NÖRORADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Yazanlar: Mehmet BARBUROĞLU*, Serra SENCER*, Kubilay AYDIN*

Son güncelleştirme tarihi: 29.11.2020

*İstanbul Tıp Fakültesi, Radiodiagnostik Anabilim Dalı, Nöroradyoloji Bilim Dalı

Nöroradyolojinin başlangıcı röntgen ışınının keşfini izleyen 1900’lü yılların başlarındaki kraniografi incelemelerine dek dayanmaktadır. Yalnız kemiği, havayı ve kalsifikasyonları gösteren kraniografi veya vertebra grafileri beyin ve omurilik gibi yumuşak doku ve sıvı içerikli yapıları değerlendiremez.  Bu nedenle, yumuşak dokuları değerlendirebilmek amacıyla yeni yöntemler araştırılmış ve başarıyla geliştirilmiştir.

Nöroradyoloji, günümüzde çok gelişmiş bir bilim dalı haline gelmiştir. Tıbbi görüntüleme yöntemlerinin hemen hepsi, nöroradyolojik değerlendirme amacıyla kullanılmaktadır. Özellikle son 20 yıldaki teknolojik gelişmelerden en çok elektronik ve bilgisayar alanındakiler tıpta yeni ufuklar açmıştır. Tüm görüntüleme yöntemlerinin temelini oluşturan bu alanlardaki gelişmeler de doğal olarak radyoloji ve nöroradyolojide çok büyük değişimlere ve gelişmelere yol açmıştır.  Bunun sonucu olarak nöroradyoloji tanı ve tedaviye yönelik çok işlevsel bir noktaya ulaşmıştır.  Radyolojinin bir dalı olarak gelişen bu bilim dalının bünyesinde çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılarak tanıya yönelik çalışmaların yanında, hastalıkların tedavisine yönelik olarak da pek çok girişimsel işlem yapılmaktadır. 

Nöroradyolojide kullanılan görüntüleme yöntemleri şunlardır:

1-   Ultrasonografi (US) ve Doppler Ultrasonografi (Ses dalgaları kullanılarak görüntüler elde edilir )

2-    Direkt Grafi (X-ışını kullanılarak görüntüler elde edilir)

3-    Bilgisayarlı Tomografi (BT) (X-ışını kullanılarak görüntüler elde edilir)

4-    Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) (Manyetik alan altında radyofrekans dalgaları kullanılarak görüntüler oluşturulur)

5-    Kateter Anjiografi (X-ışını altında kontrast madde kullanılarak görüntüler elde edilir)

1. Ultrasonografi (USG) ve Doppler Ultrasonografi (Doppler USG)

Tanısal USG’nin temel çalışma prensibi; vücut yüzeyinden gönderilen ses dalgalarının doku ara yüzlerinden geri yansımalarının tespit edilerek toplanması ve bu verilerden görüntü oluşturulması esasına dayanır. Transduser (prob), USG cihazlarının ses dalgalarını oluşturan ve yansıyan dalgaları geri toplayan bölümüdür. B-mod (brightness mode) yöntemi, USG ile görüntülemenin temel yöntemidir. Bu yöntemde görüntüler en yüksek yansıma beyaz, en düşük yansıma siyah olacak şekilde değişen gri tonlarında kodlanır. Oluşan iki boyutlu B-mod görüntüler cihazın ekranına saniyede 15-60 çerçeve arasındaki hızlar ile yansıtıldığında gerçek zamanlı hareket ediyormuş izlenimi oluşturur. Buna gerçek zamanlı (real time) USG adı verilir. Ses frekansının harekete bağlı (dokuda kan elemanlarının hareketi) olarak gösterdiği değişime Doppler kayması denir ve Doppler eşitliği ile tanımlanır. Bu şekilde kan ve sıvılara bağlı akımın yönü ve hızı hesaplanabilir. Doppler kayması değeri bir renk ile gösterildiğinde ve B-mod görüntü üzerine renk bilgisi şeklinde eklendiğinde Renkli Doppler görüntüler elde edilir. Doppler kaymasına ait bilgilerle, geri dönen ses dalgası sinyalinin frekans spektrumunun zaman içindeki değişimi ile Puls dalga formu (spektral) Doppler elde edilir. Bu şekilde akan kan hacmi ve hızı hesaplanır. Puls dalga formu (spektral) Doppler, iki boyutlu gerçek zamanlı B-mod görüntüleme ile birleştirildiğinde dupleks görüntüleme adını alır. Renkli Doppler ve dupleks mod birlikte kullanıldığında tripleks mod adını alır. Deneyimli ellerde USG ve Doppler USG santral ve periferik sinir sistemi ve damar hastalıklarının değerlendirilmesinde çok yararlı tekniklerdir. 

