MENTAL DURUM MUAYENESİ

Öget ÖKTEM

Son güncelleştirme tarihi: 20.02.2009

Mental durum muayenesinde hastanın oryantasyonunu, kendisi ve çevresi hakkındaki bilgisini, güncel olaylardan haberdarlığını, dikkatini, kısa süreli belleğini ve öğrenmesini, uzun süreli belleğini, muhakemesini, aritmetik becerisini, soyutlama-soyutta düşünme becerisini, karmaşık görsel algısını ve yapılandırma becerisini, praksi becerisini gözden geçirmek gerekir.
 

Oryantasyon ve kendisi hakkında bilgi muayenesi  için hastaya şu sorular sorulabilir :

-Adı, soyadı

-Adresi (Mental durumu iyi olan hastanın, sokak adını ve kapı numarasını ihmal etmemesi beklenir.)

-Yaşı

-Hangi yılda doğduğu (Yaşlı hastaların, bunu 1900’lü değil 1300’lü olarak söyleyemesi normal kabul edilmelidir).

-Burası neresidir? (Yani hasta örneğin hastanede olduğunun farkında mı ?)

-Bu hastanenin adı nedir?

-Şimdi hangi yıldayız?

-Bugün günlerden ne?

Genel bilgi için de aşağıdaki sorular uygun olabilir:

-Cumhurbaşkanının adı?

-Başbakanın adı?

- -Başbakan hangi partidendir?

- Atatürk ne zaman öldü?

- Bir “ada” nedir? Nasıl olur?

(Bu sorulara cevap beklerken hastanın kültür düzeyini de gözden kaçırmamak gerekir.)
 
 

Dikkat muayenesi için, hastanın düz sayı menziline bakılabilir. Hastaya, “Şimdi size karışık bazı sayılar söyleyeceğim. Dikkatle dinleyin! Ben bitirince, bu sayıları aynı sıra ile söylemenizi istiyorum.” denir. Önce 4 sayılık bir dizi ile başlanır. Sayıları söylerken ses tonunu değiştirmemeye ve saniyede bir sayı söylemeye dikkat edilir. Hasta, sayıları başarı ile ve sırasını değiştirmeden tekrarlayabilmişse 5 sayılık diziye, bunlardan birini başarmışsa 6 sayılık diziye geçilir. Hasta, her iki 4 sayılık dizide de başarısız olmuşsa, 3 sayılık bir dizi ile denemek uygun olur.

6-4-3-9    4-2-7-3-1    6-1-9-4-7-3

7-2-8-6    7-4-8-3-6    3-9-2-4-8-7

Bundan sonra hastanın mental kontrol gücü’ne bakılır. Bunun için hastadan haftanın günlerini tersine doğru sayması istenebilir. Talimatı anlamakta güçlük çeken hastaya, ne istenildiği daha açık anlatılır, eğer gerekiyorsa “Pazar-Cumartesi-Cuma diye geriye doğru söylemenizi istiyorum” şeklinde örnek verilir, ama bu nokta kaydedilir. İsteneni yapmak için hastanın harcadığı zaman, atladığı gün olup olmayışı, orta yerde talimatı unutup günleri düz olarak (ileriye doğru) saymaya geçmesi, çok açıklayıcıdır.
 
 

Kısa süreli bellek ve öğrenme becerisi’ni kabaca muayene etmek için şu yöntem izlenebilir: Hastaya, “şimdi size 5 tane kelime söyleyeceğim. Bunları öğrenmenizi ve aklınızda tutmanızı istiyorum. İyice aklınızda tutun, çünkü daha sonra, aradan zaman geçtikten sonra belki yine sorarım” denir. (Bu sonuncu cümle, ilerde hastanın uzun süreli belleğini muayene edebilmek için eklenmelidir). “Hazır mısınız? Söylüyorum” dedikten sonra, her kelime arasında 1 saniye durarak ve ses tonunu değiştirmeden, 5 kelime söylenir. Bu kelimeler arasında çağrışım bağı olmamalıdır, bir tanesinin soyut bir kavram olması doğru olur.

Örnek: İnek-Kiraz-Şapka-Yardım-Perde

Hasta kelimelerin hepsini ve doğru sırada tekrarlayamamışsa, kelimeler kendisine bir daha okunur. Bu şekilde 5 deneme yapılabilir.

