NÖROLOJİK REHABİLİTASYON

Yazan: H. Serap İNAL¹, Arzu ÖZDİNÇLER², Devrim TARAKCI³

Son güncelleştirme tarihi: 01.06.2020

¹ İstinye Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon (İng.) Bölümü.

² Biruni Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü.

³ İstanbul Medipol Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Ergoterapi Bölümü.

Nörolojik rehabilitasyon programı, hastalığın tanısı konulduktan veya hasta hayati tehlikeyi atlattıktan sonra, mümkün olan en erken dönemde başlatılmalıdır. Hastanın fonksiyonel seviyesi hakkında bilgi edinmek amacıyla fizyoterapist tarafından yapılan değerlendirmenin özellikleri, tanıya, hastanın yaşına, algılama durumuna göre farklılıklar gösterse de temel olarak birbirine benzemektedir (Tablo 41.1).

Değerlendirme sonuçlarına göre belirlenen tedavi programı, hastanın yaşına, psikososyal durumuna, eğitim ve alışkanlıklarına göre yönlendirilmelidir. Örneğin pediatrik vakalarda tedavi oyun ile özleştirilmelidir. Yaşlılarda ise alışkanlıkları, kardiyovasküler ve fiziksel durumları, solunum kapasiteleri göz önünde bulundurularak gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. Zira yaşlılığa bağlı gelişen ikincil problemlerin yanı sıra, var olan veya yaşlılığa bağlı olarak gelişmiş olan bilişsel bozukluklar, kişinin engellilik düzeyinin daha da artmasına açabilecektir. Rehabilitasyon takımının üyeleri (doktor, fizyoterapist, iş ve meşguliyet terapisti, hemşire, psikolog, sosyal hizmet uzmanı, konuşma terapisti, beslenme uzmanı, özel eğitimci, öğretmen) hasta ve ailesi ile bir bütün halinde çalışmalıdır. Tedavi programından beklenilenler, yapılan değişiklikler, elde edilen gelişmeler kapsamlı bir şekilde açıklanmalıdır. Ancak aşırı ümit verici olmaktan da kaçınılmalıdır.

Tablo 41.1. Nörolojik rehabilitasyonda kullanılan değerlendirme yöntemleri.

Nörolojik rehabilitasyon programının amacı kişiyi mümkün olan en aktif duruma ulaştırmak, fonksiyonel bağımsızlığını elde etmesine yardımcı olmaktır. Bu nedenle hastalığın getirdiği veya sonradan oluşabilecek problemleri engellemek, en aza indirmek, mümkünse gidermek gerekmektedir.

Klasik nörolojik rehabilitasyon yöntemlerine ilave olarak kişilerin günlük yaşam aktivitelerinin  ve özellikle mobilizasyonlarının arttırılması amacıyla robotik tedaviler de kullanılmaktadır. Mühendislik alanındaki kazanımlara, örneğin tahrik elemanları, sensörler, bilgisayar ve sinyal işleme teknolojilerindeki gelişmelere paralel olarak rehabilitasyon mühendisliğine ilgi giderek artmaktadır. 1980’lerde spinalize edilmiş kedilerin vücut ağırlıklarının alınarak “treadmill”de yürütülmeleri ile başlatılan bu çalışmalar günümüzde oldukça geniş bir ürün yelpazesine ulaşmıştır.  Özellikle omurilik yaralamaları, inme, kafa travması tanısıyla rehabilitasyon programına alınan hastaların subakut ve kronik dönemlerinde yoğunlukla kullanılmaktadır.

Rehabilitasyon robotları, hareketleri aynı ritim ve şartlarda; istenildiği veya hastanın ihtiyacı olduğu kadar yaptırabilmekte ve bunu aynı performans ile tekrar ettirebilmekte, dolayısıyla iyileşmeyi hızlandırabilmektedir. Bir başka ifade ile robotlar ön tanımlı kuvvetleri oluşturabilmekte ve bunları sürekli kontrol edebilmektedirler. Aynı zamanda tele-rehabilitasyon kapsamında uzaktan programlanabilen robotlar ile hastalar kendi ev ortamlarında da tedavi olanağı bulurlar. Aynı tedavi koşullarını elektronik olarak bir fizyoterapistten daha kesin ve doğru yerine getirmeleri avantajlarından biridir. Fizyoterapistlerin aynı anda birden fazla hasta almalarını sağlamaları ve değerlendirme açısından da insana göre daha objektif sonuçlar vermeleri diğer avantajlarıdır. Pahalı olmaları hastaların ve kurumların erişimini sınırlamaktaysa da ülkemizde lokomat kamu ve özel hastanelerde nispeten yaygın olarak kullanılmaktadır.

OMURİLİK YARALANMALARINDA REHABİLİTASYON

Omurilik yaralanması olan kişilerde sıklıkla karşılaşılan aşağıdaki durumların önlenmesi rehabilitasyon programının başarısı açısından önemlidir:

1. Üriner infeksiyonlar

2. Dekübitus ülserleri

3. Negatif kalsiyum dengesi ve ortostatik hipotansiyon

4. Eklem limitasyonları ve kontraktürlere bağlı deformiteler

5. Fonksiyonel kaslarda kuvvet kaybı

Omurilik yaralanması geçiren kişilerde fizyoterapi ve rehabilitasyon, birbirini takip eden ve birbirinden kesin çizgilerle ayrılmayan üç devrede incelenmektedir. Birinci devre, hastanın yatakta olduğu akut veya subakut dönemdir. İkinci devre, benzer problemi olan kişilerle birlikte yapılan grup tedavilerinin ağırlık kazandığı dönemdir. Üçüncü devre ise, kişinin ortezler, koltuk değneği, baston veya tekerlekli sandalye ile ambulasyonunun sağlandığı dönemdir. Tüm devrelerde hastadan mümkün olduğu kadar aktif katılım beklenmektedir. Bu nedenle tedavinin etkinliği açısından hastanın psikolojik durumu ve motivasyonu önemlidir.

I. Birinci Devre

Akut ve subakut dönemi içeren birinci devrede rehabilitasyon programı Tablo 41.2’de belirtilen amaçlar doğrultusunda aşağıdaki uygulamaları kapsamaktadır:

Tablo   41.2.   Akut   dönemdeki   rehabilitasyon   programının amaçları.

1. Pozisyonlama

Yatak içinde düzgün vücut postürünün mümkün olduğunca korunması; kas tonusundaki değişikliklerin (spastisite, rijidite vb.) neden olabileceği eklemlerdeki olası şekil bozukluklarının önlenmesi; kaslarda kontraktürlerin oluşmasının engellenmesi veya şiddetinin azaltılması, kontrol altına alınması amacıyla vücudun pozisyonlanması; gece splintleri (atel), örneğin, el splintleri, termoplastik AFO (Ankle Foot Orthosis) kullanılabilir.

2. Dekübitus ülserlerinin gelişiminin önlenmesi

Uzun süre aynı pozisyonda kalmaya bağlı olarak dokuların baskı altında kalması sonucu gelişebilecek dekübitus ülserlerin önlenmesinde;

- Pozisyonlama ve verilen pozisyonun iki saatte bir değiştirilmesi ile dokulara binen yüklerin dağıtılması;

- Yatak içindeki hemşirelik bakımına özen gösterilmesi (dokuya zarar verebilecek kırışıklıkların en aza indirilebilmesi için çarşafların gergin, kıyafetlerin yumuşak pamuklu ve çok bol olmaması); yara açılma olasılığı yüksek kemikli bölgelerin örneğin, sakrum, trokanter majör, skapula, topuklar, lateral malleollerin vb. üzerine binen yüklerin azaltılması ve mekanik olarak dokuların beslenmesinin arttırılması için özel pansuman malzemelerinin,  sünger,  silikon,  jel pedlerin,  köpük veya sıvı dolu yatakların, dinamik basınç dağıtan hava-sıvı yataklarının kullanılması; cildin kuru ve esnek tutulması;

Yara açılmış ise ultraviyole veya “soft” lazer ile yara tedavisi özellikle yapılması gerekenler arasında bulunmaktadır.

3. Egzersiz Uygulamaları

Eklem hareket genişliğinin korunması amacıyla duruma göre pasif, aktif asistif, aktif egzersizler yaptırılması;

Yaralanma seviyesine göre etkilenmemiş olan kaslara kuvvetlendirme  egzersizleri,

Kontraindikasyon olmadığı durumlarda (örneğin, miyositis ossifikans) germe egzersizlerinin,

Solunum egzersizlerinin verilmesi,

Hastanın yatak içinde hareketliliğini kolaylaştıran mobilite egzersizlerinin yaptırılması.

4. Kendine Bakım Aktiviteleri

Giyinme, beslenme, hijyen gibi özbakım aktivitelerinde mümkün olan en üst seviyedeki bağımsızlık için yatak kenarında ve içinde pratik çalışmalar yaptırılması.

II. İkinci Devre

Yaralanmanın şiddetine ve hastanın psikolojik durumuna göre farklılık gösterse de, bu devreye yaralanmayı takip eden 1-3 ay içinde geçilebilmektedir. Benzer durumda olan hastalara uygulanan grup tedavilerinin ağırlık kazandığı bu dönemde, hastanın özellikle fonksiyonel durumu, hafif dokunma, proprioseptif duyuları, kas tonusu incelenmekte ve tedavi programı elde edilen bilgilere göre yönlendirilmektedir. Kullanılacak ortezin ve destekleyici korselerin ölçüsü alınıp yapımına başlanan bu dönemde uygulanan tedavinin amacı, birinci devrede konu edilen problemleri önlemeye yönelik çalışmaları sürdürmek ve bu arada hastanın fiziksel durumuna uygun bir fonksiyonelliğe ulaşmasını sağlamaktır (Tablo 41.3) (Şekil 41.1).

Tablo 41.3. Omurilik yaralanmalarında kullanılan ortezler.

Yaralanma Seviyesi	Ortez	İndikasyon
Her seviye	AFO	Pozisyonlama, gece ateli
Sakral seviye	AFO / Kısa Yürüme Ortezi	Düşük ayak
Lomber seviye	KAFO	Ayakta durmak, yürümek
Alt torakal seviye	HKAFO	Yürümek ve ayakta durmak
Orta-üst torakal seviye	Gövde korsesi- HKAFO	Yürümek ve ayakta durmak
Üst torakal seviye	Gövde korsesi- HKAFO	Yürümek ve ayakta durmak
Servikal - Üst torakal seviye	“Tilt table”	Ayakta durmak

   AFO: Ayak Bileği Ortezi- Ankle Foot Orthosis, KAFO: Diz Ayak Bileği Ayak Ortezi – Knee Ankle Foot Orthosis, HKAFO: Kalça Diz Ayak Bileği Ayak Ortezi – Hip Knee Ankle Foot Orthosis.

Şekil 41.1.  Bilateral kısa yürüme ortezi – “Ankle Foot Orthosis” (AFO).

Özellikle denge, ayakta durma, yürüme ve transfer aktiviteleri üzerinde durulan hastanın, geride kalan kas kuvvetine uygun bir ambulasyon seviyesine getirilmesi amaçlanmaktadır (Tablo 41.4).

Tablo 41.4. Omurilik yaralanmalarında fonksiyonel ambulasyon seviyeleri.

Ambulasyon Seviyesi	Yardımcı Cihaz/ Tekerlekli Sandalye
Yardımlı yürüme seviyesi	Kısa veya uzun yürüme cihazları + baston-kanadyen koltuk değneği – “walker”
Tekerlekli sandalye seviyesi	Tekerlekli sandalye veya elektrikli tekerlekli sandalye, hidrolik-mekanik liftler- ev teleferik sistemi

Omurilik yaralanması geçiren kişilerin yardımcı cihaz ve destekler ile yürümeleri kaslar için iyi bir kuvvetlendirme egzersizi olduğu gibi, deformite ve kontraktürlerin gelişmesini önlemeleri bakımından da önemlidir. Aynı zamanda osteoporoz, miyositis ossifikans, üriner sistem taşlarının oluşumu gibi rehabilitasyonu olumsuz yönde etkileyen durumların gelişmesini de engellemektedir. Bu nedenle yaralanma seviyeleri yüksek olduğu için yürümeleri mümkün olmayan tekerlekli sandalye seviyesindeki kişilerin, gün içinde en az iki saat ayakta durmaları gerekmektedir. Bu nedenle uzun yürüme cihazları, korseler, ayakta durma masaları veya özel teknolojik sistemler ile geliştirilmiş olan “walker”lar kullanılmaktadır (Şekil 41.2). Omurilik yaralanması geçiren kişilerin bu tip yardımcı cihazlar veya destekler ile yürümeleri ve ayakta durmaları, onlara fiziksel yararlar sağladığı gibi, karşılarındaki kişiler ile yüz yüze durma olanağı sağlamakta, sosyalleşmelerini arttırmaktadır.

Şekil 41.2. Ayakta durma masası.

