NÖROLOJİK REHABİLİTASYON

Serap İNAL* , Arzu ÖZDİNÇLER**

Son Güncelleştirme Tarihi: 2/1/2009

*Prof.Dr., Fzt. İstanbul Üniversitesi, Beden Eğitimi ve Spor Yüksekokulu, Antrenörlük Eğitimi Bölümü, Spor Sağlık Anabilim Dalı; ** Prof.Dr., Fzt. İstanbul Üniversitesi,  Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu 

 

Nörolojik rehabilitasyon programı, hastalığın tanısı konulduktan veya hasta hayati tehlikeyi atlattıktan sonra, mümkün olan en erken dönemde başlatılmalıdır. Hastanın fonksiyonel seviyesi hakkında bilgi edinmek amacıyla fizyoterapist tarafından yapılan değerlendirmenin özellikleri,  tanıya, hastanın yaşına, algılama durumuna göre farklılıklar gösterse de temel olarak birbirine benzemektedir (Tablo 1).

Tablo 1. Nörolojik rehabilitasyonda kullanılan değerlendirme yöntemleri.

1- Hikaye

2- Gözlem: Deri, Ödem, Konuşma, Algı, Ağrı, Şuur kaybı

3- Kas Kuvveti: Manüel Kas Testi (MMT), Dinamometre, Miyometri

4- Kas Tonusu: Flasidite, Spastiste, Rijidite

5- Duyu Değerlendirmesi: Derin ve Yüzeyel duyu

6- Refleksler: Derin Tendon Refleksleri, Yüzeyel Refleksler, Patolojik Refleksler

7- Eklem Hareket Miktarı: Gonyometrik Ölçümler

8- Eklem Stabilitesi : Tendonlar, Kas ve Bağ Dokusu

9- Kas Kısalıkları: Antigravite Kasları

10- Antropometrik Ölçümler: Deri Kıvrım Kalınlığı, Kas Kütlesi, Vücut Yağ Oranı, Boy ve Çevre Ölçümleri

11- Solunum: Sayısı, Şekli, Derinliği, Solunum Fonksiyon Testleri

12- Kardiyovasküler Yapı: Sistolik, Diastolik  Kan Basıncı, Kalp Hızı

13- Postür: Anterior, Posterior, Lateral Açıdan Değerlendirme

14- Deformiteler: Skolyoz, Kifoz, Genu Valgum, Varum, Pes Kavus, Planus, Ekinus vb

15- Özel Değerlendirme Teknikleri: Brunnstrom, Margaret Jonhson, Bobath vb.

16- Sfinkter kontrolü: İdrar ve Gaita Kontrolü

17- Ambulasyon: Normal, Ortez, Tekerlekli Sandalye, Baston, Kanadiyen, “Walker” vb.

18- İş ve Uğraşı Terapisi  Açısından Değerlendirme

19- Mesleki Açıdan Değerlendirme

20- Günlük Yaşam Aktivitelerinin  (GYA) değerlendirilmesi

Değerlendirme sonuçlarına göre belirlenen tedavi programı, hastanın yaşına,  psikososyal durumuna,  eğitim ve alışkanlıklarına göre yönlendirilmelidir. Örneğin pediatrik vakalarda tedavi oyun ile özleştirilmelidir. Yaşlılarda ise alışkanlıkları, kardiovaskuler ve fiziksel durumları, solunum kapasiteleri göz önünde bulundurularak gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. Rehabilitasyon takımının üyeleri (doktor, fizyoterapist, iş ve meşguliyet terapisti, hemşire, psikolog, sosyal hizmet uzmanı, konuşma terapisti, beslenme uzmanı, özel eğitimci, öğretmen ) hasta ve ailesi ile bir bütün halinde çalışmalıdır. Tedavi programından beklenilenler, yapılan değişiklikler, elde edilen gelişmeler kapsamlı bir şekilde açıklanmalıdır.  Ancak aşırı ümit verici olmaktan da kaçınılmalıdır.

Nörolojik rehabilitasyon programının amacı kişiyi mümkün olan  en aktif duruma ulaştırmak, fonksiyonel bağımsızlığını elde etmesine yardımcı olmaktır. Bu nedenle hastalığın getirdiği veya sonradan oluşabilecek problemleri engellemek, en aza indirmek, mümkünse gidermek gerekmektedir.

OMURİLİK YARALANMALARINDA REHABİLİTASYON

Omurilik yaralanması olan kişilerde sıklıkla karşılaşılan aşağıdaki  durumların önlenmesi rehabilitasyon programının başarısı açısından önemlidir:

1- Üriner infeksiyonlar
2- Dekübitis ülserleri
3- Negatif kalsiyum dengesi ve ortostatik hipotansiyon
4- Eklem limitasyonları ve kontraktürlere bağlı deformiteler
5- Fonksiyonel kaslarda kuvvet kaybı

Omurilik yaralanması geçiren kişilerde fizyoterapi ve rehabilitasyon, birbirini takip eden ve birbirinden kesin çizgilerle ayrılmayan üç devrede incelenmektedir. Birinci Devre, hastanın yatakta olduğu akut veya  subakut dönemdir. İkinci Devre, benzer problemi olan kişilerle birlikte yapılan grup tedavilerinin ağırlık kazandığı dönemdir. Üçüncü Devre ise, kişinin ortezler, koltuk değneği, baston veya tekerlekli sandalye ile ambulasyonunun sağlandığı dönemdir.  Tüm devrelerde hastadan mümkün olduğu kadar aktif katılım beklenmektedir. Bu nedenle tedavinin etkinliği açısından hastanın psikolojik durumu ve motivasyonu önemlidir.

I. Birinci Devre:

Akut ve subakut dönemi içeren birinci devrede rehabilitasyon programı Tablo 2’de belirtilen amaçlar doğrultusunda  aşağıdaki uygulamaları kapsamaktadır:

                        Tablo 2. Akut dönemdeki rehabilitasyon programının amaçları.

Deformitelerin ve dekübitis ülserlerin oluşmasını önlemek

Kas tonusundaki değişiklikleri  kontrol altında tutmak

Kaslarda kısalıkların oluşumunu önlemek

Eklem tutukluklarını ve atrofinin gelişmesini önlemek

Venöz kan dönüşünü hızlandırmak

Kardiovaskuler ve respiratuvar sistemi desteklemek

 

 

1. Pozisyonlama:

 

Yatak içinde düzgün vücut postürünün mümkün olduğunca  korunması; kas tonusundaki değişikliklerin (spastiste, rijidite vb.) neden olabileceği eklemlerdeki olası şekil bozukluklarının önlenmesi; kaslarda kontraktürlerin oluşmasının engellenmesi veya  şiddetinin azaltılması, kontrol altına alınması amacıyla vücudun pozisyonlanması; gece  splintlerinin (atel), örneğin, el splintleri, (Ankle Foot Orthosis)- AFO vb., vertebral kolon desteklerinin,  örneğin, “collar”, gövde korsesinin kullanılması (Şekil 1). 
 

Şekil 1. Gece ateli – (Ankle Foot Orthosis) AFO.


2. Dekübitüs ülserlerinin gelişiminin önlenmesi:

Uzun süre aynı pozisyonda kalmaya bağlı olarak dokuların baskı altında kalması sonucu gelişebilecek  dekübitis ülserlerin önlenmesinde;

- Pozisyonlama ve verilen pozisyonun iki saatte bir değiştirilmesi ile dokulara binen yüklerin dağıtılması;


-Yatak içindeki hemşirelik bakımına özen gösterilmesi (dokuya zarar verebilecek kırışıklıkların en aza indirilebilmesi için çarşafların gergin,  kıyafetlerin yumuşak pamuklu ve çok bol olmaması); yara açılma olasılığı yüksek kemikli bölgelerin örneğin, sakrum, trokanter majör, skapula, topuklar, lateral malleollerin vb. üzerine binen yüklerin azaltılması ve mekanik olarak dokuların beslenmesinin arttırılması için özel pansuman malzemelerinin, sünger, silikon, jel pedlerin; köpük veya sıvı dolu yatakların, dinamik basınç dağıtan hava-sıvı yataklarının kullanılması; cildin kuru ve esnek tutulması;


-Yara açılmış ise ultraviyole veya soft lazer ile yara tedavisi özellikle yapılması gerekenler arasında bulunmaktadır.

 

3. Egzersiz Uygulamaları:


- Eklem hareket genişliğinin korunması amacıyla duruma göre pasif, aktif asistif, aktif egzersizler yaptırılması;
-Yaralanma seviyesine göre etkilenmemiş olan kaslara kuvvetlendirme egzersizleri,
-Kontraindikasyon olmadığı durumlarda (örneğin, miyositis ossifikans) germe egzersizleri,
-Solunum egzersizlerinin verilmesi
-Hastanın yatak içinde hareketliliğini kolaylaştıran mobilite egzersizlerinin yaptırılması

4. Kendine Bakım Aktiviteleri  
Giyinme, beslenme, hijyen gibi özbakım aktivitelerinde mümkün olan en üst seviyedeki bağımsızlık için yatak kenarında ve içinde pratik çalışmalar yaptırılması.

