NÖROLOJİK  HASTALIKLARIN  PSİKİYATRİK YANSIMALARI

Işın Baral Kulaksızoğlu*

Son güncellenme tarihi: 11.9.2009

 

*İÜ İstanbul  Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı

                   

         

Her türlü bedensel hastalık kişinin vücut bütünlüğüne, yaşam  evresine ve yaşam kalitesine doğrudan travmatik bir etki yapar.  Kişi böyle bir hastalık tanısı ile karşılaştığında tanının doğruluğu, hastalığının geleceği ve tedavi olasılıkları hakkında ciddi kaygılar duyar. Başka doktorlara başvurmak, tekrar tekrar tahlil ve görüntüleme yaptırmayı istemek gibi patolojik olmayan ‘inkar’ şeklinde bir savunma mekanizması içine girebilir.

 

Daha sonra bir ‘öfke evresi’ beklenebilir. Bu  dönemde kişi ‘bu niye benim başıma geldi?’ sorusuna yanıt arar, iş ve aile yaşantısında sorunlar olabilir. Tıbbi tedaviye uyumsuzluk olabilir, alkol, sigara veya madde kullanımı artabilir. Ardından da ’depresif evreye’ girilir. Bu depresif dönem,  bir hastalık değil yine uyuma yönelik bir başa çıkma çabasıdır ve ilaçlı tedavi gerektirmez. Doktorun hastasını dinlemeye vakit ayırması, sorularını özenle yanıtlaması ve hasta ile yapılan görüşmede hastanın ifade ettiği duygularına saygı göstermesi çok önemlidir. Hekimlerin en önemli özürü hastaya ayırabilecekleri zamanın azlığıdır, ancak yine de hekimin duruşu, tutumu, beden dili ve dinlerken jest ve mimikleri bile hasta için çeşitli olumlu ya da olumsuz anlamlar ifade edebilir.

 

Hastalar  tanıdan sonraki dönemlerde yukarıda sözü edilen evreler arasında gidip gelebilir. Ardından da ‘kabulleniş evresi’ başlar. Kabulleniş  bazen kendini tamamen doktorlara bırakıp hiç inisiyatif almamak şeklinde “kaderci” bir yön alırken, bazen de daha “gerçekçi” ve olumlu olabilir. Nörolojik hastalıkla yaşamaya uyumda zorlanan, hayatında hastalıkla birlikte çok değişim olan, yeti yitimi yaşayan,  yeterli aile ve sosyal desteği olmayan kişilerde ise psikiyatrik hastalıklar söz konusu olabilir.

 

Nörolojik hastalıklarda; hem beden fonksiyonları hem de zihin fonksiyonları etkilenebildiğinden  kişi, ailesi ve yakın çevresi için daha dramatik sonuçlar ortaya çıkar.

Yeti yitimi  ve kısıtlılık oluşturacak hastalıklar, örneğin inme veya multipl skleroz (MS); maalesef kişinin, günlük hareketlerini, fonksiyonel durumunu, iş yaşantısını, gelirini, cinsel hayatını, sosyal ilişkilerini, “kendilik” algısını ve yaşam kalitesini doğrudan etkiler. Epilepsi gibi bazı hastalıkların ise ciddi bir stigması olup, kişinin toplum içindeki yerini ve güvenliğini tehdit edebilir.

 

Her türlü psikiyatrik belirti nörolojik hastalıklara eşlik edebilir. En sıklıkla görülenler şunlardır:

•         Duygudurum değişiklikleri: Depresif, iritabl veya eleve, manik gibi

•         İştah değişikliği: Artma veya azalma

•         Uyku bozuklukları

•         Enerji kaybı-bitkinlik ya da aşırı enerji

•         Anksiyete-huzursuzluk ve sıkıntı

•         Eksitasyon, ajitasyon

•         Kendine ya da çevresine zarar verme

•         Katatoni, tikler, psikojen distoni ve diskineziler

•         Obsesyon ve kompülsiyonlar

•         Cinsel ilgide artma veya azalma

•         Psikotik bulgular

•         Hezeyanlar

•         Halüsinasyonlar

•         Depersonalizasyon ve derealizasyon

 

Hiçbir psikiyatrik belirti belirli bir nörolojik hastalığa özgü değildir. Yine, psikiyatrik hastalıklar da belli nörolojik hastalıklara işaret etmezler. Ama yine de bazı hastalıklar sıklık açısından farklılık gösterebilirler. Örneğin depresif bozukluklar her türlü nörolojik hastalığa ikincil olarak görülebilirler ancak, inme, demans ve epilepside daha sıkçadırlar. Kognitif tutulum hastalarda dikkat, bellek, dil, vizyospasyal işlevler ve frontal yürütücü işlevlerde bozulmalara yol açar. Psikiyatrik belirtiler, kognitif belirtiler ve altta yatan hastalığın nörolojik belirtileri bir araya gelince hekimler için oldukça zorlayıcı olur. Ayırıcı tanı için ayrıntılı nörolojik, fizik muayene ve psikiyatrik değerlendirmeyle beraber nöropsikolojik testlerin uygulanması da tedaviyi şekillendirirken klinisyene yardımcı olur.

 

Nörolojik sorunu olan hastaları ele alırken dikkat edilmesi gereken bir konu da psikiyatrik belirtilerin süre ve şiddetidir.  Her tür belirti herkeste olabilir; hastalığı belirleyen ise bu belirtilerin ne kadar zamandır olduğu, ne şiddette olduğu ve kişinin yaşamındaki işlevselliğini ne derecede etkilediğidir. Psikiyatrik  bir belirtinin olması o kişinin psikiyatrik olarak tedavi görmesini gerektirmez.

 

Örnek 1: MS veya başka bir hastalık tanısının ardından hastanın kendisini durgun ve üzgün hissetmesi ilaç tedavisi gerektirmez.

Örnek 2: Epilepsi nöbetinin hemen ardından 1-2 gün kulağına ses gelen bir kişinin bu psikotik bulgusu kendisine veya çevresine zarar potansiyeli taşımıyorsa nöroleptik kullanımı  gerektirmez.