III. Üçüncü Devre

Bu devrede yardımcı cihazlar ile yürüme, ayakta durma, günlük yaşam aktivitelerinde (GYA) bağımsızlık elde etmek amacıyla yapılan çalışmalar, birinci ve ikinci devrelerin egzersizleri ile birlikte uygulanmaktadır. GYA ve mesleki aktivitelerde bağımsızlık sağlamak amacıyla dinamik el splintleri, başparmağı ve el bileğini fonksiyonel pozisyonda destekleyen statik el splintleri de kullanılmaktadır. (Şekil 41.3).

Şekil 41.3. Dinamik el splinti (Otto Bock).

Üst servikal seviyeden yaralanması olan kişilerin bağımsızlığını arttırmak için sesli komutlar veya göz hareketleri ile kontrol edilebilen bilgisayar sistemleri, elektrikli tekerlekli sandalyeler, mekanik veya pnömatik liftler, ev içi teleferik sistemlerinin kullanılması önerilmektedir. Robotik rehabilitasyon da subakut dönemden başlayarak  tedavi programının içine dahil edilmelidir. Kullanılabilecek “treadmill” yürüme eğiticileri ve zemin üzerinde yürüme eğiticilerinin özellikleri ve indikasyonları ile ilgili bilgiler Tablo 41.5 ve Tablo 41.6’da gösterilmektedir.

Tablo 41.5. “Treadmill” Yürüme Eğiticileri (“Treadmill” ile Birleştirilmiş Dış İskeletli Yürüme Robotları).

ROBOT	GELİŞTİREN	ÖZELLİĞİ	DESTEKLEDİĞİ EKLEM HAREKETLERİ	İNDİKASYON
Lokomat	Hocoma AG., Volketswil	Bilateral kumandalı, vücut ağırlığı destekli, önceden planlanmış sagital düzlemde kalça, dizde fleksiyon-ekstansiyon, ayak bileğinde dorsi fleksiyon hareketleri.	Diz ve kalça ekleminde hastanın ortaya çıkardığı tork ölçülebilir, ayak bileği pasiftir; hastanın yeterli kas kuvveti varsa ona uyumlu aktif-asistif veya kısmen dirençli bir yürüyüş paterni sağlar; Uzun boylu ve pediatrik hastalara  göre boy ayarlıdır.	Tam olmayan omurilik yaralanması, inme hastaları için geliştirilmiştir;  Guillain-Barré sendromu için de öneriler; sanal gerçeklik ile kombine egzersizler verilir.
LocoHelp	LocoHelp Group	“Treadmill”in orta hattında sabit elektromekanik bir cihaz ve ona bağlı bir çift bot kişinin yürüme paternine destek olmaktadır.	Yürümenin itme fazını kolaylaştırmak amacıyla botun tabanı yuvarlaklaştırılmıştır (roker taban).	Kafa travması geçiren, dolayısıyla yürüyebilen fakat denge ve koordinasyon sorunu olan hastaların yürüme eğitimi için geliştirilmiştir.
ReoAmbulator	Motorika Ltd. AutoAmbulator	Vücut ağırlığını destekleyen ve robotik kolları bacaklara bant ile sabitlenir;  ayak bileği, diz ve kalçanın sagital düzlemdeki  hareketlerini destekler.	Yürüme paternini destekler ve geliştirir.	İnme ve kafa travması geçirmiş  hastalar için geliştirilmiştir.

Tablo 41.6.  Zemin Üzerinde Yürüme Eğiticileri -Dış İskelet (Ekzoskeletal) Robotları.

Yürüme Eğiticileri:
ROBOT	GELİŞTİREN	ÖZELLİĞİ	DESTEKLEDİĞİ EKLEM HAREKETLERİ	İNDİKASYON
ReWalk	ARGO Medical Technologies Ltd.	Giyilebilen, hafif ve  dış iskelet (eksoskeletal) robotları; Eklemlerdeki motorlar ve hareketi hisseden sensörleri vardır; pil sırt çantasında taşınır.	Kanadyen koltuk değnekleri ile normal yürüme paterni sağlar.	Omurilik yaralanmaları.
“Hybrid Assistive Limb”-HAL	Cyberdyne Inc.	Kalça diz ve ayak bileğini sagital düzlemde hareket ettirebilen 6 elektrik motoru bulunur. Motorlar EMG sensörleri ile entegre çalışmaktadır. Unilateral tipi de bulunmaktadır.	Tam ve yarı otomatik olarak eklemleri destekleyebilir.	Yaşlılar, T10 seviyesindeki omurilik yaralanmaları.

Bu devrede hastaların grup tedavileri devam ederken, psikososyal olarak desteklenmeleri ve aynı zamanda fiziksel aktivitelerinin geliştirilmesi amacıyla spora yönlendirmeleri çok yararlı olmaktadır (Tablo 41.7). Hastanın yaralanmadan önce yapmış olduğu sporlara devam edebilmesi motivasyonu açısından önemlidir (örn. önceleri tenis veya basketbol oynayan kişinin bu sporları tekerlekli sandalyesi ile yapmaya, voleybol oynayan kişinin oturma voleybolu oynamaya başlaması gibi). Yaralanma seviyesi ve içinde bulunduğu çevre şartları nedeniyle yeni bir spor dalı ile ilgilenmesi söz konusu olduğunda kişi fonksiyonel durumuna ve kişisel tercihlerine göre yönlendirmelidir.

Yaşlılık ve  Omurilik Yaralanmasında Rehabilitasyon

Yaşlanan omurilik felçli kişilerin fiziksel durumlarındaki değişiklikler ile birlikte aile yapıları da kaçınılmaz olarak değişmektedir. Aile büyüklerinin kaybı, ekonomik kaynaklarda azalma gibi sosyal sorunlar, yaşam kalitelerini azaltırken, stresi arttırmaktadır. Ancak yaşlılar arasında düşmeye bağlı omurilik yaralanmaları ve özellikle üst servikal bölge yaralanmaları oldukça sık görüldüğünden ve yaşamı tehdit eder özellikte olduklarından koruyucu rehabilitasyon açısından ev içi ve çevresinde, kişilerin ayakkabı, terlik ve giysilerinde düşmelere karşı gerekli önlemlerin alınması gerekmektedir. Yaşlı omurilik felçli kişilerin gaita inkontinansının bulunması ve tekerlekli sandalye kullanma indikasyonu aynı yaralanma seviyesindeki gençlere göre daha yüksektir. Bu da kendine bakım aktivitelerinde daha bağımlı olmalarına yol açmaktadır. Bu nedenle, uygun fizyoterapi ve rehabilitasyon işlemlerinin yanı sıra özellikle fonksiyonel açıdan desteklenmeleri ve sosyal yaşama katılımlarının teşvik edilmesi önemlidir (Tablo 41.8).

Tablo 41.7. Omurilik yaralanması geçiren kişiler için önerilen sporlar.

• Yüzme

• TS Hokeyi

• Atıcılık

• Oturma Voleybolu

• Okçuluk

• TS Eskrim

• Kayak

• Yelken

• TS Basketbol

• Kano

• TS Tenis

• TS Masa Tenisi

TS: tekerlekli sandalya ile

Tablo 41.8.  Yaşlı omurilik felçli kişinin nörolojik rehabilitasyonu. 

AMAÇ	YAKLAŞIMLAR
Bası yaralarının oluşmasını önlemek	Pozisyonlama, kemik çıkıntıları koruma
Kas tonusundaki değişiklikleri  kontrol altında tutmak	NEH, ortezleme (gece ateli), antagonist kaslara kuvvetlendirme egzersizleri
Kas kısalıkları, kontraktür ve eklem deformitelerinin oluşumunu önlemek	Germe ve esneklik egzersizleri, ortezler
Atrofinin gelişmesini önlemek	Kuvvetlendirme egzersizleri (izometrik, izotonik, izokinetik egzersizler)
Venöz kan dönüşünü hızlandırmak	Elevasyon, mobilite egzersizleri, lenf drenajı
Mobiliteyi arttırmak	Ortezler (AFO, baston, yürüteç,  TS, elektrikli TS, GYA için tutmayı, uzanmayı kolaylaştıran  fonksiyonel ortezler)
Rekreasyon ve eğlence aktiviteleri yaşamdan memnuniyeti arttırmak	Kognitif fonksiyonları uyarma özelliğindeki aktiviteler   (kitap, şiir, gazete okuma, yazı yazma, bulmaca çözme, sudoku, iskambil, domino vs. oynama, el sanatları, resim yapma, dikiş, örgü, nakış, binyama, müzik aleti çalma veya dinleme, tartışma gruplarına katılma), bahçe işleri, tai-chi, dans, turistik ve sosyal amaçlı gezilere katılma.

NEH: Normal eklem açıklığı, AFO: Ankle Foot Orthosis, TS: tekerlekli sandalye, GYA: günlük yaşam aktiviteleri.

Spina Bifida Rehabilitasyonu

Pediatrik olgular arasında sık rastlanan bu durum; çocukta motor ve duyu kaybına neden olduğu gibi, kranioserebral malformasyonlar ile birlikte görülürse mental gelişim yetersizlikleri de oluşabilmektedir. Bu durumda fizyoterapi ve rehabilitasyon, özel eğitim ve mesleki rehabilitasyon konservatif tedavinin önemli bir kısmı olarak kabul edilmektedir. Temel olarak omurilik yaralanmalarında uygulanan tedavi programı burada da geçerlidir. Ancak spina bifida rehabilitasyonu açısından özellikle önemli olan rehabilitasyon programının amaçları aşağıdaki şekilde özetlenebilir:

- Flask paralizi tablosu gösteren kasların kuvvetlendirilmesi,

- Spastisite gelişmiş ise, anti-spastisite paternine uygun olarak ilgili kasların kuvvetlendirilmesi ve spastisitenin etkin olduğu kasların esnetilmesi,

- Spastisite veya flasiditeye bağlı olarak kaslar arasında gelişmiş olan imbalans ve olası deformitelerin önlenmesi veya azaltılması,

- Mesane ve barsak inkontinansının rehabilitasyonu ve kalıcı sorunların günlük yaşamı etkilememesi için hastanın ve ailesinin eğitimi,

- Vücut pozisyonu ve postürünün korunması, bozulmuş ise düzeltilmesi,

- Solunum kapasitesi ve dayanıklılığının korunması ve geliştirilmesi,

- Ortez yaklaşımları ile eklemler zorlanmadan ve minimal enerji kullanarak denge ve koordinasyonun sağlanması,

- Egzersiz tedavisi ve uygun ortezlemeler ile vücudun en verimli ve etkin fonksiyonel seviyesine ulaşması.

1. Fizyoterapi-Rehabilitasyon

Bu amaçlar doğrultusunda yapılan nörolojik rehabilitasyona yönelik değerlendirmelere göre belirlenen tedavi programı, egzersiz tedavisi kapsamında verilen kuvvetlendirme, germe, denge, koordinasyon, solunum egzersizleri ve vücudu desteklemek amacıyla kullanılan ortezler olarak özetlenebilir. Duyu sorunu nedeniyle çocuğun ve ailesinin bilinçlendirilmesi, koruyucu önlemleri öğrenmeleri ve bunları günlük yaşamları içinde alışkanlık haline getirmeleri konusunda tedavi boyunca eğitim verilmelidir.

İnkontinans, üzerinde durulması gereken bir diğer durumdur. Pelvik kuşak kaslarına, alt ekstremite ve abdominal kaslara yönelik olarak verilen egzersizler bu amaca da hizmet ettiği gibi; düşük dozda yapılan elektrik stimülasyonu (Transkutane elektrik stimülasyonu (TENS), interferansiyel akımlar, diadinamik akımlar vb.) ile motor ve duyusal sinir lifleri yoğun şekilde uyarılarak zaman içerisinde dolaşım ve sinir sisteminde uygun fizyolojik değişikliklerin oluşmasına yardımcı olmaya çalışılır.

Özellikle torakal ve daha yukarı seviyelerin etkilenmesi halinde solunum rehabilitasyonu çocuğun genel sağlığı, tedavisi ve eğitimi açısından özellikle önem kazanmaktadır. Solunum kaslarının kuvvetlendirilmesi, torakal ekspansiyon ve mobilite egzersizlerinin verilmesi gerekmektedir. Sekresyonların birikmesi halinde ise, postüral drenaj ve daha ileri uygulamalar yapılmalıdır.

Ekstremitelere ve gövdeye oyun ile birleştirilerek verilen egzersizlerin yanı sıra, günlük yaşam aktiviteleri (GYA) eğitimi de verilmektedir. Aynı zamanda inkontinans, uygun diyet ve tuvalet eğitimi ile kontrol edilmeye çalışılmalıdır. Bu konuda anneler eğitilmeli ve tedaviyi benimsemeleri sağlanmalıdır.