II. İkinci Devre:

Yaralanmanın şiddetine ve hastanın psikolojik durumuna göre farklılık gösterse de, bu devreye yaralanmayı takip eden 1-3 ay içinde geçilebilmektedir. Benzer durumda olan hastalara uygulanan grup tedavilerinin ağırlık kazandığı bu dönemde, hastanın özellikle fonksiyonel durumu,  hafif dokunma, proprioseptif duyuları, kas tonusu incelenmekte ve tedavi programı elde edilen bilgilere göre yönlendirilmektedir. Kullanılacak ortezin ve destekleyici korselerin ölçüsü alınıp yapımına başlanan bu dönemde   uygulanan tedavinin amacı, birinci devrede konu edilen problemleri önlemeye yönelik çalışmaları sürdürmek ve bu arada hastanın, fiziksel durumuna uygun bir fonksiyonelliğe ulaşmasını sağlamaktır (Tablo 3) (Şekil 2). Özellikle denge, ayakta durma, yürüme ve transfer aktiviteleri üzerinde durulan hastanın,  geride kalan kas kuvvetine uygun bir ambulasyon seviyesine getirilmesi amaçlanmaktadır (Tablo 4).

Şekil 2. Uzun yürüme ortezi – “Knee Ankle Foot Orthosis” (KAFO)


Tablo3. Omurilik yaralanmalarında kullanılan ortezler.

Yaralanma Seviyesi

 Ortez 

İndikasyon

Her seviye 

 AFO  ( Ankle Foot Orthosis) 

 Pozisyonlama, gece ateli

Sakral Seviye

 AFO  / Kısa Yürüme Ortezi

 Düşük ayak

Lumbal Seviye

 KAFO (Knee Ankle Foot Orthosis)

 Ayakta durma, Yürüme

Alt Torakal Seviye

 HKAFO (Hip Knee Ankle Foot Orthosis)

 Yürümek ve ayakta durmak

Orta-Üst  Torakal Seviye

 Gövde Korsesi-KAFO

Yürümek ve ayakta durmak

Üst Torakal Seviye

 Gövde Korsesi-HKAFO 

Yürümek ve ayakta durmak

Servikal - Üst Torakal Seviye 

 “Tilt Table” 

Ayakta durmak

 

Tablo 4.  Omurilik yaralanmalarında fonksiyonel ambulasyon seviyeleri.

Ambulasyon Seviyesi 

Yardımcı Cihaz/ Tekerlekli Sandalye

Yardımlı Yürüme Seviyesi

 Kısa veya Uzun Yürüme Cihazları + Baston-Kanadiyen  koltuk değneği – “Walker”

Tekerlekli Sandalye Seviyesi 

 Tekerlekli Sandalye veya Elektrikli Tekerlekli Sandalye,   Hidrolik-Mekanik Liftler-  Ev Teleferik Sistemi

 

 

Omurilik yaralanması geçiren kişilerin yardımcı cihaz ve destekler ile yürümeleri  kaslar için iyi bir kuvvetlendirme egzersizi olduğu gibi, deformite ve kontraktürlerin gelişmesini önlemeleri bakımından da önemlidir. Aynı zamanda osteoporoz, miyozitis ossifikans, üriner sistem taşlarının oluşumu gibi rehabilitasyonu olumsuz yönde etkileyen durumların gelişmesini de engellemektedir. Bu nedenle yaralanma seviyeleri yüksek olduğu için yürümeleri mümkün olmayan tekerlekli sandalye seviyesindeki kişilerin, gün içinde en az iki saat ayakta durmaları gerekmektedir. Bu nedenle uzun yürüme cihazları, korseler, ayakta durma masaları veya özel teknolojik sistemler ile geliştirilmiş olan “walker”lar kullanılmaktadır (Şekil 3). Omurilik yaralanması geçiren kişilerin bu tip yardımcı cihazlar veya destekler ile yürümeleri ve ayakta durmaları, onlara fiziksel yararlar sağladığı gibi ,karşılarındaki kişiler ile yüz yüze durma olanağı sağlamakta, sosyalleşmelerini arttırmaktadır.

 

 

Şekil 3.  Easy Walker (Thomashilfen)

 

 

 

III. Üçüncü Devre:

Bu devrede yardımcı cihazlar ile yürüme, ayakta durma, günlük yaşam aktivitelerinde (GYA) bağımsızlık elde etmek amacıyla yapılan çalışmalar, birinci  ve ikinci devrelerin egzersizleri ile birlikte uygulanmaktadır. GYA ve mesleki aktivitelerde bağımsızlık sağlamak amacıyla dinamik el splintleri, başparmağı ve el bileğini  fonksiyonel pozisyonda destekleyen statik el splintleri  de kullanılmaktadır (Şekil 4). Üst servikal  seviyeden yaralanması olan kişilerin bağımsızlığını arttırmak için  sesli komutlar veya göz hareketleri ile kontrol edilebilen bilgisayar sistemleri, elektrikli tekerlekli sandalyeler; mekanik veya pnömatik liftler, ev içi teleferik sistemlerinin kullanılması önerilmektedir.

Şekil  4.  Dinamik el splinti (Otto Bock)


Bu devrede hastaların grup tedavileri devam ederken, psikososyal olarak desteklenmeleri ve aynı zamanda fiziksel aktivitelerinin geliştirilmesi amacıyla spora yönlendirmeleri çok yararlı olmaktadır (Tablo 5). Hastanın yaralanmadan önce yapmış olduğu sporlara devam edebilmesi motivasyonu açısından önemlidir. Örneğin, önceleri tenis veya basketbol oynayan kişinin bu sporları tekerlekli sandalyesi ile yapmaya, voleybol oynayan kişinin oturma voleybolu oynamaya başlaması gibi. Yaralanma seviyesi ve içinde bulunduğu çevre şartları nedeniyle yeni bir spor dalı ile ilgilenmesi söz konusu olduğunda kişi fonksiyonel durumuna ve  kişisel tercihlerine göre yönlendirmelidir.

Tablo 5. Omurilik yaralanması geçiren kişiler için önerilen sporlar (TS: tekerlekli sandalye ile)

Yüzme

TS Hokeyi

Atıcılık

Oturma Voleybolu

Okçuluk

TS Eskrim

Kayak

Yelken

TS Basketbol 

Kano

TS Tenis 

TS Masa Tenisi

SPİNA BİFİDA REHABİLİTASYONU

Pediatrik olgular arasında sık rastlanan bu durum; çocukta motor ve duyu kaybına neden olduğu gibi, kranyoserebral malformasyonlar ile birlikte görülürse mental gelişim yetersizlikleri de oluşabilmektedir. Bu durumda fizyoterapi ve rehabilitasyon, özel eğitim ve mesleki rehabilitasyon konservatif tedavinin önemli bir kısmı olarak kabul edilmektedir. Temel olarak omurilik yaralanmalarında uygulanan tedavi programı  burada da geçerlidir. Ancak spina bifida rehabilitasyonu açısından özellikle önemli olan rehabilitasyon programının amaçları aşağıdaki şekilde özetlenebilir:

 

- Flask paralizi tablosu gösteren kasların kuvvetlendirilmesi;

- Spastisite gelişmiş ise, anti-spastisite paternine uygun olarak ilgili kasların kuvvetlendirilmesi

  ve spastisitenin etkin olduğu kasların esnetilmesi;

- Spastisite veya flasiditeye bağlı olarak kaslar arasında gelişmiş olan  imbalans ve olası

  deformitelerin önlenmesi veya azaltılması;

- Mesane ve barsak inkontinansının rehabilitasyonu ve kalıcı sorunların günlük yaşamı etkilememesi için hastanın ve ailesinin eğitimi.

- Vücut pozisyonu ve postürünün korunması, bozulmuş ise düzeltilmesi,

- Solunum kapasitesi ve dayanıklılığının korunması ve geliştirilmesi

- Ortez yaklaşımları ile eklemler zorlanmadan ve minimal enerji kullanarak denge ve koordinasyonun sağlanması,

-Egzersiz tedavisi ve uygun ortezlemeler ile vücudun en verimli ve etkin fonksiyonel seviyesine ulaşması.

 

1.  Fizyoterapi-Rehabilitasyon

Bu amaçlar doğrultusunda yapılan nörolojik rehabilitasyona yönelik değerlendirmelere göre belirlenen tedavi programı, egzersiz tedavisi kapsamında verilen kuvvetlendirme, germe, denge, koordinasyon, solunum egzersizleri ve  vücudu desteklemek amacıyla kullanılan ortezler olarak özetlenebilir. Duyu sorunu nedeniyle çocuğun ve ailesinin bilinçlendirilmesi, koruyucu önlemleri öğrenmeleri ve bunları günlük yaşamları içinde alışkanlık haline getirmeleri konusunda tedavi boyunca eğitim verilmelidir.    

İnkontinans, üzerinde durulması gereken bir diğer durumdur. Pelvik kuşak kaslarına, alt ekstremite ve abdominal kaslara yönelik olarak verilen egzersizler bu amaca da hizmet ettiği gibi; düşük dozda yapılan elektrik stimülasyonu (TENS, interferansiyel akımlar, diadinamik akımlar vb.) ile motor ve duyusal sinir lifleri yoğun şekilde uyarılarak zaman içerisinde dolaşım ve sinir sisteminde uygun fizyolojik değişikliklerin oluşmasına yardımcı olmaya çalışılır  

Özellikle torakal ve daha yukarı seviyelerin etkilenmesi halinde solunum rehabilitasyonu çocuğun genel sağlığı, tedavisi ve eğitimi açısından özellikle önem kazanmaktadır. Solunum kaslarının kuvvetlendirilmesi, torakal ekspansiyon ve mobilite egzersizlerinin verilmesi gerekmektedir. Sekresyonların birikmesi halinde ise, postüral drenaj ve daha ileri uygulamalar yapılmalıdır.

