İSKEMİK İNMEDE
NÖROSONOLOJİK İNCELEMELER
Yazanlar: Yakup
Krespi, Nilüfer Yeşilot
Son
güncelleştirme tarihi: 07. 06. 2020
İskemik
inmede yeni ve ileri tedavi stratejileri her hastada inmeye yol açan mekanizmanın
ve serebral hemodinamiğin araştırılmasını zorunlu hale getirmiştir. Bu bilgiler
hızlıca uygulanabilen, kolayca tekrarlanabilen, hasta için güvenli olmasının
yanı sıra sonuçlarına güvenilebilir ve inmenin yüksek sıklığı düşünüldüğünde
pahalı olmayan tanı araçlarına olan gereksinimi arttırmıştır. Ultrasonografik
inceleme bu özelliklere sahip, kalp ve ekstrakranial/intrakranial serebral
damarların kolaylıkla araştırılabildiği bir tanı yöntemidir.
İskemik inmenin mekanizmaları gözden geçirildiğinde; birçok etyolojik neden
içinde karşılaşılan en sık nedenlerin ekstrakranial serebral damarların aterosklerotik
darlıklarına bağlı arterden artere emboli veya hemodinamik yetersizlik, kalp
kaynaklı emboli, küçük damar hastalığı ve genç hastalarda daha sık rastlanan
arter diseksiyonları olduğu görülür. Ekokardiyografi ve ritim monitörizasyonu
kardiyak emboli kaynaklarının araştırılmasında; ekstra ve intrakranial damarların
ultrasonografik incelemeleri ise ön planda aterosklerotik darlıklar olmak
üzere çeşitli damar patolojilerinin araştırılmasında çok etkin araştırma yöntemleridir.
Bu bölümde serebral damarların ultrasonografik incelemeleri konu edilecektir.
Serebral damarları incelemek amacıyla birçok ultrasonografik yöntemden yararlanılabilir.
En sık kullanılan yöntemler ekstrakranial serebral damarlar yani karotis
ve vertebral arterlerin Doppler ultrasonografi (DUS), B-Mode ultrasonografi
(Şekil 1), Doppler ve B-mode ultrasonografinin birlikte uygulanan
şekli olan dupleks sonografik inceleme (Şekil 2) ve renkli Doppler
ultrasonografik incelemelerdir (Şekil 3). İntrakranial serebral damarlar
transkranial Doppler (TKD) ve transkranial renkli Doppler (TKRD) incelemeleri
ile araştırılabilir.
Şekil 1. Karotis
komunisin orta segmentinin B-mode ultrasonografik görüntüsü.
Şekil
2. Karotis
eksternanın dupleks sonografik incelemesinde üstte B-mode inceleme kesiti,
altta da pulse Doppler yöntemi ile kaydedilmiş akım spektrası görülmekte.
Şekil 3a. Karotis
komunis orta segment renkli Doppler inceleme görüntüsü.
Şekil 3b. Karotis
bulbusu renkli Doppler inceleme görüntüsü.
Şekil 3c.
Karotis komunis bifürkasyonu, karotis eksterna ve internanın “power” Doppler
inceleme görüntüsü görülmekte.
Ekstrakranial
Damar İncelemeleri
Karotis interna düzeyindeki ileri aterosklerotik darlıkların (%70 oranında)
cerrahi yöntemle tedavisinin (endarterektomi) hastayı yeni bir iskemik inmeden
korumada çok etkin bir tedavi yaklaşımı olduğu bilinmektedir. Karotis sulama
alanında iskemik inme nedeniyle izlenen bir hastada cerrahi tedavi gerektirebilecek
aterosklerotik bir darlığın varlığı araştırılmalıdır. Ultrasonografik incelemelerden
elde edilen sonuçların güvenilirliği, bu incelemeyi yapan kişinin deneyimi
ve bilgisi oranında artış gösterir. Deneyimli ellerce uygulandığında karotis
dupleks sonografik incelemesi ileri derecede bir karotis darlığını neredeyse
%90-95 duyarlılık ve %90’dan büyük bir özgüllükle ortaya koyabilir. Renkli
Doppler inceleme ile beraber yapılabilen dupleks sonografik inceleme, söz
konusu darlığı (Şekil 4) ortaya koymanın yanı sıra darlığa yol açan
aterosklerotik plağın yapısı (Şekil 5) ve yüzey özellikleri (Şekil
6) ile bu plağın yol açtığı proksimal ve distal hemodinamik değişiklikler
hakkında çok değerli bilgiler verir. Ultrasonografik inceleme aterosklerotik
plağın yapısının ayrıntılı bir şekilde incelenebilmesine olanak tanıyan damar
inceleme yöntemlerinden biridir. Karotis ultrasonografisi genç hastalarda
olası bir karotis arter diseksiyonunun araştırılmasında da güvenilir bir
yöntemdir. Karotis ultrasonografik incelemeleri, karotis sulama alanında
iskemik inme ile başvuran bir hastada tedavi kararları için kolay uygulanabilen,
invazif olmayan bir yöntemdir.
