LOMBER PONKSİYON VE BEYİN – OMURİLİK SIVISI İNCELEMESİ

 

Yazanlar: Sara ZARKO BAHAR, Gülşen AKMAN DEMİR

 

Son güncelleştirme tarihi: 09.01.2021

         

 

Beyin–omurilik sıvısı (BOS) incelemesi geçmişte merkezi sinir sistemi (MSS) hastalıklarının ayırıcı tanısında ilk başvurulan araştırmalardan biri idi. Günümüzde MSS hastalıkları hakkında ayrıntılı bilgiler veren gelişmiş nöroradyolojik ve elektrofizyolojik incelemeler nedeniyle BOS incelemelerine görece daha az ihtiyaç duyulmaktadır. Bununla birlikte, yine de MSS infeksiyonları, özellikle menenjitler, subaraknoid kanama ve idyopatik intrakranial hipertansiyon tanısında en vazgeçilmez inceleme yöntemidir. Ayrıca, pek çok inflamatuar sinir sistemi hastalığında çok önemli bir tanı ve ayırıcı tanı gerecidir. Son yıllarda bazı nörodejeneratif hastalıklarda da değerli bilgiler verdiği gösterilmiştir.

 

BOS Alma Tekniği

 

Bazı özel durumlar dışında BOS lomber yoldan alınır. Ancak gerektiğinde sisternal veya doğrudan ventrikül ponksiyonu ile de alınabilir. Lomber ponksiyon için hasta lateral dekubitus pozisyonunda ve dizleri karına doğru fleksiyona getirilerek yatırılır. İçinde mandreni olan steril bir lomber ponksiyon iğnesi, iki crista iliaca’yı birleştiren çizginin ortasında yer alan L4 korpusunun bir üstündeki L3-L4 aralığından veya bir altta yer alan L4-L5 aralığından girilerek, spinal subaraknoid aralığa (SSA) yerleştirildikten sonra temiz bir tüpe yeteri kadar BOS alınır.

 

Lomber Ponksiyonda Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar:

 

·        BOS steril şartlarda alınmalıdır.

·        Ponksiyon bölgesinde deri infeksiyonu varlığında ponksiyon yapılmamalıdır. Bu durumda derideki infeksiyonu sinir sistemine taşıma riski vardır.

·        Kafaiçi basıncı artmış olan hastalarda lomber ponksiyon yapılması  kontrendikedir. Arka çukur tümörü olan hastalarda lomber ponksiyon yapıldığında tonsilla serebelliler  foramen magnumdan;  supratentoryal yer kaplayıcı lezyonu olan hastalarda ise temporal lob unkusu tentoryum serebelli açıklığından fıtıklaşabilir ve bu sırada beyinsapını bastırarak ani ölüme yol açabilir.

·        İntrakranial hipertansiyonu olmasına karşın lomber ponksiyonun  kontrendike olmadığı durumlar menenjit, subaraknoid kanama ve  idyopatik intrakranial hipertansiyondur. Bu olgularda ponksiyon, ilk adımda bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile tümöral bir sürecin bulunmadığı görüldükten sonra yapılmalıdır; ve tanı koymaya yetecek kadar çok az miktarda BOS alınmalıdır.

 

Beyin-Omurilik Sıvısının Nitelikleri

 

Basınç: Yatar durumda, lomber yoldan alınan liquor cerebro-spinalis’in basıncı erişkinlerde 80-200 mm H2O arasında değişir. Likor basıncına subaraknoid aralığa girildikten hemen sonra, diğer bir deyişle BOS dışarı akıtılmadan bakılmalıdır. Bir miktar BOS akıtıldıktan sonra ölçülen basınç gerçek kafaiçi basıncını yansıtmaz.