Ekstremitelere ve gövdeye oyun ile birleştirilerek verilen egzersizlerin yanı sıra, günlük yaşam aktiviteleri (GYA)  eğitimi de verilmektedir. Aynı zamanda inkontinans, uygun diyet ve tuvalet eğitimi ile kontrol edilmeye çalışılmalıdır. Bu konuda anneler eğitilmeli ve tedaviyi benimsemeleri sağlanmalıdır.

Çocuğun fiziksel durumunun yanı sıra, mental, sosyal ve ruhsal gelişimi için gerekli eğitim programları da en erken dönemde başlatılmalı, çocuk yaşıtları ile birlikte katılabileceği aktivitelere, oyunlara, okula ve dolayısıyla toplum içinde bir birey olarak yaşamını sürdürmeye hazırlanmalıdır.

 

Tedavinin etkisi ve prognoz açısından genel olarak kabul gören ambulasyon kriterlerini yerine getirebilen çocukların toplum içinde ambulasyonlarını bağımsız olarak sağlayabilecekleri düşünülebilir (Tablo 6).

 Tablo 6 : Spina bifidalı çocuklarda ambulasyon kriterleri.

Yaş

Fonksiyonel Seviye

 

 

15 aylık

Desteksiz otururlar

 

 

18 aylık

Dört ekstremite üzerinde emeklerler

 

 

24 aylık

Ayağa kalkmak için tutunup çekerler

 

 

4 yaş

Dışarıda ambulasyonları bağımsızdır

 

 

2. Ortezleme

Çocuk uyurken   kaslar arasındaki imbalansın artmasını engellemek, düzgün postürü sağlamak için pozisyonlama (gece) atelleri (AFO, diz ekstansiyon ortezi, vb.) takılmalıdır. Çocuğun uyanık olduğu gündüz saatlerinde, tedavisinin arta kalan zamanlarında, fiziksel performansını ve dengesini arttırmak amacıyla çeşitli ortezler ve destekler kullanılmalıdır. Bunlar basit bir tabanlıktan, uzun yürüme ortezine, ayakta durma masasından pnömatik olarak hareket edebilen ortezlere kadar çeşitlilik göstermektedir (Tablo 7). Çocuğun ortezler yardımıyla ayakta durması, yürümesi ve çevresindeki kişiler veya arkadaşları ile yüz yüze olmasına olanak sağlayacağı gibi, deformitelerin önlenmesi, dolayısıyla vücut postürünün korunması açısından da yararlı olmaktadır.

Yürüme seviyesindeki çocuklara durumlarına uygun olarak pes kavus için tabanlık veya tercihen UCBL ayak ortezi önerilebileceği gibi, daha ciddi durumlarda AFO, KAFO, HKAFO gövde korsesi de verilmektedir (Şekil 5). Çocuğun bu cihazları kullanırken koltuk değneklerine veya  arkadan tutulan tip tekerlekli yürütece (posterior walker) gereksinimi olabilir. L 1 – 2  ve daha yukarı seviyelerde yukarıda konu edilen ortezler ile yürümek fazla enerji sarf ettireceğinden ve fonksiyonel olmayacağından “Swivel walker”, parapedyum, “hip guidance” ortez  ve “reciprocater” yürüme ortezi kullanılabilir. Çocuğun ambulasyonu “trolley”, “coaster board”, dört tekerlekli bisiklet veya benzeri oyuncaklar ile hızlandırılabileceği gibi eğer yürüme seviyesinde değil ise tekerlekli sandalye en sıklıkla kullanılan ambulasyon aracı olmaktadır.

Şekil 5.   Pes kavusta UCBL ayak ortezi

Üst seviyelerdeki tutulumlarda gövde kasları arasındaki kuvvet eşitsizliği nedeniyle vertebral kolonda skolyoz, kifoz, lordoz ve bunların birleşimleri oluşabilmektedir. Bu postüral bozukluklar çocuk oturma seviyesine geldikten sonra kendisini göstermeye başlayabilir. Özellikle günlük yaşamını oturarak geçiren tekerlekli sandalye seviyesindeki çocuklarda, bu duruma özellikle dikkat edilmelidir. Bu nedenle çocuğun gün içinde oturduğu puset, oturma masası ve tekerlekli sandalyelerinde oturma postürünü koruyucu desteklerin (örneğin, lomber lordozu koruyucu ince yassı yastık); eğer deformiteler gelişmiş ise, bu postürleri düzeltici veya artmasını önleyici korselerin kullanılmasında yarar vardır. Ancak kullanılan gövde korselerinin solunuma engel olmayacak şekilde yapılmalarına özen gösterilmelidir. 

Tekerlekli sandalye (TS) seviyesinde olan çocukların özellikle elektrikli TS’ler ile  istedikleri yerlere kolaylıkla ulaşabilmeleri, onların sosyalleşmelerine, psikolojik ve mental açıdan gelişmelerine de yardımcı olmaktadır. Ancak ülkemizdeki mimari yapılar ve yollar TS kullanımına elverişli olmadığından, aileler bunu, en son tercih edilebilecek bir uygulama olarak kabul etmektedirler.

Tablo 7. Spina bifidada farklı tutulum seviyelerine göre kullanılabilecek ortezler.

Seviye

Gündüz: Mobilite Ortezi

Yaş

Gece: Pozisyon

Fonksiyonel Seviye

 

L1-2

  ve üstü

 

“Swivel Walker”,   Parapodyum

12 ay / 4-6

 

 

 

AFO

Diz Ekstansiyon Ortezi

 

İyi Oturma Dengesi

Resiprokal Yürütücü-RGO

Kalçayı Yönlendirici-HGO Dinamik Parapodyum

3

6

L3

AFO

AFO + “Twister Band”

KAFO ( Diz kilitli/serbest)

KAFO + “Twister”+ Kanadiyen

HKAFO + Koltuk Değneği/ Tekerlekli Posterior  Yürüteç

 

 

Her Yaş

AFO

Diz Ekstansiyon Ortezi

Dennis Brown Ateli

Yürürken Trendelenburg (+); Genu Rekurvatum

Ekuinus Deformitesi

L4

Plantar AFO + Lateral Kama

Yer Reaksiyon Ortezi

KAFO

 

Her Y

AFO

Plantar Dennis Brown Ateli

Diz ve Kalça Kontrolü Zayıf

Lordoz

Kalkaneal Postür

L5

Plantar AFO

Dorsifleksiyon Stoplu AFO

Yer Reaksiyon Ortezi

Supra-malleollar AFO

Lateral Topuk/taban Kaması

 

 

Her Y

 

 

AFO

 

Diz Kontrolü Zayıf

Lordoz

Kalkaneal Postür

Pes Kavus

Çökük (Crouch) Yürüyüş

S 1-2 

UCBL Ayak Ortezi

Supra-malleoler AFO

Longitudinal + Transvers Ark Destekli Tabanlık

Lateral Topuk/Taban Kaması

 

 

Her Y

 

 

-

 

 

Pes Kavus

Distal Sakral

UCBL Ayak Ortezi

Transvers Ark Desteği + Parmak Barı

Uygun Ayakkabı (yumuşak dikişsiz)

 

 

Her Yaş

 

 

-

 

Pençe Parmak

Çekiç Parmak

 

PERİFERİK SİNİR YARALANMALARINDA REHABİLİTASYON

Periferik sinir yaralanmalarının rehabilitasyonunda, yaralanan sinir lifinin sorumlu olduğu ekstremite kısımlarındaki motor ve duyusal kaybın değerlendirilmesi, tedavinin tipi ve prognozu hakkında bilgi verecektir. Etkilenen kaslar ve fonksiyonel kayba bağlı olarak  yapılacak olan tedavide; yaralanan sinirin rejenerasyonu sağlanana ve aktif hareketler başlayana kadar kas, eklem ve çevre yumuşak dokuların korunması, atrofi, eklem tutukluğu ve deformitelerin gelişmesinin önlenmesi amaçlanmaktadır.

Rehabilitasyon programı, eğer bir komplikasyon yok ise, sinir tamiri yapıldıktan hemen sonra başlamalıdır. Sağlam kaslara ve çevre eklemlere yönelik olarak başlatılan tedavi iki devreye ayrılarak yapılmaktadır. Bunlar aktif hareketin olmadığı paralizi devresi ve aktif hareket başladıktan sonraki iyileşme devresidir.  

I. Paralizi Devresi

Bu dönemde yapılan fizyoterapi-rehabilitasyon ile etkilenen kasların elektriksel uyaranlar (interferansiyel, diadinamik, faradik vb. akımlar) ve egzersizler (pasif, aktif asistif) yoluyla kuvvet ve  tonusları korunmaya; fonksiyonlarını yerine getirememeleri nedeniyle eklemlerde meydana gelebilecek deformiteler ve dolaşım problemleri en aza indirilmeye çalışılmaktadır.

Tedaviye başlamadan önce yapılan motor değerlendirme kapsamında kas testi (Manuel kas testi-MMT), eklem hareket miktarı, kompanse edici hareketlerin, kas atrofisi ve ödemin varlığı; duyu değerlendirmesinde sıcak-soğuk, sivri-küt hissi, ağrının varlığı; otonomik değerlendirmede trofik bozukluklar araştırılmakta; fonksiyonel değerlendirmede yürüme, kavrama, tutma ve günlük yaşam aktiviteleri testleri uygulanmaktadır.

