SİNİR SİSTEMİ SEMİYOLOJİSİNİN GENEL PRENSİPLERİ

NÖROLOJİK HASTAYA YAKLAŞIM

Yazanlar: N. Görkem Şirin, Gülşen Akman-Demir, Sara Zarko Bahar, Edip Aktin

Son güncelleştirme tarihi: 27.07.2020

Hastayı dinledikten sonra nesi olduğunu anlamadıysanız muayene ettikten sonra da anlamayacaksınız.

Amerikalı sinir hekimi Merritt'in bu sözü, sayıları giderek artan gelişmiş inceleme yöntemlerine karşın, yine de doğruluğunu koruyor. İyi bir anamnez, diğer tıp dallarında olduğu gibi, nörolojide de hekime doğru bir yönelim ve yaklaşım sağlar. Hatta bu, nörolojik hastalıklar için daha da geçerlidir. Sinir sisteminin birçok hastalıklarında hastanın yakınması, belirtilerin başlayış şekli ve kronolojik gidişi hastanın diğer bazı özellikleriyle birlikte ele alındığında anatomik lokalizasyon ve hatta etyoloji yönünden problemi büyük ölçüde aydınlatır.

Hastanın yakınması, öyküsü, özgeçmişi ve soygeçmişi ile ilgili bilgilerin soruşturulması yani anamnez alma, nörolojik hastalıklarda da diğer tıp dallarındaki gibidir. Sinir sistemi hastalıklarında öykü alma, bunu izleyen muayene ve bulguların kaydedilmesi ile ilgili bazı önemli özelliklerin gözden geçirilmesi yararlı olacaktır.

Kuşkusuz, iyi bir anamnez ve eksiksiz bir muayene zaman içinde kazanılan becerilerdir. Ama bu konudaki eğitim sistemsiz, disiplinsiz ve sadece kulaktan dolma kopuk kopuk bilgilerden ibaret kalırsa zamanın, hatta geçip giden uzun yılların bile kişiye fazla bir şey kazandırmayacağını bilmek gerekir.

Yakınma ve Öykü

Hastanın öyküsünü anlatırken kullandığı kelimelerle neyi kastettiğini anlamak her zaman kolay olmayabilir. Bunlar yöreden yöreye hatta kişiden kişiye değişebilir. "Uyuşma"; duyusal bir belirti olabileceği gibi kol veya bacaktaki kuvvetsizlik anlamında da kullanılmaktadır. Nörolojik yakınmaların önemli bir bölümünün ağrı ve parestezi gibi sübjektif duyular olduğunu unutmamalı ve nitelikleri inceden inceye soruşturulmalıdır. Sık rastlanan “başağrısı” yakınması özellikleri araştırılmadığı zaman boş ve hekime bir şey söylemeyen bir kelimeden ibaret kalabilir. Yahut da dinleyene "İşte bu, tipik bir migren atağıdır"; dedirten bir berraklıkta ortaya konabilir.

Özetle, hekim hastanın “sıkıntı”sının ne olduğunu, ne söylemek istediğini anlamadan muayeneye geçmemelidir. Bu hem yakınmalarını öğrenirken, hem de öyküsünü dinlerken uyulması gereken bir kuraldır.

Nöroloji kliniklerine getirilen hastaların bir bölümü anamnez verecek durumda değildir. Kişi stupor veya komada olabilir, biraz önce geçirdiği epileptik bir nöbetin şaşkınlığı içinde bulunabilir. Yahut hastada iletişimi bozacak derecede konuşma kusuru vardır. Bazen de hasta çocuktur veya bir demans tablosu içindedir. Ayrıca hastayı aileden biri, sokakta bulan bir yabancı veya bir güvenlik görevlisi getirebilir. Bu durumda gerekli bilgiyi bu kişilerden almaya çalışmalıdır. Bilinçsiz durumdaki hastayı getiren kişinin kimliğini tespit etmek her bakımdan yararlı bir alışkanlıktır.

