KRANİAL SİNİRLER

 

Kısa Anatomo-Fizyoloji, Muayene ve Bozuklukları

 

Yazanlar: N. Görkem ŞİRİN, Gülşen AKMAN-DEMİR, Sara ZARKO BAHAR, Edip AKTİN 

 

Son güncelleştirme tarihi: 27.07.2020

 

Genel Bilgiler

İstemli bir hareketin biri santral, öteki periferik olmak üzere iki motor nöronun aracılığı ile sağlandığı daha önce söylenmişti. Medulla spinalisin önboynuzundan başlayıp kasa kadar uzanan II. motor nöron aksonlarının oluşturduğu periferik sinirlere spinal sinirler diyoruz. Beyinsapındaki motor kranial sinir çekirdeklerinden başlayan II. motor nöron aksonları ise kranial sinirleri yapar. Periferik sinir sisteminin bu iki parçası, kolayca anlaşılacağı gibi, birbirinin analoğudur.

Periferik sinirlerin, motor sinir liflerinin yanısıra duyusal lifler de taşıdığını biliyoruz. Bu nedenle bunlara mikst (karma) sinirler adı verilir. Çevreden gelen impulsları spinal sinirler yoluyla medulla spinalise taşıyan duyusal nöronların hücre gövdeleri arka kökler üzerindeki spinal gangliada yerleşmişlerdir. Kranial sinirlerin içindeki duyusal tellerin hücre korpusları da beyinsapının dışında yer alan ganglionlarda bulunmaktadır. Görüldüğü gibi, spinal ve kranial duyusal sinir telleri ve bunlarla ilgili ganglionlar da anatomik ve fizyolojik açıdan birbirinin analoğudur. Duyu yollarının kortekse kadar çıkan merkezi bağlantıları ise daha önce anlatılmıştır.

Sağda ve solda birer tane olmak üzere 12 çift kranial sinir vardır. Kafa çiftleri de denilen bu sinirlerin özel adları olduğu gibi, nöroloji pratiğinde I den XII'ye kadar sıralanarak bu numaralar ile de adlandırılırlar.

Kafa çiftlerinin üç tanesi (I., II. ve VIII. sinirler) sırasıyla koklama, görme, işitme ve denge gibi özel duyularla ilgilidir. Beş tanesi (III., IV., VI., XI. ve XII. sinirler) saf motor sinirlerdir. Diğer dördünün ise (V., VII., IX. ve X. sinirler) motor ve duyusal görevleri vardır, yani bunlar mikst sinirlerdir. Kranial sinirlerin dört tanesi (III., VII., IX. ve X. sinirler) otonomik fonksiyonlarla ilgili parasempatik teller de içerir.

Kranial sinirlerin numaraları ve adları:

I. kranial sinir: N. olfactorius

II. kranial sinir: N. opticus

III. kranial sinir: N. oculomotorius

IV. kranial sinir: N. trochlearis

V. kranial sinir: N. trigeminus

VI. kranial sinir: N. abducens

VII. kranial sinir: N. facialis

VIII. kranial sinir: N. stato-acusticus (n. vestibulo-cochlearis)

IX. kranial sinir: N. glossopharyngeus

X. kranial sinir: N. vagus

XI. kranial sinir: N. accessorius

XII. kranial sinir: N. hypoglossus

N. olfactorius ve n. opticus dışında kalan kafa çiftleri benzer anatomik özellikler taşırlar. Yani, hepsi de beyinsapı (mezensefalon, pons, bulbus) içinde yer alan bir motor nukleustan başlar veya beyinsapındaki duyusal bir çekirdekte sonlanırlar. Gene, bu sinirlerin hepsi kafatası tabanındaki delik ve yarıklardan kafa boşluğunu terk ederler (Şekil 8.1, 8.2, 8.3 ve 8.4).

Koku alma ve görme gibi özel duyuları taşıyan n. olfactorius ve n. opticus, spinal sinir analoğu karakterindeki diğer kranial sinirlerden farklı olarak beyinsapında çekirdeği olmayan kranial sinirlerdir.

Bunlardan birinci kranial sinir olfaktor epitelden başlayan ince miyelinsiz lif demetlerinin biraraya gelmesiyle oluşur. İntrakranial bölgede olfaktor bulbusta sinaps yapan bu nöronlardan kalkan uyarılar doğrudan olfaktor kortekse iletilir.

Beynin uzantısı olarak da tanımlanan optik sinir ise göz küresini terkettikten sonra merkezi sinir sisteminin diğer yapıları gibi subaraknoid kompartımanda yer alan beyin omurilik sıvısı ve meninksler ile çevrilidir. Kafa içi basıncının arttığı durumlarda optik papilla çevresinde ödem gelişmesi bu nedenledir. İkinci kranial siniri diğer kranial sinirlerden ayıran diğer bir özellik de optik sinir miyelinin oligodenrositler tarafından oluşturulmasıdır.

 

 

Şekil 8.1. Kranial sinirlerin beyinsapındaki motor ve duyusal çekirdekleri.

 

Şekil 8.2. Kranial sinirlerin genel görünüşü.

 

 

Şekil 8.3. Kranial sinirler. Sagital plan (Kaynak: PJ Lynch. Creative Commons attribution 2.5 license 2006, https://radiopaedia.org/cases/cranial-nerve-nuclei-illustration-1).

 

 

Şekil 8.4. Kranial sinirlerin kafatası tabanındaki deliklerle ilişkileri.

 


I. KRANİAL SİNİR

(N. olfactorius)

Koku almayı sağlayan sinirdir. Burun boşluğu mukozasından başlayan sinir lifleri etmoid kemikten geçerek bulbus olfactorius’a ulaşır. Buradan kalkan aksonlar frontal lobların alt yüzünde tractus olfactorius‘u oluşturarak arkaya doğru giderler. Koku yollarının anatomik sonlanma bölgesi iyi bilinmemektedir. Genellikle septal bölge ve temporal loba ulaştıkları kabul edilmektedir.

İşlevi: Koku alma.

Lezyonunda: Koku alamama (Anosmi).

Muayene:

Burun mukozasını tahriş etmeyen ve herkesçe bilinen kokular kullanılmalıdır. Hastanın gözleri kapalı olmalıdır. Burun deliklerinden biri parmak ile kapatılarak açık olanın önüne yaklaştırılan kokulu pamuk veya maddeyi (kahve, nane, limon gibi) bir iki kez koklaması istenir. Aynı şey öteki burun deliği için de tekrarlanır.

Normal Bulgu

Hasta her bir burun deliği ile kokladığını doğru adlandırmalıdır. Hastanın kokuları adlandıramamasına karşılık birbirinden farklı kokular olduğunu seçebilmesi de koku almanın normal olduğu şeklinde değerlendirilir.

Değerlendirmede Güçlükler

Burun mukozasını tahriş eden amonyak ve kolonya gibi maddeler yanıltıcı sonuç verir. Başka bir güçlük de sübjektif bir test olmasıdır. Ayrıca, burun mukozasının sık hastalanması da koku almayı bozarak değerlendirmeyi güçlendirir.

Anosminin Bulunduğu Durumlar

Kafa travması. Varsa, anosmi, genellikle iki yanlıdır. Ön kafa çukuru tabanında yer alan tümörler (meningioma gibi).

II. KRANİAL SİNİR

(N. opticus)

Görmeyi sağlayan sinirdir.

Gözün retina tabakasındaki ganglion hücrelerinin uzantıları bir araya gelerek n. opticus’u oluşturur (Şekil 8.5). Sinirin göz küresinden çıktığı parça optik sinir başı veya papilla nervi optici adını alır. Retinanın nazal ve temporal yarısından gelen görsel impulsları taşıyan optik sinir telleri sella turcica bölgesine kadar gelir. Burada, her iki gözün nazal retinasından gelen lifler çaprazlaşıp karşıya geçer. Çaprazlaşan sinir tellerinin oluşturduğu yapıya chiasma opticum denir. Kiyazmadan sonra görme lifleri tractus opticus adını alır. Tractus opticus’taki lifler – ışık refleksinin aferent telleri bir tarafa bırakılırsa – talamusun corpus geniculatum laterale adı verilen çekirdeğinde sonlanır. Yani, retinadan başlayarak talamusa kadar kesintiye uğramadan uzanan görme yolları burada sinaps yapar ve radiatio optici adını alarak temporal ve parietal lobların derinliklerinden geçip oksipital lobların iç yüzlerindeki primer görme korteksine (kalkarin korteks) ulaşır (Şekil 8.6).

 

 

Şekil 8.5. A-Retinanın hücre yapısı. Işığın yönü ok ile gösterilmiştir (H. Shibasaki, M. Hallett. Nörolojik. Muayene, Klinik Tanının Bilimsel Temelleri’den yayıncının ve çevirenlerin izniyle alınmıştır). B- Ramon y Cajal’in çizimine dayanılarak yeniden çizilmiştir; Anka Friedrich; (Kaynak: https://en.wikipedia.org/wiki/Retina#/media/File:Retina-diagram.svg, Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported lisansı).

 

 

 

Şekil 8.6. Görme yolları ve değişik noktalardaki lezyonlarında görülen görme alanı bozuklukları. T: temporal, N: nazal.

 

 

Işık refleksiyle ilgili lifler tractus opticus içinde seyreder. Görme liflerinden farklı olarak, bunlar talamusa uğramazlar ve doğrudan pretektal bölgeye ulaşırlar. Burada sinaps yaptıktan sonra informasyon iki yanlı olarak mezensefalonda yer alan Edinger-Westphal çekirdeğine iletilir. Buradan kalkan eferent lifler okulomotor sinir ile göze ulaşarak ışık karşısında pupilla konstriktorlarını uyarıp her iki gözde pupillanın küçülmesini sağlar (Şekil 8.7).

 

Şekil 8.7. Işık refleksi ile ilişkili aferent ve eferent yollar (H. Shibasaki, M. Hallett. Nörolojik Muayene, Klinik Tanının Bilimsel Temelleri’den yayıncının ve çevirenlerin izniyle alınmıştır).

 

 

Özetlenirse:

Retinada ışık reseptörleri (impuls) - Bipolar hücreler - Ganglion hücreleri - Aksonları göz küresi arka bölümünde papillayı oluşturur - Nervus opticus - Chiasma opticum (nazal retinadan gelen lifler çaprazlaşır) - Tractus opticus -Talamus - Radiatio optici - Görme korteksi.

İşlevi

Görme impulslarının iletilmesi ve pupillanın ışık refleksinin götürücü yolunu oluşturmak.