Bu devrede yapılan tedavide, hidroterapi dokuları egzersize hazırladığı ve dolaşımının düzenlenmesinde etkili olduğu için özellikle tercih edilmektedir. Ayrıca ödemin giderilmesi için ilgili kısmın elevasyonda (kalp seviyesinin üstünde)  pozisyonlanmasında yarar vardır. Elektrik stimülasyonu ile kasların aktif tutulmasına yaralanmadan veya ameliyattan hemen sonra başlanmalıdır. Kaslar aktif hareketleri başlayıncaya kadar elektrik stimülasyonu ile desteklenmelidir. Elektrik stimülasyonu uygun frekans, dalga boyu ve akım tipi seçilerek, ağrıyı gidermek amacıyla da kullanılabilmektedir. Alçılamanın yapıldığı durumlarda, ilgili kasların motor noktalarına isabet eden kısımlardan açılan pencereler yardımıyla elektroterapi uygulanabilir. Bu uygulamalar hemen başlatılabilirse de, sinirdeki hasarın boyutunu anlamak ve iyileşmeyi objektif olarak takip edebilmek amacıyla yapılacak elektrodiagnostik testlerin yardımıyla planlanmaları uygun olur. (Bakınız: Klinik Nörofizyoloji/Elektromiyografi)  

Koruyucu amaçlı gece atelleri ve ekstremitelerin fonksiyonunu arttırıcı ortezler indikasyonlarına göre tercih edilmelidir.  Örneğin, brakial pleksus yaralanmalarında dinamik veya statik el splintleri, peroneal sinir yaralanmalarında AFO tercih edilebilir. Bu splintlerden pozisyonlama için olanlar gece, fonksiyona yönelik olanlar gündüz kullanılmaktadır.

II. İyileşme Devresi

Kaslarda aktif hareket başlayınca (Kas gücü 3/5 ise) elektrik stimülasyonu kesilmeli, aktif ve dirençli egzersizler ile proprioseptif nöromüsküler fasilitasyon (PNF) egzersizlerine  ağırlık verilmelidir. İlerleyici dirençli egzersizler, makara ve yay sistemlerinden yararlanılarak verilen egzersizler, özellikle üst ekstremite için GYA ile ilgili uygulamalar ve alt ekstremite için yürüme egzersizleri tedavi programının önemli bir kısmını oluşturmaktadır.
Ancak bu devrede de egzersizlerden önce hidroterapiye ve ağrıyı gidermek amacıyla elektrik stimülasyonuna devam edilmektedir.

 

KAS HASTALIKLARINDA REHABİLİTASYON

Kronik ve ilerleyici tabiatta olan kas hastalıklarında fizyoterapi-rehabilitasyon günümüzde etkin bir tedavi şekli olarak kabul görmektedir. Özellikle hastalığın belirtilerinin kişinin fonksiyonel seviyesini kısıtlamaya başlamasıyla birlikte koruyucu amaçla yapılan egzersiz tedavisi ve ortezleme son derece önem kazanmaktadır.

I. Fizyoterapi-Rehabilitasyon

Kas hastalıkları rehabilitasyonunda önemli bir yeri olan egzersiz uygulamaları, günümüzde kas kuvvetinin korunmasında en etkili tedavi şekli  olmaktadır. Zira, hastalığın ilerleyici tabiatta olmasına karşın erken yaşlardan başlayarak düzenli ve uygun dozda yapılan egzersizler ile kasların zayıflaması geciktirilmekte, eklem tutuklukları, kontraktürler ve adezyonlar kısmen de olsa önlenebilmektedir. Bulundukları fonksiyonel seviye ne olursa olsun, tedavi programı boyunca hastaların egzersizlere aktif olarak katılmaları özellikle istenmektedir. Hastalığın ileri devrelerinde aktif hareketi azalmış veya kaybolmuş olan kişilere egzersizlerin aktif yardımlı veya pasif yaptırılması söz konusu olmaktadır. Bu durumda hastaların dikkatlerini hareket üzerine yoğunlaştırmaları teşvik edilmeli, böylece “biofeedback” yoluyla egzersizlere aktif katılımları sağlanmalıdır.

Egzersiz tedavisinin hastanın ihtiyacına uygun olarak düzenlenmesi en önemli unsurdur. Egzersiz her ne kadar yararlı bir uygulama ise de, yanlış ve aşırı yapıldığında hastalığın belirtilerini arttırıcı rol oynamaktadır. Zira yüksek dozda yapılan egzersiz, yorgunluğa neden olmakta ve kas liflerindeki yıkımı arttırmaktadır. Bu nedenle  egzersizlerin şekli, miktarı ve tekrar sayısı, kişinin yaşı ve hastalığının ilerleme hızı göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.  Uygulamada kesin kural, egzersizlerin kas kuvvetini arttıracak kadar yoğun, ancak, kaslarda yıkım yapmayacak kadar hafif olmasıdır. Bunun en kolay açıklaması, verilen egzersizlerin hastalarda yorgunluğa neden olmamasıdır.

Egzersiz tedavisi öncesinde kişinin havuzda, tercihen 28º lik ılık suda bir süre (15-20 dakika) yüzmesi veya egzersizin bir kısmının su içinde yapılması kasların aktif kuvvetinin açığa çıkması ve hastanın tedaviye katılımı açısından çok önemlidir. Hidroterapi sonrasında yapılan germe egzersizleri daha yararlı olduğu gibi,  hasta tarafından da daha  kolay tolere edilmektedirler. Bu egzersizler tüm antigravite kaslarına verilmelidir. Kuvvetlendirme egzersizleri de aktif veya dirençli olarak yapılmalı, dozun arttırılması veya korunmasına özen gösterilmelidir. Direnç ağırlıklar kullanarak ve yerçekiminden yararlanarak verilmelidir.

Egzersiz tedavisi sonrasında uygulanan elektrik stimülasyonunun, kullanılmayan liflerin uyarılmasına, propriosepsiyon duyusunun korunmasına ve kasların aktif harekete daha fazla katılmasına olanak sağladığı düşünülmektedir. Bu amaçla TENS, interferansiyel akımlar kullanılabilir.

Günlük hayatının bir parçası haline gelmesi gereken en önemli egzersizlerden biri de, solunum egzersizleridir. Kardiyorespiratuvar sistemi destekleyici özellikte olan solunum egzersizleri, hastalığın ileri safhalarında görülebilecek semptomların en aza indirilmesi veya kontrol altında tutulabilmesi açısından özellikle önemlidir.

Yaşam boyu sürmesi gereken bir tedavi şekli olduğundan, hastaya kendi kendine ve aile fertlerinin yardımıyla yapabileceği egzersizlerin öğretilmesi, programın devamlılığı açısından oldukça önemlidir. Bu egzersizlerin oyun ve müziği birleştirerek daha eğlenceli bir şekle dönüştürülmesi ve bir spor aktivitesi olarak verilmesi de yararlı olmaktadır.

II. Ortezleme

Kas hastalıkları rehabilitasyonunda zayıflayan kasları destekleyerek kişinin aktif ambulasyonunu bir süre daha devam ettirmek veya kontraktürlerin gelişmesini önlemek üzere   kullanılan çeşitli ortezler bulunmaktadır. Bunlar ayak arklarını destekleyici tabanlıklar, diz ekleminin ekstansiyonuna yardımcı elastik destekler, gövde korseleri, AFO, eklemli AFO, KAFO, HKAFO gibi ortezlerdir.  Hastalığın prognozuna ve kişinin fonksiyonel seviyesine göre farklı dönemlerde kullanılabilecek bu ortezlerin indikasyonunda genel kural, hastanın ihtiyacı yok ise kesinlikle kullanmamak veya ihtiyacına göre üzerinde çeşitli değişiklikler yapmaktır. Zira gereksiz yere verilen her destek hastalığın yarattığı fonksiyon kaybını arttırıcı veya hızlandırıcı etki yapabilir. Ayrıca, mümkün olduğunca hafif olabilmeleri için,  metal (tercihen çelik ve alüminyum alaşımı olan duralüminyum)  ve plâstik karışımı hibrid ortezler kullanılmalıdır.

Kas hastalıkları arasında en sık rastlanan ve ortezlemeye gereksinim duyulan Duchenne müsküler distrofisinde kullanılabilecek ortezler, hastanın  yaşı ve buna bağlı olan Vignos fonksiyonel sınıflandırılması göz önünde bulundurularak Tablo 8’de açıklanmaktadır. Bu fonksiyonel seviyelerin diğer kas hastalıkları için de ortez indikasyonu konusunda bilgi verebileceği düşünülmektedir.

Tablo 8: Duchenne Müskuler distrofisinde kullanılan ortezlerin Vignos fonksiyonel seviye sınıflandırmasına göre indikasyonları.

