SFİNKTER BOZUKLUKLARI

Yazanlar: N. Görkem Şirin, Gülşen Akman-Demir, Sara Zarko Bahar, Edip Aktin

Son güncelleştirme tarihi: 27.07.2020

Bu bölümde önce miksiyonla ilgili anatomik ve fizyolojik bilgiler özetlenecek, arkasından nörolojik anlamda idrar yapma bozuklukları gözden geçirilecektir. Daha sonra da rektumun sinirsel kontrolü ve bozukluklarına kısaca değinilecektir.

Miksiyonun Anatomi ve Fizyolojisi

Mesanenin innervasyonu parasempatik ve sempatik sistemle ilgili liflerle sağlanır (Şekil 12.1). Ayrıca dış sfinkteri kontrol eden ve suprasegmenter somatik impulsları taşıyan bir sistemin daha mevcut olduğu bilinmektedir.

Şekil 12.1 Mesanenin innervasyonu (JL Lance, JG McLeod. A physiological approach to clinical neurology, 1975'den esinlenilerek çizilmiştir).

Mesaneye gelen parasempatik preganglionik sinir lifleri S₂-S₄ medulla spinalis  düzeyinde önköklerle çıkarak  pelvik sinir aracılığı ile mesaneye ulaşır ve mesane yüzeyinde  ağ şeklinde yayılarak sonlanır.

Parasempatik postsinaptik (postganglionik) lifler uyarıldığında; mesaneyi sirküler ve uzunlamasına saran çizgisiz kas liflerinden oluşan detrusor kas kasılır. Bu nöronlar mesane dolmaya başlarken sessizdir. Mesaneye idrarın dolması ile mesane  duvarının gerilip viseral aferentlerin uyarılmasıyla parasempatik postsinaptik lifler aktive olur.

Mesanenin sempatik innervasyonu ise omuriliğin D₁₁-L₂ segmentleriyle ilgilidir. Sempatik sistem, mesane duvarındaki gerilim artmaya başlayınca aktif hale geçer ve mesane düz kasını gevşetir. Bu sırada pelvik gangliondaki parasempatik nöronlar inhibe olur. Mesane düz kası gevşeyerek iç sfinkter uyarılır. Böylelikle sempatik sistem mesane dolma aşamasında mesane duvarının gevşek kalmasını ve iç sfinkterin kapalı kalmasını sağlar.

Mesanenin somatik motor nöronları sakral (S₂-S₄) önboynuz hücrelerinden gelir ve üretrayı çevreleyen çizgili kastan oluşan dış sfinkteri kontrol eder. Bu motor nöronlar mesane kısmen dolduğunda aktif hale geçerek bu bilgiyi ponsta bulunan miksiyon merkezine taşır. Ponstaki bu merkez önbeyin bölgesinden de uyarılar alır ve bu sayede idrar yapmanın davranışsal kontrolünü de sağlar. Bu bölgeden inen lifler, sempatik ve somatik sistemlerin uyumlu bir şekilde inhibisyonunda görev alır.

Normalde, mesanenin yavaş yavaş idrarla dolmaya başladığı kortekse iletilir. Bu uyaranlara cevap olarak bir süre sonra, parasempatik refleks arkı üzerindeki santral inhibisyon artar. Bu da detrusor kasın gevşemesine sebep olur ve mesane dolmaya devam eder. Fakat bir noktadan sonra idrar etme isteği belirir. Miksiyonun başlaması için spinal refleks arkının suprasegmenter inhibisyonu ortadan kalkar, detrusor kas kasılır ve böylece mesanenin boynunu yukarı çeker. Aynı zamanda dış sfinkterin de gevşemesiyle idrar üretraya geçer.

Nörolojik İdrar Yapma Bozuklukları

Frontal lob hastalıkları: Frontal sendromda hastanın, şartların uygun olup olmadığına bakmadan, idrar ve feçesini altına bıraktığı görülür. Buna frontal lob inkontinansı adı verilir. Yine frontal lobların iç yüzlerindeki parasantral lobüllerin iki yanlı hastalıklarında idrar etmenin istemli kontrolü ortadan kalktığından inhibe edilemeyen mesane denilen bir durum ortaya çıkar. Hasta, idrar yapma hissi geldiğinde mesanesini hemen boşaltmak olanağını bulamazsa altına bırakmak zorunda kalır.