Çocuğun fiziksel durumunun yanı sıra, mental, sosyal ve ruhsal gelişimi için gerekli eğitim programları da en erken dönemde başlatılmalı, çocuk yaşıtları ile birlikte katılabileceği aktivitelere, oyunlara, okula ve dolayısıyla toplum içinde bir birey olarak yaşamını sürdürmeye hazırlanmalıdır. Tedavinin etkisi ve prognoz açısından genel olarak kabul gören ambulasyon kriterlerini yerine getirebilen çocukların toplum içinde ambulasyonlarını bağımsız olarak sağlayabilecekleri düşünülebilir (Tablo 41.9).

Tablo 41.9. Spina bifidalı çocuklarda ambulasyon kriterleri.

Yaş	Fonksiyonel Seviye
15 aylık	Desteksiz otururlar
18 aylık	Dört ekstremite üzerinde emeklerler
24 aylık	Ayağa kalkmak için tutunup çekerler
4 yaş	Dışarıda ambulasyonları bağımsızdır

Tablo 41.10. Spina bifidada farklı tutulum seviyelerine göre kullanılabilecek ortezler

Seviye	HastanınFonksiyonel Seviyesi	Gündüz: Mobilite Ortezi	İndikasyon Yaşı	Gece: Pozisyon ortezleri
L1-2 ve üstü	İyi oturma	“Swivel walker”, parapodyum	12 ay / 4-6	AFO
	dengesi	Resiprokal yürütücü-RGO	3	Diz ekstansiyon ortezi
		Kalçayı yönlendirici-HGO Dinamik parapodyum	6
L3	Yürürken Tren-	AFO	Her Yaş	AFO
	delenburg (+);	AFO + “Twister Band”
	Genu Rekurva-	KAFO (Diz kilitli/serbest)		Diz ekstansiyon ortezi
	tum	KAFO + Twister”+ kanadyen
	Ekuinus Defor-	HKAFO + Koltuk değneği/ tekerlekli posterior		Dennis Brown ateli
	mitesi	Yürüteç
L4	Diz ve kalça kontrolü zayıf Lordoz Kalkaneal postür	Plantar AFO + lateral Kama Yer reaksiyon ortezi KAFO	Her yaş	AFO Plantar Dennis Brown Ateli
L5	Diz kontrolü zayıf lordoz Kalkaneal postür Pes Kavus Çökük (Crouch) Yürüyüş	Plantar AFO Dorsifleksiyon Stoplu AFO Yer Reaksiyon Ortezi Supra-malleollar AFO Lateral topuk/taban kaması	Her yaş	AFO
S 1-2	Pes Kavus	UCBL Ayak ortezi	Her yaş	-
		Supra-malleoler AFO
		Longitudinal + transvers ark destekli tabanlık
		Lateral topuk/taban kaması
Distal Sakral	Pençe parmak	UCBL Ayak ortezi	Her Yaş	-
	Çekiç parmak	Transvers ark desteği + parmak barı
	Fonksiyonel Seviye	Uygun ayakkabı (yumuşak dikişsiz)

2. Ortezleme

Çocuk uyurken kaslar arasındaki imbalansın artmasını engellemek, düzgün postürü sağlamak için pozisyonlama (gece) atelleri (AFO, diz ekstansiyon ortezi, vb.) takılmalıdır. Çocuğun uyanık olduğu gündüz saatlerinde, tedavisinin arta kalan zamanlarında, fiziksel performansını ve dengesini arttırmak amacıyla çeşitli ortezler ve destekler kullanılmalıdır. Bunlar basit bir tabanlıktan, uzun yürüme ortezine, ayakta durma masasından pnömatik olarak hareket edebilen ortezlere kadar çeşitlilik göstermektedir (Tablo 41.10). Çocuğun ortezler yardımıyla ayakta durması, yürümesi ve çevresindeki kişiler veya arkadaşları ile yüz yüze olmasına olanak sağlayacağı gibi, deformitelerin önlenmesi, dolayısıyla vücut postürünün korunması açısından da yararlı olmaktadır.

Yürüme seviyesindeki çocuklara durumlarına uygun olarak pes kavus için tabanlık veya tercihen UCBL (University of California Biomechanics Laboratory) ayak ortezi (Şekil 41.4) önerilebileceği gibi, daha ciddi durumlarda AFO, KAFO, HKAFO ve gövde korsesi de verilmektedir (Şekil 41.5). Çocuğun bu cihazları kullanırken koltuk değneklerine veya arkadan tutulan tip tekerlekli yürütece (posterior walker) gereksinimi olabilir. L1–L2 ve daha yukarı seviyelerde yukarıda konu edilen ortezler ile yürümek fazla enerji sarf ettireceğinden ve fonksiyonel olmayacağından “Swivel walker”, parapedyum, “hip guidance” ortez ve “resioprokatör” yürüme ortezi kullanılabilir. Çocuğun ambulasyonu “trolley”, “coaster board”, dört tekerlekli bisiklet veya benzeri oyuncaklar ile hızlandırılabileceği gibi eğer yürüme seviyesinde değil ise, tekerlekli sandalye en sıklıkla kullanılan  ambulasyon  aracı olmaktadır.

Şekil 41.4. Pes kavusta UCBL ayak ortezi.

Şekil 41.5. Bilateral gövde korseli HKAFO (Kalça Diz Ayak Bileği Ayak Ortezi – Hip Knee Ankle Foot Orthosis )

Üst seviyelerdeki tutulumlarda gövde kasları arasındaki kuvvet eşitsizliği nedeniyle vertebral kolonda skolyoz, kifoz, lordoz ve bunların birleşimleri oluşabilmektedir. Bu postüral bozukluklar çocuk oturma seviyesine geldikten sonra kendisini göstermeye başlayabilir. Özellikle günlük yaşamını oturarak geçiren tekerlekli sandalye seviyesindeki çocuklarda, bu  duruma özellikle dikkat edilmelidir. Bu nedenle çocuğun gün içinde oturduğu puset, oturma masası ve tekerlekli sandalyelerinde oturma postürünü koruyucu desteklerin (örn. lomber lordozu koruyucu ince yassı yastık); eğer deformiteler gelişmiş ise, bu postürleri düzeltici veya artmasını önleyici korselerin kullanılmasında yarar vardır. Ancak kullanılan gövde korselerinin solunuma engel olmayacak şekilde yapılmalarına özen gösterilmelidir. Tekerlekli sandalye (TS) seviyesinde olan çocukların özellikle elektrikli TS’ler ile istedikleri yerlere kolaylıkla ulaşabilmeleri, onların sosyalleşmelerine, psikolojik ve mental açıdan gelişmelerine de yardımcı olmaktadır. Ancak ülkemizdeki mimari yapılar ve yollar TS kullanımına elverişli olmadığından, aileler bunu en son tercih edilebilecek bir uygulama olarak kabul etmektedir. “Treadmill” yürüme eğiticisi olan Lokomat’ın bacak boyu ayarlanabilir olduğundan çocuklarda özellikle sanal gerçeklik oyunları ile birlikte verildiğinde çocukların tedaviye olan ilgilerini de arttırmaktadır (Tablo 41.5).

Yaşlılık ve Spina Bifida Rehabilitasyonu

Yaşlanmaya bağlı normal fizyolojik değişiklikler nedeniyle yetişkin spina bifidalı kişiler engellerini daha fazla hissetmeye başlayacaklardır. Bunlar hemen hemen omurilik yaralanması geçirmiş olan kişiler için bahsedilen sorunların benzerleri olacaktır. Ancak hidrosefali, Arnold-Chiari Tip 2 gibi anomalilerin varlığı bu klinik tabloyu değiştirebileceğinden rehabilitasyon programı da buna uygun olarak yönlendirilmelidir. Ancak ‘tethered cord’ sendromu her yaşta görülebileceğinden hastası ile sürekli birlikte olan fizyoterapistin bu durumu takip etmesi ve şüphelenirse doktoruna bildirmesi, kişiyi bu konuda bilgilendirmesi önemlidir. Tekerlekli sandalye kullananlarda sıklıkla görülen omuzda rotator “cuff” ve el bileğinde karpal tünel sendromuna karşı koruyucu rehabilitasyon kapsamında gerekli eğitimin verilmesi ve egzersizlerin yapılması önemlidir.

PERİFERİK SİNİR YARALANMALARINDA REHABİLİTASYON

Periferik sinir yaralanmalarının rehabilitasyonunda, yaralanan sinir lifinin sorumlu olduğu ekstremite kısımlarındaki motor ve duyusal kaybın değerlendirilmesi, tedavinin tipi ve prognozu hakkında bilgi verecektir. Etkilenen kaslar ve fonksiyonel kayba bağlı olarak yapılacak olan tedavide; yaralanan sinirin rejenerasyonu sağlanana ve aktif hareketler başlayana kadar kas, eklem ve çevre yumuşak dokuların korunması, atrofi, eklem tutukluğu ve deformitelerin gelişmesinin önlenmesi amaçlanmaktadır.

Rehabilitasyon programı, eğer bir komplikasyon yok ise, sinir tamiri yapıldıktan hemen sonra başlamalıdır. Sağlam kaslara ve çevre eklemlere yönelik olarak başlatılan tedavi iki devreye ayrılarak yapılmaktadır. Bunlar aktif hareketin olmadığı paralizi devresi ve aktif hareket başladıktan sonraki iyileşme devresidir.

I. Paralizi Devresi

Bu dönemde yapılan fizyoterapi-rehabilitasyon ile etkilenen kasların elektriksel uyaranlar (interferansiyel,  diadinamik,  faradik vb. akımlar) ve egzersizler (pasif, aktif asistif) yoluyla kuvvet ve tonusları korunmaya; fonksiyonlarını yerine getirememeleri nedeniyle eklemlerde meydana gelebilecek deformiteler ve dolaşım problemleri en aza indirilmeye   çalışılmaktadır.

Tedaviye başlamadan önce  yapılan motor değerlendirme kapsamında kas testi (Manuel kas testi-MMT), eklem hareket miktarı,  kompanse edici hareketlerin, kas atrofisi  ve  ödemin varlığı; duyu değerlendirmesinde  sıcak-soğuk, sivri-küt hissi, ağrının varlığı; otonomik değerlendirmede trofik bozukluklar araştırılmakta; fonksiyonel değerlendirmede yürüme, kavrama, tutma ve günlük  yaşam aktiviteleri testleri uygulanmaktadır.

Bu devrede yapılan tedavide, hidroterapi dokuları egzersize hazırladığı ve dolaşımının düzenlenmesinde etkili olduğu için özellikle tercih edilmektedir. Ayrıca ödemin giderilmesi için ilgili kısmın elevasyonda  (kalp seviyesinin üstünde) pozisyonlanmasında yarar vardır. Elektrik stimülasyonu ile kasların aktif tutulmasına, yaralanmadan veya ameliyattan hemen sonra başlanmalıdır. Kaslar aktif hareketleri başlayıncaya kadar elektrik stimülasyonu ile desteklenmelidir. Elektrik stimülasyonu uygun frekans, dalga boyu ve akım tipi seçilerek, ağrıyı gidermek amacıyla da kullanılabilmektedir. Alçılamanın yapıldığı durumlarda, ilgili kasların motor noktalarına isabet eden kısımlardan açılan pencereler yardımıyla elektroterapi uygulanabilir. Bu uygulamalar hemen başlatılabilirse de, sinirdeki hasarın boyutunu anlamak ve iyileşmeyi objektif olarak takip edebilmek amacıyla yapılacak elektrodiagnostik testlerin yardımıyla planlanmaları uygun olur. (Bakınız: Klinik Nörofizyoloji İncelemeleri/Sinir İletim İncelemeleri ve Elektromiyografi)

Koruyucu amaçlı gece atelleri ve ekstremitelerin fonksiyonunu arttırıcı ortezler indikasyonlarına göre tercih edilmelidir. Örneğin,  brakial pleksus yaralanmalarında dinamik veya statik el splintleri, peroneal sinir yaralanmalarında AFO tercih edilebilir. Bu splintlerden pozisyonlama için olanlar gece, fonksiyona yönelik olanlar gündüz kullanılmaktadır.

II. İyileşme Devresi

Kaslarda aktif hareket başlayınca (kas gücü 3/5 ise) elektrik stimülasyonu kesilmeli, aktif ve dirençli egzersizler ile proprioseptif nöromüsküler fasilitasyon (PNF) egzersizlerine ağırlık verilmelidir. İlerleyici dirençli egzersizler, makara ve yay sistemlerinden yararlanılarak verilen egzersizler, özellikle üst ekstremite için GYA ile ilgili uygulamalar ve alt ekstremite için yürüme egzersizleri tedavi programının önemli bir kısmını oluşturmaktadır.

Ancak bu devrede de egzersizlerden önce hidroterapiye ve ağrıyı gidermek amacıyla elektrik stimülasyonuna devam edilmektedir.

KAS HASTALIKLARINDA REHABİLİTASYON

Kronik ve ilerleyici tabiatta olan kas hastalıklarında fizik tedavi-rehabilitasyon günümüzde etkin bir tedavi şekli olarak kabul görmektedir. Özellikle hastalığın belirtilerinin kişinin fonksiyonel seviyesini kısıtlamaya başlamasıyla birlikte koruyucu amaçla yapılan egzersiz tedavisi ve ortezleme son derece önem kazanmaktadır.