Uzun süreli bellek muayenesi burada değil, araya muhakeme, aritmetik, soyutlama ve yapılandırma muayenelerini soktuktan sonra, mental muayenenin en sonunda yapılır. Fakat öğrenme ve bellek bölümünü bir bütün olarak vermek amacı ile uzun süreli bellek muayenesi de burada anlatılmıştır. Bunu yapmak için hastaya, “Size 5 tane kelime söylemiştim, aklınızda tutun, tekrar soracağım demiştim, hatırlıyor musunuz?” diye olay iyice hatırlatıldıktan sonra, bu kelimeleri söylemesi istenir. Kendisine hiçbir ipucu verilmez, hiçbir yardım yapılmaz. Hatırlamadığı kelimeler için tanıma muayenesi yapmak gerekir. Bunun için hastaya hatırlamadığı kelimeyi bulması için ipucu verilebilir, örneğin "inek" için "Bu kelimelerden biri bir hayvandı." denilebilir veya hatırlamadığı kelimeyi çoktan seçmeli olarak tanıması istenebilir. Bunu yapmak için, her bir kelimeye biri ses açısından biri de anlam açısından benzeyen iki alternatif kelime oluşturulur. Hastaya "şimdi size 3 kelime söyleyeceğim; bunlardan bir tanesi bizim ezberlediğimiz kelime, diğerlerini sizi şaşırtmak için söylüyorum, bizim kelime bu üçünden hangisiydi siz bulun" dedikten sonra "inek" için,"Bu kelimelerden biri şu üçünden hangisiydi; İnek-İğne-Eşek?"diye sorulur. Hastanın doğru tanıyıp tanımadığı kaydedilir. Beş kelime için verilen alternatif üçer kelime içinde hedef kelimenin yerinin hep aynı olmamasına (örneğin hep başta ya da ortada veya sonda olmamasına) ve bu yerin sırayla değil rasgele değişmesine dikkat edilir.Bir öneri olarak diğer dört kelime için de alternatifler verelim:"Kira-Çiçek-Kiraz","Şapka-Kasket-Şarap","Yaradan-Yardım-Hayırsever","Pencere-Perde-Perende" 

Kısa süreli bellek ve öğrenmenin ardından muhakeme fonksiyonunun muayenesine geçilebilir. Bunun için hastaya:

-“Yolda, annesini-babasını kaybetmiş, üç yaşında bir çocuk görseniz ne yaparsınız?”

-“Yolda bir zarf buldunuz; ağzı kapalı, üzerinde bir adres yazılı, bir de pul yapıştırılmış; ne yaparsınız ?”

-“Ormanda dolaşırken kaybolsanız, yolunuzu nasıl bulursunuz?” gibi sorular sorup cevaplarını değerlendirmek gerekir.

Hastanın Aritmetik Becerisini ölçmek için kendisine:

-5 kere 13 kaç eder?

-65’ten 7 çıkarsa kaç kalır?

-58’i 2’ye bölersek kaç çıkar 

-11 ile 29’u toplarsak ne eder?

diye sorduktan sonra, bir de basit problem verilebilir:

-“Bir gazetecinin 6 tane müşterisi var; müşterilerinin her birinden 25’er lira kazansa, toplam kazancı ne kadar olur?”

Bundan sonra, hastanın soyutlama becerisi’ne bakılabilir. Bunun için hastaya bir atasözü verilerek bunun anlamı sorulur. Burada hastanın atasözünü kelime anlamıyla somut olarak mı, yoksa soyut olarak mı yorumladığına bakılır.

Örnek olarak:

“Ağaç yaş iken eğilir”.

Atasözü için hasta, “Çocuk küçükken eğitilir” derse, bu iyi ve soyut bir yorumdur; fakat “Ağaç yaşsa eğilip bükülebilir, ama yaş değilse eğmek istediğimizde kırılır” derse, bu somut yorumdur.