Örnek 3: Takıntıları olan Parkinson hastasının bu şikayeti yaşam kalitesini bozmuyor ve ciddi bir zamanını almıyorsa ilaç tedavisi gerekmeyebilir.

 

Bir nörolojik hastalığın psikiyatrik belirtiler vermesi için ya da psikiyatrik hastalığın eşlik etmesi için  bazı önemli faktörler vardır:

 

-Nörolojik hastalığın lezyonunun yeri

 Lezyonların yerleri psikiyatrik belirtilere bir renk verebilir. Frontal lobu daha çok tutan bir hastalıkla bazal gangliayı tutan bir hastalık farklı psikiyatrik belirti dominansı gösterebilir.

 

-Nörolojik  hastalığın özellikleri

 MS hastaları yorgunluk  halsizlik ve duygudurum belirtilerini daha fazla yaşarken, miyasteni hastaları anksiyete bozukluklarını daha fazla yaşarlar. Psikotik özellikler  kas hastalıklarında neredeyse hiç görülmezken, epilepsi, demans ve yer kaplayan lezyonlarda sık olabilirler.

 

-Lezyonun yaygınlığı

Beyni yaygın şekilde tutan vaskülit, ensefalit gibi hastalıklar hemen daima konfüzyonel durum ile seyrederken daha lokalize tutulumlarda bu özellik yoktur.

 

-İkincil beyin  metabolizma değişikliği

Bazı hastalıklar erken aşamalarında belirgin bir lokalizasyon gösterse de ileri evrelerinde beynin işlevlerinde daha yaygın bozulmaya yol açarak çok ağır psikiyatrik belirtilere neden olabilirler. Bunlara örnek olarak tümörler, epilepsi veya MS sayılabilir

 

-İlaçların  etkileri

Kortikosteroidler, antikolinerjik ilaçlar, interferon, dopaminerjik ilaçlar gibi nörolojik hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçların doğrudan kendilerinin de psikiyatrik hastalık tetikleme özellikleri vardır.

 

-Nöronal atrofi varlığı

Beynin nörodejenaratif hastalıkları türlerine göre yaygın ya da başta fokal sonra yaygın  nöronal kayba neden olurlar. Bu da beyindeki nörotransmitter yolaklarını hasarlar, nöronal döngülerde kopmaya neden olur. Sonuçta da   bu hastalıklara sıklıkla eşlik eden psikiyatrik ve davranışsal belirtiler ortaya çıkar. Bu duruma en iyi örnek Alzheimer hastalığıdır. Zengin psikiyatrik belirtiler bu hastalığın ayrılmaz bir parçasıdır.

 

- Psiko-sosyal faktörler

Kişilerin farklı karakter özellikleri hastalıklara verdikleri tepkileri de etkiler. Premorbid huylar, stres ile başa çıkma kapasitesi, hastalık hakkındaki eski bilgi ve olumsuz deneyimler  psikiyatrik belirtilerin varlığını veya şiddetini belirleyebilir. Ağır seyreden bir MS hastasını tanıyan bir kişi kendisine bu tanı konduğunda olumsuz duyguları ve düşünceleri daha şiddetle yaşayabilir. Hastalığın iyileşme sürecinde de yine psikososyal özellikler önem kazanır.  Daha hayata bağlı ve dirençli bir kişi inme sonrası rehabilitasyonda daha istekli olurken, hayata olumsuz bakan ve depresif özellikleri yüksek kişiler fizik tedavi açısından daha çabuk pes edebilir.

 

Sosyal destek sistemleri, kişinin aile içindeki yeri ve ailesi ile ilişkileri de psikiyatrik belirtilere katkıda bulunabilir. Evin babasının hastalanması ile 85 yaşındaki babaannenin hastalanması arasında aile dinamikleri açısından farklar vardır. Yine ailesinden destek gören, sevgi ve saygı gören bir birey ile yalnız yaşayan ve her sorununu kendi çözmek durumunda olan bireylerin de psikolojileri farklı olacaktır.

 

- Psikiyatrik hastalıklar açısından genetik yatkınlık

Daha önce psikiyatrik hastalığı olan bireylerde veya ailesinde psikiyatrik hastalığı olduğu bilinen kişilerde nörolojik hastalığa ek olarak psikiyatrik bir bozukluk çıkma olasılığı daha yüksektir. Örneğin, gençliğinden beri majör depresyon atakları geçiren bir bireyin inme sonrası depresyon geçirme olasılığı yükselir. Bir başka bakış da sık depresif ataklar geçiren kişilerde stresle başa çıkma kapasitesinin az olduğunu bu nedenle de inmenin ortaya çıkardığı zorlanma ve çatışmaları çözemeyeceği için yeni bir atak geçireceği görüşüdür.

 

Aslında  beyin davranış ilişkisi oldukça karmaşıktır. Hiçbir psikiyatrik hastalığın belirli bir lokalizasyonu yoktur, ancak belirli nöroanatomik bölgeleri içine alan döngülerden söz edilebilir.  Tam ters yönden bakılınca da belli bir beyin bölgesinin hasarı çok belirli bir psikiyatrik hastalığa yol açmaz. Yani beyinde bir mani merkezi ya da şizofreni merkezi yoktur. En bilinen hali ile; beynin belirli bölgelerini içine alan  hastalıklarında nispeten benzer psikiyatrik, davranışsal  “belirtileri” görmek mümkündür.