Görme: Işık impulsu pupilladan girip göz küresini geçerek retinanın fotoreseptör tabakasına ulaşır. Bu tabakada yer alan ve ışığa duyarlı bölümleri olan rod (çomak) ve cone (koni) hücrelerinde ışık enerjisi elektrik sinyaline dönüşür. Retinadaki rod sayısı cone sayısından fazladır. Rod hücreleri daha az ışığı algılayabilir. Sayıca az olan cone hücreleri retinanın periferik bölgelerinde daha da az bulunurlar. Başlıca özellikleri görme keskinliği ve renkli görme ile ilgilidir. Burada oluşan sinyaller retinadaki bipolar hücrelere iletilir. Bu hücreler görmenin birinci duyusal nöronunu oluşturur. Bu bilgi retinanın daha iç tabakalarında yer alan ganglion hücre tabakasına ulaşır. Ganglion hücreleri görme yollarının ikinci duyusal nöronudur. Talamustaki corpus geniculatum laterale hücreleri görmenin üçüncü duyusal nöronudur. Bu hücrelerin aksonları oksipital lobda kalkarin fissür çevresinde yer alan primer görme korteksine ulaşır.

Maymunda V1 olarak bilinen primer görsel kortekste tüm retinanın topografik bir haritası (retinotopik harita) yer alır. Kalkarin kortekste retinotopik harita kendine özgü bir yerleşime sahiptir. Temporal görme alanı kontralateral, nazal görme alanı ipsilateral kalkarin kortekse haritalanır. Üst görme alanı infrakalkarin, alt görme alanı ise suprakalkarin bölgede yer alır. Santral görmeyi sağlayan fovea lifleri oksipital kutupta kalkarin fissürün en kaudal bölgesine gelirler. Kalkarin fissürde rostrale doğru çıktıkça görme alanının periferine doğru gidilmiş olur. Retina ile V1 arasındaki bire-bir bağlantı corpus geniculatum laterale'de yer alan altı hücre tabakası aracılığı ile sağlanır. En dışta yer alan dört tabaka küçük hücrelerden oluşur ve parvosellüler tabakalar, derinde yer alan iki tabaka, büyük hücrelerden oluşur ve magnosellüler tabakalar adını alır. Görsel kortekste yapısal (strüktürel) ve aynı zamanda görmenin algılanmasında şekil, renk ve hareket için fonksiyonel bir organizasyonun olduğu kabul edilmektedir. Hareketin algılanmasında retinadan kalkan uyarılar, talamustaki corpus geniculatum laterale’de yer alan magnosellüler tabakadan geçip V1’e ulaşarak parietal yönelimli dorsal prestriat bölgede V5’e iletilmektedir. Renk algılanmasında ise retinadan kalkan uyaranın talamusta parvosellüler hücre tabakasından geçerek primer vizüel kortekste V1 ‘e ulaşıp inferior temporal yönelimli ventral V4 bölgesinde işlendiği kabul edilmektedir

Muayenenin Amacı

 

Muayene

 

 

 

 

 

Şekil 8.8.Görme alanının konfrontasyon yöntemiyle muayenesi.

 

 

 

 

Patolojik Durumlar

1.  Görme Keskinliğinin Azalması

Görme kaybına neden olan, korneadan retinaya kadar göz küresinin çeşitli bölümlerinin hastalıkları oftalmolojinin konusudur. Nörolojiyi ilgilendiren görme bozuklukları optik sinir hastalıklarına bağlı olanlardır. Burada, bunların ancak sık görülen birkaçından söz edilecektir.

Multipl skleroz, merkezi sinir sisteminde miyelin harabiyetiyle giden bir hastalıktır (Bakınız: Felçler). Sinir sistemine dağınık bir şekilde oturan demiyelinizasyon plakları nedeniyle piramidal tipte felçler, serebellar bulgular ve duyu kusurları görülür. Optik sinir tutulması sıktır. Hastaların vizyonu saatler veya günler içinde bozulur. Genellikle tek taraflıdır. Bu akut görme kaybı tablosuna optik nevrit adı verilir. Lezyon papillada ise papilla sınırlarının netliğini kaybettiği (papilla ödemi) dikkati çeker. Vizyon bozukluğu ve papilla ödeminin birlikte bulunduğu bu tabloya papillit denir.

Demiyelinizasyon optik sinirinin göz küresi arkasındaki bölümünde ise görme azalmasına karşın başlangıçta papilla tamamen normal görünümdedir. Bu tabloya da retrobulber nevrit adı verilmektedir. Optik nevritteki vizyon kusuru mercekle düzeltilemez. Ancak bir süre sonra görme keskinliğinde az veya çok bir iyileşme görülür. Gerek papillit, gerekse retrobulber nevritte zamanla papillanın tümünün veya daha sık olarak temporal yarısının soluklaştığı dikkati çeker.

Dakikalar veya saatler içinde geçen tek taraflı körlükler oldukça sık görülür. Buna, amaurosis fugax adı verilir. Bunların büyük kısmı retina iskemisine bağlıdır. Retinanın kanlanması aynı taraftaki a. carotis interna’dan sağlanır. Bu damarın boyun parçasındaki daralmalarında aynı tarafta amaurosis fugax nöbetleri dikkati çeker. Bunların bir kısmında a. carotis interna yetersizliği aynı taraftaki hemisferin dolaşımını da bozacağından karşı tarafta hemipleji görülebilir.

Bir gözünde amaurosis fugax nöbetleri geçiren bir hastanın karşı vücut yarısında hemipleji yerleşmesi a. carotis interna hastalığını düşündürür. Görme bozukluğu olan taraftaki arter üzerinde üfürüm duyulması tanıyı destekleyen bir bulgudur.

Migren krizlerinin başlangıcında da tek veya iki gözde geçici körlük olabilir. Bunun arkasından başağrısının ortaya çıkması migren olasılığını destekler.

Temporal arteritte (dev hücreli arterit) de optik sinir veya retina iskemisine bağlı tek veya çift taraflı ani körlükler görülür. Bunların bir kısmı geçici, bir kısmı ise kalıcıdır. (Bkz: Duyu Bozuklukları bölümünde Temporal Arterit ve Başağrıları)

Kafa içi basıncı subakut veya kronik olarak arttıran durumlarda optik sinir başı etrafında ödem görülür (papilla ödemi). Optik disk sınırları silinir, venler dolgunlaşır, küçük kanama odakları görülebilir. Eğer zamanında tedavi edilmezse zamanla optik sinir hasarı meydana gelir ve papilla soluklaşır, sınırları keskinleşir (sekonder optik atrofi). Optik siniri doğrudan bastıran fronto-bazal yerleşimli tümörler de sinirin liflerini zamanla atrofiye uğratarak görme kaybına neden olurlar. Bu durumda, bir staz döneminden geçmeden papillanın soluklaştığı dikkati çeker. Buna primer optik atrofi denir.

2. Görme Alanı Bozuklukları

Görme yollarının değişik kademelerinde hastalanması farklı görme alanı bozukluklarına yol açar. Bunları Şekil 8.6’da topluca görmekteyiz.

Görme alanındaki defektlerin ortaya çıkarılması lezyonun lokalizasyonu bakımından nörolojide çok büyük önem taşır. Şekil 8.6’nın incelenmesi okuyucuya bu konuda yeterli bilgi verecektir. Burada, sadece birkaç terminolojik açıklama yapılacaktır.

Hemianopsi: Bir görme alanının nazal veya temporal yarısını görememe.

Kuadrantanopsi: Görme alanının dörtte birini görememe. Görme defekti üstte ise üst, altta ise alt kuadrantanopsi denir.

Homonim hemianopsi: Bir gözün temporal, öbür gözün nazal yarıyı görememesi.

Homonim görme alanı defektleri, görülmeyen yarının sağda veya solda oluşuna göre adlandırılır: Örneğin, sağ homonim hemianopsi denince sağ görme alanında temporal, sol görme alanında ise nazal yarının görülmediği anlaşılır. Kuadrantanopsiler için de aynı adlandırma kuralı geçerlidir. Yalnız burada “üst” veya “alt” kelimesini eklemek gerekir; sağ üst homonim kuadrantanopsi, sol üst homonim kuadrantanopsi gibi.

Heteronim hemianopsi: Her iki gözün temporal veya nazal yarıları görememesi. Bunlardan birincisine bitemporal, ikincisine binazal hemianopsi denir. Bitemporal hemianopsi chiasma opticum lezyonunu gösterir. Özellikle hipofiz tümörlerinde görülür.

Şekil 8.6’nın incelenmesinden anlaşılacağı gibi, homonim hemianopsi tractus opticus’tan oksipital kortekse kadar herhangi bir noktanın lezyonunda ortaya çıkabilir. Bu farklı lokalizasyonlardaki hemianopsileri birbirinden ayırmak için bazı kriterler kullanılır. Burada sadece “makulanın kurtulması=macular sparing” adı verilen özellikten bahsedeceğiz. Bundan anlaşılan, görmeyen yarı alanda makulaya uyan santral bir bölgede vizyonun sağlam kalmasıdır. Corpus geniculatum laterale’nin distalindeki lezyonlarda hemianopsili alanda maküler vizyon bozulmamıştır. Tractus opticus hastalığında ise hemianopsi maküler alanı da içine alır (Şekil 8.6).

3- Gözdibi

Fundus oculi muayenesi nörolojik muayenenin en önemli ve vazgeçilmez noktalarından biridir. (Şekil 8.9)

 

Şekil 8.9. Normal gözdibi. Papilla ve damarlar normal görünümdedir. Papilla ortasında fizyolojik çukur dikkati çekmektedir (İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Arşivi, Prof. Dr. Ercan Öngör).

 

 

Papillanın soluk ve sınırlarının keskin oluşu primer optik atrofiye yol açan direkt optik sinir basısını, sifilizi veya demiyelinizan bir hastalığı, örneğin multipl sklerozu düşündürür.

Başağrısı ve kusma ile birlikte giden kafa içi basınç artışı sendromunun (KİBAS) gözdibi bulgusu ise papilla ödemidir (Şekil 8.10, 8.11). Fundusa bakıldığında papilla sınırlarının silindiği, ödem nedeni ile papillanın retinaya oranla daha kabarık olduğu ve normalde boylu boyunca izlenmesi gereken arter ve venlerin ödem yüzünden yer yer seçilemediği dikkati çeker. Bazen bu görünüme kanamalar da eşlik eder.

 

Şekil 8.10. Gözdibi-Papilla ödemi. Papilla bölgesi hiperemik, sınırları seçilemiyor (İstanbul Tıp Fakültesi Göz hastalıkları Anabilim Dalı Arşivi, Prof. Dr. Ercan Öngör).

 

 

Şekil 8.11. Gözdibi-Papilla ödemi. Papilla sınırları seçilmiyor. Papilla çevresindeki ödemli bölgede damarlar yer yer seçilmiyor. Damarların çevresinde kanama odakları var (İstanbul Tıp Fakültesi Göz hastalıkları Anabilim Dalı Arşivi, Prof. Dr. Ercan Öngör).

 

 

KİBAS’a bağlı papilla ödemi başlangıçta görmeyi bozmaz. Papillitte ise baştan itibaren görme bozukluğu vardır. KİBAS uzun sürmüşse optik sinir telleri zamanla bozulur ve sekonder veya poststaz optik atrofinin (Şekil 8.12) yerleşmesiyle görme keskinliği azalır.

 

Şekil 8.12. Gözdibi-optik atrofi. Papilla soluk. Arterler ve venler ince görünümde (İstanbul Tıp Fakültesi Göz hastalıkları Anabilim Dalı Arşivi, Prof. Dr. Ercan Öngör).

