceleme ile
doğrulanır. Median sinir duysal ve motor iletileri, tuzaklanma bölgesi olan
bilek segmentinde yavaştır. Fokal demiyelinizasyon,
duysal ve motor distal latans değerlerinin uzamasına neden olur. Akson kaybı;
duysal ve motor bileşik kas aksiyon potansiyeli amplitüdlerinde
düşme ile anlaşılır. Elektrofizyolojik değerlendirme yalnızca tanı için değil,
klinik seyrin izlenmesi açısından da önemlidir. Ayırıcı tanıda başlıca servikal
radikülopatiler (özellikle C7-C8 radikülopatisi)
ve toraks çıkışı sendromu gibi üst ekstremitede ağrı
ve paresteziye yol açabilecek diğer nedenler gözden
geçirilmelidir. Elektrofizyolojik incelemeler hem tanıyı desteklemek, hem de
ayırıcı tanı yapabilmek için değerlidir.
Median sinirin bilek düzeyinde etkilendiği, bu
en sık tuzak nöropatisinde tedavi, erken evrede gece atelleri,
anti-inflamatuar ilaç kullanımı ve lokal
steroid injeksiyonu şeklindedir. Kişinin yaşam
kalitesini bozan şiddetli ağrıların olması, elektrofizyolojik değerlendirmede
akson kaybının gelişmekte olduğunun gösterilmesi ile cerrahi tedavi seçeneği
gündeme gelebilir.
Anterior İnterosseus
Nöropatisi
Median sinirin proksimal motor nöropatisidir. Tek başına lezyonları nadirdir ve ender
görülür. Doğrudan travma, Radius fraktürleri,
pronator teres kasında anormal gelişmiş fibröz bant, aşırı kas çalışması-zorlu egzersiz bilinen
nedenleridir. Önkol iç yüzünde ağrı ve ardından kas zaafı gelişir. Yalnızca
motor lifleri etkilediği için sübjektif ya da objektif duyu kusuru görülmez.
Kişi ilk iki parmağı ile bu parmaklara “O” harfi şeklini vererek
çimdikleme hareketini yapamaz (Şekil 3). Tutulan kaslar; fleksor pollicis longus, ilk iki parmağa giden fleksor
digitorum profundus ve pronator quadratus’tur.
Şekil 3. Normal ve anterior interosseus sendromlu hastada görünüm. Şekil 3a. Normal kişi baş ve işaret parmaklarını “o” harfi
şeklinde birleştirebilir. Şekil 3b. Anterior interosseus sendromu olan hastadan
Şekil 3a’daki hareketi yapması istendiğinde baş ve işaret parmaklarını
birleştirme şekli.
Ulnar Sinir
Anatomi
Kol ve önkol medialinde
seyreden ulnar siniri oluşturan lifler C8-T1 kökleri ile brakial
peksus alt trunkus-medial kord segmentlerinden gelir. Medial kordun ana dalıdır.
Dirseğe geldiğinde olekranon ile humerusun
medial epikondili
arkasındaki retroepikondiler oluğa girer. Daha sonra fleksor carpi ulnaris
kasının medial epikondil ve
olekranona tutunmasıyla oluşan aponevrotik
yayın altından geçer (humeroulnar kemer-Osborne ligamenti). Bu kemerin kalınlığı kişilere göre
değişkenlik gösterebilir. Ulnar sinir bu kemerin altından geçtikten sonra kübital tünelde seyrederek fleksor
carpi ulnaris kasını geçer.
Sinirin dirseğe kadar dallanması yoktur. Dirsekte, retroepikondiler
yarıktan sonra önkol medial yüzünde ilerler ve bilekte Guyon
kanalından geçerek eldeki dallarına ayrılır (Şekil 4). Motor
dalı, önkol fleksör kaslarının bir kısmı ile el parmaklarının abduktor ve adduktor kaslarını innerve
eder. Duysal innervasyonu avucun hipotenar bölgesi,
el sırtında sınırlı bir bölge ile son bir buçuk parmağın volar
ve dorsal yüzleridir.