 

Frontal lob tutulumunun söz konusu olduğu hastalıklar değişik patolojik süreçler içerir; travmalar, tümörler, serebrovasküler olaylar, infeksiyonlar, Pick hastalığı, diğer fronto-temporal bunamalar ve normal basınçlı hidrosefali bu bölgeyi etkiler. Bir frontal disinhibisyon sendromu görebiliriz. Klinik özellikler bazen mani ile karışabilir, daha sıklıkla medyal prefrontal veya orbitofrontal hasarlarda görülür:

·        Uygunsuz şakacılık, öfori

·        Duygusal kararsızlık, iritabilite

·        Yetersiz yargılama ve kavrama

·        Dikkat dağınıklığı, odaklanma zorluğu

·        Duyarsızlık, aldırmazlık, kayıtsızlık

·        Konfabulasyon, lögore

·        Yargı ve geleceği öngörmede bozulma

Bazen tam tersi biçimde aşırı inhibe, neredeyse apatik, dış dünya ile iletişimi azalmış olgular görülebilir. Frontal abulik sendrom olarak da adlandırabiliriz. Daha sıklıkla dorsolateral prefrontal hasarlarda görülür:

·        Psikomotor yavaşlama

·        Merak ve üretkenlikte, yaratıcılıkta azalma

·        Motor tekrarlar, davranışı sürdürmede beceriksizlik

·        Uyaran bağımlılığı (yemek görünce yemek, kalem görünce yazmak gibi)

·        Yetersiz soyutlama ve kategorize etme

·        Yetersiz spontane jest ve hareketler

·        Seyrek  ve az miktarda konuşma

·        Yargı ve geleceği öngörmede bozulma

 

Temporal lobları etkileyen, farklı patolojik süreçlerin psikopatolojik tablolara neden olabilmesine rağmen en ilginci ve belki de en tartışmalı olanı temporal loblardan kaynaklanan epilepsi ile ilişkili davranış değişiklikleridir. Özellikle temporal loblarında kronik beyin hasarları olan hastaların, organik beyin sendromunun direkt bir göstergesi olan “kişilik değişiklileri” gösterebileceklerini söylenmektedir. Kluver-Bucy sendromunda görüldüğü gibi, hayvanlarda iki yanlı temporal lobektomiden  sonra hiperfaji, hiperoralite  gibi ciddi davranış değişiklikleri ortaya çıkmıştır. Temporal epilepsisi olan  bireylerde detaycılık, saplantılı ve stereotipik düşünme biçimleri, felsefi ve dini konularla aşırı uğraşma, hipergrafi,  hiposeksüalite  sıkça görüldüğü belirtilen kişilik özellikleridir. Afektif bozukluklar ve psikoz da sıklıkla temporal tutulum gösteren hastalarda ortaya çıkar.

 

Bazal ganglianın psikiyatrik semptomların oluşmasında önemli bir rolü olduğu ve bazal ganglion hastalıklarının çoğu zaman psikopatolojik semptomlarla kendisini gösterdiği  uzun zamandır kabul edilmektedir. Nöroanatomik araştırma teknikleri bu ilişkinin bazı nörobiyolojik temellerini ortaya çıkarmıştır. Özellikle multipl paralel devreleri kapsayan kortikal yapılar ve bazal ganglion dorsal striatumun (neokorteks ile aralarındaki bağlantıları) ventral striatumdan (büyük ölçüde limbik, orbitofrontal ve singulat ile bağlantıları) ayırt edilmesine imkan vermiştir. Dahası, limbik sistemle bazal ganglia arasında hatırı sayılır ölçüde “cross- talk”ın olduğu kabul edilmiştir. Bu da duyusal ve motor hastalıklar arasındaki ilişkinin anlaşılmasına izin vermiştir. Amigdala, ventral striatum ve nukleus akumbens  motivasyonel ve duygusal bilgilerin trafiğini sağlar ve emosyonların ortaya çıkmasında önemli rolleri vardır. Huntington hastalığı nörolojik hastalıkların sıklıkla psikiyatrik rahatsızlıkla kendisini göstermesine örnek teşkil etmektedir. Huntington hastalarının neredeyse % 50’si motor hastalıkları başlamadan psikopatoloji ile kendilerini göstermektedirler. Belirtiler, psikopatik davranışlar ve alkolizm gibi davranışsal bozukluklardan daha net manik-depresif psikoz, paranoid durum ve şizofreni benzeri durumlara kadar çeşitlilik göstermektedir. Parkinson hastalığında da neredeyse hastaların % 60’ında depresif şikayetler bulunmaktadır. Bu genellikle anksiyetenin eşlik ettiği atipik afektif hastalık görünümünde  ya da klasik unipolar depresyon görünümünde olabilir. Uzun zamandır dopamin agonistleri kullanan hastalarda psikotik durumların arttığı bilinmektedir. Psikotik bozukluklar, obsesif kompülsif belirtiler ve patolojik kumar oynama Parkinson hastalarında görülebilir.

 

Bu beyin alanları ve davranış bozukluklarının ilişkileri , belirtilerin  özellikleri ve psikiyatrik hastalıkların prognozları, tedavi yanıtları dikkatle incelenmeye değerdir . Bir çok nörolojik durumun fenomenolojik olarak psikiyatrik durumlara benzeyen davranış bozukluklarıyla (epilepsinin şizofreni benzeri psikozları gibi) görülmesi onları psikiyatrik hastalıkların nörobiyolojik temellerini anlamak için önemli modeller yapmakta, psikiyatri ile nöroloji arasındaki bağı vurgulamaktadır.

 

HASTALIKLARDAN ÖRNEKLEMELER

 

Multipl Sklerozda Görülen Psikiyatrik Tutulum

Demiyelinizan hastalıklar da merkezi sinir sistemini tutan diğer hastalıklar gibi hemen hemen her türlü psikiyatrik bozukluk tablosu oluşturabilir. Bunlardan en sık görülenler başta depresyon olmak üzere duygudurum bozukluklarıdır. Hastaların yarısından fazlası depresif semptomlar ifade etmekte, mani, hipomani ve emosyonel labilite de sıklıkla bildirilmektedir. Demiyelinizasyon odakları, net bir duygudurum bozukluğu oluşturmadan da emosyonel labilite ile uygunsuz gülme-ağlama gibi frontal lob patolojisi ile ilişkili olduğu düşünülen belirtilere yol açabilir  “İstemsiz emosyonel dışavurum bozukluğu” (Involuntary emotional expression disorder; IEED) olarak tanımlanan bir sendrom; inme, MS, Parkinson, amiyotrofik lateral skleroz ve Alzheimer hastalarında kontrolsüz gülme ve/veya ağlama epizodları ile seyreder. Duygu dışavurumuyla ilgili yolakların hasarı sonucu oluştuğu düşünülmektedir ve akılda tutulmazsa maniyle ya da depresyonla karışabilmektedir. MS aynı zamanda bipolar bozuklukla komorbid görüldüğü en iyi tanımlanmış nörolojik hastalıklardan biridir. Bipolar bozukluğun MS hastalarında %10’dan fazla görüldüğü bildirilmektedir.