Şekil 4a. Karotis
bulbusunda ileri darlık bölgesi görülmekte.
Şekil 4b. Dupleks
sonografi yöntemi ile yapılmış incelemede karotis bulbusunda renkli Doppler
inceleme ile saptanmış ileri darlık bölgesinden “pulse” Doppler inceleme
ile kaydedilmiş akım spektrası görülmektedir. Bu akım spektrasında darlık
düzeyinde pik sistolik ve diastolik akım hızlarının ileri derecede artış
gösterdiği dikkati çekmektedir.
Şekil 4c. Renkli
Doppler inceleme ile karotis komunis bifürkasyonu düzeyinde akım saptanmışken
karotis bulbusunda, bu segmentteki tıkanıklığa bağlı olarak akım kaydının
yapılamamış olduğu görülmektedir.
Şekil 5a. Yer yer fibrotik, yer yer kalsifik yer yer de hipoekojen
yumuşak karakterde alanların seçildiği kompleks heterojen yapıda bir plak.
Şekil 5b.
Homojen yapıda hiperekojen fibrotik karakterde bir plak.
Şekil 5c.
Akustik gölgeye yol açan yoğun kalsifik bir plak.
Şekil 5d. Renkli Doppler inceleme ile ortaya konulabilmiş hipoekojen
yumuşak karakterde bir plak örneği görülmektedir.
Şekil 6. Karotis
bifürkasyonu ve karotis interna orijininde yüzeyi ülsere kompleks bir plak
görülmekte.
Vertebral
arterler de karotis arterleri gibi aynı ultrasonografik yöntemlerle incelenebilir
(Şekil 7). Vertebral arter patolojilerinde tedavi olanakları karotis
arter patolojilerine oranla daha sınırlıdır. Anjiyografik yöntemle yapılan
anjiyoplasti ve arteryel stent uygulama olanakları özellikle intrakranial
vertebrobaziler arter sistem aterosklerotik darlıklarında kullanılmaktadır.
Karotis sisteminde olduğu gibi genç hastalarda ekstrakranial vertebral arter
diseksiyonları (Şekil 8) inme etyolojisinde önemli rol oynamaktadır.
Ekstrakranial serebral damarların ultrasonografik incelemelerinde vertebral
arterler de sistematik olarak incelenir.
Şekil
7. Vertebral arter ultrasonografik incelemeleri.
Şekil
7A.
vertebral arter V2 segmenti B-mode,
Şekil
7B.
Renkli Doppler,
Şekil
7C.
“Power” Doppler inceleme görüntüsü,
Şekil
7D.
Sağ vertebral arterin arteria subklavia çıkışı ile V1 segmentinin “power”
Doppler inceleme görüntüsü.
Şekil
7E.
sağ vertebral arterin arteria subklavia çıkışında kalsifik karakterde plak
formasyonu.
Şekil 8. Vertebral arter V2 segmenti renkli Doppler incelemesinde
arter lümeninin diseksiyona bağlı olarak konsantrik şekilde daraldığı görülmektedir.
İntrakranial
Damar İncelemeleri
Transkranial
Doppler veya transkranial renkli Doppler (TKD/TKRD) inceleme ile öncelikle
Willis poligonu olmak üzere serebral intrakranial damarlar araştırılabilir.