I. Fizyoterapi-Rehabilitasyon

Kas hastalıkları rehabilitasyonunda önemli bir yeri olan egzersiz uygulamaları, günümüzde kas kuvvetinin korunmasında en etkili tedavi şekli olmaktadır. Zira, hastalığın ilerleyici tabiatta olmasına karşın erken yaşlardan başlayarak düzenli ve uygun dozda yapılan egzersizler ile kasların zayıflaması geciktirilmekte, eklem tutuklukları, kontraktürler ve adezyonlar kısmen de olsa  önlenebilmektedir. Bulundukları fonksiyonel seviye ne olursa olsun, tedavi programı boyunca hastaların egzersizlere aktif olarak katılmaları özellikle istenmektedir. Hastalığın ileri devrelerinde aktif hareketi azalmış veya kaybolmuş olan kişilere egzersizlerin aktif yardımlı veya pasif yaptırılması söz konusu olmaktadır. Bu durumda hastaların dikkatlerini hareket üzerine yoğunlaştırmaları teşvik edilmeli,  böylece “biofeedback” yoluyla egzersizlere aktif katılımları sağlanmalıdır. Egzersiz tedavisinin hastanın ihtiyacına uygun olarak düzenlenmesi en önemli unsurdur.

Egzersiz her ne kadar yararlı bir uygulama ise de, yanlış ve aşırı yapıldığında hastalığın belirtilerini arttırıcı rol oynamaktadır. Zira yüksek dozda yapılan egzersiz, yorgunluğa neden olmakta ve kas liflerindeki yıkımı arttırmaktadır. Bu nedenle egzersizlerin şekli, miktarı ve tekrar sayısı, kişinin yaşı ve hastalığının ilerleme hızı göz önünde bulundurularak belirlenmelidir. Uygulamada kesin kural, egzersizlerin kas kuvvetini arttıracak kadar yoğun, ancak, kaslarda yıkım yapmayacak kadar hafif olmasıdır. Bunun en kolay açıklaması, verilen egzersizlerin hastalarda yorgunluğa neden olmamasıdır.

Egzersiz tedavisi öncesinde kişinin havuzda, tercihen 28º ılık suda bir süre (15-20 dakika) yüzmesi veya egzersizin bir kısmının su içinde yapılması kasların aktif kuvvetinin açığa çıkması ve hastanın tedaviye katılımı açısından çok önemlidir. Hidroterapi sonrasında yapılan germe egzersizleri daha yararlı olduğu gibi, hasta tarafından da daha kolay tolere edilmektedirler. Bu egzersizler tüm antigravite kaslarına verilmelidir. Kuvvetlendirme egzersizleri de aktif veya dirençli olarak yapılmalı, dozun arttırılması veya korunmasına özen gösterilmelidir. Direnç ağırlıklar kullanarak ve yerçekiminden yararlanarak verilmelidir.

Egzersiz tedavisi sonrasında uygulanan elektrik stimülasyonunun, kullanılmayan liflerin uyarılmasına, propriosepsiyon duyusunun korunmasına ve kasların aktif harekete daha fazla katılmasına olanak sağladığı düşünülmektedir. Bu amaçla TENS, interferansiyel akımlar kullanılabilir.

Günlük hayatının bir parçası haline gelmesi gereken en önemli egzersizlerden biri de solunum egzersizleridir. Kardiyorespiratuvar sistemi destekleyici özellikte olan solunum egzersizleri, hastalığın ileri safhalarında görülebilecek semptomların en aza indirilmesi veya kontrol altında tutulabilmesi açısından özellikle önemlidir.

Yaşam boyu sürmesi gereken bir tedavi şekli olduğundan, hastaya kendi kendine ve aile fertlerinin yardımıyla yapabileceği egzersizlerin  öğretilmesi, programın devamlılığı açısından oldukça önemlidir. Bu egzersizlerin oyun ve müziği birleştirerek daha eğlenceli bir şekle dönüştürülmesi ve bir spor aktivitesi olarak verilmesi de yararlı olmaktadır.

II. Ortezleme

Kas hastalıkları rehabilitasyonunda zayıflayan kasları destekleyerek kişinin aktif ambulasyonunu bir süre daha devam ettirmek veya kontraktürlerin gelişmesini önlemek üzere kullanılan çeşitli ortezler bulunmaktadır. Bunlar ayak arklarını destekleyici tabanlıklar, diz ekleminin ekstansiyonuna yardımcı elastik destekler, gövde korseleri AFO, eklemli AFO, KAFO, HKAFO gibi ortezlerdir (Şekil 41.6).

Şekil 41.6. Sol resimde bilateral AFO, sağ resimde unilateral kanadyen koltuk değneği.

Hastalığın prognozuna ve kişinin fonksiyonel seviyesine göre farklı dönemlerde kullanılabilecek bu ortezlerin indikasyonunda genel kural, hastanın ihtiyacı yok ise kesinlikle kullanmamak veya ihtiyacına göre üzerinde çeşitli değişiklikler yapmaktır. Zira gereksiz yere verilen her destek hastalığın yarattığı fonksiyon kaybını arttırıcı veya hızlandırıcı etki yapabilir. Ayrıca, mümkün olduğunca hafif olabilmeleri için, metal (tercihen çelik ve alüminyum alaşımı olan duralüminyum) ve plastik karışımı hibrid ortezler, karbon ve titanium ortezler kullanılmalıdır.

Kas hastalıkları arasında en sık rastlanan ve ortezlemeye gereksinim duyulan Duchenne müsküler distrofisinde kullanılabilecek ortezler, hastanın yaşı ve buna bağlı olan Vignos fonksiyonel sınıflandırılması göz önünde bulundurularak Tablo 41.11’de açıklanmaktadır. Bu fonksiyonel seviyelerin diğer kas hastalıkları için de ortez indikasyonu konusunda bilgi verebileceği düşünülmektedir.

Tablo 41.11. Duchenne müsküler distrofisinde kullanılan ortezlerin Vignos fonksiyonel seviye sınıflandırmasına göre indikasyonları.

Yaş		3-4	5-6	7-9	9-10		10-11	11-12		13-15
Vignos	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Tabanlık, “Heel Cup”, UCBL	X	X	X	X	X
AFO Gece splinti	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
QFM Yardımcı ortez¹				X	X	X
KAFO                                                                                           X          X          X          X
HKAFO                                                                                                    X          X          X          X
Üst ekstremite gece splinti                                                              X          X          X          X          X          X
Elastik lomber korse                                                                                             X          X
Tekerlekli sandalye (TS)                                                                             X          X          X
TS ve elektrikli kemer                                                                                                       X          X          X
Elektrikli TS                                                                                                                     X          X          X
Liftler                                                                                                                                         X          X
Ayakta durma masası                                                                                                                   X          X
Kol askısı                                                                                     X          X          X          X          X          X

1 QFM Yardımcı Ortez: Kuadriceps Femoris Kasına Yardımcı Ortez, KAFO: Diz Ayak Bileği Ayak Ortezi – “Knee Ankle Foot Orthosis”, HKAFO: Kalça Diz Ayak Bileği Ayak Ortezi – “Hip Knee Ankle Foot Orthosis”.

III. Spor ve Rekreasyon

Kas hastalığı olan kişiler yaşlarının ve hastalıklarının da ilerlemesi nedeniyle zamanla tekerlekli sandalyeye veya yatağa bağımlı hale gelebileceklerinden, seçilen rekreatif aktivitelerin de bu duruma uygun olmalarında yarar vardır. O nedenle çocuk 6-7 yaşlarında ve henüz yürüyebilirken, futbol, basketbol, tenis gibi sporlar yerine, yüzme, kano, balık avlama, satranç, dans gibi her fonksiyonel seviyede yapabileceği, bir başkasının yardımıyla da olsa aktif olarak katılabileceği sporlara yönlendirilmelidir.

Müzik, resim, edebiyat, tiyatro ve aile içinde oynanan oyunlar çocuğun fonksiyonel seviyesi gerilese de sürdürebileceği aktiviteleri olmaktadır. Böylece hastalıklarının ilerlemesine karşın kaybetmedikleri aktiviteler olarak yaşamlarının içinde yer almaktadırlar. Yeni durumlarına uyum yapmalarında, sosyal ilişkiler kurmalarında da yararlı olan bu aktiviteler onların gün içinde meşgul olmalarına, günlerini hoş ve yararlı bir şekilde geçirmelerine olanak sağladıkları için de ayrıca önem kazanmaktadır.

SEREBRAL PARALİZİDE REHABİLİTASYON

İstirahatte ve istemli hareket anında kas tonusu ve postüral değişiklikler ile karakterize motor bir bozukluk olan serebral paralizi (SP), sinirsel gelişmede gecikme (Neurodevelopmental Delay–NDD) olarak da adlandırılmaktadır. SP’de beynin etkilenen bölgesinin özelliklerine ve harabiyetin kapladığı alana göre farklı klinik tablolar ortaya çıkmakta ve uygulanan tedavi de buna göre düzenlenmektedir (Tablo 41.12). SP’de uygulanan rehabilitasyon programının amaçları;

1. Üst ekstremitelerin normal bir şekilde kullanılmasını,

2. Alt ekstremitelerin fonksiyonel olarak kullanılmasını,

3. Çocuğun dengeli şekilde ayakta durması ve normale yakın bir patern ile yürümesini,

4. Çocuğun normale yakın bir görünüm kazanmasını,

5. Postürünün düzgün olmasını,

6. Konuşmasının anlaşılır hale gelmesini sağlamak şeklinde özetlenebilir.

Tablo 41.12. Serebral paralizili çocukta görülebilecek problemler.

1. Tonus değişiklikleri

2. Agonist-antagonist kaslar arasındaki kuvvet farkı

3. Kas kısalıkları, kontraktürler

4. Deformiteler

5. Postüral bozukluklar

6. İşitme ve görme problemleri

7. Duyusal problemler

8. Solunum sistemi problemleri

9. Kardiyovasküler problemler

10. Mental problemler

SP rehabilitasyonunda klinik durumun getirdiği sorunların önlenmesi veya en aza indirilmesi için nörofizyolojik, ortopedik tedaviler uygulanmakta; işitme, konuşma ve görme problemlerine, psikolojik ve mental durumlarına yönelik tedavi yaklaşımları kullanılmaktadır. SP rehabilitasyonunun bir diğer önemli alanı ise, elde edilen fonksiyonların günlük yaşama adaptasyonu ve yeni becerilerin öğretilmesi, mesleki eğitimin verilmesidir. SP’li çocukların rehabilitasyonunda uygulanan fiziksel ve psikososyal tedavinin yanı sıra,  çocuğun ve ailesinin eğitimine de önem verilmektedir.

Çocukların rehabilitasyonları süresince büyüme ve gelişme basamakları göz önünde tutulmakta ve bu amaçla geliştirilmiş nörofizyolojik yaklaşımlardan yararlanılmaktadır. GYA’deki fonksiyonel başarıyı arttırmak ve çocukların mümkün olduğunca bağımsız bir duruma gelmelerini sağlamak amacıyla geliştirilmiş olan bu yöntemler aşağıda kısaca tanımlanmaktadır:

1. Bobath Yöntemi: Bobath tarafından önerilen bu yöntemde, çocuğun normal sinirsel gelişim evreleri ele alınmakta ve büyüme-gelişme prensiplerine göre tedavi proksimalden distale doğru uygulanmaktadır. Çocukta ortaya çıkan anormal postüral reflekslerin inhibisyonu amaçlanmaktadır.

2. Kabat Yöntemi:  Proprioseptif uyaranlardan yola çıkarak istemli hareket açığa çıkarmayı amaçlamaktadır.

3. Fay Yöntemi:  Sinir sisteminin normal gelişimine uygun postüral pozisyonlamalar ile kaslardaki tonus artışını kontrol altına almayı amaçlamaktadır.

4. Doman-Delacato Yöntemi:  Beyinde hasar gören kısmın normalde sorumlu olduğu hareketlerin paternler halinde pasif olarak yaptırılmasını önermektedir. Aynı zamanda vital kapasitenin arttırılmasıyla beyne ulaşan oksijen miktarının geliştirileceğini savunmaktadır.

Günümüzde kullanılan tedavi yöntemlerinde bu fikirlerin tümünden yararlanılmaktadır. Dolayısıyla, sinirsel gelişim evrelerine uygun başı tutma, oturma, emekleme, diz üstü ve ayakta durma, yürüme gibi pozisyonlarda denge ve kuvvet attırılmaya çalışılırken, proprioseptif uyaranlar istenen hareketi açığa çıkartmak veya stabilizasyonu sağlamak amacıyla kullanılmaktadır. Aynı zamanda kısalmış kasların gerilmesi, eklem hareket genişliğinin arttırılması, antagonist kasların kuvvetlendirilmesi şeklindeki ortopedik yaklaşımlar ve ortezlemeler de rehabilitasyonun önemli bir kısmını oluşturmaktadır.