 

Psikiyatrik semptomlar, ataklarla birlikte ortaya çıkıp, yeni bir demiyelinizasyon epizodunun temel göstergesi de olabilir. Yani bir MS hastası ilk olarak psikiyatrik tablo ile başvurabilir. MS’in başlangıç semptomlarının çeşitliliği nedeniyle primer bir psikiyatrik tabloyla karışması riski olduğu gibi, ilk epizod sırasında eşlik eden psikiyatrik semptom ve bulgular, davranış değişiklikleri gözden de kaçabilmektedir.  Psikotik bozukluk tablosu şeklinde başlangıç ve alevlenme  de olabilir. Duygudurum bozukluğu (mani, depresyon) ile başlayan vaka bildirimlerinin de psikotik özellikte olduğu dikkat çekmektedir.  MR incelemesi bu hastaları tanımak için en çok yardımcı olan görüntüleme yöntemidir.    Ayrıca, psikiyatrik faktörlerin MS başlangıcındaki karmaşık rolü bu ayrımı yapmayı daha da zorlaştırabilir. Çünkü stres verici yaşam olaylarının MS ataklarını tetiklediği; bazen ilk epizodu ortaya çıkardığı, bazen de kronik seyirde semptom alevlenmesine yol açtığı bilinmektedir.

 

MS hastalarında yorgunluk en sık görülen ve oldukça yoğun hissedilen semptomlardan biridir. Hastaların 1/3’ünden %80’ine kadar değişen oranlarda görüldüğü bildirilmektedir. Hastalardaki yorgunluğu tanımlarken, daha çok depresyonu ifade eden “çökkünlük ve güçsüzlükten” farklı olarak “fiziksel yorgunluk ve enerjisizlik” hissini ayırt etmek önemlidir. MS gibi rehabilitasyon ihtiyacı olan kronik nörolojik hastalıklarda depresif sendromlar çeşitli  etyolojilerle, geniş bir şiddet yelpazesi gösteren tablolarla ortaya çıkar (Tablo 1).

Tablo 1. DSM-IV’e göre depresyon alt grupları

1- Majör depresif bozukluk

2- Distimik bozukluk

3- Bipolar bozuklukta depresyon

4- Genel tıbbi bir duruma bağlı depresyon

5- Depresif uyum bozukluğu

6- Başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluk:

 

Epilepside Görülen Psikiyatrik Tutulum

Epilepsili kişilerde ortaya çıkan psikiyatrik hastalıklar ve belirtiler son derece zengindir. Özellikle temporal lob epilepsileri, başlıca bir limbik sistem hastalığı olarak, hemen her zaman psikiyatrik hastalıkla birlikte bulunurlar. Bu sık komorbidite için aşağıdaki sebepler sayılabilir:

  1. İktal veya sub-iktal “firing: Nöbete yol açmayan ancak yine de limbik sistemin düzenini bozarak psikiyatrik bozukluğa yol açan çakmalar
  2. “Kindling” fenomeni: Ortaya çıkan tekrarlayıcı, nöbeti tetikleyen aktivitenin başlattığı elektriksel bozulmanın ikincil aksiyon potansiyelleri ile nörokimyasal soruna yol açarak psikiyatrik bozukluğu tetiklemesi
  3. Fokusun yeri:  Temporal ve  frontal lob epilepsilerinde daha fazla psikiyatrik komorbidite görülür.
  4. Medikasyonun etkileri: Verilen ilaçların doğrudan psikiyatrik bozukluğa yol açma potansiyeli vardır.
  5. Serebral anomaliler: Bazı konjenital beyin anomalilerinde hem epilepsi hem de impulsivite, öğrenme güçlükleri, psikoz gibi psikiyatrik durumlar birlikte bulunurlar
  6. Psikososyal faktörler: Epileptik olmanın kişinin günlük hayatına bazı kısıtlamalar getirdiği bir gerçektir. Sürekli ilaç kullanmak, kontrol altına alınamayan ve ne zaman geleceği belli olmayan nöbetler, epilepsi hastalarına karşı toplumun hoşgörüsüzlüğü ve  stigmalar hastaların hayatını çok zorlaştırır.              

 

Epilepsiye eşlik eden psikiyatrik belirtiler içinde en sıklıkla depresif bozukluklar, obsesif kompülsif bozukluk, kişilik bozuklukları ve psikotik bozukluklar sayılabilir. Epilepsi hastalarının 1/5 inde majör bir psiko-patoloji vardır. Bunların %50’sinde ise hastaneye yatış gerekebilir. Epilepsili hastalara özgü ‘epileptik disforik bozukluk’ isimli özel bir depresyon çeşidi de tarif edilmiştir. Ayrıca sosyal anksiyete bozuklukları, obsesif kompülsif bozukluk sık görülür. Çekingen ve bağımlı kişilik bozukluğu ve ‘epileptik kişilik’ diye tanımlanan, yukarda özetlenen bulgular da akılda tutulmalıdır.