Transtemporal akustik pencere, arteria serebri media, arteria serebri anterior
ve arteria serebri posterior’un incelenmesine olanak sağlar (Şekil 9a,
b). Yine suboksipital yol ve foramen magnum aracılığı ile vertebral arterlerin
postero-inferior serebellar arter
(PICA)
dalları, distal V4 segmentleri, baziler arterin proksimal ve bir ölçüde 1/3
orta segmentleri incelenebilir (Şekil 9c).
Şekil 9A. Transkranial
renkli Doppler incelemede temporal pencere yoluyla arteria serebri media
M1, arteria serebri anterior A1 ve arteria serebri posterior P1 segmentleri
görülmektedir.
Şekil
9B. Arteria serebri media distal M1 segmenti ile M2 segmenti.
Şekil
9C. Suboksipital
yolla yapılan incelemede bilateral vertebral arter distal V4 segmentleri,
sol PİCA ve baziler arterin proksimal segmenti görüntülenebilmiştir.
İntrakranial
damarları ilgilendiren patolojiler bu damarların daralmasına (aterosklerotik
darlık, embolik tıkanma sonrası parsiyel rekanalizasyon veya örneğin subaraknoid
kanama sonrası vazospazm) veya tıkanmasına yol açar. Tıkanıklıklar TKD incelemede
söz konusu damarda akım kaydının yapılamaması, darlıklar da patolojik akım
hızı artışı ile tanınabilirler (Şekil 10). Ekstrakranial damarlarda
hemodinamik değişikliğe yol açan darlık veya tıkanmalar Willis poligonunu
oluşturan damarlarda kollateral dolaşımın gelişmesine neden olur. Kollateral
dolaşımın varlığı TKD incelemesinde Willis poligonunu oluşturan damarların
akım yön ve hızlarındaki değişiklikler aracılığı ile tanınabilir. TKD uygulama
kolaylığı olan invazif olmayan bir inceleme olduğundan tekrar tekrar yapılabilir.
Bu nedenle altta yatan patolojiye bağlı intrakranial damarlarda ortaya çıkabilecek
hemodinamik değişikliklerin monitörizasyonunda çok yararlı bir incelemedir.
Bu duruma en güzel örnek subaraknoid kanama sonrasında ortaya çıkabilen vazospazmın
tanınması ve bu duruma yönelik uygulanan tedavilerin etkinliğinin takip edilmesidir.
Şekil 10. Transkranial renkli Doppler incelemede temporal pencere yoluyla arteria serebri media M2 segmenti görüntülenmiştir. Görüntülenen bu segment düzeyinde yapılan “pulse” Doppler incelemede kaydedilen sistolik ve diastolik akım hızlarının segmenter ileri darlık ile uyumlu olacak şekilde ileri derecede artmış olduğu görülmektedir.
TKD ile serebral emboli kaynağını araştırmaya yönelik ekstrakranial karotis
arter ve MCA düzeyinde bilateral emboli monitörizasyonu, kalpte sağ-sol şant
varlığını ortaya koymaya yönelik intravenöz ajite salin injeksiyonu ve ultrasonografik
kontrast ajanların injeksiyonu sonrasında MCA düzeyinde “micro-bubble” monitörizasyonu
yapılmaktadır. Ayrıca karotis interna darlık ve oklüzyonlarında intravenöz
asetazolamid injeksiyonu sonrası MCA düzeyinde hemodinamik rezerv kapasitesinin
(vazomotor reaktivite testi) araştırılması, uyarılmış kan akımı (evoked flow)
uygulamaları ve beyin ölümü tanısında yardımcı tanı testi olarak da TKD kullanılmaktadır.
TKD
veya TKRD’in inme hastalarında
kollateral kan akımını (KKA) belirlemede önemli bir rolü vardır. Tedavi verildiği
sırada kan akım dinamiklerindeki değişiklikleri belirleme imkanı sağlar.
Akut iskemik inmeli hastalarda TKD/TKRD’in KKA’nı saptamada, klinik akıbeti
öngörmede/belirlemede, tedavinin KKA’nı arttırmadaki etkinliği değerlendirilmiştir.