 

 

KİBAS değişik serebral olaylarda ortaya çıkabilen bir sendromdur. Bunların başında tümör, hematom, kist, apse gibi beynin yer kaplayıcı lezyonları gelir. Beyin hastalıklarını inceleme metotlarının yetersiz olduğu devirlerde, örneğin bir beyin tümörü tanısını koyarken papilla ödemi büyük ağırlık taşıyan bir bulguydu. Günümüzde bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme incelemelerinin kolay ve yaygın olarak kullanılır hale gelmesinden sonra, serebral yer kaplayıcı lezyon tanısı genellikle fundus değişikliği ortaya çıkmadan konmaktadır ve zaten doğru olanı da budur.

III., IV. ve VI. KRANİAL SİNİRLER

(N. oculomotorius, N. trochlearis, N. abducens)

Bu üç sinir göz hareketlerini sağladığından üçüne birden oküler motor sinirler adı verilir.

N. oculomotorius: Çekirdeği mezensefalondadır. Göz küresini hareket ettiren altı kastan dördünü (m. rectus internus, superior, inferior ve obliquus inferior) innerve eder. Böylece göz küresinin içe, yukarı, aşağı ve yukarı- dışa hareketlerini sağlar. Üst göz kapağını kaldırır (m. levator palpebrae superior). Taşıdığı parasempatik teller pupilla refleksinin eferent yolunu yaparak ışık karşısında pupillayı daraltır (miyozis).

N. trochlearis: Çekirdeği mezensefalondadır. Saf motor bir sinirdir. M. obliquus superior’u innerve eder. M. obliquus superior‘un göz küresini hangi yönde hareket ettirdiği konusunda kitaplara bakıldığında bazen görünürde çelişki yaratabilecek tanımlar dikkati çeker. Bu kas vertikal göz hareketi sırasında m. rectus inferior gibi aşağı bakışı sağlayan kaslardan birisidir. Karışıklık vertikal plandaki hareketin yanı sıra göz küresini dışa mı yoksa içe mi hareket ettirdiği konusunda ortaya çıkmaktadır.

Anatomik olarak değerlendirildiğinde bu kasın tek başına hareketi sırasında göz küresi aşağıya ve dışa (abduksiyon) hareket eder. Klinik uygulamada ise esas işlevi m. rectus inferior ile birlikte aşağıya bakışı sağlamak olan m. obliquus superior bu işlevin en belirgin olduğu pozisyon olan  göz küresi adduksiyonda iken test edilir. Benzer şekilde dördüncü kranial sinir felci olan hastalar da vertikal hareketin en belirgin olduğu adduksiyonda aşağı bakış sırasında çift görmeden yakınırlar. Muayene sırasında dikkat edilmesi gereken bu özellik m. obliquus superior’un işlevi tanımlanırken ortaya çıkabilen yanlış anlamanın esasını oluşturur.

Periakuaduktal gri maddenin ventralinde yer alan çekirdeklerden çıkıp gri madde çevresi boyunca beyinsapının arka yüzüne ulaşan 4. sinir lifleri, inferior colliculus seviyesinde çaprazlaşıp beyinsapını arka yüzünden terkeder. N. trochlearis beyinsapı içinde çaprazlaşan tek kranial sinirdir. Bu nedenle trochlear sinir çekirdeğini tek başına tutan bir beyinsapı lezyonunda kontralateral gözde 4. sinir felci gelişir.

N. abducens: Çekirdeği ponstadır. Saf motor bir sinirdir. M. rectus externus’u uyarak göz küresini dışa çeker.

Oküler motor sinirler beyinsapından çıktıktan sonra sella turcica’nın iki yanında yer alan kavernöz sinus içine girerler (Şekil 8.13). Bu üç sinir kavernöz sinustan çıktıktan sonra fissura orbitalis superior’dan geçerek orbitada göz kaslarına dağılırlar (Şekil 8.4).

 

 

Şekil 8.13. Kavernöz sinüs ve içerisinden geçen kranial sinirler (H. Shibasaki, M. Hallett. Nörolojik Muayene, Klinik Tanının Bilimsel Temelleri’den yayıncının ve çevirenlerin izniyle alınmıştır).

 

 

Göz küresi hareketlerinde amaç her iki gözden gelen görme impulslarının kişinin baş ve göz hareketleri ile bakılan nesnenin hareket etmesine rağmen sabit tutulmasını sağlamaktır (optik fiksasyonu sağlamak). Her iki gözden gelen görme impuslarının sabit kalabilmesi için göz kasları ve her iki göz küresinin birlikte hareketinin iyi koordine edilmesi gerekir. Oküler motor sinirlerin dengeli ve işbirliği içinde çalışmasını korteks ve beyinsapında yer alan merkezler sağlar (Şekil 8.14). Horizontal plandaki göz hareketlerinin supranükleer kontrolünün kontralateral frontal lobda yer alan frontal konjüge bakış alanı “frontal eye field” bölgesinde başladığı kabul edilir. Bu bölgeden kalkan kortikofugal lifler horizontal plandaki sakkadik göz hareketlerini sağlar. Premotor bölgeden kalkan kortikofugal lifler kapsula interna ön bacağından geçer ve alt mezensefalon üst pons bölgesinde çaprazlaşarak kontralateral ponsta altıncı sinirin nukleusu seviyesindeki pontin paramedian retiküler formasyon‘a (PPRF) ulaşır. Ponstaki bakış merkezinden kalkan eferentler ipsilaretal altıncı sinir çekirdeği ile doğrudan ve monosinaptik olarak sinaps yapar. PPRF den kalkan diğer eferentler n. abducens nükleer kompleksindeki ara nöronlarla sinaps yaptıktan sonra pons düzeyinde çaprazlaşarak medial longitudinal fasikulus lifleri (MLF) içinde kontralateral okulomotor sinirin m. rectus medialis hücre grubuna ulaşır. Böylelikle premotor bölgedeki frontal konjüge bakış alanı uyarıldığında her iki göz küresi uyarılan hemisferin karşı yönüne bakmış olur. Ponstaki PPRF’nin uyarılması gözleri uyarılan tarafa baktırır.

 

 

Şekil 8.14. Göz küresi hareketlerinin kontrolü (Kaynak: http://www.wfubmc.edu/neurology/tneuro.html, değiştirilerek). FEF=Frontal Eye Field (frontal konjüge bakış alanı) MLF=Medial Longitidunal Fasikül, PPRF=Paramedian Pontin Retiküler Formasyon, RMR=Sağ Medial Rektus, LLR=Sol Lateral Rektus.

 

 

 

İşlevleri

Oküler motor sinirler göz kürelerinin her yöne hareketini sağlar, üst göz kapağını kaldırır, pupillayı daraltır.

Muayenenin Amacı

1-Göz hareketlerini, 2- Gözkapağını ve 3- Pupillayı incelemek, 4- Varsa nistagmusu değerlendirmek.

1.Göz Hareketleri

Göz küresinin içe hareketini m. rectus internus, dışa hareketini ise m. rectus externus sağlar. Bu kasları değerlendirmek için hasta içe ve dışa baktırılır. Vertikal göz hareketini sağlayan kaslardan üst ve alt rektus kasları vertikal hareketin yanısıra göz küresini kısmen içe oblik kaslar ise kısmen dışa hareket ettirirler. Göz küresini hareket ettiren kaslar görme aksını sabit tutmak üzere birlikte ve dengeli bir şekilde çalışırlar. Vertikal göz hareketleri muayene edilirken göz küreleri kasların vertikal plandaki hareketini en iyi şekilde ortaya koyan pozisyona getirilir. Gözler dışa bakar durumdayken (abduksiyon) m. rectus superior yukarıya m. rectus inferior ise aşağıya baktırır. Oblik kaslar ise gözler içe bakarken (adduksiyon) test edilir. Bu sırada aşağı bakışı m. obliquus superior, yukarı bakışı ise m. obliquus inferior sağlar (Şekil 8.15).

 

 

Şekil 8.15. Göz kürelerini hareket ettiren sinirler ve kaslar ile hareket yönleri.

 

 

Bu duruma göre: Dış rektus kası veya onu uyaran VI. sinir paralizisinde göz küresi dışa doğru hareket edemez (Şekil.8.16). Dördüncü sinir felcinde hasta göz küresi adduksiyonda iken aşağıya bakamaz. Hasta özellikle merdiven inerken çift görmeden yakınır. Üçüncü sinir paralizisinde hasta yukarı ve aşağı bakamaz. Bu en iyi şekilde göz abduksiyondayken tespit edilir. Ayrıca içe bakış bozulur. Bu bulgulara, ilerde söyleneceği gibi ptoz ve midriyazis de eşlik eder (Şekil 8.17). Oküler motor sinirlerin felcinde hastalar diplopiden yakınırlar.

 

Şekil 8.16. Sol n. abducens felci olan bir hastanın sağa  ve sola bakışı.

 

 

Şekil 8.17. Sağ III. sinir paralizisi.

 

 

A. Hasta karşıya bakıyor. Sağda ptoz izlenmekte.

B. Hasta karşıya bakarken sağ gözkapağı kaldırıldığında midriyazis ve gözün dışa kaymış pozisyonu dikkati çekiyor.

C. Hastanın sola bakması isteniyor.

D. Sağa bakış.

E. Yukarıya bakış.

F. Aşağıya bakış.

 

Patolojik Durumlar

Bu üç sinirin felcinde lezyon ya bu sinirlerin beyinsapındaki çekirdeğinde veya beyinsapından kaslara kadar olan parçasındadır. Oküler motor sinirlerin birlikte tutulmaları yakın komşuluk gösterdikleri sinus cavernosus veya fissura orbitalis superior bölgesi hastalıklarını düşündürür.

N. abducens’in izole felci değişik etyolojilere bağlı pons lezyonlarında görülebileceği gibi kafa içi basıncının arttığı durumlarda da ortaya çıkabilir. Yani KİBAS’a neden olan süreç n. abducens’i doğrudan doğruya hastalandırmadığı halde sinirin işlevi yüksek basınç nedeniyle aksar. KİBAS’lı bir hastada tek başına n. abducens felcinin lokalizasyon değeri yoktur.

İzole n. trochlearis paralizisi son derece nadir görülür.

İzole n. oculomotorius felci mezensefalon lezyonlarında ve intrakranial anevrizmalarda ortaya çıkar. Supratentoryal yer kaplayıcı lezyonlarda temporal lob fıtıklaşmasına bağlı olarak III. kranial sinir felci görülebileceğinden “Koma” bölümünde söz edilmiştir.

Normalde her iki göz birlikte hareket ederler. Buna konjüge göz hareketleri denilmektedir

Göz kürelerinin birlikte hareketini sağlayan bağlantılardan medial longitudinal fasikulus (MLF) lezyonunda oküler motor sinirlerin çekirdekleri arasındaki ilişki bozulduğundan gözlerin konjüge bakışı bozulur. Örneğin, sağda MLF lezyonu olan bir hasta sola baktırıldığında sağ göz içe gelmez ve dışa bakan sol gözde nistagmus ortaya çıkar. Buna internükleer oftalmopleji (INO) adı verilir (Şekil 8.18). INO beyinsapını tutan vasküler ve demiyelinizan hastalıklarda (multipl skleroz gibi) ortaya çıkan önemli bir lokalizasyon bulgusudur.