Soyutlama fonksiyonu için “Benzerlikler” testi de iyi bir testtir. Hastanın, iki şeyin benzerliğini yorumlaması ve yorumlarının kalitesi, bir soyutlama testi olarak kullanılabilir. Hastaya, “Şimdi size iki şeyin ismini söyleyeceğim; siz de bana bu iki şey arasında nasıl bir benzerlik var, onu bulup söyleyeceksiniz” denir. Hastaya şu çiftler verilebilir:

Portakal-Muz

Aslan-Köpek

Balta-Testere

Göz-Kulak

Örnek olarak, (Portakal-Muz) benzerliğinin uygun soyut yorumu “İkisi de meyve” cevabıdır. “Renkleri benzer”, “İkisi de vitaminlidir”, İkisinin de kabuğu var” cevapları birer benzerlik söyler, ama bunlar soyut olmayan niteliksiz yorumlardır. İlerlemiş demanslarda ise hasta “Benzemez” der, ya da “Biri yuvarlak, biri uzun” diye aradaki farkı söyler. Hasta böyle cevap verdiğinde, “Ben farkı değil, benzerliği istiyorum” demek ve uygun soyut yorumu hastaya söylemek, bunun ardından bir sonraki çifte geçerek oradaki benzerliğin ne olduğu sorusunu tekrarlamak uygun olur.

Daha sonra hastanın yapılandırma becerisi’ ne bakılır. Bunun için önce hastadan “Saatin 11’i çeyrek geçtiğini gösteren” bir saat resmi çizmesi istenebilir. Daha sonra, kendisine bir küp şekli çizilerek, bunu bakarak kopya etmesi istenir.

Bundan sonra da, yukarda sözünü ettiğimiz şekilde, hastanın uzun süreli belleği gözden geçirilir.

Mental Durum Muayenesinin Yorumu

Bu kısa mental muayeneyi, her bir hastada 8-10 dakika içinde uygulamak mümkündür. Demansiyel bir sendromda, yukarda sayılan mental fonksiyonların birçoğunda bir gerileme vardır; ama bu gerilemenin paterni, yani her bir fonksiyondaki gerilemenin diğerlerine oranı, hastadan hastaya değişebilir.
 
 

Oryantasyon ve kendisi hakkında bilgi, demansiyel bir sendromun başlangıç döneminde genellikle henüz sağlamdır. İlerleyen demanslarda ise, hasta önce adresini söyleyememekten başlayarak, adı-soyadı dışında kendisi hakkındaki bilgisini ve zaman oryantasyonunu kaybeder ; “Hangi yıldayız?” sorusuna hastaların bir kısmı “Bilemeyeceğim” derken bir kısmı da “1943”, “1971” gibi cevaplar verirler. Yer oryantasyonu ise ileri dönemlere kadar korunabilir; eğer konfüzyonel bir durum söz konusu değilse, hasta ancak en ileri dönemlerde bulunduğu yerin hastane olduğunu bilmemeye başlar.

Hastayı değerlendirirken, genel bilgi için olduğu kadar oryantasyon ve kendisi hakkında bilgi için de hastanın sosyal ve kültürel durumunu hesaba katmak gerekir. Örnek olarak, hangi yılda doğduğunu bilmemek köy kökenli kadınlarda kadın askere gidip bunu öğrenme olanağı da bulamadığından çok normal olabilir.

Dikkat fonksiyonu için, 5 sayılık bir dizinin tekrarı alt normal sınırda sayılabilir. Ama hasta ancak 4 sayılık diziyi tekrarlayabiliyorsa, bu hafif derecede bir bozulma demektir. Giderek bu sayı 3’e düşer; daha sonra hasta hiç cevap veremez olur. İlerlemiş demanslarda bile anlık belleğin (immediate memory) nispeten sağlam kaldığı bilinir; hastanın bu sayıları tekrarlayamaması anlık belleğindeki bozulmadan değil, hastanın konsantrasyon becerisindeki zedelenmeden ileri gelir.

Mental kontrol fonksiyonundaki bozulma da yine hastanın konsantrasyon zorluğuna ve mental iz sürme (zihinden adım adım iz sürme-mental tracing) becerisindeki bozulmaya bağlıdır. Demansiyel bir sürecin henüz başlarında bulunan hastanın, haftanın günlerini tersine söyleyebilmek için büyük çaba harcadığını, çok zorlandığını gözlersiniz. Önceleri, yanlış yaptığı zaman bunun farkına varan ve düzelten hasta, demansın ilerlemesi ile birlikte bu yanlışı fark etmez olur. Giderek, günleri ileriye doğru sayma alışkanlığının otomatikleşmiş gücüne karşı koyamayan hasta, geriye sayma işleminin henüz başlarında ya da ortalarındayken, hiç fark etmeden günleri ileriye doğru saymaya geçer. Mental kontrol bir yönetici işlev (executive function) olduğu için, Alzheimer tipi demanslardan daha önce, frontotemporal demanslarda görülür.