 

Epilepside yaşam boyu psikoz beklentisi  %10 civarındadır. Genel popülasyonda yaşam boyu şizofreni beklentisi ise % 0.8 dur. Psikotik belirtilerin nöbetlerle ilişkili olarak ortaya çıkma zamanına göre psikozu olan epileptik hastalar iktal, postiktal ve interiktal olarak üç gruba ayrılabilirler. Sadece nöbetler sırasında ortaya çıkan psikotik belirtiler iktal, nöbetlerden bir süre sonra ortaya çıkan psikotik belirtiler postiktal, nöbetle ilişkisi olmayan ve kalıcı psikotik belirtilerin olduğu şizofreni benzeri durum da interiktal psikoz olarak adlandırılır. Remisyonsuz halüsinasyon ve delüzyonu olan hastalar kronik psikoz olarak kabul edilir. Aşağıdaki tanılar düşünülebilir:

·        Şizofreni benzeri psikozlar

·        Kronik paranoid ve halüsinasyonlu psikozlar

·        Saf delüzyonel psikozlar

·        Mani benzeri psikozlar

·        Sistematize olmayan delüzyonlar ve elementer halüsinasyonlarla giden psikozlar

 

Nöroleptik tedavi gereken interiktal psikoz dışındaki tüm epileptik psikoz tiplerinde ilk tedavi olarak antiepileptik ilaçlar kullanılmalıdır veya düzenlenmelidir. İyi nöbet kontrolü iktal ve postiktal psikozu engelleyebilir. Ancak bu dönemde de ortaya çıkan belirtiler kişinin veya çevresinin sağlığını tehlikeye atıyorsa, nöroleptikler antiepileptiklerle kombine edilebilir.

Epilepsisi olan bireylerde görülen psikiyatrik bozuklukların tedavisi  için nöroloji ve psikiyatri alanlarının iyi bir işbirliğine ve hastanın yaşam kalitesini ön planda tutan bir ekip çalışmasına ihtiyaç vardır.

 

İnmede Görülen Psikiyatrik Tutulum

 Frontal korteks, hipokampus, talamus, amigdala ve bazal ganglia gibi beyin yapılarını etkileyen nörolojik hastalıklar, tekrarlayıcı majör depresif bozuklukla aynı beyin alanlarını etkilemektedirler. Limbik-kortikostriatal-pallidotalamik yolakların depresyonun nörobiyolojisinde önemli rol oynadığı bilinmektedir. Bu nedenle nörolojik hastalıkların seyrinde depresyona sık rastlanması şaşırtıcı bir durum değildir.  İnme hastalarında depresif bozukluk sıklığı %40 civarında bildirilmektedir.

 

Serebrovasküler hastalıklarda da depresyon lezyonun yerine bağlı olarak sık ortaya çıkar.  Beynin sol tarafını tutan lezyonların ve daha çok ön  bölgelerdeki lezyonların depresyona yol açtığı söylenmektedir Anksiyetenin, psikomotor yavaşlamanın, uyku bozukluklarının eşlik ettiği her türlü depresif hastalık inmede görülebilir. Akut dönemde, psikiyatrik belirtiler doğrudan lezyonun yeri ile ilgili olabileceği gibi, ortaya çıkan bu fonksiyon kaybı haline bir çeşit yanıt da olabilir.    Yani; mutsuzluk ve üzüntü, aynı zamanda “kayba” veya “bir olaya” karşı normal tepkiler olabilir ve her zaman majör depresyon tanısına işaret etmez. Üzüntünün tersine depresyonda, suçluluk ve değersizlik duygusuyla beraber özsaygıda bozulma da vardır. İlerleyen dönemlerde ise bu depresif tepkiler depresif bozukluklara dönebilir ve doğrudan inmenin prognozunu etkiler. Hastalar rehabilitasyona isteksizleştikçe ve içine kapandıkça inmelerinin sekeli kalıcılaşır. Zaten inme kişinin umutsuz ve çaresiz hissetmesine ve hayat bağlarının azalmasına yol açabilen ciddi psikolojik bir stres faktörüdür. Böylece; altta yatan hastalık daha ciddi, daha hayatı tehdit edici ve daha fazla işlevsel kayba yol açan bir hale gelir.

İyi bir psikiyatrik destek ve tedavi inme hastalarının ve ailelerinin yaşam kalitesine olumlu etki yapar.

 

Demanslarda Görülen Psikiyatrik Tutulum

Demans  ‘kişinin çeşitli sebeplere bağlı olarak günlük yaşantısını bozacak derecede beyin işlevlerinden bir ya da birkaçını kaybetmesi’ olarak tanımlanabilir. Alzheimer hastalığı (AH) en sık görülen demans çeşididir.

Demans hastalarının  %80-90’ında en azından bir stres verici nöropsikiyatrik veya davranışsal belirti görülür.  Özellikle hastanın tedaviye uyumunu bozan,  günlük bakımında önemli güçlüklere yol açan davranışsal sorunların tespiti ve tedavisi konusunda dikkat  gerekmektedir. Önemli belirtiler arasında  delüzyonlar, halüsinasyonlar, duygudurum bozuklukları, ajitasyon/eksitasyon, psikomotor bozukluklar ve  kişilik değişiklikleri sayılabilir. Bu belirtiler hastalığın her evresinde hatta klinik olarak demans tanısı konulmadan önce var olabilirler. Kişilik değişiklikleri, depresyon veya anksiyete çok erken dönemlerde görülebilir. Hastalık ilerledikçe farklı ve daha zorlayıcı karakter kazanabilirler ve hastalığın klinik görünümünü belirleyebilirler. Özellikle AH’de delüzyonlar, halüsinasyonlar, kişilik değişiklikleri, duygudurum  bozuklukları, uyku, iştah ve cinsel davranışla ilgili psikiyatrik sorunlar gerek hasta gerekse de aile için günlük yaşamı ileri derecede bozucu olabilmektedir. Kognitif disfonksiyona ek  olarak ortaya çıkan bu durum tedavi edilebilir ve hastanın yaşam kalitesine olumlu katkılar sağlanabilir.  Vasküler demanslarda dirençli ve ilaca yanıtsız majör depresyon ve apati, frontotemporal demanslarda disinhibisyon, aldırmazlık, impulsivite ile giden mani benzeri tablolar, Lewy cisimcikli demans hastalarında  erken dönemde görsel halüsinasyonlar ve hezeyanlar sık görülen ek psikiyatrik belirtilerdir.  Halen Türkiye’de 400,000 civarında AH olgusu olduğu tahmin edilmektedir.  Bu hastaların nöropsikiyatrik, sosyal ve  tıbbi zorlukları giderek günlük tedavi pratiğinin önemli sorunu haline gelecektir.