 

 

Şekil 8.18. İnternükleer oftalmopleji. Sola konjüge bakışta sağ göz içe bakamıyor. (Kaynak: http://www.wfubmc.edu/neurology/tneuro.html, değiştirilerek). Kısaltmalar için bakınız: Şekil 8.14

 

 

Ponstaki bir lezyon MLF ile birlikte aynı taraftaki pontin paramedian retiküler formasyon (PPRF) bölgesini içine alacak olursa bu kez hastanın lezyon tarafına konjüge bakış yapması istendiğinde bakamayacağı gibi lezyonun karşı tarafına baktırıldığında abduksiyon yapması gereken göz küresi dışa hareket ederken lezyon tarafındaki gözün içe gelmediği (adduksiyon yapamadığı) görülecektir. Diğer bir deyişle, böyle bir hastanın horizontal göz hareketlerinden sadece lezyonun karşı tarafına bakma sırasında abduksiyon yapması gereken gözünü hareket ettirebilmesi dışındaki horizontal göz hareketlerinin ortadan kalktığı görülecektir. Bu tip konjüge bakış felcine Fisher'in "birbuçuk sendromu" adı verilir. Başlıca ponsu tutan iskemik vasküler olaylarda görülür (Şekil 8.19).

 

 

 

Şekil 8.19. Fisher’in birbuçuk sendromu. Sola konjüge bakışta her iki göz sola bakamıyor. Sağa konjüge bakışta sol göz içe bakamıyor. (Kaynak: http://www.wfubmc.edu/neurology/tneuro.html, değiştirilerek). Kısaltmalar için bakınız: Şekil 8.14

 

 

2.Gözkapağı

N. oculomotorius, m. levator palpebrae superioris’i uyararak gözkapağını kaldırır, felcinde ptoz görülür. Ancak gözkapağını kaldıran ve sempatik sinirler tarafından innerve edilen bir kas daha vardır (tarsal kas). Bu nedenle, sempatik liflerin felcinde de hafif bir ptoz görülür. Ancak bu durumda hasta gözkapağını istemli olarak kaldırır. Bu iki tip ptoz arasında başka farklar da tespit edilebilir: Okulomotor sinir felcine bağlı ptozda gözkapağı kaldırılınca pupillanın geniş olduğu (midriyazis); gözün yukarı, aşağı ve içe hareketlerinin bozulduğu görülür. Sempatik felçte ise pupilla daralmıştır (miyozis), enoftalmi vardır. Göz küresi hareketleri ise normaldir.

Gözkapağının normalden daha açık olduğu durumda kapak retraksiyonundan söz edilir. Genellikle hipertiroidide görülür.

Sinir-kas iletisinin bozulduğu hallerde de, örneğin myasthenia gravis’te göz hareketlerinde bozukluk olur, gözkapağı düşer, hasta çift görmeden yakınır. Burada oküler kasların dışındaki kaslarda da (yutma, ses telleri, boyun ve ekstremite kasları) kolay yorulma dikkati çeker. Kuvvetsizlik genellikle akşama doğru artar. Bazı hastalarda myasthenia gravis’in ilk ve tek belirtisi yorgunlukla ortaya çıkan ptoz olabilir. Bazı hastalarda ise ptozun nedeni göz kaslarının primer hastalığıdır; oküler miyopati ve miyotonik distrofide olduğu gibi.

3. Pupilla

Pupillanın ışıkta ve yakına bakarken daralmasını, buna karşılık karanlıkta ve uzağa bakarken genişlemesini otonom sinir sistemi sağlar. Işık refleksinin getirici yolu optik sinir, götürücü yolu ise n. oculomotorius içindeki parasempatik liflerdir. Sonuçta m. sphincter pupillae kasılarak pupillayı daraltır (Şekil 8.20).

Bu nedenle III. kranial sinir felcinde pupilla midriyatiktir, ışığa cevap vermez. Böylece, dilate, fikse bir pupilla tespit edilir. Midriyazisin tek başına görüldüğü durumlarda ilk sorulacak şey göze midriyatik ilaç damlatılıp damlatılmadığıdır.

Pupillayı genişleten m. dilator pupillae sempatik sinirler tarafından innerve edilir. Felcinde pupilla miyotiktir. Buna yarı ptoz, enoftalmi, aynı taraf yüz yarısında terleme azlığı da eşlik eder. Bu tabloya Claude Bernard-Horner sendromu (Şekil 8.21) denir. Sempatik zinciri bastıran akciğer apeksi urlarında, boyun yaralanmaları ve bu bölgenin diğer patolojilerinde görülür. Bazen de sempatik teller beyinsapından geçerken veya C8, D1 medulla spinalis segmentlerindeki merkezinde (cilio-spinal merkez) tutulur.

 

 



Şekil 8.20. Pupillanın sempatik ve parasempatik innervasyonu.

 

 

Şekil 8.21. Solda travmatik total brakiyal pleksus lezyonu ve multipl radiks avulsiyonları olan hastada sol Claude Bernard-Horner sendromu.

 

Tek başına ileri derecede miyotik bir pupillaya glokom tedavisi amacıyla gözüne pilokarpin damlatan kişilerde rastlanır.

Pupillanın ışığa cevap vermemesi iki durumda görülür: 1-Işık düşürülen gözde körlük varsa. Bu halde aynı taraftaki ışık refleksi (direkt ışık refleksi) bozulduğu gibi karşı taraftaki pupilla da cevapsızdır. Yani indirekt veya konsansüel ışık refleksi de kaybolmuştur. Buna karşılık, karşı göze ışık tutulması her iki pupillanın daralmasına neden olur. 2- N. oculomotorius felci varsa. Bu halde o gözün direkt ve indirekt ışık refleksleri alınmaz. Parasempatik yolu sağlam olan karşı taraftaki gözde ise her iki refleks de alınır.

Pupillanın mesafeye cevabı (akomodasyon refleksi)  hasta yakına ve ardından da uzağa baktırılarak aranır. Bu sırada gözbebeğinin ilkin daraldığı, sonra da genişlediği görülür.

Bazen pupilla ışığa cevap vermezken mesafeye cevabının korunduğu görülür. Bu durumda pupillalar çoğu kez miyotik, kenarları düzensiz ve anizokoriktir. Buna Argyll Robertson pupillası adı verilir. Genellikle sinir sistemi sifilizinde görülen bir bulgudur.

Bazen de tek yanlı midriyazisle birlikte o gözün ışığa cevabının yavaş ve çok azalmış olduğu görülür. Bu hastalarda genellikle patella ve Aşil refleksleri kaybolmuştur. Tonik pupilla veya Adie* sendromu adı verilir. Nadir görülen daha çok genç kadınlarda rastlanan bir sendromdur.

 

Şekil 8.22. Sağda Adie pupillası. Üstte hafif ışık altında her iki pupillanın görünüşü. Ortadaki resimde sol göze, alttaki resimde sağ göze ışık verilmiştir.

 

 

 

William John ADIE (1886-1935): Avustralya'da narkolepsi konusunda araştırmaları vardır. Geniş, ışığa güç cevap veren, tonik pupilla ve tendon reflekslerinin kaybından oluşan Adie Sendromuna adını vermiştir. Birinci Dünya Savaşının ilk zehirli gaz hücumlarından birinde cephede icat ettiği, idrarla ıslatılmış ilkel bir maskeyle birçok askerin hayatını kurtardığı bilinmektedir (Resim: https://temas.sld.cu/neuroftalmologia/tag/pupila-tonica-de-adie/).

 

 

4.Nistagmus

Genel Bilgiler

Nistagmus, göz kürelerinin istemsiz bir hareketidir. Bu hareket, büyük çoğunlukla gözler bir yöne doğru bakarken ortaya çıkar. Gözler nötral pozisyondayken nistagmus görülmesi nadirdir.

Nistagmus oldukça kompleks bir anatomo-fizyolojik mekanizmanın herhangi bir noktasındaki bozuklukta ortaya çıkar. Bu yapılar retina, göz kasları, labirent, vestibüler sinir ve nüveleriyle bunların beyinsapı ve serebellumla yaptığı santral bağlantılardır. Boyun kaslarından kalkan proprioseptiv impulslarla ilgili yapıları da bu arada saymak gerekir. Klinikte görülen nistagmuslar büyük bölümü itibariyle vestibüler sistem ve bunun beyinsapı ve serebellumla olan santral bağlantı noktalarındaki lezyonlardan kaynaklanır.

Nistagmusta göz kürelerinin gidip-gelme hareketi başlıca iki tiptedir. 1- Pandüler nistagmus: Burada gidip-gelme hareketinin genişliği birbirine eşittir. Göz bir sarkaç gibi hızla iki yana gidip-gelir. 2- Sıçrayıcı nistagmus (Jerk nytagmus): Buna fazik nistagmus da denir. Burada gidip-gelme hareketinin iki komponenti vardır: A. Gözleri bir yana doğru çeken yavaş faz. B. Bu hareketin ters yönüne doğru kesikli hareketlerden oluşan hızlı faz.

Gerçekte asıl nistagmus yavaş faz hareketidir. Hızlı faz göz kürelerinin bir kompansasyon ve düzeltme reaksiyonudur. Fakat nistagmusları tanımlarken hızlı faza göre adlandırmak adet olmuştur.

Burada bir noktaya dikkati çekmek yerinde olur: Pandüler nistagmuslar erken çocukluk yaşlarında başlayan ambliyopilerde, albinizmde ve uzun yıllar maden ocaklarında karanlıkta çalışan işçilerde görülür. Bu tip nistagmuslara seyrek olarak rastlanır ve nöroloji hekimini çok ilgilendirmez. Nörolojik hastalıklardaki nistagmus yavaş ve hızlı fazları olan sıçrayıcı nistagmustur.

Uyaranla Ortaya Çıkan ve Spontan Nistagmus:

Nistagmus, normal insanların bazı uyaranlara karşı verdiği fizyolojik bir cevap olarak ortaya çıkabilir. Hızla giden trendeki bir insanın manzarayı izlerken ortaya çıkan nistagmusu bunun bir örneğidir. Buna optokinetik veya optikokinetik nistagmus denir. Başka bir örnek de dışkulak yoluna sıcak veya soğuk su sıkıldığında veya Barany* koltuğunda döndürüldüğünde görülen nistagmustur. Kalorik ve rotatuar testlerin klinikte labirentin durumunu tespit için kullanıldığını biliyoruz. Bunların tümüne uyaranla ortaya çıkan nistagmus (induced nystagmus) adı verilir ve fizyolojik bir olaydır. Patolojik olan nistagmus böyle bir uyaran olmadan ortaya çıkan nistagmustur. Buna spontan nistagmus adı verilir. Spontan nistagmus nadiren hastanın gözleri nötral pozisyonda iken, sıklıkla da bir yöne doğru bakarken görülür.