 

Queckenstedt* testi: Özellikle, spinal subaraknoid aralıkta BOS dolaşımını engelleyen tümör veya yapışıklık gibi bir olayın varlığını değerlendirmeye yarayan bir testtir. Lomber ponksiyon sırasında BOS basıncı ölçüldükten sonra hastanın boynunda jugular venlere iki tarafa birden bastırılarak, kafa boşluğundan venöz dönüşün engellenmesi, intrakranial basıncın ve buna bağlı olarak dolaşımında engel olmayan BOS basıncının artması prensibine dayanır. Ancak, nöroradyolojik yöntemlerin çok ayrıntılı spinal incelemelere olanak tanıdığı günümüzde bu inceleme artık pek kullanılmamaktadır.

 

A person with a mustache Description automatically generated with medium confidence

 

* Hans Heinrich Georg QUECKENSTEDT (1876-1918): Alman nörolog. Parasal olanakları sınırlı bir öğretmenin oğludur. Çocukluğundan beri doğa bilimlerine büyük ilgi göstermiştir. Ormanlardan bitki ve hayvan örnekleri toplamak en büyük zevki idi. Yılan yakalamakta özel bir yetenek gösterdiği, bunları satarak okul giderinin bir bölümünü karşıladığı bilinmektedir. Özellikle BOS konusunda çalışmış, kendi adıyla anılan testi 1916 yılında tanımlamıştır. Birinci Dünya Savaşının sonlarında cephede iken, atının ürkmesiyle yere düşmüş ve cephane yüklü bir kamyon tarafından ezilerek ölmüştür. İki gün sonra da mütareke ilan edilmiştir (Resim: https://en.wikipedia.org/wiki/Hans_Heinrich_Georg_Queckenstedt#/media/File:Queckenstedt.JPG).   

 

Normal BOS : Serebro-spinal sıvı normalde berrak ve renksizdir. Milimetre küpünde 0-3 mononükleer hücre bulunabilir. Lomber yoldan alınan BOS’un proteini %45 mg’ın altındadır. Glikoz düzeyi kan seviyesinin yaklaşık üçte ikisi ila yarısı kadardır ve normalde %45 mg’ın altına inmez.

 

 

Beyin – Omurilik Sıvısı Bileşiminin Bozulması  

 

1-   Beyin–omurilik sıvısının görünümü: Hücre sayısı 200/mm3 ‘ün üzerine çıkarsa likor bulanık bir görünüm almaya başlar. Hücre sayısı ile orantılı olarak bulanıklık da artar.

2-   Kanlı beyin–omurilik sıvısı: BOS pembe veya kırmızı bir renk alır. Bu durumda akla iki olasılık gelir:

 

a) Birincisi, lomber ponksiyon sırasında iğnenin travmasıyla kanın BOS’a karışmasıdır. Travmatik ponksiyon nedeniyle kanlı olan BOS hemen santrifüje edildiğinde üstte kalan sıvı renksizdir. Travma sonucu serebro-spinal sıvıya karışan kan miktarının az olduğu durumda da iğneden damlayan sıvının giderek berraklaştığı dikkati çeker ve yeni bir tüpe alınan BOS’un kansız olduğu görülür.

 

b) İkinci olasılık anevrizma veya arterio–venöz malformasyona bağlı subaraknoid kanama veya beyin dokusu içine olan bir kanamanın (hematom, tümör) subaraknoid aralığa geçmesidir. Bu durumda santrifüje edildikten sonra üstte kalan sıvı sarımsı renktedir (ksantokromi).

 

3-Ksantokromik beyin – omurilik sıvısı: BOS’un sarı renkte olmasıdır. Belirgin olduğu durumda kolayca farkedilir. Hafif bir ksantokromiyi ayırt etmek için ise BOS’un rengi, aynı özellikleri taşıyan bir tüpe konan çeşme suyu ile karşılaştırılmalıdır. Ksantokromik BOS bilirubin analizi için de gönderilmelidir. Ksantokromi iki durumda görülebilir:

a)   Medulla spinalis basısı gibi olaylarda bası seviyesinin daha altından alınan BOS’ta protein miktarı çok artabilir. Bu durumda BOS sarı bir renk alır.

 

b)   Subaraknoid kanama geçiren bir hastada BOS’a geçen eritrositler yıkıldıktan sonra kalan hemoglobin ürünleri nedeniyle serebro-spinal sıvı ksantokromik olabilir. Bu nedenle protein miktarı normal veya bir miktar artmış BOS’un ksantokromik olması[MOU1]  subaraknoid kanamayı düşündürmelidir. 