 

Deliryum (Akut Konfüzyonel Durum)

Deliryum; akut ve subakut gelişen, intrakranyal veya ekstrakranyal bir sebeple oluşan beyin metabolizma ve işlevlerinde yaygın ve geçici bir bozukluktur. Huzursuzluk, ajitasyon, oryantasyon bozukluğu, uyku düzeninde bozulma, halüsinasyon ve hezeyanlarla seyreder. Organik nedenle oluşan konfüzyonel bir tablodur ve ortaya çıkması yüksek mortalite ihtimalinin göstergesidir. Oryantasyon kusuru, gün içinde belirtilerde dalgalanma olması, konfüzyonun ve bellek kusurunun bulunması gibi özellikleri primer bir psikoz tablosundan ayırt edilmesine yardımcı olur. Nöroloji acil polikliniklerine hastaların deliryum durumunda başvurabilmesinin yanında servislerde yatarken,  kısa süre içinde gelişen  huzursuzluk, anksiyete, ajitasyon, eksitasyon, şaşkınlık, yönelim kusuru, tıbbi tedaviyi reddetme, halüsinasyon veya hezeyanlar ve uyku düzeninde değişiklikler görülürse hastada deliryum olasılığı düşünülmeli ve o yönde dikkatli bir değerlendirme yapılmalıdır. Akut konfüzyonel durum hızla ve çoğunlukla geceleri yerleşir. Semptomların hızlı değişimi ve klinik gidişin dalgalanmalar göstermesi karakteristiktir. Deliryumda kullanılan  en geniş tanısal araçlar “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; DSM” üzerine temellenmiştir (Tablo 2).  

Tablo 2. DSM-IV' de Deliryum Tanı Kriterleri (1994)

a) Dikkati odaklama, sürdürme ya da değiştirme yetisinde azalmanın eşlik ettiği bilinç bozukluğu (çevrenin farkındalığının azalması)

b) Bilişte değişiklik (bellek, yönelim ve dil bozukluğu) ya da önceden varolan, saptanmış veya oluşmakta olan demans ile açıklanamayacak algısal bir bozukluğun gelişmesi

c ) Bozukluk oldukça kısa bir zaman içinde gelişir (genellikle saatler, günler) ve gün içinde dalgalanma eğilimi gösterir.

d) Öyküden, fiziksel açıdan ya da laboratuvar bulgularından; bozukluğa genel tıbbi bir durumun fizyolojik sonuçlarının doğrudan neden olduğuna ilişkin kanıtlar saptanır.

Başlıca  üç klinik formu vardır: 

Hiperaktif- Hiperalert Tip: Psikomotor bir hareketlilik çok belirgindir. Dış uyarana reaksiyon fazladır, heyecanlı ve huzursuzdur. Hastanın tüm davranışlarına bu yansımıştır. Yatakta kalmak istemez, bağırır, kendisine ve çevresine zarar verecek davranışlarda bulunur. Kooperasyon kurmak güçtür. Artmış otonomik ve sempatik sinir sistem aktiviteleri göze çarpar. Çok belirgin illüzyonları, halüsinasyonları vardır. Deliryum tremens en tipik örneğidir.

Hipoaktif- Hipoalert Tip: Tüm psikomotor faaliyette ve uyanıklıkta azalma ile karakterizedir. Bu hastalar genellikle yatağında yatar, az konuşur, sık sık uyuklar, çevre ile az ilişki kurar, sanki “aldırmıyor” gibi bir izlenim alınabilir. Halüsinasyon ve illüzyonları olsa bile dikkatten kaçabilir. Hatta depresyon gibi düşünülebilir. Bu vakaların gözden kaçma olasılığı yüksektir. Genel olarak hastanede yatan hastaların % 8' inin depresyonun değerlendirilmesi ve tedavisi için psikiyatriye yönlendirildiği, ancak bu hastaların depresyon değil çeşitli tiplerde deliryum tanısı aldıkları görülmüştür.

Karma Tip: Her iki durumun düzensiz olarak aynı hastada görüldüğü tiptir. Gündüz hipoaktif, gece hiperakif tipin görüldüğü tablo sıklıkla karşımıza çıkar. 

Herhangi bir fiziksel hastalığın seyri sırasında, daha önce tamamen sağlıklı bir kişide de deliryum ortaya çıkabilir. Kişilerin deliryuma girme konusunda bireysel farklılıkları da olabilir. Minimal elektrolit dengesizliği ile deliryuma girebilen hastalar olduğu gibi ciddi intrakranyal bir hastalıkta hiçbir deliryum belirtisi göstermeyen hastalar da  olabilir. Ancak bazı durumların varlığı kişinin deliryum gelişme eşiğini belirgin olarak değiştirerek deliryumun daha kolay yerleşmesini sağlar. Bunlar:

Bu hastalardaki temel tedavi altta yatan nedenin düzeltilmesidir  Nöroloji ve nöroşirurji deliryum ile sık karşılaşılacak iki daldır ve primer psikiyatrik hastalık ve deliryum ayırıcı tanısı dikkatle yapılmalıdır. Eğer gerekliyse; uygunsuz davranışların ve hastadaki huzursuzluğun azaltılması amacıyla düşük doz oral veya I.V.  haloperidol kullanılabilir,  antikolinerjik kullanımından kaçınılmalıdır.

 

Nöroloji ve psikiyatri uzmanın birlikte takibinde yarar olan pek çok hasta vardır. Psikiyatrik belirtiler ve bozukluklar  her  türlü nörolojik hastalığa yüksek oranda eşlik eder.  Burada hepsini bölüm sınırlarında ele alamadık ancak örnekler verdik.  Sayılanlara ek olarak Parkinson hastaları, diğer hareket bozuklukları, miyastenia gravis  gibi  kas hastalıkları, tümörler, MSS infeksiyonları, başağrısı ve diğer ağrı bozuklukları, ALS gibi sonu ölüme giden motor nöron hastaları, nörolojik belirtili hipokondriyasis hastaları, nöropsikiyatrik tutulumu olan Wilson ve Behçet  hastaları hatırlanmalıdır.  Öte yandan tamamen psikiyatrik olup yanıltıcı bir şekilde nörolojik belirti veren hastalıklar da vardır: Somatizasyon bozuklukları,  bazı konversiyon bozuklukları, psikojen ağrı ve hareket bozuklukları, epileptik olmayan nöbetler, hipkondriyasis, yapay bozukluk vb...