Ortez  uygulamalarında;

1. Kas tonusundaki değişiklikleri, özellikle spastiste ve rijiditeyi kontrol altına almak amacıyla gece atellerinden AFO, diz ekstansiyon ve/veya kalça abduksiyon splintleri, statik el splintleri, dirsek eklemi splintleri kullanılabilir (Şekil 41.7).

2. Yürüme ve ayakta durma seviyesindeki çocuklarda ayak ve ayak bileğini destekleyerek artan kas tonusunu azaltmak ve alt ekstremite kontrolünü arttırmak amacıyla AFO,

3. Spastisitenin daha az, ancak kontrol altında tutulması gerektiği durumlarda Eklemli AFO ve yer reaksiyon ortezi (Floor Reaction Orthosis) (Şekil 41.8),

4. Flasidite söz konusu ise veya spastisitesi olan çocuğun dizi çocuk ayakta iken pasif olarak ekstansiyona getirilebiliyorsa pretibial destekli AFO (Glency AFO) (Şekil 41.9),

5. Ayak, ayak bileği kontrolü gelişmiş kişilerde, yürümeyi normale daha yakın hale getirmek veya vücudun dengesini geliştirmek amacıyla ortopedik bot veya daha etkili olan UCBL ayak ortezleri genellikle kullanılmaktadır.

6. Vücut ağırlığı artan ve adolesan yaşa gelen çocuklarda ise termoplastikten yapılan ortezler yerine daha dayanıklı metal AFO (kısa yürüme ortezi- çelik) tercih edilmektedir.

Şekil 41.7. Serebral palside makaslamaya karşı gece ateli.

Şekil 41.8. Eklemli AFO: Ayak Bileği Ortezi- Ankle Foot Orthosis

Şekil 41.9 Glency AFO: Ayak Bileği Ortezi- Ankle Foot Orthosis

Yukarıda konu edilen tedavi yöntemlerinin uygulanmasıyla çocuğun belirli bir fonksiyonel seviyeye ulaşması beklenmektedir. Bu normale yakın bir yürüme seviyesi olduğu gibi, tekerlekli sandalyede bağımsız veya destekli oturma da olabilmektedir. Yapılan çalışmalar ışığında, iki yaşından önce bağımsız oturabilen çocuğun ileride ortezli veya ortezsiz olarak yürümeye aday olduğunu söyleyebiliriz. Bunu dört yaşına kadar tamamlayamayanların ise yürümeleri oldukça zordur.

Proksimal kontrolü gelişmiş olan bu çocuklar 2-7 yaşları arasında bağımsız olarak yürüyebilmektedirler. Araştırmalar spastik SP’si olanların %75’inin yürüyebildiğini, bunların %85’inin spastik dipleji ve %70’inin spastik kuadripleji tablosunda olduğunu bildirmektedir. Hemiplejik ve çoğu ataksik çocuklar genellikle üç yaş civarında yürüyebilmektedirler. Ancak patolojik refleksler devam ediyorsa ve güçlüyse, çocukların fonksiyonel prognozlarındaki başarıları da azalmaktadır. Artan kas tonusu ve kalıcı patolojik reflekslerin etkisiyle kendine göre bir patern ile yürümeye başlayan çocuklar, aktivite anında aşırı enerji sarf etmekte ve erken yorulmaktadırlar. Denge ve koordinasyonları da bozuk olmaktadır. Üst ekstremite fonksiyonları ve ince el becerileri açısından da yetersiz kalmaktadırlar. Yapılması önerilen nörofizyolojik ve ortopedik yaklaşımların temel amacı, çocukların yaşamlarını normale yakın hareket paternleri ile sürdürebilmeleri, entellektüel ve mesleki eğitimlerini alırken gerekli olan fonksiyonel beceriye ulaşabilmeleridir.

Serebral paralizili kişiler, engellerine rağmen, toplum hayatına aktif olarak katılan, yarışma ve rekreatif amaçlı pek çok sporu yapabilen sosyal kişiler olarak yaşamlarını sürdürebilmektedir.

Teknolojik Rehabilitasyon ve Serebral Paralizi

SP rehabilitasyonunda fonksiyonu ve hareketi geliştirmek en önemli yaklaşımdır. Bireyin potansiyelini optimal düzeyde kullanmasına odaklanan rehabilitasyon yaklaşımları bu konuda önemli bir yere sahiptir. Son yıllarda teknoloji alanında kaydedilen ilerlemeler teknoloji temelli rehabilitasyon uygulamalarının nörorehabilitasyon yöntemleri içinde yer almasını sağlamıştır.

SP Rehabilitasyonunda Teknoloji Kullanım Amaçları:

1. Destekleme

2. Objektif ölçümler (monitorizasyon, sonuç takibi, hasta takibi)

3. Egzersiz

· Doğru postür

· Kas kuvvetini korumak

· Denge ve koordinasyon

· Aerobik kapasite ve “fitness”

· Duyu eğitimi

· Fonksiyonel aktivite eğitimi

4. Fonksiyonun geri kazanımı

5. Günlük yaşam becerilerine hazırlamak

SP Rehabilitasyonunda Teknoloji Kullanım Yöntemleri:

1. Robotik Sistemler: Robotik rehabilitasyon motor öğrenme prensiplerine dayanan yoğun, tekrar ve görev odaklı motor faaliyetlerin çalışıldığı, hastanın çaba ve dikkatini gerektiren bir uygulamadır. Rehabilitasyon programları yaygın bir şekilde görev odaklı eğitimi, bireyin ihtiyaçları doğrultusunda tekrarlı ve doğru fiziksel hareketlerin yapılmasını sağlayarak plastisite, kas gruplarında güç ve koordinasyonu geliştirerek yeni fonksiyonlar ortaya çıkarmak amacındadır.

Rehabilitasyon robotları fonksiyonları destekleyerek ve artırarak iyileşmeyi hızlandıran, hastalığın seyrini değerlendiren, tedaviyi bir ölçüde eğlenceli hale getiren elektromekanik, bilgisayar destekli tedavi araçlarıdır. SP’de yoğun bir şekilde alt ekstremite robotları kullanılmaktadır. Günümüzde en çok alt ekstremite rehabilitasyonunda kullanılan robotik sistemler, sabit sistemler, yerde yürüyüş sistemleri ve giyilebilir robotik yürüme cihazları olarak 3 grupta toplanmaktadır. Lokomat, Robo-Gait, Geo-System, Gait Trainer yaygın kullanılan robotik sistemlerdir.

2. Asistif Teknolojiler: Günlük yaşama yardımcı olarak kullanılan tüm ürünler bu başlık altında toplanmaktadır.

3. Web Tabanlı Uygulamalar: Uzaktan uygulanan tele-rehabilitasyon sistemleri, telefonlarda bulunan rehabilitasyon kontrol ve tedavi özelliği bulunan uygulamalar web tabanlı rehabilitasyon sistemleridir. SP’de evde rehabilitasyona destek olmak için kullanılmaktadır.

4. Sanal Gerçeklik Uygulamaları: Sanal gerçeklik tedavisi, klasik egzersizlerden farklı olarak, sanal ortam dahilinde gerçekleşen farklı bir rehabilitasyon yöntemidir. Bu yöntem günümüzde SP’de üst ekstremite kullanımı rehabilitasyonu, alt ekstremite eğitimi ve yürüme eğitimi alanlarında kullanılmaktadır. Sanal gerçeklik, uyarıcı ve eğlenceli ortamlar oluşturarak, kişilerin ilgi ve motivasyonlarını kullanarak, görev bazlı tekniklerle çalışma imkanı sunan bir yöntemdir.

5. Video Bazlı Oyun Terapisi Sistemleri-Exergaming

Sanal rehabilitasyonun alt formu olan video bazlı oyun terapi sistemleri son yıllarda SP’de denge ve koordinasyon başta olmak üzere, izole kas kuvvetlendirme, üst ekstremite rehabilitasyonunda daha aktif katılımlı ve daha eğlenceli bir rehabilitasyon imkanı sunmaktadır. En önemli avantajları; interaktivite, hasta motivasyonu, aslında oyun konsolu olmalarına rağmen rehabilitasyonda tedavi edici bir sistem haline gelmeleri ve kolay ulaşılabilir olmalarıdır. Geleneksel tedavilere göre, video bazlı oyun sistemlerinin tekrar, performansa dair geri bildirim sağlamasının avantajlı olduğu da bildirilmiştir.

Nintendo® Wii: Rehabilitasyonda sanal gerçeklik tedavi amacıyla kullanılan Nintendo ® Wii, denge, aerobik kapasite ve kas gücünü  arttırmak için tasarlanmış,  kablosuz uzaktan kontrol edilebilir özellikte,  denge tahtası ve görüntü ekranından oluşan,  kişi ile bireysel çalışma imkanı sunan bir tedavi metodudur. Wii ile SP’de özellikle denge, üst ekstremitedeki spastisite, bimanuel aktiviteler ve fonksiyonellik üzerine yapılan çalışmalar mevcuttur. Çalışmalar; terapi programlarına eklendiğinde özellikle denge, ağırlık aktarma ve aerobik kapasitenin artırılmasında önemli katkıları olduğu yönündedir. Özellikle alt ekstremite ve denge kullanımı açısından Wii “balance board” ile yapılan çalışmalar TS ile de kombine şekilde çalışma imkanı sunmaktadır (Şekil 41.10). Üst ekstremite oyunları bir kumanda ile oynandığı için el fonksiyonları üzerine etkisi tartışma konusudur. 

Şekil 41.10. Wii “Balance Board” ile tekerlekli sandayede çalışma örneği

Microsoft Xbox Kinect : Wii’den farklı olarak herhangi bir kumanda veya platform gerektirmeden hareket sensörleri tarafından tanınmayı sağlayan; rehabilitasyonda aerobik kapasite, “fitness”, denge, üst ve alt ekstremite güçlendirme amacıyla kullanılan bir oyun sistemidir. Kumandayı tutma gereksinimi olmaması, özellikle üst ekstremite tonus etkilenimi fazla olan çocukların da rehabilitasyonunda kullanım avantajı sağlamaktadır.

Fizyosoft “Hand Therapy System”: Wii ve Xbox’ın en büyük dezavantajı el bileği ve parmak hareketleri gibi ince motor beceriler yönünden önemli olan çalışmaları yapma şansının daha az olmasıdır. Bu amaçla üst ekstremite rehabilitasyonunda “Leap Motion” hareket sensörleri kullanılabilirliği büyük ölçüde kendine özel olarak geliştirilmiş uygulamalara bağlıdır. Bu alanda Türkiye’de ilk kez Tarakçı ve arkadaşları tarafından geliştirilen el bileği, el ve kavramalar sırasında parmakların hareket açıklıklarını ölçerek terapistlere kolay değerlendirme ve terapi imkanı sunan Türkçe dil özelliği olan bir uygulamadır (Şekil 41.11).

Şekil 41.11. Fizyosoft “Hand Therapy” oyun örneği –“Leap Motion”

Yaşlılık ve Serebral Paralizi Rehabilitasyonu

Serebral paralizisi olan kişilerde yaşlılığa bağlı ortaya çıkabilecek problemler fizyoterapi ve rehabilitasyon programını da yönlendirmektedir (Tablo 41.13). Yaşlılığa bağlı olarak kaslar arasında artan kuvvet dengesizliği ve postüral değişiklikler anormal hareket paternlerinin daha belirgin hale gelmesine ve immobilitenin artması yol açmaktadır. Özellikle kontraktürler, kalça dislokasyon riski, diz ve ayak deformiteleri, skolyoz, pelviste artan oblisite ve ağrı immobiliteyi destekleyen sorunlardır. 

Çocukluk çağında gelişmemiş olsa da, kurumda yaşayan yaşlı kişiler arasında skolyozun görülme sıklığının daha yüksek (%25-64) olduğu rapor edilmektedir. Ekstremite deformiteleri özellikle ambule olmayan, fonksiyonel bağımsızlık seviyesi düşük kişilerin hijyenik aktivitelerinde, pozisyonlanma ve transferlerinde bağımlık düzeylerini yükseltmekte ve bu durum rehabilitasyon programını olumsuz etkilemektedir. Kaslardaki yaşlılığa bağlı kuvvet kaybı, fiziksel yetersizliklerin yanı sıra gaita ve idrar inkontinansına ve buna bağlı üriner enfeksiyon riskine de yol açmaktadır. Bilişsel faaliyetleri yeterli olmayan yaşlılarda, özellikle iletişim problemleri olanlarda, bu problemler daha ciddi seyredebileceğinden koruyucu önlemlerin alınması ve bakım verenlerin eğitimi önem kazanmaktadır. Aynı zamanda ifade etmekte zorlanacakları için ağrı değerlendirilmesi ara ara kapsamlı bir şekilde yapılmalı, kişinin yüz ifadesi, ani beklenmedik davranışlarının olup olmadığı gözlemlenmelidir.