İskemik
inmenin akut fazında hastaların yaklaşık %42'sinde intrakranial büyük arterlerin
tıkanıklığı veya stenozu tespit edilebilir. İntrakranial stenoz ve oklüzyon
tanısı için referans standart, konvansiyonel anjiyografi (KA) bilgisayarlı
tomografi anjiyografi (BTA) ve manyetik rezonans anjiyografi (MRA) veya kontrastlı
MRA'dır. Klinik pratikte TKD ve TKRD kullanımına ilişkin mevcut fikir birliği
eksikliği nedeniyle, intrakranial stenozun saptanması için TKD ve TKRD, intraarteriyel
KA, BTA ve MRA ile karşılaştırılmıştır. Bu tekniklerin tanısal doğruluğunu
değerlendiren çalışmalar için literatürü sistematik olarak gözden geçiren
bir Cochrane derlemesi [1982-Mart 2018 tarihleri arasında önemli elektronik
veri tabanlarının (MEDLINE ve Embase) kapsamlı bir araştırmasında, 13,534
makaleden 9’u incelenmiştir] yapılmıştır. Bu derlemede iskemik inme semptomları
ile başvuran 493 hastanın yaş ortalaması 64,2 (55,8-69,9) yıl bulunmuştur.
Çalışmalar arasında kadın ve erkeklerin oranı benzerdir. Altı çalışma Avrupa'da,
biri Güney Amerika'da, biri Çin'de, diğeri Mısır'da yapılmıştır. Yanlılık
riski katılımcı seçimi için yüksek iken akış, zamanlama, indeks ve referans
standardı gibi TKD ve TKRD parametreleri açısından düşüktür. TKD ve TKRD
için duyarlılık ve özgüllük değerleri sırasıyla %95 (% 95 CI = 0,83 ile 0,99)
ve % 95 (% 95 CI = 0,90 ile 0,98) olarak bulunmuştur. Buna göre literatürde
bildirildiği gibi %42 hastada stenoz ve oklüzyon prevalansı olduğu kabul edilirse,
TKD veya TKRD ile yapılan her 1000 kişiden 21’inde (95% CI = 4 -
71) stenoz veya tıkanma
saptanamaz ve 29 hastada (95% CI = 12 - 58) yanlış
olarak intrakranial darlık veya tıkanma tanısı konur. Bununla birlikte sadece arteria serebri media (MCA)'nın
oklüzyonu olan olgular değerlendirildiğinde veya analiz altı saat içinde
araştırılan katılımcılarla sınırlı olduğunda heterojenitenin anlamlı olmadığı
saptanmıştır. MCA oklüzyonunun varlığını veya yokluğunu saptamada TKD ve
TKRD yöntemlerinin performansı iyi olarak bulunmuştur. Yazarlar bu derlemenin
kısıtlılıklarının az sayıda çalışma kapsaması ve ultrason kontrast maddesinin
kullanımı hakkında veri eksikliği olduğunu vurgulamışlardır. Bu derleme yeterli
deneyim ve beceriye sahip profesyoneller tarafından uygulanan TKD ve TKRD’nin
akut iskemik inme geçiren kişilerde stenozu veya intrakranial damarların
tıkanmasını tespit etmek için yararlı tanısal bilgileri sağlayabileceğine
ve BT veya MR tabanlı vasküler görüntüleme yapılamadığında invazif vasküler
nörogörüntüleme talebini yönlendirebileceğine dair kanıtlar sunmaktadır.
Bu derlemenin sonuçlarını doğrulamak veya reddetmek, kontrast madde kullanmanın
rolünü belirlemek ve ultrason kullanımının klinik avantajını değerlendirmek
için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Özellikle
asemptomatik karotis darlıklarında, cerrahi/endovasküler tedavi kararı alınacak
hastaların seçiminde boyun renkli DUS ve TKD’nin rolü önem kazanmıştır. İdeal
medikal tedavi uygulamaları öncesinde yapılan çalışmalardan elde edilen sonuçlara
bakıldığında, ultrasonografik ve diğer radyolojik yöntemlerle birlikte yapılan
risk stratifikasyonu, yüksek riskli asemptomatik karotis stenozu (AKS) olan
hastaları belirlemede faydalıdır. Bu yöntemlerden nörosonolojik incelemeler
kullanılarak yapılanlar şu şekilde sıralanabilir: (1) DUS ile instabil karotis
plağın saptanması (2) AKS derecesinin progresyonun saptanması (3)TKD ile
mikroemboli saptanması (4) serebral kan akımı rezervinin belirlenmesi.