Dikkati sürdürme de bir “executive” işlevdir ve buna bir dakikada hastanın kaç kelime üretebildiğini görerek bakabiliriz. Akıcılık testi denilen bu testte, hastadan belli bir semantik kategoriden kelimeler üretmesi (örneğin 1 dakika boyunca hayvan isimleri söylemesi) istenilerek veya gene bir dakikada belli bir harfle başlayan (örneğin K ile başlayan ) kelimeler söylemesi istenilerek bakılabilir. Hastanın kendi yaş ve eğitim düzeyindeki bir normal insana kıyasla daha az sayıda kelime söyleyebilmesi, onun dikkatini sürdürmede ve içsel stratejiler oluşturmada zorlandığını bize gösterir. Bu testte Alzheimer tipi demanslılar, K harfiyle daha başarılı oldukları halde, semantik açıdan zorlandıkları için, hayvan saymada daha başarısızdırlar. Dikkatin ve frontal karmaşık dikkatin ön planda bozulduğu demans tiplerinde ise, bunun tersi bir patern görürüz. Hastanın uygun sayıda kelime söylemesine rağmen, kelimelerin büyük çoğunluğunu ilk 30 saniyede söylemesi, ikinci 30 saniyede ise duralayıp ancak çok az kelime ekleyebilmesi de, dikkatini sürdürmede zorlandığını gösterir.

Öğrenme ve bellekte bozulma, Alzheimer tipi demansiyel bir sendromun başta gelen özelliklerden biridir. Bu hastalarda, başlangıçta anlık bellek tamamen sağlam kaldığı halde, kısa süreli belleğe ait bazı süreçler bozulmuştur; hasta kayıt yapamaz, verilen malzemeyi kısa süreli belleğine alamaz ve bu durum verilen malzemenin uzunluğu ve karmaşıklığı ölçüsünde artar. Beş kelimenin bir dinleyişte tekrarı, demans başlangıcının sınırında yer alır, diyebiliriz. Hafif derecedeki bir demansiyel sendromda, bazı hastalar 5 kelimeyi birinci keresinde tekrarlayabilirler. Buna karşılık normal bir insan bir anlık dalgınlık nedeniyle ilk seferinde başarısız olabilir; tekrarlanması isteği ile kelimeleri hastaya söylerken odaya birisinin girmesi, bir yerde ani bir gürültünün olması gibi bir dış uyaran hastanın dikkatini çekmişse, bu noktayı da göz önüne alarak karar vermek gerekir.

Alzheimer demansında olduğu gibi hipokampal sistem tutulduğunda, hastada primer tipte bir bellek bozulması görürüz; yani hastanın bellek kaydı ön planda bozulmuş olur. Bu hastalar uzun süreli bellek muayenesinde kelimeleri kendileri hatırlamadıkları gibi, ipucu verildiğinde de hatırlayamazlar ya da çoktan seçmelide 3 kelime içinden hedef kelimeyi tanımaları da bozulmuştur. Çünkü yeterli bir uzun süreli kayıt yapamamışlardır. Hipokampal bölgelerin, temporal lobun salim kaldığı bir demans tipinde,örneğin frontal demansta ise,hasta uzun süreli bellek muayenesinde kelimeleri kendisi hatırlayıp söyleyemediği halde, ipucu verince kolayca hatırlar veya en azından çoktan seçmelide hemen hepsini doğru tanır. Çünkü burada primer bir bellek bozulması sözkonusu değildir, hastanın hipokampal sistemi salim kaldığı için hasta kelimeleri kaydetmiştir. Fakat hatırlama sırasında gerekli olan aktivasyonu yapacak frontal dikkat sistemi iyi fonksiyon göstermediği için, uzun süreli bellek deposunda bulunan bu kelimelere ulaşamaz, bunları geri getiremez.Yani bu tip hastalarda bellek primer değil, dikkate sekonder bir bozulma gösterir.