 

Robert BARANY (1876-1936) : Macar asıllı Viyanalı otolojist. Bir ara Kraepelin’in kliniğinde nörolojiyle ilgilendi. Sigmund Freud de hocaları arasındadır. Freud derslerinde “Rüyaların arzunun ifadesi” olduğunu söylüyor ve ekliyordu : “Yorumlayamadığınız bir rüyanız olursa gelip beni görün.” Barany bir gün Freud’e gitti ve “arzu” ile hiç ilişkisi olmayan bir rüyasını anlattı. “Çok basit” diye cevap verdi Freud, “Arzunuz, benim ileri sürdüğüm fikri çürütmektir.” Barany’nin en önemli çalışması vestibüler sistemin fizyolojisi, muayene metodları ve patolojisi alanındadır. Bin dokuz yüz on dört yılında bu konudaki katkıları nedeniyle Nobel Tıp ödülüne layık görüldü. Oysa Barany o tarihte Birinci Dünya Savaşına katılmış ve Ruslara esir düşmüş bulunuyordu. İsveç Prensi Carl’ın Çarın nezdindeki girişimleriyle serbest bırakıldı ve ömrünün geri kalan yıllarını Uppsala Üniversitesi Otoloji Kürsüsü Başkanı olarak İsveç’te geçirdi. Serebellumda somatolojik lokalizasyon, beyincik ve beyin apseleri uğraştığı konular arasındadır. Ayrıca dünya barışı ile ilgili dernek çalışmaları yaptı. Uykusuzluğu ve unutkanlığı da meşhurdur. Hayatının son birbuçuk yılında dayanılmaz talamik ağrılar çektiği söylenir (Resim: https://en.wikipedia.org/wiki/File:Robert_Barany.jpg).

 

 

 

Lezyonun Lokalizasyonuna Göre Başlıca Nistagmus Tipleri:

Ambliyopiye bağlı nistagmusların sinir sistemi hastalıklarıyla ilgili olmayan bir grup oluşturduğunu ve bunlara pandüler nistagmus adı verildiğini söylemiştik. Pandüler nistagmuslar bir yana bırakıldığında iki büyük spontan nistagmus grubu geriye kalmaktadır. A. Labirent kaynaklı nistagmus, B. Santral sinir sistemi hastalıklarında görülen nistagmus. Her iki gruptaki nistagmuslar da sıçrayıcı tiptedir.

A. Labirent kaynaklı nistagmus iç kulaktaki vestibulumun ve vestibüler sinirin hastalıklarında görülür. Travma, Ménierè Hastalığı, labirentit, vestibüler nöronit gibi hastalıkları bu arada sayabiliriz. Bu tip nistagmusun özellikleri şunlardır:

a. Labirent destrüksiyonunda nistagmusun hızlı fazı sağlam kulağa doğrudur.

b. Tek yanlı lezyonlarda hızlı faz yön değiştirmez. Yani nistagmusun vuruş yönü hasta hangi yöne bakarsa baksın aynı kalır. Örneğin sağ labirenti harap olan bir kişide nistagmusun hızlı fazı sola doğrudur. Başka bir deyişle hastada sağlam olan sol kulağa doğru vuran nistagmus vardır. Hasta ister sağ ister sol kulak yönüne baksın nistagmus daima sola vurur. (Sinir sistemi hastalıklarında ise nistagmusun hızlı fazı bakış yönüne doğrudur, yani bakış yönüne göre değişir).

c. Yalnız burada bir özellik dikkati çeker. Hasta sağlam tarafa bakarken görülen nistagmusun amplitüdü, lezyonlu kulak tarafına bakışta ortaya çıkan nistagmusun amplitüdünden daha büyüktür.

d. Tinnitus, işitme kaybı ve vertigo daha çok labirent nistagmuslarına eşlik eder.

e. Nistagmusun yanı sıra nörolojik bulgu görülmez. Bunun istisnası akustik nörinomadır. Buradaki nistagmus labirent tipindedir. Fakat tümörün zamanla V. ve VII. kranial sinirleri etkilemesiyle aynı taraf kornea refleksinde azalma, yüzde hipoestezi; ayrıca ipsilateral serebellar sendrom gibi nörolojik bulgular görülebilir.

f. Özellik gösteren labirent kaynaklı bir nistagmus olan benign paroksismal pozisyonel nistagmus n. stato-acusticus anlatılırken ele alınacaktır.

B. Santral sinir sistemi hastalıklarındaki nistagmus başlıca beyinsapı ve serebellum hastalıklarında görülür. Multipl skleroz, nörolojik hastalıklar arasında en sık rastlanan nistagmus nedenlerinden biridir. Sinir sisteminin vasküler, tümöral, iltihabi ve bazı dejeneratif hastalıklarında da nistagmus ortaya çıkar. Bu nistagmusun özellikleri şunlardır:

a. Nistagmusun hızlı fazı bakış yönüne doğrudur.

b. Yani, hızlı faz yön değiştirir. Sağa bakarken sağa, sola bakarken sola vuran nistagmus görülür. Nöroloji kliniklerinde görülen nistagmusların büyük çoğunluğu işte bu sıçrayıcı, yönü bakış istikametine göre değişen ve hızlı fazı bakış yönüne doğru olan, başka bir deyişle bakış yönüne vuran nistagmus tipindedir.

c. Serebellum hastalıklarında da nistagmus bakış yönüne doğru vurur. Fakat nistagmusun amplitüdü lezyon tarafına bakarken daha büyüktür.

d. Beyinsapı ve serebelluma ait nörolojik belirtilerin görülmesi nistagmusun santral kaynaklı olduğunu gösterir.

e. Santral nistagmusta tinnitus ve işitme kaybı görülmez. Vertigo olabilir, fakat genellikle labirent lezyonlarındaki kadar sık ve şiddetli değildir.

f. MLF lezyonlarında görülen nistagmus sadece abduksiyon yapan gözdedir. Örneğin MLF’in sağ bölümünde bir lezyon olan hastada sola bakmak istediğinde sağ gözün adduksiyon yapmadığı görülür. Abduksiyon yapan sol gözde ise bakış yönüne vuran kaba bir nistagmus dikkati çeker. Tek gözde görülen bu nistagmusa disosiye veya ataktik nistagmus adı verilir.

Nistagmusta Göz Hareketinin Planı:

Sıçrayıcı nistagmuslarda hareket horizontal, vertikal veya rotatuar plandadır. Nistagmusun planı altta yatan patolojinin lokalizasyonu açısından bir ölçüde fikir verebilir:

a. Horizontal nistagmus: Bütün vestibüler ve santral lezyonlarda görülür.

b. Vertikal nistagmus: Beyinsapı lezyonlarında (multipl skleroz, ensefalit, vasküler olaylar) görülür. Vertikal nistagmusun bir şekli olan “aşağı vuran nistagmus”a da (downbeat nystagmus) alt beyinsapı hastalıklarında, bu arada kranioservikal bölge anomalilerinde rastlanır.

c. Rotatuar nistagmus. Genellikle labirent lezyonlarının akut döneminde görülür. Uzun süren rotatuar nistagmusta ise beyinsapındaki vestibüler nüveler akla gelmelidir.

d. Alkol, barbitürik asit ve bir epilepsi ilacı olan fenitoin intoksikasyonunda nistagmus genellikle horizontal plandadır. Bazen de vertikal nistagmus görülür.

Nistagmus Muayenesi

a. Hastanın gözleri nötral pozisyonda iken nistagmus varsa kaydedilir. Bu tip nistagmusların büyük bölümü pandüler nistagmuslardır.

b. Hasta hekimin parmağını izleyerek sağa, sola, yukarı ve aşağı baktırılır ve gözlerin çevrildiği yöne doğru bir süre bakması istenir. Bu bakış yönlerinden birinde nistagmus ortaya çıkıyorsa kaydedilir. Örneğin: “Sola bakışta bakış yönüne vuran nistagmus”. Burada “sola vuran”ın anlamı “hızlı fazı sola doğru olan” demektir. Nörolojik hastalıklarda görülen nistagmusların büyük çoğunluğunun bu gruptan olduğunu ve hızlı fazın bakış yönüne doğru olduğunu, yani istikametinin bakış yönüne göre değiştiğini söylemiştik. Bu nedenle, “Bakış yönüne vuran nistagmus” ifadesi genellikle yeterlidir.

c. Bakış yönüne vuran nistagmusların bazen bir yana doğru bakarken daha belirgin hale geldiğini, amplitüdünün büyüdüğünü söylemiştik. Bu husus da kaydedilmelidir.

d. Normal kişilerde yana bakış aşırı bir dereceye varırsa göz kaslarının zorlanmasından kaynaklanan ve nistagmusu hatırlatan göz hareketleri görülür. Buna aşırı uca bakış nistagmusu (end point nystagmus) denir. Patolojik anlamı yoktur.

e. Özellikle dış rektus kası zaafı olan kişilerde o yöne bakarken düzensiz bir nistagmus ortaya çıkabilir. Paretik nistagmus denen bu belirti patolojik önem taşımaz.

V. KRANİAL SİNİR

(N. trigeminus)

Motor ve duyusal işlevi olan mikst bir sinirdir.

Duyusal Parça

Üç çekirdeği vardır (Şekil 8.1).

1- Mezensefalik nukleus: Çiğneme ve göz kaslarından kalkan proprioseptiv impulsları alır.

2-Esas duyusal çekirdek: Ponstadır. Yüzden kalkan dokunma duyusu liflerini alır.

3- Spinal nukleus: Ponstan medulla spinalisin üst segmentlerine kadar uzanır. Ağrı ve ısıyla ilgilidir.

Duyusal ganglion os petrosum üzerinde bulunan Gasser ganglionudur. N. trigeminus’un üç dalı vardır: n. ophthalmicus, n. maxillaris ve n. mandibularis.

Motor parça

Nukleusu ponstadır (Şekil 8.1). Motor teller n. mandibularis içinde çiğneme kaslarına gider.

N. trigeminus’un dalları kafa tabanını ayrı deliklerden terk eder. Bunlardan n. ophthalmicus III., IV., ve VI. kranial sinirlerle birlikte kavernöz sinus ve fissura orbitalis superior’dan orbitaya girer. Maksiler sinir foramen rotundum, mandibuler sinir de foramen ovale’den kafatası dışına çıkar (Şekil 8.4).

İşlevi

Yüz, saçlı derinin ön bölümü, göz, ağız, burun ve paranazal sinusların mukozasıyla dilin 2/3 ön bölümünden kalkan tüm duyu modalitelerini beyinsapındaki duyusal çekirdeklere taşır (Şekil 7.5 ve 8.23). Aynı yüz yarısındaki çiğneme kaslarını innerve eder. 

Kornea refleksinin getirici, çene refleksinin hem getirici hem de götürücü yolunu oluşturur.