USG ile instabil karotis plağının saptanması:
Plak içinde 8mm2’den büyük jukstalüminal siyah alan saptanması
trombüs varlığını ya da fibröz “cap”’in çok ince olmasını veya yokluğunu
gösterir. Üç boyutlu (3-D) USG yöntemleriyle plak ülserasyonu
da güvenilir bir şekilde gösterilebilir. 2014’de yapılan bir çalışmada total
plak ülserasyon hacmi 5mm3’den fazla olan hastaların GİA, inme
ve ölüm riskinin ve inme/GİA/ölüm/miyokard infarktüsü/ revaskülarizasyon gelişme
riskinin anlamlı oranda yüksek olduğu saptanmıştır.
TKD ile mikroemboli saptanması: Tek bir saatlik
TKD kaydında ≥2 embolik sinyal saptanması yüksek riskli, instabil asemptomatik
plak veya yüzeyinde trombüs olan plak varlığına işaret eder. Asemptomatik
karotis stenozu olan hastalara karotis endarterektomisi yapılan merkezlerin
hepsinde TKD emboli saptanması yönteminin rutin olarak uygulanması gerektiği
ileri sürülebilir. Ayrıca, TKD baş çerçeveleriyle
sürekli emboli monitörizasyonu karotis endarterektomisi ve stent uygulamaları
sırasında optimal intraoperatif hemodinamik izleme imkanı sağlar ve beyin
iskemi riskini en aza indirmeye yardımcı olur.
Serebral
kan akımı rezervinin belirlenmesi: Vazomotor reaktivite,
CO2 reaktivite testi,
asetazolamid testi ve nefes-tutma indeksi (BHI) ile ölçülebilir. İlk ikisi
için TKD yanında özel düzenekler gerekli olsa da BHI 30 sn. nefesini tutabilen
kişilerde başka özel ekipman gerekmeden TKD ile yapılabilen basit bir hasta
başı uygulamadır. Hastanın 30 sn. nefes tuttuktan hemen sonra ve 4 sn. sonra
MCA ortalama akım hızı ölçülerek (BHI: 3.33 x (MFVend _ MFVbaseline)/MFVbaseline ) hesaplanabilir.
Vazomotor reaktivite, AKS veya intrakranial stenozlu hastalarda iskemik inme
riskini belirlemede kullanılabilir.
Sonuç
İskemik
inmeli hastalarda serebrovasküler anatomiyi ve hemodinamiyi araştırmak amacıyla
kolay uygulanılabilirliği, invazif olmaması, diğer damar incelemelerine oranla
daha ucuz olması nedeniyle ekstrakranial serebral damarların ultrasonografik
incelemesi ve TKD inceleme öncelikle uygulanması gereken tanı araçlarıdır.
Rutin pratikte sekonder inmenin önlenmesinde karotis görüntüleme metotlarının
(KA, TOF MRA, dinamik kontrastlı MRA ve BTA gibi) karşılaştırılması, Doppler
ultrasonografinin invazif olmayan ve tekrarlanabilir bir inceleme olup, gerçek
zamanlı bilgi vermesi açısından vazgeçilmez bir araç olduğunu göstermektedir.
KAYNAKLAR
Hakimi R, Alexandrov AV, Garami Z. Neuro-ultrasonography. Neurol Clin. 2020;
38: 215–229.
Mattioni A, Cenciarelli
S, Eusebi P, Brazzelli M, Mazzoli T, Del Sette M, Gandolfo C, Marinoni M,
Finocchi C, Saia V, Ricci S. Transcranial Doppler sonography for detecting
stenosis or occlusion of intracranial arteries in people with acute ischaemic
stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020,
Issue 2. Art. No.: CD010722.
Spence JD, Parraga
G. Three-Dimensional Ultrasound of Carotid Plaque. Neuroimag Clin N Am. 2016;
26: 69–80.
Wardlaw JM. Carotid imaging for secondary stroke prevention in routine practice.
Int J Stroke 2008;3:20-32.