Spastiste ve/veya diskinezisi olan kişilerde çiğneme, yutma, yemek yeme gibi oral-motor problemler görülmekte ve yaşlanma ile birlikte artmaktadır. Bu durum yetersiz beslenme, malnütrisyon veya aspirasyon riskini de arttırmaktadır. O nedenle özenli bir yutma eğimi de rehabilitasyon programına dahil edilmelidir (Tablo 41.14).

Ancak tüm bu sorunlar, bilişsel problemi olmayan, eğitimini tamamlamış ve ekonomik bağımsızlığını elde etmiş SP’li kişilerde daha az görülmekte, dolayısıyla yaşam kalitesi daha yüksek olmaktadır. Bu nedenle SP tanısı konulmuş çocukların nörolojik rehabilitasyonlarının yanı sıra eğitimlerinin koruyucu rehabilitasyon açısından önemli olduğu göz ardı edilmemelidir.

Tablo 41.13. Yaşlı serebral paralizili kişinin nörolojik rehabilitasyonu.

AMAÇ	PRENSİPLER	YAPILAN İŞLEM
Postürün korunması	Antagonist kasların kuvvetlendirilmesi Doğru pozisyonlama	Pelvik kontrol Egzersiz: Sırt, kalça ve diz ekstansörleri Tensor fasya lata
Olası deformasyonları önleme Ayakta durma ve ambulasyon	Postürü koruma Ayakta durma ve ambulasyon süresini  uzatma	Gece ve gündüz ortezleri AFO,  Diz ekstansiyon ortezi UCBL ayak ortezi El splinti
Hijyenik açıdan derinin korunması	Ayakta durma, oturma, yatma ve  uyku   anında düzgün pozisyonlama Derinin  kuru ve  esnek tutulması	Kullanılan eşyalar Hijyenik ped El ve ayak /tırnak bakımı Ortez ve ayakkabılarda bası Aile eğitimi kontrolü
Ağrı tedavisi	Elektroterapi ajanları,   Hidroterapi  Havuz tedavileri (akuaterapi)	Kurumda: TENS, diadinamik-DD, interferansiyel – IF akımlar Nemli sıcaklık veren “hotpack”-HP, Su tedavileri (28º), su içi egzersizleri Evde: Sıcak su torbası, ılık banyo
GYA bağımsızlık	Eğitim, meslek ve sosyal durumuna uygun aktif bir yaşam	Kurumda/ev içinde düzenlemeler TS, yürüteç, baston liftler Bilgisayar  yardımlı – destekleyici- asistif teknoloji
Evde ve kurumda yaşam kalitesini arttırma	Rekreatif aktiviteler Geziler, eğlenceli aktiviteler Sosyal toplantılar Katılımın arttırılması Yapılan işlerin sürdürülebilirliği Profesyonelleşme	Kapalı ortam: Satranç, tavla, dama, bulmaca, kolleksiyonculuk, el işi, dikiş, örgü, hatıraları anmaanlatma Açık havada: Bahçe işleri, balık tutma, parkta gitme, çeşitli ortamlarda fotoğraf çekme ve resim yapma Katılım: Sergilere katılma, yapılan işlerin paylaşılması
Açık ve kapalı ortamlarda uyarlanmış-adaptif sporlar	Eğlence-egzersiz Gevşetici, rahatlatıcı	Yüzme atletizm, takım sporları, raket sporları

Tablo 41.14. Nörolojik rehabilitasyonda yutma tedavisi.

AMAÇ	YAKLAŞIMLAR
Baş ve boyun kaslarının kontrolünü sağlamak	Üst gövde, baş ve boyun kaslarına kuvvetlendirme, esneklik egzersizleri
Yüz ve mimik kaslarının kontrolünü geliştirmek	Mimik kaslarına kuvvetlendirme egzersizleri (izotonik, izometrik egzersizler, PNF), üfleme (tüy, kağıt, pipet, düdük vb.), içe çekme (farklı çapta pipetler ile sıvı alma) egzersizleri Baş ve boyun egzersizleri ile kombine mimik kaslarına egzersizler
Postürü düzeltmek	Farklı pozisyonlarda postür egzersizleri
Solunum kontrolünü sağlamak	Solunum egzersizleri (diyafragmatik solunum, torakal mobilite ve ekspansiyon egzersizleri)
Beslenmede lokma ve yutma kontrolünü sağlamak	Hasta ve yakınına, bakım verene lokma kontrolü ve yutma eğitimi (sıvı ile ıslatılmış küçük lokmalar,  iyice çiğnemek, kıvamlı sıvı içmek, suyu kıvamlı yapan özel jel kullanımı, lokma ağza alındıktan sonra yutmak için sıvı almama,  pipet, delikli uçlu bebek bardağı kullanmak, yutmak için başı hafif öne eğmek .. )

PNF: Proprioseptif Nöromusküler Fasilitasyon.

İNME REHABİLİTASYONU

İnme, özürlülüğe yol açan ve rehabilitasyon gerektiren hastalıklardan birisidir. Serebrovasküler olay (SVO) sonrası kişiler fiziksel ve mental yetersizliğin yanı sıra ekonomik ve sosyal problemler de yaşarlar. Bu hastaların üçte biri günlük yaşam aktivitelerinde bağımlı olarak hayatını sürdürmektedir. İnmenin yol açtığı bağımlılığa ve diğer komplikasyonlara bağlı olarak hastaların yaşam kaliteleri de etkilenmektedir. SVO sonrası rehabilitasyona verilen yanıt etyoloji, şiddet, lokalizasyon, yaş, motivasyon aile ve ek sorunların varlığından etkilenmektedir. Ayrıca kişiye ve gereksinimlerine özel, kapsamlı bir rehabilitasyon programı uygulanması da kişinin kazanımlarını arttırmaktadır. Ancak son yıllarda kabul edilen en önemli yenilik rehabilitasyonundaki hedeflerini kişinin kendisinin belirlemesidir. Bu hedefe en yakın menzile varmak için değerlendirme, planlama ve uygulama yapılmalıdır.

I. Akut Bakım

Komplikasyonların önlenmesi, kişinin en iyi düzeyde fonksiyonlarının korunması için olayın oluşunu takiben zamanla yarış başlar. Bu dönemde yapılması gerekenler arasında; pozisyonlama, ödem kontrolü, aileyi hazırlamak, farkındalığı arttırarak inkarı önlemek, ortezleme en öncelikli olanlardır.

Egzersizlere ve yatak içi hareketliliğe başlamak için hastanın klinik stabilitesinin sağlanması beklenir. Bu dönemde rehabilitasyona yönelik girimlerde hastanın klinik açıdan uygunluğu ve hemodinamik yanıtları önceliklidir. Oturma dengesini erken kazanan hastalarda fonksiyonellik daha yüksek olmaktadır. Bu nedenle yatak içi mobilite ve aşamalı olarak oturma seviyesinin arttırılması ile oturma dengesi geliştirilmesi akut dönemde kazandırılmaya çalışılır.

Ekstremiteler, özellikle kalça ve omuz gelişebilecek olası spastisiteye karşı antispatisite pozisyonlarına konulmalıdır. Pozisyonlama gerekli ise ortezleme ile sağlanmalıdır.

Hastanın hemiplejik tarafında durmak farkındalığı arttıracaktır.

II. İnmeli Hastanın Rehabilitasyon Açısından Değerlendirilmesi

- Bilinç düzeyinin değerlendirilmesi

- Zihinsel ve emosyonel durumun değerlendirilmesi

- Kranial sinir ve refleks değerlendirilmesi

- İletişim değerlendirilmesi

- Algı değerlendirilmesi

- Duyu değerlendirilmesi

- Motor kontrolün değerlendirilmesi

- Kas gücü yetersizliklerinin ölçümü

- Hareket bozukluklarının ölçümü

- Denge değerlendirilmesi

- Yürüme değerlendirilmesi

- Günlük Yaşam Aktiviteleri değerlendirilmesi

- Yaşam kalitesi (Genel yaşam kalitesi, hastalığa özgü yaşam kalitesi) değerlendirilmesi

- Özürlülük (Global, üst ekstremite) değerlendirilmesi

III. Fizyoterapi – Rehabilitasyon

İnme rehabilitasyonunda yıllar içinde uygulamalar farklılık gösterse de temelde 3 yaklaşım yer almaktadır. Bunlar, geleneksel tedavi, nörofizyolojik yaklaşımlar ve fonksiyonel eğitimdir. Ayrıca spastisite, kontraktür, kas dengesizliği gibi rehabilitasyonu doğrudan etkileyen durumlarda soğuk, sıcak modaliteler, “biofeedback” ve elektrik stimülasyonlarından da yararlanılmaktadır.

Geleneksel tedavi, komplikasyonları önlemek, bozuklukları kompanse etmek, fonksiyonun kas ve eklem komponentlerini eğitmek ana amaçlarını taşımaktadır. Yatak pozisyonu vermek, pasiften başlayarak aktif ve dirençli egzersizlere doğru eklem hareket açıklığı egzersizleri yaptırmak, oturma, ayağa kalkma ve yürüme eğitimini vermek şeklinde tedavi planlanır. Eğitim ağırlıklı olarak sağlam taraf hasta tarafı kompanse edecek şekilde verilir. Kısa bacak cihazları ve korseler destek olmak amacıyla erken dönemde önerilir.

Nörofizyolojik yaklaşımlarda ise, nöral ve fizyolojik yapıların uyarılması ile tedavi gerçekleştirilir. Sinir ve kasın yeniden eğitimi temeline dayanır. 1940’lı yılların sonlarında gelişen fizyoterapi uygulamalarının bir parçası olarak kabul görmeye başlamışlardır. Son 50 yılda teknikler gelişmiş, teorik temelleri bilimsel olarak açıklanmıştır. Tekniklerin etkinlikleri, birbirlerine üstünlükleri ile ilgili çalışmalarda tartışmalı sonuçlar elde edilmektedir. Önemli olan fizyoterapistin hastaya uygun seçimi ve kombinasyonu yapabilme becerisine sahip olmasıdır. Teknikleri gelişim sırasına göre irdeleyecek olursak;

I. Rood Yöntemi (1954)

Rood, motor fonksiyon ve duyusal mekanizmayı birbirinden ayrılmaz olarak tanımlamıştır. Duyusal uyarıyı fırçalama, germe, buz ve vibrasyon gibi yöntemlerle sağlamaya çalışmıştır. Bu temel uyarı üzerine yüzüstünden ayağa doğru aşamalı motor gelişim paternleri kullanmıştır. Amacı fonksiyonu ve postüral cevapları stimüle ederek buradan kaynaklanan otomatik yanıtlar ile normal paternleri geliştirmektir. Günümüzde tüm öğreti kullanılmamakla birlikte duyusal uyarılar ile ilgili açıklamaları gittikçe önem kazanmakta ve tedavilere eklenmektedir.

II. Proprioseptif Nöromüsküler Fasilitasyon (PNF, 1954)

Knott ve Voss isimli fizyoterapistler tarafından geliştirilmiş olan bu yöntem, Kabat tarafından ortaya konulmuştur. Hareket paternlerini günlük yaşamda kullandığımıza benzer şekilde masif olarak yani diyagonal ve spiral özellikleriyle tanımlamışlardır. Kasların paternlere göre çalışma düzenlerini belirleyerek fasilitasyonu artırmak amacıyla germe, maksimal direnç, kuvvet yayılımının kullanıldığı teknikler geliştirmişlerdir (Şekil 41.12). Amaç merkezi sinir sistemine (MSS) aferent proprioseptif yolla etki ederek eksitasyonu arttırmak, motor ünite katılımını maksimuma ulaştırmaktır. Günümüzde, spastisite üzerinde etkili olması nedeniyle fasilitasyon amacından çok, inhibisyona yönelik olan öğretileri inme rehabilitasyonu alanında kullanılmaktadır. Spastisite nedeniyle inhibisyona yönelik olan kas-gevşe ve tut-gevşe ile, replikasyon teknikleri inme rehabilitasyonu alanında kullanılmaktadır. Ayrıca mat aktiviteleri, yürüme eğitimi de uygun hastalarda yararlıdır.

Şekil 41.12. Proprioseptif Nöromusküler Fasilitasyon (PNF) ile alt ekstremite eğitimi.

III. Brunnstrom (1956)

Serebrovasküler olaya özel motor bozuklukların tedavisine yönelik olarak geliştirilmiş ilk sistematik tedavi yöntemidir. MSS lezyonu sonrasında hareket yeteneğinin primitif hareket paternleri şeklinde ortaya çıktığı prensibine dayanmaktadır. Bu hareket paternleri ekstremitelerin kaba fleksiyon ve ekstansiyonu şeklindedir. Bu yaklaşımda tedavinin erken dönemlerinden itibaren bu hareketler sinerjiler olarak yerleştirilmeye çalışılır. Sinerjiler istemli olarak başarıldığında, kolaydan zora doğru normal ve fonksiyonel hareketlere geçilir. İyileşme devreleri belirlenerek bu devrelere uygun tedavi uygulanır. Ancak günümüz anlayışına göre fonksiyona yönelik tedaviler tercih edilmektedir.