Muayene

N. trigeminus’a ait yüz bölgesinin duyusu genel yüzeysel duyu muayenesinin yapıldığı şekilde pamuk (dokunma), iğne (ağrı) ve sıcak soğuk tüplerle (ısı) yapılır. Muayene sırasında sağ ve sol yüz yarısına ait duyu hastaya sorularak karşılaştırıldığı gibi trigeminal sinirin uç dalları olan oftalmik, maksiler ve mandibüler alanlar arasında bir fark olup olmadığı da sorulmalıdır.

N. trigeminus gözden gelen yüzeysel duyuyu da taşıdığından kornea refleksinin getirici yolunu oluşturur. Ucu inceltilmiş ve hastanın göremeyeceği pozisyonda – örneğin hasta muayene edilen gözün karşı tarafına baktırılarak-bir pamuk parçası korneaya değdirilir. Normal cevap her iki gözün kapanmasıdır. Göz kapağını kırpma işlevini, refleksin götürücü yolunu oluşturan n. facialis gerçekleştirir.

Motor işlev muayenesinde ise hekim iki elini karşılıklı olarak masseter ve daha sonra temporal kaslar üzerine koyarak hastanın çenesini sıkmasını ister. Böylelikle kasların kitlesi ve eşit kasılıp kasılmadığı değerlendirilir. Daha sonra hastaya ağzını açması söylenir. Çiğneme kaslarında zaaf varsa alt çenenin, kuvvetsizlik olan tarafa doğru kaydığı görülür. Örneğin, sağ n. trigeminus lezyonunda ağız açılınca çene sağa kayar.

Patolojik Durumlar

Trigeminal sinirin beyinsapı içinde yaygın bir duyusal nukleus kompleksi bulunduğu için buradaki lezyon bütün duyu modalitelerini birlikte tutmayabilir. En sık görülen bozukluk sinirin spinal çekirdeğinin lezyonu sonucu ipsilateral yüz yarısında sadece ağrı ve ısı duyusunun kaybolmasıdır. Bu nüve, karşı vücut yarısından gelen ağrı ve ısı duyusunu taşıyan lateral spino-talamik traktusa yakın olduğundan ortaya çıkan duyu kusuru aynı taraf yüz yarısında ve karşı vücut yarısı ile ekstremitelerinde, yani çapraz bir ağrı –ısı duyusu kaybı şeklindedir. Bu bulgulara, bu bölgenin anatomisi gereği genellikle ipsilateral serebellar sendrom, Horner sendromu, yutma ve fonasyon kusurları eklenir. Bu bulgular Wallenberg sendromu adı verilen vasküler bir beyinsapı sendromunu oluşturur (Bkz: Duyu Bozuklukları ve Nörovasküler Sendromlar).

Sinirin üç dalı Gasser ganglionundan sonra birbirinden ayrıldığı için duyu kusuru tek bir dala sınırlı kalabilir. Böyle durumlarda diğer nöral yapılara ait belirtiler de lokalizasyona yardım eder. Örneğin, oftalmik dal, III., IV., ve VI. sinirlerle kavernöz sinus ve fissura orbitalis superior’da komşuluk yaptığı için bu iki noktadaki lezyonlarda tüm göz hareketlerinin kaybı (total oftalmopleji) ve ptozun yanısıra alında duyu kusuru görülür.

Kornea refleksinin aferent yolunun trigeminal sinir olduğunu söylemiştik. Bazı hallerde bir tarafta kornea refleksinin alınmayışı V. kranial sinir lezyonunun ilk ve tek bulgusu olabilir.

Varicella-Zoster virusunun Gasser ganglionuna yerleşmesiyle oftalmik zona görüldüğünden Duyu Bozuklukları bölümünde söz edilmişti. Burada, ağrıyla birlikte alın ve kornea üzerinde veziküller dikkati çeker. Körlüğe sebep olabilir (Bakınız: Kranial Nöropatiler).

Trigeminal sinirin en sık görülen hastalığı olan trigeminus nevraljisi de Duyu Bozuklukları, Başağrısı  ve Kranial Nöropatiler bölümlerinde ele alınmıştır.

N. trigeminus‘un motor bölümü de birlikte hastalandığında duyu kusurunun yanısıra temporal ve masseter kaslarında atrofi görülür. Hasta ağzını açtığında çene hasta tarafa doğru kayar.

VII. KRANİAL SİNİR

(N. facialis)

Başlıca motor bir sinirdir. Az sayıda duyusal sinir lifi taşır. Ayrıca parasempatik fonksiyonu da vardır.

Motor ve duyusal çekirdekleri ponsta yer alır (Şekil 8.1). Sinir beyinsapını terk ettikten sonra petroz kemiğin içindeki Fallop kanalına girer. Kanalı geçip foramen stylomastoideum’dan çıkarak yüz kaslarına dağılır.

İşlevi

Yüz kaslarını innerve eder. Dış kulak yolunda ufak bir alanın duyusunu sağlar. Dilin 2/3 ön bölümünün tad almasıyla ilgilidir (Şekil 8.23). Submandibuler ve sublingual tükrük bezlerine parasempatik teller taşır. Kornea refleksinin götürücü yolunu oluşturur.

 

Şekil 8.23. Dilin duyu ve tad sinirleri.

 

 

Muayene

Hastayla konuşurken bile motor fonksiyon bakımından bazı ipuçları elde edilebilir. Ağızdaki asimetri, komisürün gülerken bir tarafa kayması ilk fasial parezi izlenimlerini sağlar.

Belirgin olmayan periferik tipte yüz parezilerinde gözlerin kırpılması sırasında gözkapağı hareketinin bir tarafta geri kalması o taraftaki zaafın tek belirtisi olabilir.

Yüzün üst bölümüne ait kasların muayenesinde hastanın kaşlarını kaldırması, çatması, gözlerini kapatması; yüzün alt yarısı için de dişlerini göstermesi, ıslık çalması ve ağzını açması istenir. Bu sırada yüzün sağ ve sol yarısında hareketlerin aynı kuvvetle yapılıp yapılmadığına, bir asimetri bulunup bulunmadığına dikkat edilir (Şekil 3.3).

Tad muayenesinde dört temel tad test edilir. Tatlı için şeker, tuzlu için tuz, ekşi için limon, acı için de kinin eriyiği kullanılır. Hastanın dili ucundan tutulur, kurulanır ve dilin kenarına bu solüsyonlardan birine batırılmış bir pamuk parçası dokundurulur. Hasta konuşmaz, cevabını önünde bulunan dört taddan biri yazılı kartı işaret ederek bildirir. Her test arasında ağız suyla çalkalanır.

Patolojik Durumlar

Fasial sinir felci Felçler bölümünde ele alınmıştır. Orada, santral ve periferik olmak üzere iki tip yüz felci bulunduğunu, santral tipte olanda yüzün sadece alt bölümünde zaaf görüldüğünü, periferik yüz felcinde ise yüzün alt ve üst yarısındaki bütün kasların tutulduğunu söylemiştik (Ayrıca bakınız: Kranial Nöropatiler)

Periferik fasial paralizi iki yanlı ve simetrik olduğunda değerlendirmek oldukça güçtür. Göz kırpmada kapakların yavaş hareketi, mimiksiz bir yüz dikkati çeker. Hasta gözlerini kapatsa bile sıkamaz, ağız komisürlerini yanlara doğru iyi çekemez. Bilateral periferik yüz felci bir tür polinöropati olan Guillain–Barré sendromunda görülür.

Yüz kaslarının iki yanlı zaafına myasthenia gravis ve bazı tip kas distrofilerinde de rastlanır.

VIII. KRANİAL SİNİR

(N. stato-acusticus veya n. vestibulo-cochlearis)

Sekizinci kafa çifti işitmeyi sağlayan n. cochlearis ile dengeyi sağlayan n. vestibularis’ten oluşur. Bu iki sinir iç kulakta yer alan koklea ve vestibülden başlar, ponstaki duyusal çekirdeklerde sonlanırlar. Ponsta koklear nukleuslardan kalkan işitme yollarının büyük kısmı çaprazlaşarak temporal lobdaki işitme korteksine projekte olur. Vestibüler çekirdekler ise serebellum, medulla spinalis ve gözlerin konjüge hareketleriyle ilgili anatomik yapılarla bağlantılıdır. Vestibüler yolların da temporal loblara kadar ulaştığı ileri sürülmektedir.

Sekizinci kranial sinirin temporal kemikteki canalis acusticus internus içinde n. facialis ile yakın komşuluğu vardır.

İşlevi

İşitme ve denge.

Muayenenin Amacı

Varsa, işitme kaybının tek veya iki taraflı olduğuna karar vermek. Lezyonun orta kulak veya koklear sinirde olduğunu tespit etmek.

Vestibüler sistem bozukluğunun içkulak, vestibüler sinir veya beyinsapındaki lezyona bağlı olduğuna karar vermek.

Muayene

Tam bir işitme muayenesi bir KBB uzmanınca yapılabilir. Bununla beraber yatak başında yapılan birkaç test sinir hekimine oldukça değerli bilgiler verir.

Hastanın kulaklarını teker teker kapayarak fısıltıyla yapılan bir muayenede hipoakuzi tespit edilirse işitme kaybının tipinin tayinine çalışılır. İki tip işitme kaybı vardır: 1- Orta kulak tipi sağırlık. Buna iletim veya kondüksiyon tipi sağırlık da denir. 2- Sinirsel tipte veya persepsiyon tipi sağırlık. Bu iki tip ağır işitmenin ayırımında Rinné ve Weber testleri kullanılır.

Rinné testi: Titreşim halindeki bir diyapazon hastanın mastoid kemiği üzerine konur. Titreşimler algılanmaz hale geldiğinde diyapazon dış kulak yolu önüne getirilir. Normalde hava yolundan işitme süresi kemik yoluna göre daha uzundur. Testin normal olması “Rinné testi pozitif” diye ifade edilir. Orta kulak tipi sağırlıkta bu durum tersine döner. Buna “Rinné testi negatif” denir. Sinirsel sağırlıkta da Rinné pozitiftir. Ancak hem kemik, hem de hava yoluyla işitmenin süresi kısaltılmıştır.

Weber testi: Titreşmekte olan diyapazon alnın ortasına yerleştirilir. Hastaya, sesi hangi kulakta duyduğu sorulur. İşitme siniri iki yanlı sağlamsa ses ortada veya her iki kulakta eşit algılanır. Tek taraflı sinirsel (persepsiyon) tipte sağırlıkta ise ses ‘sağlam tarafta’ duyulur.

Persepsiyon tipi sağırlık Ménierè Hastalığı, ilaç ve toksik maddelere bağlı koklea lezyonlarında, serebello-pontin köşe tümörlerinde (akustik nörinom, meningioma) görülür. Bu tümörlerde, yakın komşuluğu nedeniyle, genellikle VIII. kranial sinir lezyonunun yanısıra fasial ve trigeminal sinir bulguları da bir arada görülür.

İletim tipi sağırlıklar ise orta kulak hastalıklarıyla ilgilidir.