Nörolojik Hastalıklarda Başlayış Şekli ve Doğal Gidiş

Sinir sistemi hastalıklarının başlayış şekli ve gidişini öğrenmek büyük önem taşır. Bu özelliklerine bakarak hastalığın doğası hakkında bazı tahminlerde bulunmak mümkündür.

Nörolojik hastalıkların bir kısmı akut olarak başlar. Hastada birkaç dakika veya saat içinde örneğin bir hemipleji yerleşir. Hasta akut dönemde kaybedilmezse felç bir süre aynı düzeyde kaldıktan sonra günler veya haftalar içinde geriler. Hafif ya da ileri derecede düzelme görülür. Beyin damarlarındaki tıkanma ve beyin kanamalarının doğal gidişi böyledir.

Bazı hastalıklar ise sinsi bir şekilde başlar; yavaş yavaş ilerleyerek haftalar, aylar ve hatta yıllar içinde yerleşir. Örneğin bir hemipleji, parapleji veya başka bir nörolojik tablo uzun süre alan böyle bir gidiş sonunda ortaya çıkar. Buna tümörlerde ve sinir sisteminin herediter veya edinsel dejeneratif hastalıklarında rastlanır. (Bakınız: Sinir Sisteminin Dejeneratif Hastalıkları)

Başka bazı nörolojik hastalıklar da dalgalı bir gidiş gösterir. Nörolojik tablo, yerleştikten bir süre sonra tamamen veya kısmen düzelir. Fakat aradan aylar veya yıllar geçtikten sonra hasta yeniden nörolojik yakınmalarla hekime başvurur. Bu da zamanla bir dereceye kadar geriler. Bu kötüleşme ve iyileşme dönemleri, birçok kez tekrarlayabilir (İngilizce deyimi ile relapsing-remitting). Sonunda, her epizoddan arta kalan nörolojik sekellerin birbirine eklenmesiyle hafif veya ağır bir engellilik tablosu ortaya çıkabilir. Böyle bir doğal gidiş multipl skleroz gibi inflamatuar hastalıklar için tipiktir. (Bakınız: Merkezi Sinir Sisteminin Miyelin Hastalıkları)

Gün içinde görülen dalgalanmalar da hastalığın doğası hakkında bilgi verebilir. Örneğin sabah iyi uyanan birinin gün içinde yavaş yavaş güçsüzlüğünün artması, gün içinde tekrar dinlenebilirse biraz düzelme göstermesi, myasthenia gravis gibi nöromüsküler bileşke hastalıklarını akla getirir. Başağrısının sabah kötü olması, gün içinde azalması ise kafa içi basıncın artışı ile giden hastalıkları akla getirebilir.

Bununla beraber, hastalığın doğal gidişi, tanı yönünden olduğu kadar, tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi bakımından da önem taşır.

Yukarda söylenenlerden bir serebrovasküler olayın tedavi görmeden de iyiye doğru gidebileceği anlaşılmaktadır. Aynı şey, spontan düzelmelerin sık görüldüğü multipl skleroz için de geçerlidir. Bu durum, bu hastalıklarda yapılan tedavilerin değerlendirilmesini çok güçleştirmektedir. Görülen düzelme yapılan tedaviye mi bağlıdır, yoksa hastalığın doğal seyrinin bir sonucu mudur? Bunu söylemek metodoloji bakımından hiç de kolay değildir. Buna karşın, verilen ilaçla hastanın iyiye gitmesi arasında kısa yoldan sebep-sonuç ilişkisi kurmak sık rastlanan yanlışlıklardan biridir

Tanısı Öyküye Dayanan Sinir Sistemi Hastalıkları

Bazı nörolojik hastalıklarda tanı sadece öyküye dayanır.

Bunların arasında migren, diğer primer başağrısı bozuklukları ve idyopatik trigeminal nevralji sayılabilir. Bu hastalıklarda nörolojik belirti ve spesifik bir laboratuvar bulgusu yoktur. Tanı, dikkatli bir soruşturmayla tespit edilen ve bu hastalıklar için tipik olan klinik özelliklere bakarak ve ayırıcı tanıdaki diğer seçenekleri dışlayarak konur. Migren ve trigeminal nevraljide bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi inceleme yöntemleri tanıya ancak dışlama yönünden katkıda bulunurlar. Yani, olayın altında ortaya konabilen bir beyin lezyonu bulunmadığını, başka bir deyişle, öyküye dayanarak konan tanının doğru olduğunu gösterirler.