Spastik mesane: Hiperaktif veya hiperrefleksif mesane de denen bu hal bilateral serebrovasküler olaylarda (örneğin psödobulber paralizi), multipl sklerozda ve medulla spinalis’in çeşitli nedenlere bağlı kısmi lezyonlarında görülür. Mesanenin refleks arkı üzerindeki suprasegmenter inhibisyonun bir ölçüde azalmasına bağlıdır. İnhibisyonun azalması detrusor kasının fazla aktivitesine neden olur. Mesanede nispeten az miktarda rezidüel idrar bulunur.

Spinal şokta mesane: Sakral segmentlerin üstünde kalan medulla spinalisin akut lezyonlarında lezyonun altında kalan omuriliğe ait bütün refleks aktivitesi bir süre ortadan kalkar. Buna spinal şok denir. Mesane dolar, fakat refleks olarak boşalamaz. Ancak, bir noktadan sonra mesaneden “taşan” idrarın damla damla dışarı aktığı görülür (Overflow incontinence). Mesanede sürekli olarak rezidüel idrar kalır.

Otomatik mesane: Refleks mesane de denir. Spinal şoktan kurtulan mesane boşaltma refleksi şiddetlenmiştir. Mesane spastiktir. Bir dereceye kadar dolduktan sonra kendiliğinden, otomatik olarak boşalır. Sakral dermatomların uyarılması da mesanenin boşalmasına neden olabilir. Bu sırada diğer spinal reflekslerin de faaliyete geçmesine bağlı olarak bacakların karına doğru toplanması, ereksiyon ve ejakülasyon görülebilir. Buna kitle refleksi (mass reflex) adı verilir. (Spinal şok ve kitle refleksi için Refleks Bozuklukları bölümüne bakınız.)

Conus medullaris ve cauda equina lezyonları: Mesaneyi boşaltan refleks arkı bozulduğundan idrar retansiyonu görülür. Buna, taşma tarzında inkontinans eşlik eder. Mesanede rezidüel idrar bulunur. Detrusor kasının aşırı aktivitesi beklenmez. Sfinkter yetersizliğine bağlı, idrar akışı azalmıştır.

Refleks arkının aferent dalının lezyonları: Tabes, diyabet, amiloidoz ve otonomik duyusal nöropati yapan diğer hastalıklarda mesanenin refleks arkının aferent dalı bozulmuştur. Detrusor kas, kasılabilmesi için gerekli aferent impulsları almadığından gevşek ve hareketsizdir. Mesane genişlemiş ve atoniktir. Taşma inkontinansı görülür. Mesanede büyük hacimde rezidüel idrar toplanır.

Defekasyon

Rektumun innervasyonu mesaneninkinin hemen hemen aynıdır. Başlıca fark, defekasyonun istemli kontrolünün sadece dış sfinkter yoluyla sağlanması ve kişinin rektum hareketlerini istemli olarak inhibe edememesidir. Conus medullaris lezyonlarında sfinkterlerin ve levator ani kasının felci nedeniyle dışkı inkontinansı görülür. Daha yüksek düzeydeki omurilik lezyonlarında ise dışkı retansiyonu ortaya çıkar.

Sfinkter Kusuru Olan Hastanın Nörolojik Muayenesinde Dikkate Alınacak Noktalar

Bazı hastalarda sfinkter kusurlarının esas nörolojik hastalığa bağlı olduğu kolayca anlaşılabilir. Bir cauda equina sendromunda veya aşikar belirtilerle seyreden bir medulla spinalis hastalığında bunu ortaya çıkarmak bir problem oluşturmaz. Belirtilerin silik olduğu olgularda ise I. ve II. motor nöron hastalığına ait bulgular dikkatle aranmalı, hasta duyu kusuru ve özellikle perianal hipoestezi bakımından itina ile muayene edilmelidir. Bazen, sakral bölgedeki kıl ve hemanjiom gibi bulgular bir spina bifida ve onun arkasında yatan doğuştan bir medulla spinalis anomalisinin ipucu olabilir.

Sistometri, mesane bozukluğunun tipi konusunda hekimi aydınlatan bir inceleme yöntemidir. Ayrıca, sfinkter kusuru olan hastaların gerek problemin incelenmesi sırasında ve gerekse ortaya çıkabilecek çeşitli komplikasyonlar ve problemlerin çözümlenmesi açısından bir üroloji uzmanıyla birlikte izlenmesinde yarar vardır.