YAŞ

   3-4

  5-6

 7-9

 9-10

 10-11

11-12

13-15

VIGNOS

1        2

   3

   4

   5

6         7

    8

9        10

Tabanlık, “Heel Cup”, UCBL

X       X

  X

   X

  X

 

 

 

AFO Gece Splinti

X       X

  X

   X

  X

X        X

   X

X        X

QFM  Yardımcı Ortez¹

 

 

   X

  X

X

 

 

KAFO

 

 

 

  X

X        X

   X

 

HKAFO

 

 

 

 

X        X

   X

X

Üst Eks. Gece Splinti

 

 

 

  X

X        X

   X

X         X

Elastik Lomber Korse

 

 

 

 

           X

   X

 

Tekerlekli Sandalye (TS)

 

 

 

 

X        X

   X

 

TS ve Elektrikli Kemer

 

 

 

 

 

   X

X         X

Elektrikli TS

 

 

 

 

 

   X

X         X

Liftler

 

 

 

 

 

 

X         X

Ayakta Durma Masası

 

 

 

 

 

 

X         X

Kol Askısı

 

 

 

   X

X         X

   X

X         X

¹ QFM  Yardımcı Ortez : Kuadriceps Femoris Kasına Yardımcı Ortez

III. Spor ve Rekreasyon


Kas hastalığı olan kişiler yaşlarının ve hastalıklarının da ilerlemesi nedeniyle zamanla  tekerlekli sandalyeye veya yatağa bağımlı hale gelebileceklerinden, seçilen rekreatif aktivitelerin de bu duruma uygun olmalarında yarar vardır. O nedenle çocuk 6-7 yaşlarında ve henüz yürüyebilirken, futbol, basketbol, tenis gibi sporlar yerine, yüzme, kano, balık avlama, satranç, dans gibi her fonksiyonel seviyede yapabileceği, bir başkasının yardımıyla da olsa  aktif olarak katılabileceği sporlara yönlendirilmelidir.  Müzik, resim, edebiyat, tiyatro ve  aile içinde oynanılan oyunlar çocuğun fonksiyonel seviyesi gerilese de sürdürebileceği aktiviteleri olmaktadır. Böylece hastalıklarının ilerlemesine karşın kaybetmedikleri aktiviteler olarak yaşamlarının içinde yer almaktadırlar. Yeni durumlarına uyum yapmalarında, sosyal ilişkiler kurmalarında da yararlı olan bu aktiviteler onların gün içinde meşgul olmalarına, günlerini hoş ve yararlı bir şekilde geçirmelerine olanak sağladıkları

için de ayrıca önem kazanmaktadır.
 

SEREBRAL PARALİZİDE REHABİLİTASYON

İstirahatte ve istemli hareket anında kas tonusu ve postüral değişiklikler ile karakterize motor bir bozukluk olan serebral paralizi (CP), sinirsel gelişmede gecikme (Neurodevelopmental Delay–NDD) olarak da adlandırılmaktadır.  Serebral paralizide beynin etkilenen bölgesinin  özelliklerine  ve harabiyetin kapladığı alana  göre farklı klinik tablolar  ortaya çıkmakta ve uygulanan tedavi de buna göre düzenlenmektedir (Tablo 9). CP’de uygulanan rehabilitasyon programının amaçları;

1- Üst ekstremitelerin normal bir şekilde kullanılmasını,
2- Alt ekstremitelerin fonksiyonel olarak kullanılmasını,
3- Çocuğun dengeli şekilde ayakta durması ve normale yakın bir patern ile yürümesini,
4- Çocuğun normale yakın bir görünüm kazanmasını,
5- Postürünün düzgün olmasını,
6- Konuşmasının anlaşılır hale gelmesini  sağlamak şeklinde özetlenebilir.

CP rehabilitasyonunda klinik durumun getirdiği sorunların önlenmesi veya en aza indirilmesi için nörofizyolojik, ortopedik tedaviler uygulanmakta; işitme, konuşma  ve görme problemlerine, psikolojik ve mental durumlarına yönelik  tedavi yaklaşımları  kullanılmaktadır. CP rehabilitasyonunun bir diğer önemli alanı ise, elde edilen fonksiyonların günlük yaşama adaptasyonu ve yeni becerilerin öğretilmesi, mesleki eğitimin verilmesidir. CP’li çocukların rehabilitasyonunda uygulanan fiziksel ve psikososyal tedavinin yanı sıra, çocuğun ve ailesinin   eğitimine de önem verilmektedir.

 1- Tonus değişiklikleri

 2- Agonist-antagonist kaslar arasındaki kuvvet farkı

 3- Kas kısalıkları, kontraktürler

 4- Deformiteler

 5- Postüral bozukluklar

 6- İşitme ve görme problemleri

 7- Sensoryal problemler

 8- Solunum sistemi problemleri

 9- Kardiovasküler problemler

10-Mental problemler

      Tablo 9. Serebral paralizili çocukta görülebilecek problemler.







 

 

 

Çocukların rehabilitasyonları süresince  büyüme ve gelişme basamakları göz önünde tutulmakta ve bu amaçla geliştirilmiş nörofizyolojik yaklaşımlardan yararlanılmaktadır. GYA’deki fonksiyonel başarıyı arttırmak ve çocukların mümkün olduğunca bağımsız bir duruma gelmelerini sağlamak amacıyla geliştirilmiş olan bu yöntemler aşağıda kısaca  tanımlanmaktadır :

1- Bobath  Yöntemi:  Bobath tarafından önerilen bu yöntemde, çocuğun normal sinirsel gelişim evreleri ele alınmakta ve  büyüme-gelişme prensiplerine göre tedavi proksimalden distale doğru uygulanmaktadır. Çocukta ortaya çıkan anormal postüral reflekslerin inhibisyonu amaçlanmaktadır.

2- Kabat Yöntemi: Proprioseptif uyaranlardan yola çıkarak istemli hareket açığa çıkarmayı amaçlamaktadır.

3- Fay Yöntemi:  Sinir sisteminin normal gelişimine uygun postüral pozisyonlamalar ile kaslardaki tonus artışını kontrol altına almayı amaçlamaktadır.

4-  Doman-Delacato Yöntemi: Beyinde hasar gören kısmın normalde sorumlu olduğu hareketlerin paternler halinde pasif olarak yaptırılmasını önermektedir. Aynı zamanda vital kapasitenin arttırılmasıyla beyne ulaşan oksijen miktarının geliştirileceğini savunmaktadır.

Günümüzde kullanılan tedavi yöntemlerinde bu fikirlerin tümünden yararlanılmaktadır. Dolayısıyla, sinirsel gelişim evrelerine uygun başı tutma, oturma, emekleme, diz üstü ve ayakta durma, yürüme gibi pozisyonlarda denge ve kuvvet attırılmaya çalışılırken, proprioseptif uyaranlar istenen hareketi açığa çıkartmak veya stabilizasyonu sağlamak amacıyla kullanılmaktadır.   Aynı zamanda kısalmış kasların gerilmesi,  eklem hareket genişliğinin arttırılması, antagonist kasların kuvvetlendirilmesi şeklindeki ortopedik yaklaşımlar ve ortezlemeler de rehabilitasyonun önemli bir kısmını oluşturmaktadır.


Ortez uygulamalarında,

1. Kas tonusundaki değişiklikleri, özellikle spastiste ve rijiditeyi kontrol altına almak amacıyla gece atellerinden AFO, diz ekstansiyon ve/veya kalça abduksiyon splintleri , statik el splintleri, dirsek eklemi splintleri kullanılabilir (Şekil 6).

 

Şekil 6. CP’de makaslamaya karşı gece ateli.

2. Yürüme   ve ayakta durma seviyesindeki çocuklarda ayak ve ayak bileğini destekleyerek artan kas tonusunu azaltmak ve alt ekstremite kontrolünü arttırmak amacıyla AFO

Şekil 7 Eklemli AFO

3. Spastisitenin daha az, ancak kontrol altında tutulması gerektiği durumlarda Eklemli AFO  ve yer reaksiyon ortezi (Floor Reaction Orthesis) (Şekil 7).

4- Flasidite söz konusu ise veya spastisitesi olan çocuğun dizi çocuk ayakta iken pasif olarak ekstansiyona getirilebiliyorsa  pretibial destekli AFO (Glency AFO) (Şekil 8).

Şekil 8. Glency AFO.

5. Ayak, ayak bileği kontrolü gelişmiş kişilerde, yürümeyi normale daha yakın hale getirmek veya  vücudun  dengesini geliştirmek amacıyla ortopedik bot veya daha etkili olan UCBL ayak ortezleri genellikle kullanılmaktadır.

6. Vücut ağırlığı artan ve adölesan yaşa gelen çocuklarda ise termoplastikten yapılan ortezler  yerine daha dayanıklı  metal AFO (kısa yürüme ortezi- çelik) tercih edilmektedir.

Yukarıda konu edilen tedavi yöntemlerinin uygulanmasıyla  çocuğun belirli bir fonksiyonel seviyeye ulaşması beklenmektedir. Bu normale yakın bir yürüme seviyesi olduğu gibi, tekerlekli sandalyede bağımsız veya destekli oturma da olabilmektedir. Yapılan çalışmalar ışığında, iki yaşından önce bağımsız oturabilen çocuğun  ileride ortezli veya ortezsiz olarak yürümeye aday olduğunu söyleyebiliriz. Bunu dört yaşına kadar tamamlayamayanların ise yürümeleri oldukça zordur.

Proksimal kontrolü gelişmiş olan bu çocuklar 2-7 yaşları arasında bağımsız olarak yürüyebilmektedirler.  Araştırmalar spastik CP’si olanların %75’inin yürüyebildiğini, bunların %85’inin  spastik dipleji  ve  %70’inin  spastik kuadripleji tablosunda olduğunu bildirmektedir. Hemiplejik ve çoğu ataksik çocuklar genellikle üç yaş civarında yürüyebilmektedirler. Ancak patolojik refleksler devam ediyorsa ve güçlüyse, çocukların fonksiyonel prognozlarındaki başarıları da azalmaktadır. Artan kas tonusu ve kalıcı patolojik reflekslerin etkisiyle kendine göre bir patern ile yürümeye başlayan çocuklar, aktivite anında aşırı enerji sarf etmekte, erken yorulmaktadırlar. Denge  ve koordinasyonları da bozuk olmaktadır. Üst ekstremite fonksiyonları ve ince el becerileri açısından da yetersiz kalmaktadırlar. Yapılması önerilen nörofizyolojik ve ortopedik yaklaşımların temel amacı, çocukların yaşamlarını normale yakın hareket paternleri ile sürdürebilmeleri, entellektüel ve mesleki eğitimlerini alırken gerekli olan fonksiyonel beceriye ulaşabilmeleridir.