 

Tedavi Yaklaşımları

Nörolojik hastalıklarda görülen ek psikiyatrik hastalıkların tedavisi için özel olarak geliştirilmiş psikotroplar maalesef yoktur. Yukarıda da belirtildiği gibi, her nekadar bu hastalıkların semptom profilleri primer psikiyatrik hastalıklardan farklılıklar gösterse de halen endikasyonları primer psikiyatrik hastalık olan ilaçlarla tedavi etme zorunluluğu vardır. Mevcut psikotropların çok azının nörolojik hastalıklarda kullanımı ile ilgili çalışma vardır. Bu nedenle klinisyenlerin ilaç başladıkları hastaları dıkkatli ve yakın takipleri önemlidir. Nörolojik bir hastalıkla eş zamanlı psikiyatrik hastalığın tedavisi düzenlenirken  aşağıdaki noktalara dikkat etmek gerekir.

 

 

1.     Doğru endikasyon ve hedef seçilmesi

Tedavi etmek istediğimiz hedef belirtilerin neler olduğunu iyi tanımlamak, tedavi amacını iyi belirlemek  gerekir. Yeti yitimi olan, uyku hijyen bozukluğu olan veya  adaptasyon sürecinde olan hastalarda  hemen ilaç düşünmemek uygundur.  Ayrıca ilaçla zarar vermemek de tedavi etmek kadar önemsememiz  gereken bir durumdur.

Her üzüntü, her  sıkıntı, her moral bozukluğu ya da kaygı ilaç tedavisi gerektirmez. Hastanın savunma mekanizmalarını, kişilik özelliklerini, bazı aile içi dinamikleri mutlaka dikkatle irdelemek gerekir.  Örneğin bir Alzheimer’li hastanın yakını  arada görsel halüsinasyonlardan bahsediyor olabilir, ancak bu durum bir bakım zorluğuna yol açmıyorsa nöroleptik endikasyonu olmayabilir. İnmeli bir hastanın ilk birkaç hafta içindeki ağlama ve üzüntüleri adaptasyon süreci ile bağlantılı olabilir ve hemen antidepresan gerektirmeyebilir.

 

2.     Nörolojik  hastalığın özellikleri

Hastalarda ilaç seçerken alttaki nörolojik hastalığı ve seyrini de göz önünde tutmak uygun olacaktır. Her iki durum arasındaki etkileşim hakkında hastayı bilgilendirmek, başlangıç psikiyatrik belirtiler hakkında eğitmek, psikiyatrik morbiditenin önlenmesi için yardımcı olur. Örneğin  her MS atağı ile depresyon geçiren hastanın depresyonun öncü belirtilerini tanıması yararlıdır. Her epilepsi atağından sonra psikotikleşen bir hastanın atak sonrası nasıl bir yol izlenmesi konusunda ailesinin ve kendisinin eğitilmesi önemlidir. Yine hastalığa göre psikotrop seçmek önemlidir. Epilepsili hastaya epilepsi eşiğini düşüren, miyastenili veya demanslı hastaya antikolinerjik etkinliği olan bir ilaç ve Parkinson hastalığında tipik bir nöroleptik seçmemek gerekir.

Yoğun psikiyatrik problemler ve yatalak sürekli bakım, gözetim gerektiren hastalar hasta yakınlarını yorabilir, depresyon ya da bakıcı tükenme sendromunu tetikleyebilir. Tedavi bazen hem hastayı hem de hasta yakınını ilgilendirebilir.  Doğru bilgilendirme ve durumu kabullenmeye yardım gerekebilir. Hiçbir psikiyatrik belirtisi olmadığı halde, sürekli uyuyan ya da yatan hasta gibi beklentileri olan bazı hasta yakınları da doktorları daha fazla ilaç yazmaya yönlendirebilir.

 

 

3.     İyi dahili takip

Nörolojik hastalık seyrinde ortaya açıkan ani, zengin psikiyatrik belirtiler bize akut konfüzyonel durumu, deliryumu düşündürmelidir. Demanslı, inmeli, MSlu, yaşlı ya da organ yetmezliği olan, çoğul ilaç kullanan hastalarda araya eklenen infeksiyonlar, elektrolit denge değişiklikleri, şeker seviyesi oynamaları, psikiyatrik belirtilere fazla odaklanıldığında gözden kaçabilir. Eklenen dahili hastalıklar da psikiyatrik hastalıkları tetikleyebilir. Örneğin inmeli hastada depresyon tedavi edilirken araya girmiş bir hipotiroidi atlanabilir.

 

4.     Sosyal şartlar

Yalnız yaşayan, ilaç ve  yeterli beslenme temininde zorlanan hastalar olabilir. Hasta yakınları hastalığın şiddetini her zaman doğru değerlendiremeyebilir. Gözetim ve denetim gereken hastaların bu imkana kavuşmasını sağlamaya yardımcı olmak, aileden, sosyal hizmet kurumlarından yardım almaya çalışmak gerekir. İlaç ve rapor temini,  yeti yitimi olan, fiziksel hareketleri yavaşlamış, kognitif yetmezliği olan ve yaşlı hastalar için sorun olmakta ve tedavi devamlılığını engellemektedir. İlaçların mümkün olduğunca gün içinde tek doz kullanılanlarını ve en azından birer aylık formlarını yazmak uygun olabilir.