Şekil 4a. Ulnar sinir. Taralı bölge deri duyu alanını
gösteriyor. FCU: fleksor carpi
ulnaris, FDP: fleksor digitorum profundus, DUC: dorsal ulnar kutanöz dal, PC: palmar
kutanöz dal, DM: derin motor dal, ST: terminal duysal dal.
Dirsekte Ulnar
Nöropati
Karpal tünel sendromundan
sonra üst ekstremitede en sık görülen tuzak nöropatisidir.
Ayrıca dirsek bölgesi ulnar sinirin travmatik yaralanmalarının da sık görüldüğü
bir lokalizasyondur. Ulnar sinirin dirsekteki dinamik anatomisi dikkate
alındığında buradaki belli başlı tuzak bölgeleri, medial
intermüsküler septum, retroepikondiler oluk, kubital
tünel ve fleksör carpi ulnaris
kasından çıkış noktasıdır. Tuzaklanma, sıklıkla retroepikondiler
yarık ve kubital tünel bölgelerindedir.
Klinikte, tuzaklanmaya bağlı erken bulgu son iki
parmağa yayılan parestezilerdir. Sonra dirsekten
önkola yayılan ağrı eklenir. Erken dönemde zaaf gelişirse, bu el parmaklarının adduksiyon yapamaması şeklindedir. Önlem alınmadığı
takdirde elde zaaf ve atrofi gelişir. Tamamlanmış bir ulnar atrofide
(geç dönemde), son iki parmakta fleksör kontraktür
vardır (ulnar pençe el). Tenar bölge korunmuştur. Ulnar oluğu sığ olan
kişilerde, dirsekleri sert yere dayama veya dirsek altta kalacak şekilde yatma
gibi alışkanlıklarda basıya bağlı ulnar nöropati görülebilir. Dirsek palpasyonunda ‘Tinel’ belirtisi saptanır. Son yıllarda
bilgisayar ve cep telefonunun uzun süreli kullanımının artmasıyla birlikte,
basıya bağlı ulnar sinir nöropatilerinde artış gözlenmektedir. Dirseğin
90 derece fleksiyonunda ulnar sinir gerilir. Hafif
vakalarda dirseğin nötral pozisyonda tutulması ve
basının engellenmesi yeterli tedavi sağlar.
Tanı EMG’de, ulnar sinirin dirsek segmentinde tuzaklanmasına ilişkin verilerin ortaya
konulmasıyla yapılır. Önkol ve kol segmentinde motor
iletimin normal olmasına karşılık dirsek segment iletimi yavaşlamıştır. Daha
hafif vakalarda dirsek segmentinde yapılan ‘santimleme’ yöntemiyle lezyon yerinde ileti yavaşlaması
ve/veya ileti bloğu saptanır. Ulnar sinir duysal aksiyon potansiyeli amplitüdü düşüktür. İğne EMG’sinde akson kaybını gösteren
fibrilasyon, pozitif diken potansiyelleri ile motor ünite potansiyellerinin katılımında
seyrelme saptanır ve bu bulgular en distal kas olan I. dorsal
interosseus’da daha belirgindir.
Klinik bulguların ağırlığına, etyolojik faktöre, EMG bulgularının ağırlığına ve hastanın
konservatif tedaviye yanıt verip vermemesine göre tedavi sürdürülür veya
cerrahi girişim uygulanır.
‘Gecikmiş ulnar felç’ sıklıkla çocukluk çağında
dirsekte kırık veya çıkık gibi deformasyona yol açan bir travmadan
yıllar sonra, ağrısız, ulnar alanda hafif parestezilerle
birlikte elde bu sinirin innerve ettiği kaslarda zaaf ve atrofi gelişmesiyle
karakterizedir. Ulnar nöropatiler, normal kişilere oranla diabetiklerde,
herediter basınca duyarlılık nöropatisi olanlarda ve romatoid artritlilerde daha fazla görülür.