Epilepsi de, her şeyden önce, nöbetin tarifine dayanan klinik bir tanıdır. Elektroensefalografinin (EEG) normal olması hekimi bu tanıdan uzaklaştırmaz.

Kısacası, öykü almaya ayrılan zaman tam yerine harcanmış demektir. Hatta, İngiliz nöroloğu Gordon Holmes' in dediği gibi "Hasta karşınızda bir muamma gibi duruyorsa onu ikinci kez dinleyiniz. Bütün araştırma yöntemlerine oranla bilmeceyi çözme şansınız daha büyük olacaktır." 

Nörolojik Muayene ve İlk İzlenimler

Kuşkusuz, bir hastada tanıya gidiş, ancak tepeden tırnağa muayenenin sonunda ele alınması gereken bir husustur. Özellikle nörolojiyle yeni tanışan tıp öğrencisi ve genç hekimlerin eksiksiz bir muayeneyi baştan itibaren vazgeçilmez bir ilke olarak benimsemeleri gerekir. Bununla birlikte, hastadan alınan ilk izlenimler bile tanıya gidişte yardımcı olabilir. Bu nokta nörolojide özellikle önem taşır: Hasta, yüzü, bakışları, ses tonu ve konuşması ile baştan itibaren pek çok şey anlatmaya başlamıştır bile. Hele yürüme güçlüğü olan hastalar, kapıdan girdikleri andan başlayarak dikkatli bir hekimin işine çok yarayacak ipuçları verirler. Hemiplejik hastanın kolu gövdesine yapışık, bacağını oraklayarak yürümesi; Parkinson hastasının kıpırtısız maskeli yüzü, monoton konuşması, yürürken sallanmayan kolları ve vücudunun genel antefleksör postürü; kas distrofilerinin karnı öne çıkık “badi-badi” yürüyüşleri derhal göze çarpar. Dizartri ve afazi gibi konuşma kusurları da hemen dikkati çeken ilk izlenimlerdendir.

Nörolojik muayenenin hangi sıra içinde yapılacağı, sinir sisteminin çeşitli fonksiyonlarının nasıl muayene edileceği, muayene tekniğinin incelikleri, hastalık durumlarında ortaya çıkan bulgular ve bunları muayene notlarına kaydetme şekli nörolojik muayene bölümünde ayrıntılarıyla anlatılmıştır. (Bakınız: Nörolojik Muayene)

Sendrom ve Nörolojik Lokalizasyon

Tespit edilen nörolojik bulguların bir araya gelmesiyle bir sendrom ortaya çıkar. Hemipleji sendromu, parapleji sendromu gibi. Bu sendromun lokalizasyonu nöroanatomi ve nörofizyoloji bilgilerine dayanarak yapılır. Bazen bulgular o derecede birbirini tamamlayan bir bütün oluşturur ki bu semptom topluluğunun sinir sisteminin ancak şu veya bu bölgesinin hastalığıyla açıklanabileceği isabetle ileri sürülebilir. Aşağıda sinir sisteminin değişik bölümlerine ait birkaç tipik lokalizasyonun klinik bulguları ele alınacaktır.

1-Afazi ile birlikte giden bir sağ hemiplejinin ortaya çıkabilmesi için lezyonun piramidal yolu ve konuşma alanlarını beraberce hastalandırması gerekir. Böyle bir lezyon sol hemisferdedir ve genellikle hasara yol açmıştır.

2-Bir hastada serebellar ve piramidal bulgulardan oluşan bir tabloyla birlikte diplopi, vertigo gibi belirtiler varsa bunların tümünü birden açıklayacak lokalizasyon beyinsapıdır.