VERTİGO

Baş dönmesi nöroloji kliniklerinde sık karşılaşılan yakınmalardan biridir. Vertigo, birçok kez altında önemli bir hastalık bulunmayan ve kendiliğinden gerileyen bir belirti olmakla birlikte bazen ciddi bir sinir sistemi hastalığına da işaret edebilir. (Ayrıca bkz: Vertigo ve Dengesizlik).

Vücudun mekandaki pozisyonundan haberdar olmayı ve dengeyi sağlayan mekanizmalar vardır. Göz, içkulaktaki denge organı ile kas ve eklemlerden kalkan proprioseptiv impulslar sürekli bir şekilde baş ve vücudun diğer bölümlerinin birbiriyle ilişkisi ve mekanda işgal ettikleri yer hakkında bilgi taşır. Bu bilgilerin serebellum, beyinsapındaki oküler motor sinirler ve vestibüler çekirdekler ile MLF’ye ulaşması, dengeyi sağlayan refleks mekanizmaları harekete getirir. Bu mekanizmaların bozulması kişide baş dönmesi ve dengesizlik hissine yol açar.

Baş dönmesi hissi çok karşılaşılan yakınmalardan biri olmakla birlikte, hastaların birbirinden çok farklı şeyleri baş dönmesi sözcüğü ile ifade ettikleri unutulmamalıdır. Bu arada, örneğin bir serebellar denge kusurunun hiç baş dönmesi unsurunun bulunmamasına karşın “baş dönmesi” olarak ifade edilmesine sık rastlanır.

Vertigo, hastanın kendi bedeni veya çevrenin kendi etrafında gerçekten dönmekte olduğunu algılamasıdır. Gerçek bir dönme hissi olmaksızın ortaya çıkan sübjektif dengesizlik hissine ise yalancı vertigo (pseudovertigo, dizziness) adı verilir.

Özellikleri belirtilerek iyice tarif etmeleri istendiğinde hastalar birçok kez gerçek vertigoyu tanımlayabilirler. Yalancı vertigo ise “Başımda bir hafiflik var”, “Yer ayağımın altından kayar gibi oluyor”. “Kendimi dengesiz, düşecek gibi hissediyorum” gibi cümlelerle tanımlanır.

Burada, vertigonun bir unsurunu oluşturduğu hastalıklardan belli başlıları kısaca ele alınacaktır.

1.Periferik Tipte Vertigolar (Labirent Vertigosu)

Labirent hastalıklarına bağlı vertigolar baş dönmelerinin en şiddetli olanlarıdır.

a. Ménierè Hastalığı (Paroksimal Labirent Vertigosu)

Hasta dakikalar veya saatler süren ve ataklar halinde tekrarlayan vertigodan yakınır. Nöbet sırasında ayakta duramaz, en ufak baş hareketi şiddetli vertigo doğurur. Genellikle bulantı, kusma ve tinnitus tabloya eşlik eder. Atakların tekrarlanmasıyla aynı tarafta işitme kaybı ortaya çıkar.

b. Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo

Başın belirli bir pozisyonunda ortaya çıkan, vertigo ve nistagmus ile karakterize selim bir labirent hastalığıdır. Saniyeler içinde gelip geçer ve ancak başın aynı pozisyona getirilmesi halinde tekrarlar. Nylén-Barany testi ile aranır (Şekil 8.24). Oturan bir hastada baş sağa veya sola çevrildikten sonra hasta, baş yatak düzeyinden 30o kadar muayene masasının kenarından aşağıya sarkacak şekilde hızla yatırılır. Aynı manevra baş karşı yöne çevrilerek tekrarlanır. Bu pozisyonlardan birinde, hasta yatırılışını izleyen 1-5 saniyelik kısa bir latent periyoddan sonra başlayan şiddetli bir vertigodan yakınır. Bu sırada altta kalan kulağa doğru vuran horizontal ve rotatuar bir nistagmus ortaya çıkar. Vertigo ve nistagmus 15-20 saniye kadar sürer. Aynı manevra 2-3 defadan çok tekrarlandığında vertigo ve nistagmusun ortaya çıkmadığı görülür. Buna yorulma denir. Yeniden görülebilmesi için hastanın bir süre dinlenmesi gerekir.

 

 

Şekil 8.24. Nylén-Barany testi (Kaynak: http://www.hosppract.com/issues/1998/06/dmmbal.htm).

 

 

Beyinsapı ve serebellum hastalıklarında da pozisyonel nistagmus ve vertigo bulunabilir. Buna santral tip adı verilir. Santral ve periferik (labirent tipi) tipler arasında nistagmusun bazı özelliklerine bakarak ayırım yapmak mümkündür (Tablo 8.1).

 

Tablo 8.1. Santral ve periferik nistagmus

 

 

Periferik 

Santral

Latent periyod

Var

Yok, derhal başlar

Süre

15-20 saniye

Baş o pozisyonda kaldıkça devam eder.

Yorulma

Var

Yok, her tekrarda görülür

Vertigo

Şiddetli

Hafif veya yok

Lezyonun yeri

Labirent

Santral sinir sistemi 


c. Vestibüler Nöronit

Akut başlayan baş dönmesi ve kusma nöbetleri şeklindedir. Vertigo günler veya birkaç hafta sürdükten sonra giderek azalır ve kaybolur. Kalorik testte hasta tarafta cevap alınamaz. Buna kanal parezisi adı verilir. İşitme normaldir.

2. N. Vestibularis Lezyonları

Os petrosum lezyonlarında veya serebello-pontin köşe tümörlerinde görülür. Tipik örneği akustik nörinomdur. Bir kulakta giderek artan işitme kaybıyla başlar. Kulak çınlaması görülebilir. Vertigo labirent lezyonlarına göre hafiftir. Tümörün büyümesiyle, aynı tarafta kornea refleksi kaybı (V.kranial sinir tutulması), periferik yüz felci (VII. kranial sinir tutulması) ve serebellar sendrom tabloya eklenebilir.

3. Santral Tipte Vertigolar

a. Wallenberg Sendromu

Bulbusun lateral bölümünde vestibüler çekirdekler civarındaki infarkt sonucu ortaya çıkar. Çok şiddetli ve günlerce sürebilen baş dönmesi ve kusmayla başlar. Fakat çok tipik nörolojik bulgular tanıda tereddüt bırakmaz (Bkz: Duyu Bozuklukları ve Nörovasküler sendromlar).

b. Vertebro-baziler arter sistemindeki geçici iskemi nöbetlerinde de vertigo görülebilir. Fakat beyinsapının diğer yapılarının fonksiyon bozukluğunu düşündüren çift görme, dizartri, ağız çevresinde uyuşma, hemiparezi gibi bulgular lokalizasyona işaret eder. Bu nöbetler genellikle dakikalar içinde geçerler. Vertebro-baziler sistem iskemilerinde baş dönmesi bazen tek bulgu olabilir. Fakat tekrarlayan nöbetlerde bir süre sonra, diğer beyinsapı belirtileri vertigoya eklenmiyorsa, tanıdan şüphe etmek gerekir.

c. Serebellar infarkt veya hematom tanı güçlükleri çıkarabilir. Akut baş dönmesi ve kusmayla giden denge kusuru, serebellar hematomun başlıca belirtisi olabilir. Serebellar bulgular belirgin değilse lezyonun lokalizasyonu kolay olmayabilir. Başağrısı bir ölçüde ipucu olabilir. Serebellar hematomlar hızla ölüme götürebilen, fakat cerrahi girişimden yararlanabilen tablolardır. Bu nedenle, vakit geçirmeden yapılan kranial BT problemi çözer.

d. Arka çukur tümörlerinde vertigo görülebilir. Olayın yavaş gelişmesi, diğer nörolojik belirtiler, varsa KİBAS bulguları tanıda yardımcı unsurlardır.

e. Multipl skleroz bazen baş dönmesi ve kusma şikayetleriyle başlar. Hastalığın seyri ve diğer nörolojik bulgular tanıya yardım eder (Bakınız: Felçler).

4. Diğer Nedenlere Bağlı Vertigo ve Psödovertigolar

Çok değişik sistemik nedenler vertigoya sebep olabilirler. Postüral hipotansiyondan çeşitli kalp hastalıkları, ağır anemiler ve metabolik nedenlere kadar uzun bir liste yapılabilir.

a. Servikal Spondiloz

Servikal vertebralardaki dejeneratif değişikliklerin baş dönmesi yapabileceği ileri sürülmektedir. Osteofitlerin boyun hareketleri sırasında vertebral arterleri bastırarak kan akımını engellemesi, aterom plaklarının daralttığı damarlarda böylelikle dolaşımın daha da bozulması muhtemel mekanizma olarak düşünülmektedir. Bu yönde bazı anjiyografik kanıtlar da gösterilmektedir. Ayrıca osteo-artrozlu hastalarda boyun proprioseptorlarının sinir sistemine normalden farklı impulslar taşımaları gibi nedenlerle de vertigonun ortaya çıkabileceği söylenmektedir. Bu konu kesin bir şekilde çözülmüş değildir. Günlük pratikte sık rastlanan bir yaklaşım baş dönmesi olan bir hastada servikal spondiloz görür görmez kolayca neden-sonuç ilişkisi kurma eğilimidir. Oysa belirli bir yaştan sonra normal popülasyonun büyük bir bölümünde servikal spondiloz görülmektedir. Bu bakımdan, bir hastada servikal osteo-artroz tespiti baş dönmesi tetkiklerinin kısa kesilmesi için sebep olmamalıdır.

b. Birçok nörotik hastanın çok değişik ve müphem baş dönmesi şikayetlerinden bahsedebileceğini unutmamak gerekir.

c. Multipl duyusal defisiti olan yaşlı kişiler de sürekli olarak yalancı vertigo ve dengesizlikten yakınırlar. Bunlarda vizyon bozukluğu, belirgin olmayan duyusal nöropatiler vb. gibi denge sağlanmasında görevli duyusal mekanizmaların yetersizliği başlıca neden olarak düşünülmektedir.

Vertigoların Değerlendirilmesinde Yardımcı Noktalar ve Yaklaşım

Tablonun nörolojik açıdan kolayca açıklanamadığı durumlarda koklear ve vestibüler testlerin yapılması daha da önem taşır (Ayrıca bakınız: Vertigo ve Dengesizlik). 

IX. ve X. KRANİAL SİNİRLER

(N. glossopharyngeus ve N. vagus)

Bu iki sinir, işlevlerini birbirinden ayırmak güç olduğundan ve anatomik benzerliklerinden ötürü birlikte ele alınacaklardır.

İkisi de motor, duyusal ve parasempatik teller taşırlar. Her iki sinirin de çekirdekleri bulbustadır. Birlikte foramen jugulare’den geçip kafa boşluğunu terk ederler. Burada n. accessorius ile yakın komşulukları vardır.

İşlevleri

1-   Duyu: Farinks, tonsilla ve yumuşak damağın duyusu başlıca IX. kranial sinir tarafından sağlanır. Dilin 1/3 arka bölümünün (Şekil 8.23), timpan boşluğunun ve Eustachi* borusunun duyusundan da bu sinir sorumludur. Vagusun dış kulak yolunda ufak bir duyusal innervasyon alanı vardır. Larinksin duyusunu da tek başına n. vagus sağlar. Her iki sinir de dura mater’e duyusal lifler verirler.