Alzheimer demansında demansın derecesine göre, hasta öğrendiği malzemeyi kısa süreli bellek’ten uzun süreli bellek deposuna aktarmakta da, aktarmayı başardığı malzemeyi burada saklamakta da, saklayabildiği malzemeye ulaşabilmekte de derece derece güçlükler çeker. Burada önerilen muayene, bellekle ilgili hangi alanlarda bir bozulma olduğu hakkında yalnızca bir fikir verebileceği için, tereddütlü durumlarda bir nöropsikologdan ayrıntılı bir bellek muayenesi istemek doğru olur.

Muhakeme fonksiyonu, demansiyel sendromun ilk dönemlerinde bozulmaz. Hafif derecede, hatta bazen orta derecede bir demansta hasta henüz muhakeme becerisini koruyabilir. Muhakemedeki hafif bozulmalar demansın orta-ileri döneminde kendini belli etmeye başlar, fakat bundan sonra daha hızlı bir yıkılma gösterir.

Aritmetik becerisi için de benzer bir durum söz konusudur; hafif derecedeki bir demansta hasta yukarıda önerilen aritmetik işlemleri henüz yapabilir. Fakat bozulma burada muhakemedekinden biraz daha erken ortaya çıkabilir; hafif – orta derecede bir demansta hasta bu işlemleri yapmakta güçlük çekebilir. Muhakeme ve aritmetik muayenesi bulgularını değerlendirirken hastanın eğitim düzeyini, mesleğini ve hastalık öncesi kapasitesini gözden kaçırmamak, bu konuda aileden iyi bilgi almak gerekir.

Soyutlama-soyut ve karmaşık kavramlaştırma becerisi ‘nin bozulması, demansiyel sürecin çok duyarlı ve belki de en erken göstergelerinden biridir. Bu bozulma karşımıza bir nitelik bozulması olarak çıkabilir (Portakal-Muz çiftine “İkisi de meyve” yerine “İkisinin de kabuğu var” demek, Köpek-Aslan çiftine “İkisi de hayvan” yerine “İkisi de ısırır” demek gibi). Daha sonraları hasta arada hiçbir benzerlik görmemeye başlar (örnek olarak Portakal-Muz için “Bunlar benzemez, biri yuvarlak,biri uzun.”diyebilir). Daha ileri durumlarda, siz her bir çift için benzerlikleri söyleseniz ve farkları bir yana bırakıp bir benzerlik bulmaya çalışmasını ısrarla yineleseniz de hasta her seferinde aradaki farkı söylemeyi sürdürür.

Yapılandırma becerisi genellikle Alzheimer tipi demansın orta-ileri dönemlerinde bozulmaya başlar. Bu bakımdan, yukarıdaki bütün fonksiyonlarda çeşitli derecelerdeki bozulmalarla birlikte ise yapılandırma bozulmasının anlamı vardır. Diğer mental fonksiyonlar normal ya da normale yakınken ağır bir yapılandırma bozukluğu, demans gibi yaygın bir serebral hastalığı değil, fokal bir beyin lezyonunu düşündürmelidir. Alzheimer dışı demansların ise bir kısmında yapılandırma becerisinde bozulma daha erken dönemde ortaya çıkabilir. Örneğin frontal sistemi tutan demanslarda yönetici bir işlev olan planlama ve organizasyon bozukluğu nedeniyle hastanın yapılandırması bozuk olabilir. Ya da yaygın Lewy cisimciği hastalığında olduğu gibi arka bölgelerde atrofiler olan bir patolojide yapılandırma erken dönemlerden itibaren bozuk olabilir.

Alzheimer tipi demanslarda ilk gözlenebilir bozulma, genellikle soyutlama becerisinde ve bellekte ortaya çıkar. Daha sonra genel bilgi, aritmetik, muhakeme ve oryantasyon bozulur.

Normal basınçlı hidrosefalide ise ön plandaki bulgu, dikkat ve bellek bozukluklarıdır. Hasta uzun bir süre, iyi bir soyutlama becerisi zemininde özellikle sekonder tipte bellek bozukluklarından başka bir belirti göstermeyebilir. Bu durumda demansiyel belirtiler uzunca bir zaman sonra tabloya eklenir. 

Prefrontal sistemi tutan tipte demanslarda da, ilk belirtiler yönetici (yürütücü) işlevlerde, karmaşık dikkat becerilerinde kendini gösterir, bellek iyi olduğu halde “dikkate sekonder” tipte hatırlama güçlükleri görülür.