Ulnar nöropatileri değerlendirirken akılda
tutulması gereken iki durumdan kısaca bahsetmek gerekir. Bunlardan birincisi,
normal kişilerde %15-30 oranında görülebilen bir varyasyon olan median ve ulnar
sinirler arasındaki ‘Martin Gruber’ anastamozudur. Median sinir içinde yer alan bazı aksonların
medial epikondilin 3-10cm
distalinde ulnar sinire katılması sonucunda görülür. Bu anastamoz
bilek düzeyinde median nöropatisi olan hastalar için avantajlı bir durum
oluşturabilir. Median sinire ait liflerin bir kısmı ulnar sinir içinde
seyrederek bilekte farklı bir yol izleyeceğinden klinik bulgular daha hafif
olacaktır.
Daha nadir görülmekle birlikte ulnar sinir için
akılda tutulması gereken diğer bir lezyon yeri de bilek düzeyidir. Ulnar sinir
el bileğinde ulnar tünel ya da Guyon kanalından
geçerek el kaslarını innerve eder. Bilek düzeyindeki kronik travmalar
(bazı mesleki özellikler, spor ile ilişkili etkilenmeler), vasküler malformasyonlar, lipom, kist gibi yapısal değişiklikler
neden olabilir. Guyon kanalındaki ulnar nöropatiler
duysal ve motor liflerin tutulumuna göre, bazı yazarlara göre 4, bazı yazarlara
göre de 5 ayrı tipte değerlendirilmektedir. Proksimalde tüm duysal ve motor
liflerin etkilendiği tip 1 olarak adlandırılır. Ulnar sinirin el bileğine
girmeden 6-8cm önce verdiği kutanöz duysal dalının ileti çalışılması lezyon
lokalizasyonunun dirsek-bilek ayrımı yapılabilmesinde yardımcı olabilir.
Şekil 4b. Bilek ve distalinde
ulnar sinirin innervasyonları ve olası tutulum
lokalizasyonları
Ulnar sinir nöropatilerinde lokalizasyon ayırıcı
tanı açısından da önemlidir. Özellikle brakiyal pleksus alt trunkus
medial kord tutulumu ile
seyreden hastalıklardan ayırt edilmesi önemlidir. Öykü ve muayene bulguları ile
birlikte elektrofizyolojik incelemeler ayırıcı tanıda lokalizasyon için yol
göstericidir.
Radial Sinir
Anatomi
Servikal 5,6,7 ve 8. köklerden ve posterior korddan kaynaklanan bu sinir brakiyal pleksusun en büyük
dalıdır (Şekil 5). Önkol, bilek, parmaklar ve başparmağın ekstansiyonunu sağlar. Duysal dalı kol-önkolun posterior
bölgesi ve el sırtının duyusunu verir. Sinir kolda triseps
kasının uzun ve medial başının arasından geçerek, humerus orta bölümünde
bulunan spiral oluğa girer ve kolun medialine dönerek
önkol kaslarına dağılır.
Şekil 5. Radial sinir (Aks: n. aksillaris, TR: triseps dalları,
BR: brakioradialis, ECRB: Ekstensor
carpi radialis brevis,
ECRL: ekstensor carpi radialis longus, POST IOS:
posterior interosseus, SUP RADIAL: yüzeyel radial
dal, SUP: m. supinator).
Radial sinir lezyonlarının büyük bölümü, humerus fraktürleri ya da kallus gelişimi, bunların cerrahi girişimleri gibi travmalarla
veya radial sinirin bası altında kalması sonucu oluşur. Bunlar, radial sinir
kol segmentinde, spiral oluk düzeyi veya daha rostralde tutulmuş olduğundan proksimal veya yüksek
nöropatiler olarak adlandırılırlar. Posterior interossöz
veya superfisyel radial dalın izole tutulmasına bağlı
distal nöropatileri enderdir.