IV. Bobath Yöntemi

Karl ve Bertha Bobath tarafından temelleri atılmış olan bu yöntem, insanları aktif yaşam tarzı içine döndürmeyi amaçlamaktadır. Tedavinin amacı iyileştirilen postüral kontrol ve fasilite edilen seçici hareketler ile fonksiyonu en optimal şekilde ortaya çıkarmaktır. Bobath yöntemi MSS lezyonu nedeniyle fonksiyonda, tonusta ve harekette, bozuklukları olan bireyleri problem çözmeye dayalı olarak değerlendirme ve tedavi etme yaklaşımıdır. Ana amacı normal hareketlerin yeniden öğretilmesidir. Her iki tarafın da kullanımını teşvik ederek vücudu bir bütün olarak tedavi eder. Hasta daha az adaptif cihaz kullanır ve normal kas tonusuyla serbestçe hareket edebilir duruma getirilmeye çalışılır. Spastisiteyi azaltmak ve normal hareket paternlerini yerleştirmek için spesifik teknikler kullanılmaktadır (Şekil 41.3).

Şekil 41.13. Bobath yöntemi ile alt ekstremite eğitimi.

V.Johnstone Yaklaşımı

1980’li yıllarda Margaret Johnstone tarafından yazılan kitaplarda temeli anlatılmıştır. Bu yaklaşımın getirdiği en önemli yenilik, basınç splintlerinin kullanılmasıdır (Şekil 41.14). Bu splintleri kullanılma amaçları;

- Egzersiz sırasında ekstremiteyi antispastisite pozisyonunda tutarak gerekli desteği sağlamak,

- Birleşik reaksiyonları kontrol altında tutmak,

- Derin ve sabit basınç uygulaması ile kas eklem pozisyon algılama reseptörlerini uyarmak,

- Dominant reflekslerin inhibisyonunu sağlamak şeklinde sıralanabilir.

Duyu bozukluğu olan hastalarda splintler aralıklı basınçla alet yardımı ile şişirilerek uygulanır. Bu proprioseptif duyuyu artırmaktadır. Johnstone yönteminde hareket kontrolü üzerinde çalışırken, yeniden eğitim için primitif refleks hareketlerden koordine hareketlere doğru olan insan gelişimi izlenmektedir. Hasta bir harekette başlangıç pozisyonundan itibaren dışarıdan yardım almadan kendini stabilize edebiliyorsa, az bir dirence karşı da bunu yapabilir duruma gelebilmiş demektir. Hastanın tüm eğitimi boyunca fizyoterapist görme, duyma ve dokunma duyularını birer uyarıcı araç olarak kullanmaktadır.

Şekil 41.14. Johnstone uygulama örneği.

VI. Kısıtlayıcı-Yoğunlaştırılmış Tedavi (Constraint Induced Therapy)

Bu tedavi yöntemi, inme sonrası gelişen hemiparezi tablosundaki hastalarda üst ekstremitenin rehabilitasyonu için yeni bir yaklaşımıdır. Kronik inme sonrası hastalarda şimdiye kadar yapılan çalışmaların çoğunda minimal ile orta derecede etkilenen üst ekstremitenin hareketi üzerine çalışılmıştır. Bu yöntemde, inme sonrası daha fazla etkilenmiş ekstremitenin kullanımını arttırmaktan sorumlu, birbirine bağlı fakat farklı iki mekanizma kabul edilmektedir. Bunlar;

1. Öğrenilmiş kullanılmamanın üstesinden gelmek,

2. Kullanıma bağlı kortikal reorganizasyonu teşvik etmektir.

Bu tedavi yönteminde, etkilenmeyen üst ekstremite koruyucu eldiven ve askı ile engellenmektedir. Engelleme programı genellikle 10-15 gün arasında, tüm günün %90’ında uygulanmaktadır. Etkilenen üst ekstremite arka arkaya günlerde yoğun olarak terapiye alınmakta, motor öğrenme için şekillendirme tedavisi terapötik yöneltmelerle günde 6-8 saat çalışarak sağlanmaktadır. Çalışmalar dışında da hastanın, günlük yaşam aktivitelerinde zorlayıcı kullanıma devam etmesi teşvik edilmektedir. Son yıllarda Modifiye Kısıtlayıcı Zorunlu Hareket Tedavisi (KZHT) tanımlanmıştır. Altı saat çalışma yapmak hastalar ve fizyoterapistler için ciddi  zorluk oluşturduğundan, 30 dakika-6 saat aralığında ve kısıtlamayı günün %90’ından az zamanda yaparak ve 2 haftadan daha uzun sürelerde devam etmesini de sağlayarak yaklaşımın uygulanmasını kolaylaştırmışlardır.

IV.İnme Rehabilitasyonda Kullanılan Yardımcı Modaliteler

1.“Biofeedback” Yöntemi

Vücut fonksiyonlarının kişi tarafından düzenlenmesini amaçlayan bu teknik EMG “biofeedback” olarak adlandırılmaktadır. Kişinin gizli fizyolojik olaylarının işitsel ve/veya görsel sinyallere dönüştürerek bilinçli hale getirilmesidir. Bu özel teknik aracılığı ile bozulmuş fizyolojik faaliyetlere ilişkin değişkenler, seçilen uygun cihazlarla sayılabilir ve ölçülebilir şekilde hastaya gösterilebilmektedir. Böylece hastalar bu bozulmuş fizyolojik faaliyetleri regüle etmeyi öğrenmektedirler. Hastaya bu sinyalleri göstermek için uygun kriterler kullanıldığı zaman, kişinin cevabı, homeostatik mekanizmaların çözümlenmesi ve kaybolan fonksiyonun restore edilmesi için şekillendirilebilir. İnmeli hastalarda düşük ayak ve omuz subluksasyonunda kullanılmaktadır.

Düşük ayak tedavisinde, tibialis anterior veya peroneal kaslar EMG “biofeedback” ile eğitilmektedir.

İnmeli hastalarda sık rastlanan ve skapulayı yerinde tutan kasların kullanılamaması ve kolun abduksiyonda tutulması nedeniyle gelişen ve zamanla ağrı yapan, omuz subluksasyonunun önlemesi için de skapula elevatörleri EMG “biofeedback” ile eğitilmektedirler.

2.Fonksiyonel Elektriksel Stimülasyon (FES)

Bu yöntem MSS’deki bir bozukluk sonucu kaybolan motor fonksiyonların yerine konulması amacını taşımaktadır. Nörofizyolojik yaklaşımlarla sürdürülen tedavinin ileri döneminde kullanılabilecek bir yöntemdir.

Fonksiyonel elektriksel stimülasyonda kullanılan stimülatörler 15-12 V arasında akım veren aletlerdir. İmplante elektrotlar ile akım 7V’a kadar azalır. Bu uygulamada 20-200 Hz arasındaki stimülasyon frekansı kullanılır.

FES en sık yürüme bozukluğunu ortadan kaldırmak ve ayakta durmayı sağlamak veya üst ekstremite fonksiyonunu gerçekleştirmek amacıyla kullanılmaktadır. İnme hastalarında yürümenin rehabilitasyonunda, evertörleri ve dorsifleksörleri fasilite etmek için kullanılmaktadır.

3.Soğuk Uygulamaları

Özellikle spastisiteyi inhibe etmek amacıyla spastik olan kasa tedavi öncesinde 20-30 dakikalık sabit “coldpack” uygulamaları yararlıdır.

V. Yürümeye Destek ve Yardımcı Aletler

İnme rehabilitasyonunda, hastalarda bağımsız yürüme isteği öncelikli hedeftir. Nörofizyolojik yaklaşımlar seçilerek tedavisi yapılan hastanın yürüme eğitimine paralel bar içinde başlanılmalıdır. Ağırlık aktarma egzersizleri, ağırlık merkezinin değişimine uyum egzersizleri, dengenin geliştirilmesi çalıştırılır. Daha sonra paralel bar dışında eğitime geçilir. Yürümeye yardımcı araçlar seçilir. Bunlar kanadyen, tripot, kuadripot veya bazen yürüteçler olabilir. Ayrıca AFO’ların uygun tipleri, “twister” ve UCBL ayak ortezleri kullanılabilir. Üst ekstremite için antispastisite splintleri, omuz için Bobath askısı, el ve el bileği splintleri kullanılabilir (Şekil 41.15).

Ayrıca inme sonrasında iş-uğraşı tedavisi de çok önem kazanmaktadır. GYA’nde bağımsız olabilmek için adaptasyonlar yapılmalı, kognitif eğitim programa eklenmeli, boş zaman aktiviteleri kazandırılmaya çalışılmalıdır. Kişi aktif olarak işine geri dönecekse veya yeni bir iş edinme isteğinde ise, mesleki rehabilitasyon ile ilgili değerlendirmeleri yapılmalı ve gerekli eğitim verilmelidir.

Şekil 41.15. Yürümeye destek ve yardımcı aletler.

MULTİPL SKLEROZ HASTALIĞINDA REHABİLİTASYON

Multipl skleroz (MS) belirtileri hastalığın yapısı nedeniyle hastadan hastaya değişkenlik göstermekte, belirtiler etkilenen bölgeye göre ortaya çıkmaktadır. Diğer kronik hastalıklarda olduğu gibi, hızla azalan yaşam kalitesi kişinin aile ve sosyal yaşamını etkileyebilir, boş zaman aktivitelerini azaltabilir, eğitim, iş yaşamı ve mesleki başarıyı etkileyerek yaşamdan alınan memnuniyeti yok edebilir. Kişiler, kişisel bakım, ev bakımı, tuvalet aktivitesi, ambulasyon gibi pek çok günlük yaşam aktivitesini bağımsız olarak yapamaz hale gelebilir. Fizyoterapi ve rehabilitasyon belirti ve bulguların ortadan kaldırılmasına ya da genellikle hafifletilmesine yönelik olarak planlanmaktadır. Hasta çok yönlü olarak değerlendirilmekte, semptomlarına, hastanın hedeflerine ve fizyoterapistin tedavi amaçlarına göre program belirlenmektedir.

MS hastasında görülen ve rehabilitasyon açısından önemli olan sorunlar, kas güçsüzlüğü, spastisite, koordinasyon ve denge bozuklukları, yürümedeki sorunlar ile bunlara eşlik eden ağrı, emosyonel labilite, kognitif problemler, yorgunluk ve görme bozukluklarıdır.

Kas güçsüzlüğü genellikle sinir sistemi aktivitesinin azalması nedeniyle ve yorgunluğun etkisi ile aktivitenin kısıtlanması sonucu ortaya çıkmaktadır. Ancak EDSS skoru (Bakınız: Merkezi Sinir Sisteminin Miyelin Hastalıkları) düşük olanlarda da izokinetik kas gücü ölçümleri düşük çıkabilmektedir.

I. Fizyoterapi-Rehabilitasyon

Düzenli fiziksel aktivitenin MS hastalarındaki etkileri aerobik kapasitenin gelişmesi, yürüme parametrelerinin normalleşmesi ve yorgunluğun azalması şeklinde sıralanabilir. Koşu bandı, alt ve üst ekstremite pedal çevirme egzersizleri, su içi egzersizlerin düzenli yapılması sonrasındaki değerlendirmelerde yorgunluk, kas gücü ve hastalık ile ilgili yaşam kalitesinin uzun süreli olarak olumlu etkilendiği birçok çalışmada belirtilmektedir.

MS hastaları için en ideal olan, vücut ısısını veya yorgunluğu arttırmadan yapılan submaksimal yoğunlukta egzersizlerdir (genel kondisyon egzersizleri, bisiklet, yüzme, yürüme, üst ekstremite ergometreleri ile yapılan genel aerobik egzersizler).

Normal hareketlerden sapmalar, ataksi, spastisite ve kas güçsüzlükleri hastalığın sık karşılaşılan bulgularıdır.

Spastisite MS’li hastalarda alt ekstremitede yaygındır. Yürümenin bozulmasına ve bakım problemlerinin ortaya çıkmasına neden olabilir.

Zayıf nöromüsküler koordinasyon sonucu özellikle üst ekstremitelerde görülen ataksi ise tedavisi zor olan bir semptomdur.