Kafatası ve vertebraların akustik engeli nedeniyle erişkin hastada beyne yönelik rutin inceleme yapılamaz; ancak süt çocuklarında anterior ve posterior fontanel beyni görüntülemeye yönelik etkili bir pencere olarak kullanılabilir. Üzerindeki kemikler kaldırıldığında beyin ve omurgadaki lezyonların belirlenmesinde intraoperatif ultrasonografi yararlı olabilmektedir. Anne karnındaki fetüs taramalarında, olası doğumsal anomaliler açısından prenatal dönemde rutin olarak USG kullanılmaktadır. Serebral ve medüller gelişimin bu dönemde incelenebildiği en kolay görüntüleme yöntemi USG’dir. Ayrıca, yenidoğan dönemindeki serebral parankimal ve/veya intraventriküler kanamalar USG ile kolaylıkla saptanabilmektedir (Şekil-1,2).

Şekil 1. Ön fontanelden sagital planda yenidoğan kranial ultrasonografi kesiti:  Korpus kallozum, talamus ve beyin parankimi izlenmekte.

Şekil 2. Transkranial Doppler Ultrasonografide kaudotalamik olukta hiperekojen Grade I kanama izleniyor.

Karotis ve vertebral arterin ekstrakranial segmentlerinin değerlendirilmesinde çok yaygın olarak kullanılan non-invazif etkili yöntemlerden birisi Doppler USG yöntemidir (Şekil 3). Bu yöntemle, damar duvarının kalınlığı, aterosklerotik plak varlığı ve plak yapısı (kalsifik, “soft”, fibrotik), darlık yaratan plak varlığında darlığın yüzdesi, olası diseksiyon varlığı, kan akımının hızı ve debisi, akımın karşılaştığı direnç gibi özellikler incelenebilmektedir (Şekil 4, 5).

Şekil 3. Sol ana karotis artere ait renkli Doppler ve spektral akım örneği. Normal hızlarda monofazik akım örneği izlenmekte.

Şekil 4. Karotis interna arteri lümenindeki yumuşak plağı gösteren gri skala ultrasonografi görüntüsü. Lümeni yaklaşık %60 daralttığı izlenmekte.

Şekil 5. Renkli Doppler incelemede açık olan karotis interna arteri lümeninde ve jugularis interna veninde akım kodlandığı izlenmektedir.

Göz küresi sıvı ile dolu olduğundan ses dalgalarını çok iyi iletir, Oküler USG ile retinal lezyonlar ve çoğu intraoküler veya intraorbital kitleler kolaylıkla değerlendirilebilir (Şekil 6,7). Transkranial Doppler çalışmaları intrakranial damarların hızlarını değerlendirmek için kullanılır ve beyin ölümü tanısında yararlı olduğu bildirilmektedir.

Şekil 6. Sağ oküler ultrasonografi.  Sağ vitröz cisim anekoik izlenmekte olup bulbus okulinin hemen arkasında intrakonal alana yerleşimli kitle lezyonun sınırları seçilmektedir.

Şekil 7. Kitlenin kanlanmasına yönelik yapılan renkli Doppler incelemede belirgin vaskülarizasyon olduğu izlenmektedir.

Nöroradyolojide USG ve Doppler USG endikasyonları:

· Prenatal dönemde beyin ve omurilik patolojilerinin değerlendirilmesi

· Postnatal dönemde fontanellerden serebral değerlendirme

· Postnatal tethered cord gibi omurilik patolojilerinin spinal USG ile değerlendirilmesi.

· İntraoperatif beyin ve medüller spinal lezyonların değerlendirilmesi ve lokalize edilerek cerrahiye rehberlik etme

· Karotis ve vertebral arterlerin ekstrakranial (boyun) segmentlerinin değerlendirilmesi

· İntraoküler (göz içi) ve orbital lezyonların değerlendirilmesi

· Tiroid ve paratiroid gland patolojilerinin incelenmesi ve biyopsiye rehberlik

· Boyun kitlelerinin değerlendirilmesi ve biyopsiye rehberlik

· Transkranial Doppler USG ile intrakranial vazospazm ve beyin ölümü değerlendirmesi

2. Direkt Grafiler

X-ışınları, Wilhelm Conrad Röntgen* tarafından 1895’te keşfedilmiştir. X-ışınları, dalga boyu 10 ile 0,01 nanometre aralığında olan elektromanyetik dalgalardan oluşur. Elektromanyetik radyasyon fotonlardan oluşmaktadır. X-ışını fotonları atomları iyonize edebilecek ve moleküler bağları kırabilecek enerjiye sahiptir, bu nedenle X-ışınları, canlı dokuya zararlı olan iyonlaştırıcı radyasyon sınıfına dahil edilmektedir. Direk radyografide görüntü, X-ışın demetinin değişik dokulardan farklı oranlarda geçmesine ve bu dokular tarafından farklı miktarlarda soğurulmasına (atenuasyonuna) dayanarak oluşturulur. Metal ve kemik gibi yapılar X-ışınını yumuşak doku ve havaya kıyasla daha fazla soğurur (atenue eder), bu nedenle metal ve kemik film üzerinde beyaz görülürken hava siyahtır. Yumuşak dokular da doku yoğunluklarına göre siyah ile beyaz arasındaki gri skala tonlarında yer almaktadır.