Serebral paralizili kişiler, engellerine rağmen, toplum hayatına aktif olarak katılan, yarışma ve rekreatif amaçlı pek çok sporu yapabilen sosyal kişiler olarak yaşamlarını sürdürebilmektedirler.

 

İNME REHABİLİTASYONU

 

İnme, özürlülüğe yol açan ve rehabilitasyon gerektiren hastalıklardan birisidir. Serebrovasküler olay (SVO) sonrası kişiler fiziksel ve mental  yetersizliğin yanı sıra  ekonomik ve sosyal problemler de yaşarlar. Bu hastaların üçte biri günlük yaşam aktivitelerinde bağımlı olarak hayatını sürdürmektedir. İnmenin yol açtığı bağımlılığa ve diğer komplikasyonlara bağlı olarak hastaların yaşam kaliteleri de etkilenmektedir. SVO sonrası rehabilitasyona verilen yanıt etyoloji, şiddet, lokalizasyon, yaş, motivasyon, aile ve ek sorunların varlığından etkilenmektedir. Ayrıca kişiye ve gereksinimlerine özel, kapsamlı bir rehabilitasyon programı uygulanması da kişinin kazanımlarını arttırmaktadır. Ancak son yıllarda kabul edilen en önemli yenilik rehabilitasyonundaki hedeflerini kişinin kendisinin belirlemesidir. Bu hedefe en yakın menzile varmak için değerlendirme, planlama ve uygulama yapılmalıdır.

 

I. Akut Bakım

 

Komplikasyonların önlenmesi, kişinin en iyi düzeyde fonksiyonlarının korunması için olayın oluşunu takiben zamanla yarış başlar. Bu dönemde yapılması gerekenler arasında;  pozisyonlama, ödem kontrolü, aileyi hazırlamak, farkındalığı arttırarak inkârı önlemek, ortezleme en öncelikli olanlardır.

 

Egzersizlere ve yatak içi hareketliliğe başlamak için hastanın klinik stabilitesinin sağlanması beklenir. Bu dönemde rehabilitasyona yönelik girimlerde hastanın klinik açıdan uygunluğu ve hemodinamik yanıtları önceliklidir. Oturma dengesini erken kazanan hastalarda fonksiyonellik daha yüksek olmaktadır. Bu nedenle yatak içi mobilite ve aşamalı olarak oturma seviyesinin arttırılması ile oturma dengesi geliştirilmesi akut dönemde kazandırılmaya çalışılır.

 

Ekstremiteler, özellikle kalça ve omuz gelişebilecek olası spastisiteye karşı antispatisite pozisyonlarına konulmalıdır. Pozisyonlama gerekli ise ortezleme ile sağlanmalıdır.

Hastanın hemiplejik tarafında durmak farkındalığı arttıracaktır.

 

II. İnmeli Hastanın Rehabilitasyon Açısından Değerlendirilmesi

 -Bilinç düzeyinin değerlendirilmesi

-Zihinsel ve emosyonel durumun değerlendirilmesi

-Kranyal sinir ve refleks değerlendirilmesi

-İletişim değerlendirilmesi

-Algı değerlendirilmesi

-Duyu değerlendirilmesi

-Motor kontrolün değerlendirilmesi

-Kas gücü yetersizliklerinin ölçümü

-Hareket bozukluklarının ölçümü

-Denge değerlendirilmesi

-Yürüme değerlendirilmesi

-Günlük Yaşam Aktiviteleri değerlendirilmesi

-Yaşam kalitesi (Genel yaşam kalitesi, hastalığa özgü yaşam kalitesi) değerlendirilmesi

-Özürlülük (Global,üst ekstremite) değerlendirilmesi

 

 III. Fizyoterapi - Rehabilitasyon

 

İnme rehabilitasyonunda yıllar içinde uygulamalar farklılık gösterse de temelde 3 yaklaşım yer almaktadır. Bunlar, geleneksel tedavi, nörofizyolojik yaklaşımlar ve fonksiyonel eğitimdir. Ayrıca spastisite, kontraktür, kas dengesizliği gibi rehabilitasyonu doğrudan etkileyen durumlarda soğuk, sıcak modaliteler, “biofeedback” ve elektrik stimülasyonlarından da yararlanılmaktadır.

 

Geleneksel tedavi, komplikasyonları önlemek, bozuklukları kompanse etmek, fonksiyonun kas ve eklem komponentlerini eğitmek ana amaçlarını taşımaktadır. Yatak pozisyonu vermek, pasiften başlayarak aktif ve dirençli egzersizlere doğru eklem hareket açıklığı egzersizleri yaptırmak, oturma, ayağa kalkma ve yürüme eğitimini vermek şeklinde tedavi planlanır. Eğitim ağırlıklı olarak sağlam taraf hasta tarafı kompanse edecek şekilde verilir. Kısa bacak cihazları ve korseler destek olmak amacıyla erken dönemde önerilir.

 

Nörofizyolojik yaklaşımlarda ise, nöral ve fizyolojik yapıların uyarılması ile tedavi gerçekleştirilir. Sinir ve kasın yeniden eğitimi temeline dayanır. 1940’lı yılların sonlarında gelişen fizyoterapi uygulamalarının bir parçası olarak kabul görmeye başlamışlardır. Son 50 yılda teknikler gelişmiş, teorik temelleri bilimsel olarak açıklanmıştır. Tekniklerin etkinlikleri, birbirlerine üstünlükleri ile ilgili çalışmalarda tartışmalı sonuçlar elde edilmektedir. Önemli olan fizyoterapistin hastaya uygun seçimi ve kombinasyonu yapabilme becerisine sahip olmasıdır. Teknikleri gelişim sırasına göre irdeleyecek olursak;

 

1. Rood Yöntemi (1954)

 

Rood, motor fonksiyon ve duyusal mekanizmayı birbirinden ayrılmaz olarak tanımlamıştır. Duyusal uyarıyı fırçalama, germe, buz ve vibrasyon gibi yöntemlerle sağlamaya çalışmıştır. Bu temel uyarı üzerine yüzüstünden ayağa doğru aşamalı motor gelişim paternleri kullanmıştır. Amacı fonksiyonu ve postüral cevapları stimüle ederek buradan kaynaklanan otomatik yanıtlar ile normal paternleri geliştirmektir. Günümüzde tüm öğreti kullanılmamakla birlikte duyusal uyarılar ile ilgili açıklamaları gittikçe önem kazanmakta ve tedavilere eklenmektedir.

 

 2. Proprioseptif Nöromüsküler Fasilitasyon (PNF, 1954)

 

Knott ve Voss isimli fizyoterapistler tarafından geliştirilmiş olan bu yöntem, Kabat tarafından ortaya konulmuştur. Hareket paternlerini günlük yaşamda kullandığımıza benzer şekilde masif olarak yani diyagonal ve spiral özellikleriyle tanımlamışlardır. Kasların paternlere göre çalışma düzenlerini belirleyerek fasilitasyonu artırmak amacıyla germe, maksimal direnç, kuvvet yayılımının kullanıldığı teknikler geliştirmişlerdir (Şekil 9). Amaç merkezi sinir sistemine (MSS) aferent proprioseptif yolla  etki ederek eksitasyonu arttırmak, motor ünite katılımını maksimuma ulaştırmaktır. Günümüzde, spastisite üzerinde etkili olması nedeniyle fasilitasyon amacından çok, inhibisyona yönelik olan öğretileri inme rehabilitasyonu alanında kullanılmaktadır.

 

Şekil 9.  PNF ile alt ekstremite eğitimi.

 

3. Brunnstrom (1956)

 

Serebrovasküler olaya özel motor bozuklukların tedavisine yönelik olarak geliştirilmiş ilk sistematik tedavi yöntemidir. MSS lezyonu sonrasında hareket yeteneğinin primitif hareket paternleri şeklinde ortaya çıktığı prensibine dayanmaktadır. Bu hareket paternleri ekstremitelerin kaba fleksiyon ve ekstansiyonu şeklindedir. Bu yaklaşımda tedavinin erken dönemlerinden itibaren bu hareketler sinerjiler olarak yerleştirilmeye çalışılır. Sinerjiler istemli olarak başarıldığında, kolaydan zora doğru normal ve fonksiyonel hareketlere geçilir. İyileşme devreleri belirlenerek bu devrelere uygun tedavi uygulanır. Ancak günümüz anlayışına göre fonksiyona yönelik tedaviler tercih edilmektedir.

 

 

4. Bobath Konsepti

 

Karl ve Bertha Bobath tarafından temelleri atılmış olan bu yöntem, insanları aktif yaşam tarzı içine döndürmeyi amaçlamaktadır. Tedavinin amacı iyileştirilen postüral kontrol ve fasilite edilen seçici hareketler ile fonksiyonu en optimal şekilde ortaya çıkarmaktır. Bobath konsepti MSS lezyonu nedeniyle fonksiyonda, tonusta ve harekette, bozuklukları olan bireyleri problem çözmeye dayalı olarak değerlendirme ve tedavi etme yaklaşımıdır. Ana amacı normal hareketlerin yeniden öğretilmesidir. Her iki tarafın da kullanımını teşvik ederek vücudu bir bütün olarak tedavi eder. Hasta daha az adaptif cihaz kullanır ve normal kas tonusuyla serbestçe hareket edebilir duruma getirilmeye çalışılır. Spastisiteyi azaltmak ve normal hareket paternlerini yerleştirmek için spesifik teknikler kullanılmaktadır (Şekil 10).