Radial Nöropatiler
Travmaya bağlı humerus kırıkları dışında, radial
sinirin basıya bağlı nöropatisi geleneksel olarak ‘cumartesi gecesi felci’ adı
ile bilinir. Bu tabloda yoğun alkol alımı sonrası veya gece nöbetini gerektiren
işlerde kolu sert bir yere dayayarak uyuma gibi durumlarda ortaya çıkar. Kişi
uyandığında bilek ve parmaklarını ekstansiyona
getiremediğini fark eder, ‘düşük el’ oluşur (Şekil 6). Klinik olarak
başlıca motor, ikincil olarak da duysal belirtiler vardır. Spiral oluk
düzeyinde bası oluştuğunda düşük bilek ve parmaklar görülür. Duysal dağılım tüm
önkol ekstansör yüzeyde olabilir ya da minimaldir. Burada derinleşen uyku
sırasında radial sinirin spiral oluk düzeyinde kemik ile zemin arasında basıya
uğraması söz konusudur. Tanı EMG ile desteklenir. Oluşan sinir lezyonu sıklıkla
segmental demiyelinizasyon (ileti bloğu, nöropraksi)
düzeyinde kaldığından prognoz genel olarak iyidir ve haftalar-aylar içinde tam
düzelme ile sonuçlanır. Bir hastada benzer kompresyon nöropatilerinin zaman
içinde farklı farklı sinirlerde, hafif ve kısa süreli basıları izleyerek ortaya
çıkması ’herediter basıya duyarlılık nöropatisi’ olasılığını akla getirmelidir
(Bakınız: Periferik
sinirlerin yaygın ve çok odaklı hastalıkları). Radial sinirin derin
motor uç dalı olan posterior interoseöz sinirin bası
altında kalması ya da yaralanması sonucunda ise yalnızca parmak ekstansör
kaslarında kuvvetsizliğe yol açan ‘posterior interosseöz
nöropatisi’ gelişir. Radyohumeral eklem
seviyesindeki bant, kronik tekrarlayıcı fleksiyon-ekstansiyon
hareketleri (sporcular, döşemeciler vb), çeşitli yaralanmalar bu tabloya neden
olabilir. Radial sinirin duysal dalı sıklıkla kurtulduğundan duysal yakınma
olmaz.
Şekil 6. Radial
sinir felcine bağlı düşük el.
Nadir Görülen
Proksimal Nöropatiler
Uzun torasik
sinir,
servikal 5, 6 ve 7 köklerinden oluşan saf motor bir sinirdir. Geniş, parmaksı
bir kas olan serratus anterior
kasını innerve eder. Künt travmalar (omuzda ağır çanta taşımak) ya da boyun bölgesinde yapılan küçük cerrahi
girişimlerde hasarlanır. Uzun torasik sinirin tek
başına tutulumu ‘Parsonage-Turner’ (nöraljik amiyotrofi) sendromunun
bulgusu olabilir. Kişi kolunu öne doğru uzattığında kanat skapula
belirginleşir. Ağrısız olduğu için ancak kanat skapula
gelişiminin fark edilmesiyle anlaşılır (Şekil 7).
Şekil 7a. Uzun torasik sinir felci. Hastanın
kolları yanlara sarkıtılmış durumda.
Şekil 7b. Uzun torasik
sinir felci. Hasta her iki kolunu öne uzatmış.
Solda skapulanın kanatlaşması
(scapula alata) fark
ediliyor.
Aksiller sinir servikal 5 ve 6.
köklerden, brakiyal pleksus posterior kordundan
gelişir. Deltoid ve teres minör kaslarını innerve
eder, omuz eklemi kapsülünün ve deltoid kasın
üzerinde yer alan cilt bölgesinin de duysal innervasyonunu
sağlar. Aksiller sinir hasarı sıklıkla omuz
çıkıklarına neden olan travmalarda ortaya çıkar. Başlıca zaaf deltoid kasındadır. Kişi omuz abduksiyonunu
yapamaz. Hafif vakalarda kolun arkaya abduksiyonunu
sağlayan deltoidin arka parçasını test etmek
önemlidir. Ayrıca aksiller sinir duysal alanına
sınırlı duyu kusuru da bulunur.