Wilhelm Conrad Röntgen  (1845-1923)  X-ışınları ismini vereceği elektromanyetik ışımayı keşfi ile radyoloji biliminin kurucusu olan Alman bilim adamı. Deneylerine eşi Anna Bertha da katılmıştır ve tarihte çekilen ilk radyogram eşinin eline aittir. 1901 yılında fizik alanında Nobel ödülü almıştır. Bilime yaptığı katkılarından dolayı 111. elemente Röntgenyum adı verilmiştir (Resim kaynağı: https://en.wikipedia.org/wiki/Wilhelm_R%C3%B6ntgen)

Konvansiyonel direk grafide hastadan geçen X-ışınları film levhası üzerine düşürülerek görüntü oluşturulur. Dijital radyografi ise son yıllarda geliştirilmiş olup X-ışınları hastadan geçtikten sonra dijital dedektörlere düşürülür ve veriler sayısal algılayıcılar tarafından toplanarak bilgisayar ekranlarında görüntü elde edilir. Dedektör ve bilgisayar teknolojilerindeki gelişmelerle görüntülerin işlenme hızı, kullanımı, paylaşılması ve depolanması günümüzde çok kolaylaşmıştır.

BT ve MRG gibi kesitsel tetkiklerin kullanıma girişinden beri kafa radyogramlarının nöroradyolojideki kullanımı giderek azalmıştır.

Direk grafilerin günümüzde kullanıldığı alanlar:

· Yabancı cisim varlığının dışlanması

· Kafatası kemiklerinde ve vertebral kolondaki (omurga) kırıkların değerlendirilmesi

· Akut sinüzit taraması (Waters Grafisi)

· Radyoopak tükrük bezi taşlarının dışlanması

· Kemik lezyonlarının karakterizasyonu

· Omurga instabilitesi değerlendirmesi için çekilen fleksiyon-ekstansiyon grafileri

Kafa Grafileri: Genellikle A-P ve lateral pozisyonlarda çekilen bu grafilerde (Şekil 8) kalvaryum, paranazal sinüsler, kafa kaidesi ve kranioservikal bileşkedeki kemik yapılar kabaca değerlendirilebilir. Aranan patolojilere göre bölgesel ve farklı pozisyonlarda yakın çekimler yapılabilir. Orbitaya yönelik P-A ve lateral grafiler, nazal kemiğe yönelik nazal kemik lateral grafisi (Şekil 9), sellaya yönelik lateral spot sella grafisi, paranazal sinüslere yönelik Waters grafisi çekilebilir. Direk grafilerde doku çözünürlüğünün düşük olması nedeniyle elde edilen tanısal bilgiler oldukça kısıtlıdır.

Şekil 8. Lateral kafa grafisi. Travma sonrası çekilen lateral grafide kemik yapılar sağlam olup, verteks düzeyinde cilt altındaki hematom imajı (ok) seçilebilmektedir.

Şekil 9. Lateral nazal kemik grafisi.  Nazal kemik ön kesiminde düzensizlik (kırık?) izlenmektedir.

Vertebral Kolon Grafileri: Vertebral kolonun çeşitli bölümlerinin değişik pozisyonlarda görüntülenmesi için çekilen direkt grafilerdir. Kemik yapı dansitesinin değerlendirilmesi, trabeküler ve kortikal yapının görüntülenmesi, vertebral kolondaki yapısal dizilim bozukluklarının (skolyoz vb.) görüntülenmesi, vertebra pedikülleri, intervertebral foramenler, transvers oluşumlar, spinoz oluşumlar, interpediküler genişlik değerlendirilmesi, listezis varlığı veya fraktür ve dislokasyon varlığının araştırılması ve değerlendirmesi amacıyla kullanılmaktadır. 

Servikal ve lumbosakral vertebra grafileri, AP, lateral, sağ ve sol oblik pozisyonlarda çekilebilir. Dorsal vertebra grafilerinin AP ve lateral pozisyonlarda çekilmesi genellikle yeterlidir (Şekil 10, 11). Ayrıca aranılan patolojiye özgün poz ve teknikler kullanılarak değişik grafiler çekilebilir.

Şekil 10. Lateral lumbosakral grafi. Dorsal 9,12 ve Lomber 4, 5. vertebralarda belirgin yükseklik kaybına neden olan multipl çökme fraktürleri ve osteoporotik değişiklikler izlenmektedir.