2-    

 

Bartolomeo Eustachi (1500?,– 27 Ağustos 1574). Vesalius’un çağdaşı, insan anatomisi biliminin kurucularından. Orta ve iç kulağın, dişlerin ve adrenal bezlerin anatomisi üzerine çalışmıştır. En önemli eseri, afaroz edilme korkusu ile kendisinin yayınlayamadığı anatomi gravürleridir (Resim: http://en.wikipedia.org/wiki/Bartolomeo_Eustachi).

 

 

2-Tad alma: Dilin 1/3 arka bölümünün tad duyusunu IX. sinir sağlar (Şekil 8.23).

3- Motor: N. glossopharyngeus motor lifleriyle stilofaringeal kası uyararak farinksi yukarıya doğru çeker. Farinksin diğer kaslarının ve ses tellerinin motor siniri ise n. vagus’tur.

4- Otonomik: Dokuzuncu kranial sinir parotisin parasempatik tellerini verir. Bütün göğüs ve karın boşluğu organlarının parasempatik innervasyonu ise vagus tarafından sağlanır.

Görüldüğü gibi, bu iki sinirden birincisinin işlevi başlıca duyusaldır. Vagusun ise parasempatik rolü dışında motor fonksiyonu ön planda gelmektedir.

Muayene

Ön değerlendirme: Hastanın sesi ve konuşmasına dikkat edilir. Nazone konuşma (burundan, hımhım konuşma) yumuşak damak felcinde görülür. Plica vocalis felcinde sesin çatlak bir tonalitesi vardır. Konuşma sırasında tükürüğünü yutma güçlüğü dikkati çekebilir. Hastaya yutma esnasında öksürüğü olup olmadığı, içtiği sıvıların burnundan gelip gelmediği sorulur.

Motor işlev: Ağzını açmış olan hastadan kuvvetli bir şekilde “Aaaa” demesi istenir. Normalde yumuşak damak simetrik şekilde yukarı kalkar. Bu sırada uvula orta hatta kalır. Farinksin iki tarafı da simetrik olarak kasılır.

Plica vocalis’lerin sağlıklı bir muayenesi için KBB uzmanlarının yardımı gerekir.

Duyusal işlev: Velum ve faringeum refleksleriyle muayene edilir. Çünkü bu bölgeden kalkan duyusal lifler bu reflekslerin aferent kanadını oluşturur. Muayene için ucuna biraz pamuk sarılmış bir stile veya bükülüp ince çubuk haline getirilmiş bir kağıt parçası önce yumuşak damak, sonra da farinkse dokundurulur. Velumun daha dokunmadan kasılmasını önlemek için hastanın ağzını açtıktan sonra sakin bir şekilde birkaç kez nefes alıp vermesi uygun olur. Normalde yumuşak damak yukarı kalkar, farinks kasılır ve hasta öğürür. Bu cevap iki yanlıdır. Değerlendirme, motor ve refleks fonksiyon birlikte ele alınarak aşağıdaki şekilde yapılır.

Patolojik Durumlar

Tek yanlı felçte aynı tarafta yumuşak damak ve farinks hareket etmez. Motor fonksiyon ve refleks muayenesinde yumuşak damak sağlam tarafa doğru çekilir.

Refleks alınmayışı tek taraflı duyu kusurundan kaynaklanıyorsa karşı tarafın uyarılmasıyla normal refleks cevap alınır.

İki yanlı paralizide hiç hareket yoktur. Refleksler alınmaz. Bu durumda hastada nazal konuşma ve yutma güçlüğü vardır.

Bu iki sinirin tek taraflı felci daha çok lokal patolojileri düşündürmelidir. Foramen jugulare bölgesindeki lezyonlarda tabloya n. accessorius’un tutulmasına bağlı sternokleidomastoideus ve trapezius kaslarının felçleri eklenir.

Tek taraflı plica vocalis felci n. recurrens lezyonunda görülür. Bu sinir n. vagus’tan ayrıldıktan sonra göğüs boşluğuna girer, sağda a. subclavia, solda a. aortae’nin altından dolaşıp tekrar yukarıya çıkar, larinkse ulaşır. Bu yol üzerindeki lezyonlar, özellikle toraks içindeki kitleler siniri bastırabilir. Böyle bir hastada akciğerlerin radyolojik incelemesi ihmal edilmemelidir.

Nöroloji pratiğinde yutma, fonasyon kusuru ve dizartri ile birlikte giden ve oldukça sık görülen iki hastalık vardır: Psödobulber paralizi ve motor nöron hastalığı. Bu iki hastalık “Felçler” bölümünde ele alınmıştır.

Poliomiyelit ve difteri velum ve farinks felçleri yaparak yutma güçlüğüne neden olabilirler.

Kasların primer hastalıklarında da yutma bozukluğu ortaya çıkabilir. Polimiyozit ve yutmayla ilgili kasları tutan bazı kas distrofileri buna örnektir.

Ayrıca sinir-kas iletisi bozukluğundan kaynaklanan myasthenia gravis’te de yutma ve konuşma bozukluğu sık görülür. Buna diplopi, ptoz gibi göz belirtileri, çiğneme güçlükleri eklenebilir. Bu hastalıkta dikkati çeken nokta hareketle ortaya çıkan kas yorgunluğudur. Belirtilerin akşama doğru artışı ve kas zaafının Tensilon gibi antikolinesterazlarla geçici olarak giderilmesi tanıya yardım eder (Felçler bölümüne bakınız).

XI. KRANİAL SİNİR

(N. accessorius)

Saf motor bir sinirdir. Bir kısım lifleri bulbustan, bir kısmı da servikal medulla spinalisin üst segmentlerindeki önboynuz hücrelerinden çıkar. Kranial kaviteyi foramen jugulare’den geçerek terk eder. Burada IX. ve X. kranial sinirlerle yakın komşuluğu vardır (Şekil 8.4).

M. sternokleidomastoideus ve m. trapezius’un üst parçasını innerve eder.

Muayene

Sternokleidomastoid kasın muayenesi için hekim elini hastanın yüzünün sağ tarafına koyar ve ondan yüzünü aynı yöne çevirmeye çalışmasını ister. Sol sternokleidomastoid kas kasılarak belirginleşir. Hekim bu sırada sağ eliyle kası palpe eder. Aynı şey karşı taraf için de tekrarlanır. Daha sonra hekim elini hastanın alnına koyar ve başıyla elini öne doğru itmesini hastadan ister. Bu sırada her iki sternokleidomastoid kas birlikte kasılır.

Yatakta yatan hastanın muayenesi de aynı şekilde yapılır. Ayrıca, sırtüstü yatan hastadan yatakta doğrulması istenir. Normalde baş vücuttan daha önce yataktan kalkar. Sternokleidomastoid kasların zaafında başın geri kalıp arkaya doğru sarktığı dikkati çeker.

M. trapezius’un muayenesi üst kısmı çıplak hastanın arkasına geçilerek yapılır. Kas zayıf olduğu zaman o tarafta omuz çökük durur. Kas normal konturunu kaybetmiştir. Boyun-omuz açısı genişlemiş, skapula aşağı ve dışa doğru yer değiştirmiştir (Şekil 8.25). Bundan sonra hasta omuzlarını yukarı doğru kaldırırken hekim her iki omuzu kuvvetle aşağıya bastırır. 
       

Şekil 8.25. Sağda XI. sinir felci.

Şekil 8.25a. Hastanın başı karşıya dönük. Sağ omuzun karşı tarafa oranla düşüklüğü ve sağ  m. trapezius’taki atrofi (ok başı) dikkati çekiyor.

 

Şekil 8.25b. Hastanın başı sağa dönük. Sol m. sternokleidomastoideusun kasıldığı görülüyor (İki ok başı).

 

Şekil 8.25c. Hastanın başı sola dönük. Atrofiye uğramış olan sağ m. sternokleidomastoideusun kasılması görülemiyor.

 

 

Patolojik Durumlar

Bilateral sternokleidomastoid ve trapezius kaslarının zaafı motor nöron hastalığı, kas distrofileri ve polinöropatilerde görülür. Steinert Hastalığı da denen ve miyopatiye miyotoni olayının eşlik ettiği miyotonik distrofi’de iki yanlı sternokleidomastoid zaafı tipik bir bulgudur. Boynun iki yanının erimiş olduğu karşıdan fark edilebilir. Yüz kaslarındaki zaaf, erime ve göz kapaklarının düşüklüğü de bu hastalara tipik bir görünüş verir (Şekil 5.3).

Tek taraflı zaafa özelikle aynı taraf foramen jugulare bölgesindeki tümöral olaylarda rastlanır. Sinir bu noktada IX. ve X. sinirle yakın komşulukta bulunduğu için klinik tabloda bu üç sinire ait belirtiler görülür. Buna, bazen gene yakın komşuluğu olan XII. kranial sinirin felci de eklenir.

XII. KRANİAL SİNİR

(N. hypoglossus)

Dilin motor siniridir. Çekirdeği bulbustadır. Kafatasından oksipital kemiğin kondili hizasında canalis nervi hypoglossi’den geçerek çıkar (Şekil 8.4).

Muayene

Ağız açık durumda iken dilin pozisyonu, atrofi ve fasikülasyon bulunup bulunmadığı gözden geçirilir. Sonra hastadan dilini çıkarması istenir. Tek taraflı XII. kranial sinir felcinde dil felçli tarafa doğru sapar. Dilin aynı yarısında atrofi görülür (Şekil 8.26). İki taraflı n. hypoglossus lezyonlarında dilin dışarı çıkarılamadığı, hatta ağız tabanında hiç hareket etmediği dikkati çeker.

 

 

Şekil  8.26. Sağ n. hypoglossus felci. Dilin sağ tarafının atrofisi ve ucunun aynı tarafa deviye oluşu dikkati çekiyor.

 

 

Patolojik Durumlar

N. hypoglossus’un tek taraflı felci seyrek görülür. Bulbusun sirengomiyeli gibi hastalıklarında rastlanır. Sinir, canalis nervi hypoglossi hizasında da tutulabilir. Basis cranii’nin genellikle tümöral hastalıklarına bağlı olan bu son durumda dil hareketlerindeki bozukluğa, yakın komşuluktan ötürü, IX., X. ve XI. kranial sinir felçleri de eklenir.

İki yanlı dil felçlerine en çok motor nöron hastalığı ve psödobulber paralizide rastlanır. Motor nöron hastalığında dildeki felç II. motor nöron tipindedir. Yani, atrofi ve fasikülasyonlarla birlikte giden nükleer bir felçtir. Psödobulber paralizide ise kortikobulber traktus iki taraflı hastalanmıştır. Öyleyse I. motor nöron tipinde supranükleer bir felç söz konusudur. Bu nedenle atrofi ve fasikülasyon görülmez (Bkz: Felçler).

Parkinson hastalığında dilde tremor görülebilir.