DURUŞ VE YÜRÜYÜŞ BOZUKLUKLARI
Yazanlar: N. Görkem Şirin, Gülşen Akman-Demir, Sara Zarko Bahar, Edip Aktin
Son güncelleştirme tarihi: 27.07.2020
Ayakta durma ve yürüme sinir sisteminin çeşitli bölgelerinin birlikte ve normal şekilde çalışmasıyla gerçekleşen bir fonksiyonudur. Bu işlevin yerine getirilebilmesi için aşağıdaki anatomik yapıların sağlam olması gerekir:
1) İstemli hareketin I. motor nöronu
2) İstemli hareketin II. motor nöronu
3) Kas tonusu ve postüral ayarlamalardan sorumlu ekstrapiramidal sistem
4) Denge ve hareketlerin koordinasyonuyla ilgili vestibüler ve serebellar sistemler ve merkezil bağlantıları
5) Periferden gelen impulsları merkezi sinir sistemine taşıyan duyusal sinirler ile proprioseptif duyuları yukarı merkezlere ileten medulla spinalisin arka kordonu
6) Efektör organ olan çizgili kas
Klinikte, hastalanan yapı veya yapılara göre duruş ve yürüyüş bozuklukları birbirinden farklı örnekler halinde ortaya çıkar.
1. Birinci Motor Nöron Hastalıkları
a. Hemiplejik yürüyüş: Buna oraklayarak yürüme de denir. Bu hastalarda üst ekstremitelerde addüktör ve fleksör tonus artışı nedeniyle omuz addüksiyon ve fleksiyon; dirsek, bilek ve parmaklar fleksiyon postüründedir. Bacakta ise ekstansör ve addüktör postür hakimdir. Bu nedenle adım atarken ayak bileğini ve dizini kıvıramadığından hasta, bacağına kalçadan dışa ve öne doğru geniş bir kavis çizdirerek adım atabilir (Şekil 11.1).
Şekil 11.1 Hemiplejik yürüyüş.
b. Spastik yürüyüş: Spastik paraparezide görülür. Piramidal yolların iki taraflı hastalanması söz konusudur. Bacaklarda ekstansör ve addüktör kasların tonusu artmıştır. Yürürken bacaklar kıvrılmaz, hasta tabanlarının ön kısmını yere sürter.
Bazı familyal spastik paraparezilerde bu özellikler daha belirginleşir. Yürüyüş ayak uçlarında adeta hafif sıçrayıcı bir nitelik alır. İleriye atılan bacak diğerinin önüne geçerek ve ayaklar birbirine takılarak yürür. Buna makaslayarak yürüme denir.
2. İkinci Motor Nöron Hastalıkları
Ayak bileği dorsal fleksiyonunda tek veya iki yanlı zaafa yol açan lezyonlarda, örneğin n. fibularis felcinde ayak burnu aşağıya düşer. Buna düşük ayak (“foot drop”) denir. Aynı şey, L5 medulla segmenti veya motor köklerinin hastalıklarında ve periferik nöropatilerde de görülür. Hasta, ayağını dorsifleksiyona getiremediğinden, adımını atarken bacağını lüzumundan fazla yukarı kaldırarak ayak burnunun yere sürtmesini önlemeye çalışır. Adımını öne attığı zaman önce ayakucu yere değer. At yürüyüşüne benzetilen bu yürüyüşe stepaj adı da verilir (Şekil 11.2).
Şekil 11.2. Her iki alt ekstremite distal kaslarında polinöropatiye bağlı ileri derecede kuvvetsizlik olan hastada iki yanlı stepaj yürüyüşü (videodan kaydedilmiş durağan görüntü dizisi).
3. Ekstrapiramidal Sistem Hastalıkları
a. Parkinson Hastalığı: Kas tonusu değişiklikleri, otomatik hareketler ve postüral ayarlamaların bozulması nedeniyle duruş ve yürüyüş bozulur. Hasta baş ve gövdesi öne eğik olarak yavaş ve ufak adımlarla “blok halinde” yürür. Kolların asosiye hareketi kaybolmuştur. Hasta yürürken kollar sallanmaz, gövdeye yapışık kalır (Şekil. 35). Parkinson hastalığının başlangıç döneminde ve tablo tek yanlı iken yürüyüş sırasında o taraftaki kolun karşıdakine göre daha az sallanması tanı bakımından önem taşır.
Parkinsonlu hastaların bir bölümünde yürümeye başladıktan sonra adımların gittikçe sıklaştığı, adeta koşar adım yürüdükleri görülür. Buna festinasyon denir ve “hasta sanki ağırlık merkezinin peşinde koşar” şeklinde tanımlanır.