3-Bacakları tutmayan ve iki taraflı piramidal bulgular tespit edilen bir hastada gövdede belirli bir seviyeye kadar çıkan duyu kusuru ve sfinkter bozukluğu varsa böyle bir motor-duyusal parapleji sendromunu yaratacak lezyon medulla spinaliste olmalıdır.

4-Belden bacak arkasına vuran, öksürükle artan ağrılardan yakınan bir hastanın muayenesinde Aşil refleksi alınmıyorsa bu bulgular 1. sakral radiksin basıya uğradığını gösterir.

Lezyonun Natürü

Hastalığın sinir sistemindeki lokalizasyonundan sonra sıra lezyonun doğasını tayine gelir. Nörolojik tabloya neden olan etyolojik faktörün tespitinde; başlayış, seyir ve diğer anamnez özelliklerinin yardımcı olabileceği daha önce söylenmişti. Yukarda lokalizasyon konusunda verdiğimiz örnekleri bu bakımdan tekrar ele alabiliriz.

1- Sağ hemipleji ve afazi olan olguda hastalık akut olarak başlamışsa, hastada yüksek kan basıncı ve diyabet gibi ateroskleroza yol açan hastalıklar varsa akla ilk gelen olasılık lezyonun vasküler doğada olmasıdır. Hele, tablo yerleştikten bir süre sonra yavaşça iyileşme başlamışsa damarsal etyoloji olasılığı daha da kuvvet kazanır.

Buna karşılık, hastalık yavaş yavaş yerleşmişse ve giderek ağırlaşıyorsa beyinde yer kaplayıcı bir olay (primer veya metastatik beyin tümörü gibi) olasılığı büyüktür. Hastada sinir sistemi dışında primer bir habis tümör tespit edilmişse metastaz olasılığı ön plana geçer.

2- Beyinsapı lokalizasyonuna uyan belirtiler veren hastada da etyolojik tanıya giderken anamnez özelliklerinden yararlanılır. Hasta gençse, tablo kısa zamanda yerleşmişse ve daha önce optik nevrit, piramidal paraparezi, sfinkter kusuru gibi sinir sisteminin farklı bölgelerinin etkilendiğini gösteren bulgulardan oluşan epizodlar geçirip düzelmişse bu beyinsapı sendromu muhtemelen yeni bir multipl skleroz atağına bağlıdır.

Aynı sendrom yavaş yavaş yerleşmişse; tablo günler veya haftalar içinde yeni bulgular eklenerek progresif bir şekilde oluşmuşsa, arada hiç düzelme dönemi yoksa, yavaş gelişen lezyonlar akla gelir. Beyinsapı gliomu bunlardan biridir.

Bu beyinsapı sendromu sistemik ateroskleroz belirtileri olan yaşlı bir hastada dakikalar veya saatler içinde akut bir şekilde ortaya çıktığı zaman serebrovasküler bir olay ilk olasılıktır. Hele bu tablo yerleşmeden önceki günlerde hastada aynı belirtiler birkaç kez tekrarlayıp düzelmişse bu olasılık daha da kuvvetlenir (Bakınız: Geçici İskemik Ataklar).

3- Paraplejik hastanın yakınmaları sinsi başlayıp ilerleyici bir nitelik göstermişse medulla spinalise bası yapan bir lezyon düşünülmelidir. Klinik tablo bunun tam tersine, akut bir şekilde yerleşmişse ve örneğin aşı uygulaması veya viral bir hastalığı izleyerek birkaç gün içinde ortaya çıkmışsa bu kez post-vaksinal, post-infeksiyöz bir miyelit akla ilk gelecek etyolojik nedendir. Buna karşın, tablo saatler içinde hiperakut bir şekilde yerleşmişse medulla spinalisin damarsal hastalıkları akla gelmelidir. (Bakınız: Medulla Spinalis Hastalıkları)

4- Radiküler ağrıları olan hastanın yakınmaları ters bir bel hareketinden sonra ortaya çıkmışsa lomber disk hernisi olasılığı üzerine durulmalıdır. Hasta öyküsünde buna benzer bel ve bacak ağrıları olup bir süre sonra düzeldiğini söylüyorsa bu, tanıyı destekleyen bir noktadır. Aynı klinik tablo yavaş başlayıp iyileşme olmadan ilerleyici bir nitelik gösteriyorsa bunun altında malign bir tümör, bir kan hastalığı veya başka bir lokal patoloji bulunabileceğini düşünerek hasta ayrıntılı bir şekilde incelenmelidir.