 

 

4-Beyin–omurilik sıvısında protein artışı: Pek çok patoloji BOS’ta protein artışına yol açar. MSS infeksiyonlarında ve non infeksiyöz inflamatuar sinir sistemi hastalıklarında da protein artışı hücre artışına eşlik edebilir. Hücresiz ama yüksek proteinli bir BOS ile karşı karşıya isek yukarıda sözü edilen bir BOS dolanım blokajı akla gelmelidir. Bunun dışında inflamatuar demiyelinizan polinöropatilerde de BOS’ta protein artışına karşılık hücre artışı görülmez (albüminositolojik disosiyasyon). Taze kanlı bir BOS’ta protein artışı da saptanırsa, protein düzeyi  eritrosit sayısı ile karşılaştırılmalıdır. BOS içerisine kanla geçen protein, BOS protein düzeyini kabaca milimetreküpte 1000 eritrosit başına 1 mg/dl arttırır.

 

5- Beyin–omurilik sıvısında lökosit artışı: Başlıca MSS infeksiyonlarında görülür. Bakteriyel pürülan menenjitte BOS’ta 1000-20.000 /mm3  arasında değişen sayıda polimorf nüveli lökosit görülebilir. Tüberküloz menenjitinde ise başlıca lenfositer hücre artışı görülür. Bu olgularda  BOS’ta şeker miktarı da düşer. Taze kanlı bir BOS’ta lökosit de saptanırsa, lökosit sayısı eritrosit sayısı ile karşılaştırılmalıdır. BOS içerisine kanla kabaca milimetreküpte 1000 eritrosit başına 1 lökosit geçer ve kandaki dağılıma benzer şekilde polimorf hakimiyeti olabilir.

 

6- Beyin–omurilik sıvısında eritrosit sayımı: Yukarıda 3.ve 4. maddelerde söz edilen BOS protein artışı ve lökosit artışının doğru değerlendirilebilmesi için mutlaka boyasız preparatta eritrosit sayımı da yapılmalıdır. “Mebzul eritrosit” veya “bol eritrosit” gibi terimlerle geçiştirilmemelidir.

 

7- Beyin–omurilik sıvısında şeker azalması: BOS hücre artışı saptanan olgularda infeksiyon tanısını destekleyen önemli bir bulgudur ve diğer non infeksiyöz inflamatuar patolojilerden ayrımı sağlayabilir.

 

8- Beyin–omurilik sıvısının bakteriyolojik ve virolojik tetkiki  merkezi sinir sistemi infeksiyonuna yol açan etyolojik faktörü belirleyebilir. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile infeksiyöz ajanın DNA veya RNA’sının gösterilmesi, direkt boyama ve kültür çalışmaları ve mikrobik ajana dair antijen ve antikor çalışmaları infeksiyonun nedeni hakkında bilgi verebilir.

 

9- Beyin-omurilik sıvısının immünolojik incelemeleri: Bugün en sık kullanılan inceleme intratekal aralıkta immünglobulin G (IgG) üretiminin ölçülmesidir. Bu ölçüm iki şekilde yapılabilir:

 

a)   Kantitatif ölçüm: BOS IgG düzeyi pek çok farklı yöntemle ölçülebilir; ancak yapılması gereken aynı yöntemle BOS albümin düzeyinin de ölçülmesidir. Bu yolla IgG indeksi hesaplanabilir ve BOS’ta saptanan IgG düzeyinin kan-beyin bariyeri bozulması ile kandan mı geldiği yoksa intratekal üretim nedeniyle mi arttığı anlaşılabilir.

(BOS IgG indeksi= (BOS IgG/Serum IgG) / (BOS albumin/Serum albumin) formülü ile hesaplanır ve normalde < 0,70 olmalıdır). Pek çok infeksiyöz ve inflamatuar MSS hastalığında BOS IgG indeksi artar.