Ayırıcı tanı; ön boynuzu tutan hastalıklar, servikal radikülopatiler,
brakiyal pleksopatiler ve izole sinir tutulmaları arasında yapılmalıdır. Travma
olduğu durumda dikkatli bir anamnezle sebep-sonuç
ilişkisi kurulmaya çalışılmalıdır. İyi bir anamnez ve iyi bir nörolojik muayene
doğru sonucu sağlayacaktır. Lezyonun lokalizasyonu ve ağırlığının
belirlenmesinde EMG yardımcı olur.
Alt Ekstremitenin Tuzak
Nöropatileri ve Diğer Fokal Nöropatileri
Peroneal Nöropatiler
Siyatik sinir, lomber
4 ile sakral 2. arasındaki köklerden çıkar. Vücutta
bulunan en uzun sinirdir. Peroneal ve posterior tibial olmak üzere iki dalı
vardır ve bunlar başından itibaren iki ayrı demet halinde seyredebilir ya da
aynı paketin içinde farklı demetler olarak bulunabilirler. Peroneal sinir diz
ardına geldikten sonra, lateralden fibula başı çevresini döner, yüzeyel ve derin olmak üzere
iki uç dala ayrılır (Şekil 8). Yüzeyel dal başlıca duysaldır ve krurisin 2/3 ön-yan tarafının duyusu ile peroneus longus ve brevis kaslarının motor innervasyonunu
yapar. Derin dal ise başlıca motor işlevlidir ve tibialis
anterior ile ayak bileği ile parmakların dorsi fleksiyonunu sağlayan diğer
kasları innerve eder.
Şekil 8. Peroneal sinir (S:
Siyatik, PER C: common peroneal, PER S: superficial peroneal, PER D: derin peroneal, TA: tibialis anterior, PL: peroneus longus, EDL: ekstensor digitorum longus, EHL: ekstensor hallucis longus, PB: peroneus brevis, PT: peroneus tertius, M CUT ve L CUT: medial ve lateral deri dalları,
EDB: ekstensor digitorum
brevis, DORS DIG CUT: dorsal digital
deri dalı).
Alt ekstremitede en sık görülen peroneal sinir nöropatisidir ve sıklıkla basıya bağlı olarak gelişir.
Peroneal sinir nöropatisine yol açan bası, fibula başı veya sinirin daha
proksimal bir segmentinde olabilir. Fibula başı
düzeyinde; sinirin fibula başıyla sert zemin arasında sıkışması sonucu ‘düşük
ayak’ (Şekil 9) gelişir. Hemen her yaşta görülebilen bu akut tablonun
erkeklerde görülme sıklığı fazladır. Duysal alanda parestezi ile muayenede
objektif duyu kusuru vardır. Genelde ağrısızdır. Kolaylaştırıcı nedenler
arasında anestezi altında uzun süre kalmak, yatakta kalmayı gerektiren kronik
hastalıklar, aşırı kilo kaybı, uzun süre çömelerek çalışma (yer
döşemeciliği-çilek toplama gibi), alışkanlık olarak uzun süre bacak bacak üzerine atma veya bağdaş kurarak oturma, eşlik eden diabet ve diz travmaları sayılabilir. Lomber 5 radikülopatisi ve proksimal peroneal nöropatiler ayırıcı
tanıda önemlidir.
Şekil 9. Solda düşük ayak. Resmin sağında yürüyüş sırasında
kaydedilmiş videodan alınan durağan görüntüler izlenmektedir.
Proksimal peroneal
nöropati (Siyatik sinir peroneal divizyonunun
etkilenmesi): Bu lokalizasyonda tibial sinire oranla peroneal sinirin
tutulması daha sıktır. Açıklayıcı mekanizma olarak iki neden ileri
sürülmektedir; peroneal divizyonu oluşturan
fasiküllerin daha geniş olmasına karşın destek bağ dokusunun az olması, diğeri
ise anatomik olarak yüzeyel yerleşimli olmasıdır. Peroneal siniri oluşturan
lifler daha dışta ve üstte, tibial siniri oluşturanlar ise altta ve içtedir.