 

Şekil 10. Bobath yöntemi ile alt ekstremite eğitimi.

 

5. Johnstone Yaklaşımı

 

1980’li yıllarda Margaret Johnstone tarafından yazılan kitaplarda temeli anlatılmıştır. Bu yaklaşımın getirdiği en önemli yenilik, basınç splintlerinin kullanılmasıdır (Şekil 11). Bu splintleri kullanılma amaçları

- Egzersiz sırasında ekstremiteyi antispastisite pozisyonunda tutarak gerekli desteği sağlamak,

- Birleşik reaksiyonları kontrol altında tutmak,

- Derin ve sabit basınç uygulaması ile kas eklem pozisyon algılama reseptörlerini uyarmak,

- Dominant reflekslerin inhibisyonunu sağlamak şeklinde sıralanabilir.

 

 

Şekil 11. Margaret Johnstone basınç splinti

 

Duyu bozukluğu olan hastalarda splintler aralıklı basınçla alet yardımı ile şişirilerek uygulanır.Bu proprioseptif duyuyu artırmaktadır.  Johnstone yönteminde hareket kontrolü üzerinde çalışırken, yeniden eğitim için primitif refleks hareketlerden koordine hareketlere doğru olan insan gelişimi izlenmektedir. Hasta bir harekette başlangıç pozisyonundan itibaren dışarıdan yardım almadan kendini stabilize edebiliyorsa, az bir dirence karşı da bunu yapabilir duruma gelebilmiş demektir. Hastanın tüm eğitimi boyunca fizyoterapist görme, duyma ve dokunma duyularını birer uyarıcı araç olarak kullanmaktadır.

 

 6. Kısıtlayıcı-Yoğunlaştırılmış Tedavi (Constraint Induced Therapy)

 

 Bu tedavi yöntemi, inme sonrası gelişen hemiparezi tablosundaki hastalarda üst ekstremitenin rehabilitasyonu için yeni bir yaklaşımıdır. Kronik inme sonrası hastalarda şimdiye kadar yapılan çalışmaların çoğunda minimal ile orta derecede etkilenen üst ekstremitenin hareketi üzerine çalışılmıştır. Bu yöntemde, inme sonrası daha fazla etkilenmiş ekstremitenin kullanımını arttırmaktan sorumlu, birbirine bağlı fakat farklı iki mekanizma kabul edilmektedir. Bunlar;

1-Öğrenilmiş kullanılmamanın üstesinden gelmek,

2-Kullanıma bağlı kortikal reorganizasyonu teşvik etmektir.

 

Bu tedavi yönteminde, etkilenmeyen üst ekstremite koruyucu eldiven ve askı ile engellenmektedir.  Engelleme programı genellikle 10-15 gün arasında, tüm günün %90’ında uygulanmaktadır.  Etkilenen üst ekstremite arka arkaya günlerde yoğun olarak terapiye alınmakta, motor öğrenme için şekillendirme tedavisi terapötik yöneltmelerle günde 6-8 saat çalışarak sağlanmaktadır. Çalışmalar dışında da hastanın, günlük yaşam aktivitelerinde zorlayıcı kullanıma devam etmesi teşvik edilmektedir.

 

IV. İnme Rehabilitasyonda Kullanılan Yardımcı Modaliteler

 

1. “Biofeedback” Yöntemi

 

Vücut fonksiyonlarının kişi tarafından düzenlenmesini amaçlayan bu teknik EMG “biofeedback” olarak adlandırılmaktadır.  Kişinin gizli fizyolojik olaylarının işitsel ve/veya görsel sinyallere dönüştürerek bilinçli hale getirilmesidir. Bu özel teknik aracılığı ile bozulmuş fizyolojik faaliyetlere ilişkin değişkenler, seçilen uygun cihazlarla sayılabilir ve ölçülebilir şekilde hastaya gösterilebilmektedir. Böylece hastalar bu bozulmuş fizyolojik faaliyetleri regüle etmeyi öğrenmektedirler. Hastaya bu sinyalleri göstermek için uygun kriterler kullanıldığı zaman, kişinin cevabı, homeostatik mekanizmaların çözümlenmesi ve kaybolan fonksiyonun restore edilmesi için şekillendirilebilir. İnmeli hastalarda düşük ayak ve omuz subluksasyonunda kullanılmaktadır.       

 

- Düşük ayak tedavisinde, tibialis anterior veya peroneal kaslar EMG “biofeedback” ile eğitilmektedir.

- İnmeli hastalarda sık rastlanan ve skapulayı yerinde tutan kasların kullanılamaması ve kolun abduksiyonda tutulması nedeniyle gelişen ve zamanla ağrı yapan, omuz subluksasyonunun önlemesi için  de skapula elevatörleri  EMG “biofeedback” ile eğitilmektedirler.

 

 

2. Fonksiyonel Elektriksel Stimülasyon (FES)

 

Bu yöntem MSS’deki bir bozukluk sonucu kaybolan motor fonksiyonların yerine konulması amacını taşımaktadır. Nörofizyolojik yaklaşımlarla sürdürülen tedavinin ileri döneminde kullanılabilecek bir yöntemdir.

 

Fonksiyonel Elektriksel Stimülasyonda kullanılan stimülatörler 15-120 V arasında akım veren aletlerdir.İmplante elektrotlar ile akım 7V’a kadar azalır. Bu uygulamada 20-200 Hz arasındaki stimülasyon frekansı  kullanılır.

 

FES en sık yürüme bozukluğunu ortadan kaldırmak ve ayakta durmayı sağlamak veya üst ekstremite fonksiyonunu gerçekleştirmek amacıyla kullanılmaktadır. İnme hastalarında yürümenin rehabilitasyonunda,  evertörleri ve dorsifleksörleri fasilite etmek için kullanılmaktadır.

 

3.  Soğuk Uygulamaları

 

Özellikle spastisiteyi inhibe etmek amacıyla spastik olan kasa tedavi öncesinde 20-30 dakikalık sabit “coldpack” (CP) uygulamaları yararlıdır.

 

 

V- Yürümeye Destek ve Yardımcı Aletler

 

İnme rehabilitasyonunda, hastalarda bağımsız yürüme isteği öncelikli hedeftir. Nörofizyolojik yaklaşımlar seçilerek tedavisi yapılan hastanın yürüme eğitimine paralel bar içinde başlanılmalıdır. Ağırlık aktarma egzersizleri, ağırlık merkezinin değişimine uyum egzersizleri, dengenin geliştirilmesi çalıştırılır. Daha sonra paralel bar dışında eğitime geçilir. Yürümeye yardımcı araçlar seçilir. Bunlar kanadiyen, tripot, quadripot veya bazen yürüteçler olabilir. Ayrıca AFO’ların uygun tipleri, “twister” ve UCBL ayak ortezleri kullanılabilir. Üst ekstremite için antispastisite splintleri, omuz için Bobath askısı, el ve el bileği splintleri kullanılabilir (Şekil 12).

 

Ayrıca inme sonrasında iş-uğraşı tedavisi de çok önem kazanmaktadır. GYA’nde bağımsız olabilmek için adaptasyonlar yapılmalı, kognitif eğitim programa eklenmeli, boş zaman aktiviteleri kazandırılmaya çalışılmalıdır. Kişi aktif olarak işine geri dönecekse veya yeni bir iş edinme isteğinde ise, mesleki rehabilitasyon ile ilgili değerlendirmeleri yapılmalı ve gerekli eğitim verilmelidir.

 

 

Şekil 12. İnme rehabilitasyonunda  yürüme egzersizi.

 

 

MULTİPL SKLEROZ HASTALIĞINDA REHABİLİTASYON

 

Multipl Skleroz (MS) belirtileri hastalığın yapısı nedeniyle hastadan hastaya değişkenlik göstermekte, belirtiler etkilenen bölgeye göre ortaya çıkmaktadır. Diğer kronik hastalıklarda olduğu gibi, hızla azalan yaşam kalitesi kişinin aile ve sosyal yaşamını etkileyebilir, boş zaman aktivitelerini azaltabilir, eğitim, iş yaşamı ve mesleki başarıyı etkileyerek yaşamdan alınan memnuniyeti yok edebilir. Kişiler, kişisel bakım, ev bakımı, tuvalet aktivitesi, ambulasyon gibi pek çok günlük yaşam aktivitesini bağımsız olarak yapamaz hale gelebilir. Fizyoterapi ve rehabilitasyon belirti ve bulguların ortadan kaldırılmasına ya da genellikle  hafifletilmesine yönelik olarak planlanmaktadır. Hasta çok yönlü olarak değerlendirilmekte, semptomlarına, hastanın hedeflerine ve fizyoterapistin tedavi amaçlarına göre program belirlenmektedir.

 

MS hastasında görülen ve rehabilitasyon açısından önemli olan sorunlar,  kas güçsüzlüğü, spastisite, koordinasyon ve denge bozuklukları, yürümedeki sorunlar ile bunlara eşlik eden ağrı, emosyonel labilite, kognitif problemler, yorgunluk ve görme bozukluklarıdır.

 

Kas güçsüzlüğü genellikle sinir sistemi aktivitesinin azalması nedeniyle ve yorgunluğun etkisi ile aktivitenin kısıtlanması sonucu ortaya çıkmaktadır. Ancak EDSS skoru (Bkz. Merkezi Sinir Sisteminin Miyelin Hastalıkları) düşük olanlarda da izokinetik kas gücü ölçümleri düşük çıkabilmektedir.