Şekil 11.3. Parkinson hastalığında postür ve yürüyüş.
b. Bazı ağır koreatetoz vakalarında, özelikle Huntington koresinde istemsiz hareketler duruş ve yürüyüşü bozacak boyutlara varabilir.
İleri distonisi olan hastalarda da omurganın torsiyon hareketleri yürüyüşe özel bir görünüş verir.
4. Serebellar Ataksi
Serebellum veya merkezi sinir sistemindeki bağlantılarının hastalıklarında ortaya çıkar. Hasta, ayakta dururken ayaklarını birbirinden uzaklaştırarak dayanma yüzeyini genişletir. Ayaklar bitiştirilince dengesini sağlamakta güçlük çeker, hatta düşebilir. Gözlerin açık veya kapalı oluşu durumu değiştirmez. Yürüyüş dengesizdir. Sağa-sola yalpalama ve sendelemeler görülür, sarhoş yürüyüşüne benzer. Düz bir çizgi üzerinde yürüme güçtür. Topuğunu öbür ayağın burnuna değdirerek yürüyemez (“Tandem walk” yürüyüş testini düzgün yapamaz).
Tek taraflı serebellum lezyonlarında hasta ayaktayken o tarafa düşme eğilimi gösterir. Bazen de ayakta duramaz. Hatta yatak kenarına oturulduğunda bile yardım edilmezse hasta hemisfer yönüne doğru meyleder.
Serebellumun sadece vermisini tutan lezyonlarında kol ve bacağın motor koordinasyonu normaldir. Yani parmak-burun, diz-topuk testlerinde özellik yoktur; ardısıra hareketler de normal şekilde yapılabilir. Dikkati çeken tek bulgu dengesizlik ve yürüme güçlüğünden ibarettir. Başka serebellar bulgunun tespit edilmediği bu tablo tanı bakımından büyük zorluklar taşır, histerik bir yürüme bozukluğu ile karıştırılabilir.
5. Serebello – Spastik Yürüyüş
Bazı hastalar kombine yürüyüş bozukluğu gösterirler. Serebello-spastik yürüyüş bunlardan en sık görülenidir. Hasta ayaklarını açarak dengesiz yürür. Buna spastik paraparezinin yürüyüş özellikleri eklenmiştir. Piramidal ve serebellar sistemi birlikte tutan hastalıklarda görülür. Multipl skleroz ve spinoserebellar ataksi hastalarında oldukça sık rastlanan bir yürüyüş şeklidir.
6. Vestibüler Ataksi
İç kulak, n. vestibularis ve onun merkezi bağlantılarının hastalığında görülür. Baş dönmesiyle birliktedir. Denge bozulmuştur, hasta lezyon tarafına düşme eğilimi gösterir.
7. Duyusal Ataksi
Proprioseptif impulsları taşıyan duyusal sinir, arka kökler ve arka kordon lezyonlarında görülür.
a. Arka kordon ataksisi: Bu hastalarda derin duyu bozukluğu olduğundan göz kontrolü kalktığı zaman dengelerini muhafaza edemezler. Ayaklarını bitiştirerek ayakta dururken gözlerini kapattıkları zaman oldukları yerde sallanır, hatta düşerler. Buna Romberg delili adı verilir. Hastalar bacaklarını ölçüsüz şekilde öne doğru fırlatarak ve yere önce topuklarıyla basacak şekilde yürürler. Gözler kapatılınca yürüyüş kusuru belirgin şekilde artar. Bu hastalar karanlıkta yürüme güçlüğünden yakınırlar. Yürüyüş sırasındaki dengesizliğini kompanse etmek için hasta gözleri ile adımlarını kontrol eder. Bu özellik, eski nöroloji kitaplarında “Tabesli hasta gözleriyle yürür” şeklinde ifade edilmiştir.
Arka kordon ataksisi ilk önce tabes dorsalis’te tespit edildiği için “tabetik ataksi” adıyla da anılır. Fakat sadece tabeste görülmez. Medulla spinalisin arka kordonunu hastalandıran, multipl skleroz veya subakut kombine dejenerasyon gibi hastalıklarda da aynı bulgular tespit edilir (Tabes ve medulla spinalisin subakut kombine dejenerasyonu için Duyu Kusurları bölümüne bakınız).
b. Yalnız duyusal sinir tellerini tutan polinöropatilerde de arka kordon hastalıklarındakine benzeyen yürüme ve denge kusurları ortaya çıkar.