Tibial sinirin lifleri serbestken peroneal siniri oluşturan lifler iskiadik çıkıntı ile fibula başı
arasında tutturulmuştur. Özetle; kalça travmaları ve gluteal
bölgeden yapılan intramusküler (im) injeksiyon
sonrası gelişen ‘düşük ayak’ tablosunun anatomik olarak açıklaması bu şekilde
olabilir. Bu tablolar ile karşılaşıldığında tibial sinir liflerinin sağlam
olmasına dayanarak düşük ayak nedeninin distal yerleşimli bir peroneal nöropati
olduğunu düşünmek yanlış olacaktır (Şekil 9). Elektrofizyolojik
değerlendirme lezyon lokalizasyonu ve ağırlık düzeyi konusunda yol gösterici
olacaktır. Klinik olarak ayırıcı tanıda yardımcı olabilecek bulgulardan biri fibuler sinirin dalı olan baldırın lateral kutanöz siniri
alanındaki duyu kusurudur. Bu sinir uyluk dış-yan, diz kapağı bölgelerinin
duyusunu sağlar ve fibula başına gelmeden fibuler sinirden ayrılır. Fibula başındaki tutulumlara
bağlı gelişen düşük ayak tablolarında bu bölgede duyu kusuru olmaz ancak
proksimal lezyonlarda tarif edilen bölgede duyu kusuru vardır. Yine dizüstü
yerleşimli siyatik sinir innervasyonlu kaslarda (hamstring kasları) güçsüzlük saptanması lezyon lokalizasyonunun
proksimal olduğunu düşündürmelidir.
Fibuler sinir lezyonlarında
lezyon lokalizasyonu kadar etyoloji de önemlidir.
Fibula başı lokalizasyonlu basılarda prognoz
genellikle iyidir. Buna karşılık, im injeksiyon
dahil, femur kırıkları, ateşli silah yaralanmaları
gibi proksimal yerleşimli lezyonlarda, aksonal dejenerasyon geliştiğinde
düzelme sekelli olacaktır. Yapılan her tıbbi girişim gibi im injeksiyon kararı
da dikkatle verilmeli ve uygulama titizlikle, eğitimli sağlık personeli
tarafından yapılmalıdır.
Tibial Sinir Tuzak
Nöropatileri
Tibial sinir siyatik sinirin diğer büyük
dalıdır, lomber 5, sakral 1
ve 2 köklerinden lif alır. Bacak arkasında, orta hatta en distale
erişir (Şekil 10). Ayak tabanı, topuk, parmakların duyusunu sağlar ve
ayağın plantar fleksiyonunu
yapan kasları innerve eder. Bilinen başlıca tuzak nöropatisi "tarsal tünel" sendromudur. İç malleol
düzeyinde kalkaneal duysal dal ayrıldıktan sonra
lateral ve medial plantar
sinirler ve ayak tabanı kaslarına giden motor dal, fibröz
sert bir yapı olan transvers tarsal ligamentin altından geçerler. Bu bölgedeki sıkışma tarsal
tünel sendromunu (TTS) oluşturur. Klinik olarak; ayak bileğinden tabana vuran
ağrılar ve buna eklenen parestezilerle
karakterizedir. Muayene bulgusu olarak; ‘Tinel’ belirtisi ile lateral ya da medial plantar sinirlerden en az
birinde objektif duyu kusuru vardır (Şekil 11). Ayakta ağrıya yol açan
rahatsızlıkların çeşitliliği nedeniyle ön tanı olarak akla gelmesine karşın
pozitif muayene bulguları ve elektrofizyolojik karşılığı oldukça seyrektir. Bir
başka deyişle TTS seyrek görülür.