 

b)   Kalitatif ölçüm: Eşzamanlı BOS ve serum elektroforezinde sadece  BOS’ta IgG bölgesinde ikiden fazla sayıda IgG bandının gösterilmesi durumunda intratekal oligoklonal IgG sentezinden söz edilir. Bu, multipl skleroz tanısında yararlanılan önemli bir inceleme yöntemidir. Diğer infeksiyöz ve inflamatuvar MSS hastalıklarında saptanabilirse de bant paterninin değişmeden sebat etmesi multipl skleroz için tipiktir. Bunların dışında, BOS’ta diğer Ig düzeylerinin ölçümü ve immünelektroforez ile monoklonal Ig artışlarının saptanması da mümkündür. Ayrıca spesifik antijenlere karşı antikorların saptanması ve titrasyonu da yapılabilir. BOS’ta MRZ reaksiyonunun saptanması (kızamık, rubella ve varicella zoster antikorlarının birlikte bulunması) ilk kez multipl skleroz (MS) atağı geçiren hastalarda daha sonraki atakları öngörebilir.

 

 

10- Beyin-omurilik sıvısının diğer incelemeleri: BOS sitolojik analizi meningeal karsinomatoz tanısını koymakta çok önemli bir yer tutar. Böyle bir ihtimal varsa ve ilk inceleme negatif sonuçlanmışsa en az iki kez BOS incelemesi yapılması gereklidir. Bunun dışında, BOS laktat düzeyi infeksiyonlarda artabileceği gibi, mitokondriyal sinir sistemi hastalıklarında da artabilir. Mitokondriyal hastalıklarda BOS piruvat düzeyi de yükselebilir. Bazı aminoasit metabolizma bozukluklarında BOS aminoasit düzeylerinin incelenmesi yol gösterici olabilir. Nöro-sarkoidozda BOS anjiotensin konverting enzim (ACE) düzeyleri yükselebilir. Nöromiyelitis optica’da serumda bakılan antikorlar negatif gelirse, BOS’ta anti-akuaporin 4 ve miyelin oligodendrosit glikoproteinine karşı antikorlar (anti MOG antikorları) saptanabilir. Limbik ensefalitlerde bazen BOS’ta N-Metil-D-Aspartat-Resepörüne karşı antikorlar (anti-NMDAR) gibi otoantikorlar saptanabilir. Creutzfeldt Jacob hastalığında BOS’ta 14-3-3 proteini saptanabilir; narkolepside BOS hipokretin düzeyleri azalmış bulunabilir. Alzheimer hastalığının tanısı ve öngörülmesinde BOS amiloid beta 42 düzeyleri ve BOS total tau proteini ve fosfo-tau düzeyleri destekleyici olarak kullanılmaktadır. BOS’ta nörofilament artışı nöronal hasarı, glial fibriler asidik protein (GFAP) artışı astrosit hasarını gösterebilir.

 

KAYNAKLAR

 

  1. EJ Thompson (editor). Advances in CSF protein  research  and  diagnosis.  Klüver, London, 1987.
  2. EJ Thompson. Proteins of the cerebrospinal fluid. Elsevier, London, 2005.
  3. Srivastava R, Murphy MJ, Jeffery J. Cerebrospinal fluid: the role of biochemical analysis. Br J Hosp Med. 2008;69:218-221.
  4. Wright BLC, Lai JTF, Sinclair AJ. Cerebrospinal fluid and lumbar puncture: a practical review. J Neurol 2012;259:1530-154.
  5. Lista S, Zetterberg H, Dubois B, Blennow K, Hampel H. Cerebrospinal fluid in Alzheimer’s disease: technical issues and future developments. J Neurol 2014; 261:1234-1243.
  6. Hepnar D, Adam P, Zakova H, ve ark. Recommendations for cerebrospinal fluid analysis. Folia Microbiol 2019 64: 443-452.
  7. Stangel M, Fredrikson S, Meinl E, ve ark. The utility of cerebrospinal fluid analysis in patients with multiple sclerosis. Nature Reviews Neurology 2013;9:267-276.

 

 

 [MOU1]Sara ile konuşup ‘Eski’ yi kaldırdım.