8. Primer Kas Hastalıklarında Yürüyüş
Kas distrofileri özellikle proksimal kas gruplarını tuttuğundan ve paraspinal kas zaafı nedeniyle karın öne doğru çıkmış olduğundan bu hastalarda iki tarafa yalpalayarak ördek gibi yürüyüş dikkati çeker. Hastanın yerden kalkışı da tipiktir; elleriyle kademeli bir şekilde bacaklarına tutunarak ayağa kalkar (Gowers* belirtisi [Şekil 11.4]) Bilateral kalça çıkığında da aynı yürüyüşün görüldüğü unutulmamalıdır. Benzeri tipte bir yürüme bozukluğuna bazı osteomalazi vakalarında da rastlanır. Osteomalazili hastaların bir bölümünde yürüyüş giderek daha da bozulabilir. Bu hastalar yaygın vücut ve ekstremite ağrılarından şikayet ederler. Kemikler basmakla ağrılıdır. Bu ağrılı yürüme güçlüğü ilk bakışta nörolojik bir hastalığı akla getirebilir. Fakat nörolojik muayene normaldir. Yassı kemiklerde, özellikle pelvis grafisinde görülen yalancı fraktürler (Milkman Sendromu, Looser’s zone) ve çok yüksek bir alkalen fosfataz düzeyi tanıya götüren önemli bulgulardır.
Sir William Richard GOWERS (1845-1915): İngiliz nöroloğu. Medulla spinalisteki serebellar yollarla ilgili çalışmalar yapmıştır. Asıl ünü parlak bir klinisyen olmasından kaynaklanır [Resim: https://en.wikipedia.org/wiki/William_Gowers_(neurologist)].
Şekil 11.4. Kas distrofili hastanın yerden ayağa kalkışı: Gowers belirtisi (Resmin orijinali Gowers tarafından çizilmiştir).
9. Frontal Lob Hastalıklarında Ayakta Durma ve Yürüme Bozuklukları
Frontal lob hastalıklarında ayakta durma ve yürüme ciddi şekilde bozulabilir. Yürüyüş yavaş, tereddütlü ve güvensizdir. Daha ağır şekillerinde hastanın ayakları yere yapışmış gibidir, bir türlü yürüme hareketini başlatamaz. Adeta yürümeyi unutmuş gibidir. Hatta bazı hastalar ayakta duramazlar, yatağın kenarında desteksiz oturamazlar. Frontal tipte ataksi adı da verilen bu tabloya astazi-abazi (ayakta duramama-yürüyememe), Bruns tipi ataksi veya yürüme apraksisi de denilmektedir.
Demans, ayakta durma-yürüme güçlüğü ve sfinkter inkontinansından oluşan klinik bir triadı olan normal basınçlı hidrosefalideki (Adams**-Hakim*** sendromu) astazi-abaziyi de burada söylemek gerekir. Adams-Hakim sendromu tedavi edilebilir bir nörolojik sendromdur. Gecikmeden yapılan ventrikülo-peritoneal şant, kognitif bulguları olmasa da triadın motor belirtilerini iyileştirebilir.
Raymond D. ADAMS (1911-2008): Çağımızın Amerikalı ünlü sinir hekimi. Sinir sistemi hastalıklarının hemen her alanındaki klinik ve nöropatolojik çalışmalarıyla tanınmıştır (Resim: https://fa.hms.harvard.edu/files/memorialminute_adams_raymond_d.pdf).
Salomon HAKIM (1922-2011): Bogotalı (Kolombiya) sinir cerrahı. Hidrosefali tedavisinde kullanılan valv mekanizmasının öncüsü olmuştur.
10. Psödobulber Paralizide Yürüme Bozukluğu
Dizartri, disfaji, sfinkter kontrolünde güçlük, istemsiz gülme ve ağlamalardan şekillenen bu tabloda hasta ufak ve emniyetsiz adımlarla yürür (Psödobulber Paralizi için “Felçler” bölümüne bakınız).
11. Fonksiyonel Duruş ve Yürüyüş Bozuklukları
Bazı histerik hastalar ayakta durmakta güçlük çekerler, her an düşecekmiş gibi çaresizlik içinde etraftan yardım ararlar. Fakat kolay kolay düşmezler veya kendilerini yumuşak bir şekilde yere bırakırlar. Yürüyüş özellikleri organik hastalıklarda görülenlere uymaz. Örneğin hemiplejiyi hatırlatan bir tablo gösteren hasta postür ve yürüyüş bakımından hemiplejik hastadan çok farklıdır. Felçli bacakta oraklama görüleceği yerde hastanın ayağını yerde sürükleyerek yürüdüğü dikkati çeker. Başka bir özellik de ayakta durma ve yürüme bozukluğu tipinin zaman zaman değişiklik göstermesidir. Bu hastalarda hiçbir organik nörolojik bulgu tespit edilemez.
Histerik astazi-abazi, frontal lob lezyonlarıyla ve yürüme bozukluğuyla karışabilir. Bazı serebellar vermis lezyonlarının da ekstremitelere ait serebellar bulgu bulunmaması nedeniyle, histerik yürüyüş kusuru olarak ele alınabileceğini söylemiştik.