I.  Fizyoterapi-Rehabilitasyon

Düzenli fiziksel aktivitenin MS hastalarındaki etkileri aerobik kapasitenin gelişmesi, yürüme parametrelerinin normalleşmesi ve yorgunluğun azalması şeklinde sıralanabilir. Koşu bandı, alt ve üst ekstremite pedal çevirme egzersizleri, su içi egzersizlerin düzenli yapılması sonrasındaki değerlendirmelerde yorgunluk, kas gücü ve hastalık ile ilgili yaşam kalitesinin uzun süreli olarak olumlu etkilendiği birçok çalışmada belirtilmektedir.

 

Spastisite, MS hastalarında çok hafif düzeyden, ağrılı ve kas spazmlarının da eşlik ettiği, şiddetli formuna kadar her seviyede görülebilir. MS fizyoterapisinde inhibisyon yöntemlerinden yararlanılmakta ve daha çok lokal yöntemler kullanılmaktadır. Bu grup hastalar sıcak uygulamalardan olumsuz etkilendiğinden, 20-30 dakikalık soğuk tedavisi (kriyoterapi) en çok tercih edilen uygulamalardır. Ayrıca agonist ya da antegonist kaslara nöromüsküler elektrik stimülasyonu (NMES)  uygulamaları, “biofeedback” de kullanılmakta, etkilenen kısımlar antispastisite splintleri ile normal pozisyonda desteklenmektedirler. Ancak tüm bunlar fizyoterapi programları ile birlikte uygulanırsa ve otoinhibisyon öğretilirse amaca ulaşılabilmektedir.

 

Koordinasyon ve denge bozukluları da kişinin günlük yaşamını olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle, kolaydan zora doğru değişen pozisyonlarda yapılan Frenkel Koordinasyon Egzersizleri, PNF yaklaşımının stabilizasyon egzersizleri, el-göz koordinasyonunu geliştirici egzersizler uygulanmaktadır. Propriosepsiyon ve pozisyon hissi için ayrıca sürekli uyarı vermek gerekmektedir.

 

MS hastalarının rehabilitasyonunda kognitif problemleri de olabilen hasta grubu ile çalışıldığı unutulmamalı, komutlar yumuşak, tekrarlayıcı olmalı, aktif katılım sağlanmalıdır. Yorgunluk faktörü sürekli olarak göz önünde tutulmalı ve  tedavi saatleri, sabah ve öğleden sonranın ilk saatlerinde yapılmalıdır. Duyu kayıpları ayrıca değerlendirilmeli, taktil duyu, basınç duyusu ve soğuk-sıcak duyusu, parestezi sorunu olan hastalara özellikle dikkat edilmelidir.

 

Hastaların değerlendirme sonuçlarına göre çalıştırırken, ileride TS kullanabilecek hasta grubu için ayrıca eğitim verilmelidir. Ergoterapi yaklaşımlarından yararlanarak boş zaman aktiviteleri planlanmalı ve yaşanan çevrenin düzenlenmesi yapılmalıdır.

 

II. Ortezleme

 

Denge, koordinasyon, kas güçsüzlüğü, yorgunluk nedeniyle yürümede oluşan sorunlar için AFO’lardan, FES veya NMES uygulamalarından, gerekirse, tabanlıklar ve yürüme yardımcılarından yararlanılmaktadır.

 

 

PARKİNSON HASTALIĞINDA REHABİLİTASYON

 

Fizyoterapi programları ile hastalığın ilerleyişine engel olmak olası değildir, ancak komplikasyonların daha çabuk fark edilmesi, önlemlerin alınabilmesi kolaylaşmaktadır.  Artan egzersiz kapasitesi, hastaların günlük yaşam aktivitelerinde de daha uzun süre bağımsız olmalarını sağlamaktadır.

 

Parkinson hastalığında görülen birincil semptomlar, tremor, rijidite, bradikinezi ve postüral instabilite fizyoterapi-rehabilitasyonun özellikle üzerine  durduğu durumlardır. Bu nedenle  hastaların aktif ve pasif eklem hareket açıklıkları, rijidite durumu, postür, kısalıklar ve yürüme özellikleri değerlendirilmeli, tedavi amaçları belirlenmelidir. Tedavinin en genel amacı, hastanın yaşam kalitesini korumaktır.

 

Fizyoterapi-Rehabilitasyon

 

- Rijidite için oturma pozisyonu tercih edilerek distalden proksimale ilerleyen yavaş ritmik hareketlerle gevşemenin öğretilmesi;

- Kontraktürler için eklem hareket açıklığını koruma egzersizleri ve germe egzersizlerinin verilmesi; 

- Postürü düzeltmek için pelvik “tilt” egzersizleri, fleksiyon postüründen kaçınma, fleksör kaslara germe, ekstansör kasları kuvvetlendirme, denge ve ağırlık aktarma egzersizlerinin verilmesi;

- Yatak içi hareketliliğe, desteksiz oturma dengesinin gelişimine, transferler üzerinde çalışılması;

- Yürümede yön değiştirme, kol salınımları, adım uzunlukları, topuk vuruşu üzerinde durularak çalışılması;

- Zemin üzerine şeritler konularak harekete başlama ile ilgili problemleri azaltılması ve metronom veya tempo tutarak işitsel uyaranlar ile adım uzunluklarının eşitlenmesi şeklinde özetlenebilir.  

 

Ayrıca fleksiyon postürü nedeniyle pulmoner kapasitenin azalacağı düşünülerek solunum egzersizlerine de önem verilmektedir.  Hastaların ve ailelerinin bu konularda bilgilendirilmeleri ve ev programları ile tedavinin desteklenmesi rehabilitasyonun başarısını arttırıcı etki yapmaktadır.

 

KAYNAKLAR

 

1- Atrice MB, Morrison SA, McDowell SL, Shandalov B.  Traumatic Spinal Cord Injury. İçinde: Darcy A. Umphred (Ed).  Neurological Rehabilitation. 4. Baskı. Mosby, 2001: 477-530

 

2- Dalgas U, Stenager E, Ingemann-Hansen T.   Review: Multiple sclerosis and physical exercise: Recommendations for application of resistance-endurance-and combined training. Multiple Sclerosis 2008;14;35-53.

 

3- Edelstein JE.  Orthotics. İçinde: Rose Sgarlet Myers (Ed).  Saunders Manuel of Physical Therapy Practice. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995: 1183-1227

 

4- Gage JR, Quanbeck DS. Orthotics and mobility aids in cerebral palsy. İçinde: James R. Gage (Ed)  The Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. London: Mc Keith Press, 2004:273-285.

 

5- Gallien P, Nicolas B,Robineau S, Petrilli S, Houedakor J, Durufle A. Physical Training and Multiple Sclerosis (literature review). Annales de Readaptation et de Medecine Physique 2007; 50:373-376.

 

6- Goldberg B. Sports and Exercise for Children with Chronic Health Conditions.Human Kinetics, Illinois 1995.

 

7- Hallum A.  Neuromuscular Diseases. İçinde: Darcy A. Umphred (Ed). Neurological Rehabilitation. 4. Baskı.

Mosby, 2001: 363-415

 

8- Karan MA. Geriatrik bası yaralarında infeksiyonlar. İçinde:  Işık AT, Mas MR, Doruk H. (Ed.)  Geriatrik olgularda bası yaralarına yaklaşım. Ankara, 2006.

 

9- İnal S.  Kas Hastalıklarında Rehabilitasyon ve Ortezler. Çizge Tanıtım ve Matbaacılık İstanbul, 2000.

 

10- Johnstone M. The Stroke Patient: A Team Approach. 3. Baskı. .Edinburg: Churchill Livingstone. 1987.

 

11- Juenger H, Linder-Lucht M, Walther M, Berweck S, Mall V, Staudt M. Cortical neuromodulation by constraint-induced movement therapy in congenital hemiparesis: A FMRI study. Neuropediatrics 2007;38:130-6.

 

12- Nelson C A.  Cerebral Palsy. İçinde: Darcy A. Umphred (Ed).  Neurological Rehabilitation. 4. Baskı. Mosby, 2001: 259-286

 

13- Otto Bock Orthopadische Industrie. Ortezler Ektremiteler, Gövde. Bilgi, Tercüme, Yardım.

 

 14- Racette W.  Orthotics : Evaluation, Prognosis and Intervention. İçinde: Darcy A. Umphred (Ed).  Neurological Rehabilitation. 4. Baskı. Mosby, 2001: 937-950

 

15- Schneider JW, Krosschell KJ.  Congenital Spinal Cord Injury. İçinde: Darcy A. Umphred (Ed).  Neurological Rehabilitation. 4. Baskı. Mosby, 2001: 449-475

 

16- Stempien LM, Gaebler-Spira D.  Rehabilitation of Children and and Adults with Cerebral Palsy. İçinde: Randall L. Braddom (Ed). Physical Therapy and Rehabilitation. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996:1113-1132,

 

17-Taub E, Morris DM.  Constraint-induced movement therapy to enhance recovery after stroke. Curr Atheroscler Rep 2001; 3:279-86

 

18- Thomashilfen Der Reha- Ratgeber, Für Pflege und Alltag, 1999.

 

19- Türeyen Z C.  Uygulamalı Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon. T.C. Dokuz Eylül Üniv.Yayınları. İzmir 1996.

 

20- Uygur F.  Serebral Paralizi ve Myelomeningocel’de Ortezleme Prensipleri.İçinde: Hidayet Erdem, Ünal Kuzgun (Ed). Ortezler ve Protezler. Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derneği . Damla Matbaacılık, 1994.