Şekil 10. Siyatik ve tibial sinirler (SUP ve inf GLUT: Superior ve inferior gluteal, ST: semitendinosus, SM: semimembranosus,
BC (L): biceps uzun baş, BC (S): biceps
kısa baş, GC (M): gastrocnemius medial
baş, GC (L): gastrocnemius lateral baş, T POST: tibialis posterior, FDL: fleksor digitorum longus, FHL: fleksor hallucis longus, MP: medial plantar, LP: lateral plantar).
Şekil 11. Tarsal tünel sendromu. Hastanın duysal yakınmalarının
sınırları tarifine göre çizilmiş, sinir üzerine vurmakla elektriklenme
hissettiği nokta (Tinel bulgusu) okla işaretlenmiştir.
Interdigital nöroma
(Morton nöroması): Plantar digital sinirler
ilerlerken komşu metatars kemiklerinin başları arasında
sıkışabilir, basıya uğrayabilirler. Bu tablo genellikle çok ağrılıdır ve
kadınlarda daha sık görülür. Ayakta durmak, ayakkabı giymek ağrıyı
arttırabilir. Genellikle ayakta II-III veya III-IV interdigital
sinirlerin nöropatileridir. Hasta iki metatars arasındaki lokal ağrıdan yakınır. Ayak, plantar yüzden palpe edildiğinde metatars
başı üzerine rast gelen ağrılı hassas nokta kolayca bulunur. Bu lezyonların bir
kısmında patolojik değerlendirme nörinom, bazılarında
ise fibrom olarak sonuçlanmıştır. MR ve ultrason gibi
görüntüleme yöntemleri ile son yıllarda tanı daha kolay konulabilmektedir.
Tedavide palyatif, önleyici tedbirler ya da cerrahi uygulamalar bir seçenek
olarak değerlendirilebilir.
Femoral Nöropati
Femoral sinir, lomber
2, 3 ve 4. spinal sinir-ön köklerinin psoas kası
içinde birleşmesinden meydana gelir. Eksternal iliak
arterle birlikte, inguinal ligamentin
altından geçerek baldır ön-medial yüzün duyusu ile duysal son dalı olan safeneus sinirini verir. Motor innervasyonu, bacağın dizden
ekstansiyonunu sağlayan kuadriseps
kasınadır.
Femoral nöropatinin en sık sebebi travmalardır. Antikoagülan alan hastalarda psoas
kas içi hematomları, pelvis içi kitle ve daha çok iyatrojenik olarak, özellikle kalça artroplasti
ameliyatı sırasında da femoral sinir zedelenebilir. Klinik olarak hasta dizinin
çözülmesinden dolayı düştüğünü söyler. Duysal semptom olduğu takdirde baldır
ön-iç bölgededir ve safeneus alanına yayılır. Patella
refleksi azalır ya da kaybolur. Zamanla iliopsoas, kuadriseps femoris kaslarında
atrofi gelişir. Tanı EMG’de femoral sinir tutulumunu göstermekle konur ve etyolojiye yönelik uygun incelemeler yapılır. Ağrılı
durumlarda ağrı tedavisi önemlidir. Psoas hematom veya apsesi saptandığı takdirde acil cerrahi
girişim endikasyonu vardır. Prognoz altta yatan etyolojiye ve sinirdeki akson hasarının derecesine
bağlıdır.
Lateral Femoral Cutaneus Nöropatisi (meraljia parestetika)
Lomber 2 ve 3 ön köklerinden kaynaklanır, saf
duysal bir sinirdir. Psoas kası dış kenarında aşağı
iner ve inguinal ligamentin
altından geçerek aşağıya doğru ilerler ve iki dala ayrılır, dize kadar olan
uyluk ön bölümünün cildini innerve eden anterior bölüm ve lateral uyluk üst yarısının innervasyonunu sağlayan posterior bölüm. Sinir karın içinde
veya inguinal bölgede basıya uğrayabilir. Dar
giysiler (jean gibi, korse gibi), sıkı kemer
kullanımı, bacakla gövde arasını 90 derecede tutan oturma pozisyonu (yoga
yapanların bazı oturuş pozisyonları) gibi durumlarda sinir basıya uğrar. Sinir
lezyonunun nedeninin bulunamadığı durumlar da sıktır. Hastalar değişen oranda
ağrı, uyuşma, yanma gibi parestezilerden şikayet
ederler (Şekil 12). Tanı klinik ve EMG ile konur. Saptanabilir bir neden
varsa tedavi bu nedene yönelik olarak planlanır ya da semptomatik yaklaşılır.