 

5.     Çoğul ilaç kullanımı ve yan etki profili

Pek çok hasta çoğul ilaç kullanır. İlaçların metabolizmaları, karaciğerden atılımları, proteine bağlanma kapasiteleri dikkate alınmazsa bu grup hastada ciddi yan etkiler ve kalıcı hasar bırakan sonuçlar ortaya çıkabilir. Hastalara her vizitte kullandığı tüm ilaçları sormayı unutmamak gerekir. Bazı ilaçlar gençlerde hayat kurtarıcı olabilirken yaşlılarda ciddi kullanım zorlukları ve intoksikasyon riski taşımaktadır. Lityum veya Na-valproat buna örnek gösterilebilir.  Psikiyatrik ilaçların bazı hafif sanılan yan etkileri ilaç etkileşimi ile potansiyelize olabilir. Epilepsi nedeni ile karbamazepin kullanan bir hastaya SSRI verilirse ciddi hiponatremi olabilir. Bazı  SSRI’lar  Parkinson hastalığını kötüleştirebilirler. Gerek nöroleptiklerin gerekse antidepresanların nörolojik hastalık zemininde yan etki potansiyelleri artar. Dikkatle seçmek ve iyi takip önemlidir.

 

 

6.     Uzun süreli kullanım

Maalesef tüm psikotropların nörolojik hastalıklarda uzun süre kullanımı hakkında veri çok sınırlıdır. En fazla 14-16 haftalık takip ve izleme çalışmaları vardır. Bu da bizi bu ilaçları uzun süreli kulllanırken tamamen kanıta dayalı tıp dışında uygulama yapmaya itmektedir. Bu ilaçların nörolojik hastalıkların seyrine uzun dönemde etkisi ile ilgili de fazla çalışma yoktur. Ayrıca antidepresanların etkinliğinin aslında ikincil durumda ne olduğu, yan etki profilleri ile ilgili çalışma da azdır. Öte yandan nöroleptiklerin yaşlı ve demanslı hastalarda uzun süreli kullanımının inme ve ani ölüm riskini artırdığı gösterilmiştir. Yine 85 ve 90’lı yaşlardan sonra psikotrop etkinliği ile ilgili ciddi soru işaretleri mevcuttur. 

Aslında nörolojik hastalık zemininde ilaçların etkinliğinin azalabileceği de ön görülebilir. Aşağıda olası  nedenler sıralanmıştır.

1. Hedef nöron kaybı: Demans, inme lezyonu ya da MS plakları nedeni ile belli bir grup alan kaybı

2. Reseptör ve post-reseptör değişiklikler, hedef olan reseptörlerin etkinliklerinin azalması  (örneğin dopamin reseptör sayısı yaşla azalır.)

3.   Farmakokinetik değişiklikler

•          Vücutta artmış/ azalmış yağ oranı

•         Tüm gastrointestinal sistemde emilim ve işlev değişiklikleri

•         Azalmış böbrek/karaciğer fonksiyonları veya otoindüksiyon

•         Çoğul  ilaç kullanımı etkileşimleri

 

Psikotrop ilaçları kullanmak bu ilaçlarla ilgili olarak hastalarımızı yakın takip etme sorumluluğu da getirmektedir. Bir antidepresanı kullanırken öncelikle ilacın tolere edilip edilemediğini, ilk iki hafta içinde ilacın etkin olup olmadığını, ilk dört-altı hafta içinde ve en önemlisi tedavi hedefimiz olan remisyonun  on-oniki hafta içinde gelişip gelişmediğini izlemek durumundayız.  Herhangi bir antidepresanın en düşük dozu çoğu kere yanıtı sağlayabilir ancak remisyonu sağlamayabilir. Uygun takip edilmeyen hastalarda kronikleşme ve yaşam kalitesinde ciddi düşüşler gelişir.  Tekrarlayan veya tedaviye dirençli depresif bozukluklarda, bipolar bozukluk, intihar fikri, psikotikleşme, ilaç uyumsuzluğu, polifarmasi hallerinde mutlaka psikiyatrik konsütasyon gerekir.  Bir nöroleptik kullanırken de etkinlik ve yan etki takibi sık kontrollerle yapılmalı, en kısa zamanda ilaç kesimi hedef olmalıdır.  Kontrolsüz  kullanımlar tardif sendromlar gibi kalıcı olumsuz sonuçlara yol açabilir. Uzun süre nöroleptik kullanımı gereken durumlarda  yine mutlaka psikiyatrik konsültasyon yapılmalıdır.

 

İnsan beyni ile ilgili çalışıyorsak ve hastalarımıza doğru tanı ve tedavi olanakları sunmak istiyorsak bu ancak nöroloji ve psikiyatri işbirliği ile olabilecektir.

 

KAYNAKLAR

1-American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. IV edition Washington DC. 1994

2-Bishop DS, Pet LR: Physical Medicine and Rehabilitation. İçinde: The American Psychiatric Press Textbook of  Consultation-Liasion Psychiatry. 1.ed, Rundell JR, Wise MG (Eds). Washington: American Psychiatric Press, 1996; 755-780.

3-Boland R: Depression in Medical Illness (Secondary Depression). İçinde: Textbook of Mood Disorders. 1. ed. Stein DJ, Kupfer DJ, Schatzberg AF (Ed). Washington: American Psychiatric Publishing, 2006; 642-643

4-Carson AJ, Phil M, Zeman A, et al.: Neurology and Neurosurgery. İçinde: Textbook of Psychosomatic Medicine. 1. ed, Levenson JL (Ed). Washington: American Psychiatric Publishing, 2005; 707-709.

5-Cummings JL, Trimble MR: Nöropsikiyatri ve Davranış Nörolojisi. 2. baskı. (Akdal G, Yener G, çev. Ed). Ankara: Çizgi Tıp Yayınevi. 2003: 205-210.

6- Krishnan KRR. Psychiatric and medical comorbidities of  bipolar disorder. Psychosomatic Medicine 2005; 67:1–8. Amerikan Psikiyatri Birliği; Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımal El Kitabı. Dördüncü baskı (1994) (Çev. Köroğlu E). Ankara: Hekimler Yayın Birliği,  1994

7-Sadock, B.J. Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry : Behavioral sciences, clinical psychiatry. Anxiety Disorders. 9th edition, ,Lippincott Williams & Wilkins. 2003: 591-642

8-Trzepacz P. Meagher D: Delirium. Içinde: Textbook of Psychosomatic Medicine Levenson J. (Eds). Washington: APA Publishing 2005: 91-131