Yukarıdaki örneklerden de anlaşılacağı üzere, hastanın özgeçmişindeki özellikler, bu arada yüksek kan basıncı, diyabet, diğer organların habis urları, iltihabi ve diğer hastalıklar ile meslekle ilgili intoksikasyonlar nörolojik tablonun etyolojisini aydınlatıcı olabilir. Bu nedenle, birçok sinir sistemi hastalığının etyolojik tanısında değişik tıp dallarıyla sıkı bir işbirliği gerekir.

Sinir sistemi hastalıklarından bir bölümü de kalıtımla ilgilidir. Bunlar, genellikle yavaş ilerleyen, ailenin başka üyelerinde veya daha önceki kuşaklarda da ortaya çıkan hastalıklardır. Hastanın soygeçmişindeki bu özellik tanıya gidişte yardımcı olur.

Laboratuvar İncelemeleri

Etyolojik tanıya giderken çok çeşitli laboratuvar araştırmalarına başvurmak gerekebilir. Bunların bir kısmı tıbbın her alanında kullanılan biyokimyasal, mikrobiyolojik, vb. yöntemlerdir. Tahmin edileceği gibi bunlar uzun bir liste oluşturur. Laboratuvar incelemelerinin bir bölümü ise sinir sistemi hastalıklarında kullanılan spesifik tetkiklerdir. Beyin-omurilik sıvısı muayenesi merkezi sinir sistemi hakkında değerli bilgiler verir. EEG, elektromiyografi (EMG), uyarılmış potansiyeller (evoked potentials, EP) ile kas, sinir ve beyin biyopsisi önemli yardımcı inceleme yöntemleridir. Nöroradyoloji, yıllar içinde gösterdiği gelişmelerle sinir hekiminin en vazgeçilmez yardımcıları arasına girmiştir. Anjiyografi gibi oldukça eski araştırma tekniklerindeki yeniliklerin yanısıra bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) nörolojik hastalıklara uygulanması adeta bir devrim yaratmıştır. Nükleer tıp bilimi tarafından geliştirilen çeşitli radyoaktif işaretleyicilerle gerçekleştirilen pozitron emisyon tomografi (PET) incelemesi de nörolojide giderek daha yaygın kullanım alanı bulmaktadır. Nörolojide kullanılan laboratuvar metodları kitabımızda ayrı bir bölüm olarak yer almaktadır. Bunların dışında, genetik alanındaki gelişmeler pek çok herediter hastalığın kesin tanısının konmasında büyük yarar göstermektedir (Bakınız: Nörolojide Laboratuvar İncelemeleri)

Bazı Özel Durumlar

Acil olgular: Nörolojik hastaların bir bölümü acil olarak kliniğe getirilir. Hasta uyanıklık kusuru, konfüzyon, afazi, vb. nedenlerle anamnez verebilecek durumda olmayabilir. Hastayı getirenler de yeterli bilgi sahibi olmayabilirler. Her şeyden daha önemlisi, hastanın durumu zaman kaybını affetmez. Yani, zaman hekim ve hastanın aleyhine çalışmaktadır; tanı için kullanılabilecek zaman sınırlıdır.