MS’in sık karşılaşılan diğer bir semptomu da sinir sistemi aktivitesinin azalması nedeniyle olan kaslardaki kuvvetsizliktir. MS’te görülen yorgunluk depresyon belirtilerinden farklı olarak kuvvetsizlik, dinlenme ihtiyacı ve sıcak nedeniyledir. Yorgunluk ciddi düzeyde olduğunda günlük yaşam aktivitelerinde problem yaratabilir. Hastalara enerji tasarrufu teknikleri öğretilmelidir. Herhangi bir aktivitenin daha kolay nasıl yapılacağı, vücut pozisyonunun nasıl değiştirilmesi gerektiği konusunda bilgi verilmelidir. Enerji tüketimini en aza indiren postürler ve yardımcı araç gereçlerden yararlanılabilir. Spastisite, MS hastalarında çok hafif düzeyden, ağrılı ve kas spazmlarının da eşlik ettiği, şiddetli formuna kadar her seviyede görülebilir. MS fizyoterapisinde inhibisyon yöntemlerinden yararlanılmakta ve daha çok lokal yöntemler kullanılmaktadır. Bu grup hastalar sıcak uygulamalardan olumsuz etkilendiğinden, 20-30 dakikalık soğuk tedavisi (kriyoterapi) en çok tercih edilen uygulamalardır. Ayrıca agonist ya da antagonist kaslara nöromüsküler elektrik stimülasyonu (NMES) uygulamaları, “biofeedback” de kullanılmakta, etkilenen kısımlar antispastisite splintleri ile normal pozisyonda desteklenmektedirler. Ancak tüm bunlar fizyoterapi programları ile birlikte uygulanırsa ve otoinhibisyon öğretilirse amaca ulaşılabilmektedir.

Koordinasyon ve denge bozukluları da kişinin günlük yaşamını olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle, kolaydan zora doğru değişen pozisyonlarda yapılan Frenkel Koordinasyon Egzersizleri, PNF yaklaşımının stabilizasyon egzersizleri, el-göz koordinasyonunu geliştirici egzersizler uygulanmaktadır. Propriosepsiyon ve pozisyon hissi için ayrıca sürekli uyarı vermek gerekmektedir.

MS hastalarının rehabilitasyonunda kognitif problemleri de olabilen hasta grubu ile çalışıldığı unutulmamalı, komutlar yumuşak, tekrarlayıcı olmalı, aktif katılım sağlanmalıdır. Yorgunluk faktörü sürekli olarak göz önünde tutulmalı ve tedavi saatleri, sabah ve öğleden sonranın ilk saatlerinde yapılmalıdır. Duyu kayıpları ayrıca değerlendirilmeli, taktil duyu, basınç duyusu ve soğuk-sıcak duyusu parestezi sorunu olan hastalara özellikle dikkat edilmelidir. Hastaların değerlendirme sonuçlarına göre çalıştırırken, ileride TS kullanabilecek hasta grubu için ayrıca eğitim verilmelidir. Ergoterapi yaklaşımlarından yararlanarak boş zaman aktiviteleri planlanmalı ve yaşanan çevrenin düzenlenmesi yapılmalıdır.

II. Ortezleme

Denge, koordinasyon, kas güçsüzlüğü, yorgunluk nedeniyle yürümede oluşan sorunlar için AFO’lardan, FES veya NMES uygulamalarından, gerekirse, tabanlıklar ve yürüme yardımcılarından  yararlanılmaktadır.

PARKİNSON HASTALIĞINDA REHABİLİTASYON

Fizyoterapi programları ile hastalığın ilerleyişine engel olmak olası değildir, ancak komplikasyonların daha çabuk fark edilmesi, önlemlerin alınabilmesi kolaylaşmaktadır. Artan egzersiz kapasitesi, hastaların günlük yaşam aktivitelerinde de daha uzun süre bağımsız olmalarını sağlamaktadır.

Parkinson hastalığında görülen birincil semptomlar, tremor, rijidite, bradikinezi ve postüral instabilite fizyoterapi-rehabilitasyonun özellikle üzerine durduğu durumlardır. Bu nedenle hastaların aktif ve pasif eklem hareket açıklıkları, rijidite durumu, postür, kısalıklar ve yürüme özellikleri değerlendirilmeli, tedavi amaçları belirlenmelidir. Amaç hastanın limitasyonları içerisinde maksimum yeterliliğe ulaştırılmasıdır.

Egzersizlerden amaçlanan ise:

1-Mobiliteyi devam ettirmek,

2-Kuvveti artırmak,

3-Enduransı artırmak,

4-Koordinasyon,

5-Dengeyi sağlamak,

6-Düzgün postür ve yürüyüş elde etmektir.

Kilitlenme (donma) aktif hareketlerin geçici olarak gerçekleştirememe durumudur. Çoğunlukla yürüme sırasında bacakları etkiler; fakat ilave olarak göz kapağının açılması, konuşma ya da yazma sırasında da ortaya çıkabilir. Kilitlenme genellikle rotasyonel hareketleri yaparken görülür. Görsel “feedback” ile yenilebilir. Harekete başlamada ve hedefe yönelmede tereddütte kalırlar. Ritim tutma, sayma, çizgiler bu durumun çözülmesine yardımcı olur. Bu hastalarda yürüme sırasında giderek hızlanma dikkati çeker. Hasta düşmemek için ayaklarını öne doğru taşıyarak, fleksiyon postüründeki vücudunu gravite merkezinde tutmaya çalışır. Yavaş, kısa adımlarla, ayakları sürüyerek ya da bazen düşmeyi önlemek üzere ileri doğru hızlanarak yürüme eğilimi görülür. Yürümeyi başlatmada, yürüme esnasında yön değiştirmede eşyaların üzerinde adımlamada, etrafını dolaşmada sorun yaşarlar. Tedavinin en genel amacı, hastanın yaşam kalitesini korumaktır.

Fizyoterapi-Rehabilitasyon:

-  Rijidite için oturma pozisyonu tercih edilerek distalden proksimale ilerleyen yavaş ritmik hareketlerle gevşemenin öğretilmesi;

- Kontraktürler için eklem hareket açıklığını koruma egzersizleri ve germe egzersizlerinin verilmesi;

-  Postürü düzeltmek için pelvik “tilt” egzersizleri, fleksiyon postüründen kaçınma, fleksör kaslara germe, ekstansör kasları kuvvetlendirme, denge ve ağırlık aktarma egzersizlerinin verilmesi;

-  Yatak içi hareketliliğe, desteksiz oturma dengesinin gelişimine, transferler üzerinde çalışılması;

- Yürümede yön değiştirme, kol salınımları, adım uzunlukları, topuk vuruşu üzerinde durularak çalışılması;

- Zemin üzerine şeritler konularak harekete başlama ile ilgili problemleri azaltılması ve metronom veya tempo tutarak işitsel uyaranlar ile adım uzunluklarının eşitlenmesi şeklinde özetlenebilir.

Önerilen egzersizler:

· gevşeme eğitimi ve egzersizleri

· denge cevabını geliştirici egzersizler

· yürüme eğitimi

· solunum egzersizleri

· ağırlık aktarma

· kasları pasif olarak germe ve pozisyonlama egzersizlerdir.

Ayrıca fleksiyon postürü nedeniyle pulmoner kapasitenin azalacağı düşünülerek solunum egzersizlerine de önem verilmektedir. Hastaların ve ailelerinin bu konularda bilgilendirilmeleri ve ev programları ile tedavinin desteklenmesi rehabilitasyonun başarısını arttırıcı etki yapmaktadır.

KAYNAKLAR

1. Adler SS, Beckers D, Buck M. PNF in practice: An illustrated guide. Berlin. Springer. 2008.

2.         Atrice MB, Morrison SA, McDowell SL, Shandalov B. Traumatic Spinal Cord Injury. İçinde: Darcy A. Umphred (Editör). Neurological Rehabilitation. 4. Baskı. Mosby; 2001. p. 477-530.

3.         Dalgas U, Stenager E, Ingemann-Hansen T. Multiple sclerosis and physical exercise: Recommendations for application of resistance-endurance-and combined training. Multiple Sclerosis 2008; 14; 35-53.

4 .        Díaz I, Gil JJ, Sánchez E. Lower-Limb Robotic Rehabilitation: Literature Review and Challenges. J Robot. 2011;2011(i):1–11.

5 .        Edelstein JE. Orthotics. İçinde: Rose Sgarlet Myers (Editör). Saunders Manuel of Physical Therapy Practice. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1995. p. 1183-1227.

6 .        Gage JR, Quanbeck DS. Orthotics and mobility aids in cerebral palsy. İçinde: James R. Gage (Editör). The Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. London: Mc Keith Press; 2004. p. 273-285.

7 .        Gallien P, Nicolas B, Robineau S, Petrilli S, Houedakor J, Durufle A. Physical training and multiple sclerosis. Annales de Readaptation et de Medecine Physique. 2007; 50: 373-376.

8 .        Goldberg B. Sports and Exercise for Children with Chronic Health Conditions. Human Kinetics, Illinois 1995.

9 .        Hallum A. Neuromuscular Diseases. İçinde: Darcy A. Umphred (Editör). Neurological Rehabilitation. 4. Baskı. Mosby; 2001. p. 363- 415.

10.       Hong YW, King Y, Yeo W, Ting C, Chuah Y, Lee J, et al. Lower extremity exoskeleton : Review and challenges surrounding the technology and its role in rehabilitation of lower limbs. Aust J Basic Appl Sci. 2013; 7: 520–4.

11.       Huseyinsinoglu BE, Ozdincler AR, Krespi Y. Bobath Concept versus constraint-induced movement therapy to improve arm functional recovery in stroke patients: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2012; 26: 705-15.

12.       İnal S. Kas Hastalıklarında Rehabilitasyon ve Ortezler. İstanbul: Çizge Tanıtım ve Matbaacılık; 2000.

13.       Inal S., Akdoğan E. Alt Ekstremite Rehabilitasyon Robotları. Turkiye Klinikleri Journal of Physiotherapy and Rehabilitation-Special Topics. 2015; 1: 61.

14.       Johnstone M. The Stroke Patient: A Team Approach. 3. Baskı. Edinburg: Churchill Livingstone; 1987.

15.       Juenger H, Linder-Lucht M, Walther M, Berweck S, Mall V, Staudt M. Cortical neuromodulation by constraint-induced movement therapy in congenital hemiparesis: A FMRI study. Neuropediatrics. 2007; 38: 130-6.

16.       Karan MA. Geriatrik bası yaralarında infeksiyonlar. İçinde: Işık AT, Mas MR, Doruk H. (Editörler.) Geriatrik olgularda bası yaralarına yaklaşım. Ankara: 2006.

17.       Kennedy P, Evans MJ, Berry C, Mullin J.  Comparative analysis of goal achievement during         rehabilitation for older and younger adults with spinal cord injury. Spinal Cord. 2003; 41: 44-52.

18.       Klingbeil, H, Baer HR, Wilson PE. Aging with a Disability. Arch Phys Med Rehabil  2004. 85, (Suppl3): S68-S73.

19.       Malik SA, Murphy M, Connolly P. Evaluation of morbidity, mortality and outcome fallowing cervical spine injuries in elderly patients. Eur Spine J. 2008; 17: 585-91.

20.       Mekki, M., Delgado, A. D., Fry, A., Putrino, D., & Huang, V. Robotic rehabilitation and spinal cord injury: a narrative review. Neurotherapeutics. 2018; 15: 604-617.

21.       Nelson C A. Cerebral Palsy. İçinde: Darcy A. Umphred (Editör). Neurological Rehabilitation. 4. Baskı. Mosby; 2001. p. 259-286.

22.       Otto Bock Orthopaedische Industrie. Ortezler Ektremiteler, Gövde. Bilgi, Tercüme, Yardım.

23.       Racette W. Orthotics: Evaluation, Prognosis and Intervention. İçinde: Darcy A. Umphred (Editör). Neurological Rehabilitation. 4. Baskı. Mosby; 2001. p. 937-950.

24.       Rapp Jr, CE, & Torres MM. (2000). The adult with cerebral palsy. Archives of Family Medicine. 2000; 9: 466-472.

25.       Schneider JW, Krosschell KJ. Congenital Spinal Cord Injury. İçinde: Darcy A. Umphred (Editör). Neurological Rehabilitation. 4. Baskı. Mosby; 2001. p. 449-475.

26.       Stempien LM, Gaebler-Spira D. Rehabilitation of Children and and Adults with Cerebral Palsy. İçinde: Randall L. Braddom (Editör). Physical Therapy and Rehabilitation. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1996. p. 1113-1132.

27.       Tarakci, D., Ersoz Huseyinsinoglu, B., Tarakci, E., & Razak Ozdincler, A. Effects of Nintendo Wii‐Fit® video games on balance in children with mild cerebral palsy. Pediatrics International. 2016; 58: 1042-1050.

28.       Taub E, Morris DM. Constraint-induced movement therapy to enhance recovery after stroke. Curr Atheroscler Rep. 2001; 3: 279-86

29.       Thomashilfen Der Reha- Ratgeber, Für Pflege und Alltag, 1999.

30.       Türeyen Z C. Uygulamalı Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon. İzmir: T. C. Dokuz Eylül Üniv. Yayınları; 1996.

31.       Uygur F. Serebral Paralizi ve Myelomeningocel’de Ortezleme Prensipleri. İçinde: Hidayet Erdem, Ünal Kuzgun (Editörler). Ortezler ve Protezler. Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derneği: Damla Matbaacılık; 1994.

32.       Tarakcı &Tarakcı. Rehabilitasyonda Teknoloji. İstanbul: İstanbul Tıp Kitapevi; 2020.