Şekil 12. Meraljia parestetika.
Üst kısımda duysal yakınmaların tanımlandığı alanın sınırları hastanın tarifine
göre çizilmiştir. Alt kısımda ise aynı hastada n. cutaneus
femoris lateralis antidromik duysal iletimi (spina iliaca anterior superiorun infero-medialinden
uyarım ve uyluk antero-lateralinden kayıtlama ile)
görülmektedir. Semptomatik tarafta duysal aksiyon potansiyeli karşı tarafa
oranla daha düşük amplitüdlü ve geç latanslı bulunmuştur.
Şekil 1 ve 2 dışındaki şekiller Dr. A. Emre ÖGE tarafından
sağlanmıştır.
KAYNAKLAR
1. Adams RD, Victor M, Ropper
AH (editörler). Principles of Neurology,
6th edition. McGrawHill,
New York, 1997.
2. Allieu Y, Mackinnon SE. Nerve Compression Syndromes of the Upper Limb.
I. Edition. Martin Dunitz Ltd,
The Livery House, London, 2002.
3. Asbury AK,
Thomas PK (editörler): Peripheral Nerve
Disorders Butterworth-Heinemann,
Oxford, 1995.
4. Bosch EP, Smith BE: Disorders
of peripheral nerves.
İçinde: Bradley WG, Daroff
RB, Fenichel GM and Marsden CD (editörler). Neurology
in Clinical Practice. 3rd
ed. Butterworth-Heinemann, Boston, 2000: 2045-2130.
5. Bradshaw DY, Shefner JM. Ulnar neuropathy at the elbow. Neurol.
Clin. 1999; 17: 447-462.
6. Campbell WW:
Ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve
2000;23:450-452.
7. Chad DA. Disorders of Nerve Roots and Plexuses.
İçinde: Bradley WG, Daroff
RB, Fenichel GM and Marsden CD (eds). Neurology in Clinical Practice. 3rd ed. Butterworth-Heinemann,
Boston, 2000: 2019-2144.
8. Carlson
N, Logigian EL. Radial neuropathy.
Neurol. Clin. 1999; 17:
499-523.
9. Pestronk A (2000): Polyneuropathy
differential diagnosis. http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/naltbrain.html
10. Rowland LP. Merritt’s Textbook of Neurology, 9th edition.
Williams and Wilkins, Philadelphia, 1995
11. Stewart JD. Focal Peripheral Neuropathies. First edition. Elsevier Science Publishing Company Inc, New York, 2000
12. Wilbourne
AJ. Thoracic outlet syndrome. Neurol. Clin. 1999; 17: 477-498.
13. Wilbourne AJ.,Gilliat RW. Double-crush
syndrome: A critical analysis. Neurology
1997;41:21-30.
14. Dyck J., Thomas PK Peripheral Neuropathy. 4th
Edition Elsevier&Saunders, 2005
15. Dayan RR, Peleg R.
Herpes zoster–typical and atypical presentations. Postgrad Med. 2017
129(6):567-571.
16. Gutmann L. AAEM minimonograph #2: important anomalous innervations of the extremities. Muscle Nerve. 1993 16(4):339-47.
17. Gürsoy G, Aktin E, Bahar S, Tolun R, Ozden B. Post-herpetic aneurysm in the intrapetrosal portion of the internal carotidartery.
Neuroradiology.1980;19(5):279-82.
18. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in Clinical Neurology. Sixth Edition, Lippincott Williams&Wilkins,
2011
19.Penkert G,Böhm J, Schelle T. Focal Peripheral Neuropathies, Imaging, Neurological, and Neurosurgical Approaches, Springer, 2015