Böyle durumlarda temel kural, tablo geri dönülmez aşamaya varmadan müdahale edebilme şansını yitirmemektir. Bu bakımdan, hekim bir yandan gerekli bilgiyi toplamaya çalışırken bir yandan da hızla tedaviye yönelir. Her şeyden önce vital fonksiyonları gözetmek gerekir. Bu konuda en kritik sorunlardan biri solunum yolunun açık tutulmasıdır. Ardından damar yolunun açılması ve acil birkaç kan tetkikinin gönderilmesi gerekir. Epilepsi nöbetleri için de aynı şey söylenebilir. Hasta status epileptikus tablosu içinde olabilir. Burada ilk yapılacak şey, devam ettiği takdirde hastayı ölüme götürebilecek olan ardarda gelen nöbetlerin semptomatik tedavisidir. Etyolojik nedeni belirlemeye yönelik araştırmalar da hemen bunu izlemelidir. Hipoglisemi ve diğer metabolik nedenlere bağlı koma tabloları, subdural ve epidural hematomlar, değişik nedenlere bağlı beyin fıtıklaşmaları, vb. bu gruba giren tablolardandır. Bu konu Koma ve Komalı Hastanın Muayenesi bölümünde ele alınacaktır (Ayrıca bakınız: Nörolojide acil yaklaşım)

Hastayı ilk gören hekimin dikkat edeceği noktalar: Nörolojik hastalardan bir bölümü evde veya yerel koşullar içinde tanısı konulamayan ve/veya tedavisi yapılamayan hastalardır. Bunlarda genellikle ilerleyici bir nörolojik tablo veya giderek kapanan bilinç durumu söz konusudur. Böyle bir hasta bir nöroloji kliniğine gönderilirken dikkat edilmesi gereken bazı hususlar vardır. Her şeyden önce öykü ve bulgular okunaklı bir el yazısıyla veya daha iyisi bilgisayarda yazılmalıdır. Kişiye özgü kısaltmalar yanlış anlamalarla yol açabilir. Bu konuda yurdumuzda standart bir kısaltma sistemi bulunmamaktadır. PR, patella refleksi anlamına da gelebilir, plantar refleks olarak da anlaşılabilir. AR, Aşil refleksi veya abdominal refleksin kısaltılmış şekli olabilir. Tendon refleksleri (TR), derin tendon refleksleri (DTR) ve kemik-veter refleksleri (KVR) hep aynı anlamda kullanılan, fakat kısaltılmış şekilleri tereddüt uyandırabilecek deyimlerdir. En doğru yol, bu gibi kısaltmalardan kaçınmak, terimleri tam olarak yazmaktır.

Özellikle nörolog olmayan genç hekimlerin epilepsi, miyokloni, kore gibi deyimleri kullanmak yerine gördüklerini net bir şekilde tanımlamaları doğru olur.

Komalı hastalarda bilinç düzeyinin kaydedilmesi önem taşır; zira hastalığın sonraki gidişi buna göre değerlendirilecektir. Uyanıklık düzeyinin somnolans, stupor, koma gibi kelimelerle değil, tanımlanarak belirtilmesi çok önemlidir: "bilinç kapalı, sesli uyarana cevapsız ancak ağrılı uyaranı lokalize ediyor”, veya "bilinç kapalı, sesli uyaranla gözlerini açıyor ancak anlamlı iletişim kurulamıyor” gibi. Böyle hastalarda pupillaların büyüklüğüne de dikkat edilmelidir. Anizokori terimini kullanmaktansa hangi pupillanın büyük, hangisinin küçük olduğunu ve ışık cevabını kaydetmelidir. Acil poliklinikte uyanıklık kusuru olan hastaya fundus muayenesi yapabilmek için asla pupil dilatör ajanların uygulanmaması akılda tutulmalıdır; aksi takdirde gelişmekte olan tentorial herniasyon gözden kaçacaktır.

Hemiparezi, paraparezi gibi deyimler hastanın seyrini anlatmada tek başına yeterli olmayabilir. "Sağ bacağını kaldıramıyor, ancak yatak yüzeyinde güçlükle çekebiliyor” veya “Sağ kolunu omuz hizasına kadar kaldırabiliyor" gibi deskriptif ifadelerin eklenmesi çok daha net bir anlaşma sağlayabilir.

Son olarak, hastayı gönderen hekim anamnez bilgilerine muayene bulgularını ekledikten sonra muayenenin yapıldığı tarih ve saati kaydetmelidir.