Şekil 11. A-P Lumbosakral vertebra grafisi.  (Aynı hastanın AP grafisinde çökme fraktürleri, osteoporoz ve skolyotik açılanma izlenmektedir).

3.  Bilgisayarlı Tomografi ( BT )

BT, Sir Godfrey Hounsfield* tarafından 1972 ve 1973 yılları arasında klinik kullanım amacıyla geliştirilmiş olup kendisine bu çalışmaları nedeniyle Nobel ödülü verilmiştir. Nöroradyolojik görüntülemede kullanılan ilk kesitsel inceleme yöntemidir. X-ışınları kullandığından iyonizan radyasyon içerir, orta derecede yumuşak doku çözünürlüğü ve mükemmel kemik doku (sert doku) kontrastı sağlar. Çekim süresinin kısalığı, görece düşük maliyeti ve kolay ulaşılabilirliği ile acil nöroradyolojik değerlendirmede çok önemli bir görüntüleme yöntemidir. Direk grafide olduğu gibi, BT içinde X-ışın demetinin farklı dokular tarafından farklı derecelerde soğurulması (absorbsiyonu) ilkesi ile görüntüler oluşturulmaktadır. Direk grafiden farklı olarak BT’de yüksek derecede çapı sınırlanıp daraltılarak, röntgen tüpünden ince bir huzme halinde çıkması sağlanan (kolime edilen) X-ışın demetleri kullanılır.

Sir Godfrey Newbold Hounsfield (1919-2004): İngiliz elektrik mühendisi. Kesitsel görüntülerin alınabildiği X-ışınlı temelli bilgisayarlı tomografinin geliştiricisidir ve Allan McLeod Cormack ile birlikte 1979’da Nobel ödülü almıştır. Tomografide kullanılan dansite ölçeği birimine  Hounsfield adı verilerek onurlandırılmış ve  kendisine İngiltere Kraliçesi tarafından 1981’de şövalyelik nişanı verilmiştir.  (Resim kaynağı: http://resource.nlm.nih.gov/101441444.)

Hastadan geçen fotonlar BT dedektörleri tarafından algılanır. X-ışın demetinin geçtiği dokulardan absorbsiyon derecesine bağlı olarak gri skala üzerinde farklı yoğunluk oranları ortaya çıkar. BT cihazlarında X-ışın tüpü ve dedektörler hasta çevresinde 360 derece döner; böylece ışın demeti hastanın bir kesitini birçok değişik açıdan defalarca katederek farklı absorbsiyon paternleri oluşturur. Projeksiyon rekonstrüksiyonu olarak isimlendirilen matematiksel işlem ile BT kesiti içindeki her nokta (piksel) için absorbsiyon değerleri elde edilir. Bilgisayar bu verilerle kesitlerdeki yaklaşık her 1 mm³ hacimde ne kadar foton tutulduğunu hesaplar. Eğer o birim  hacimde çok foton tutulmuşsa bilgisayar ona beyaza yakın bir gri tonu, az foton tutulmuşsa, siyaha yakın bir gri tonu o piksel için verir. Kompakt kemik çok ışın tuttuğundan beyaz, hava çok az ışın tuttuğundan tam siyah görünür. Yumuşak dokular yoğunluklarına göre çeşitli gri tonlarında görünür. Cihazın mucidi olan Sir Godfrey Hounsfield’in adına düzenlenmiş bir skalada hava eksi (–) 1000, kompakt kemik artı (+) 1000, su (0) sıfır ve beyin dokusu yaklaşık 35 Hounsfield ünitesinde (HU) bulunur. Hafif kalsifikasyonlar 140 ile 200 HU, akut kanama 56 ile 76 HU, yağ dokusu -30 ile - 100 HU dolayındadır. İnsanlarda yağdan daha az BT atenuasyonu gösteren yapılar sınırlıdır; bunlar hava içerikli olan akciğer, paranazal sinüsler gibi oluşumlardır. Beyin omurilik sıvısı (BOS) 0 Hounsfield ünitesi olarak kabul edilir. Beyin ile eşit yoğunlukta olan, bu nedenle aynı gri tonunda görünen lezyonlar “izodens”, beyinden daha fazla ışın tutarak daha beyaz görünen lezyonlar “hiperdens”, daha az ışın tutarak daha koyu gri (siyah) görünenler lezyonlar ise “ hipodens” olarak tanımlanmaktadır. Tipik bir BT görüntüsü 12 bit (4096 gri ton) gri ölçek değerine sahiptir. İnsan gözü belirli bir ışıkta ve pupillası sabitken 30-90 arasında gri tonu ayırt edebilir. Bu değeri 100 kabul ettiğimizde gri cetvelimiz boyunca ardışık 40 değer gözümüz tarafından gri ton olarak algılanır. Böylece 40 piksel farklı tonda olmasına rağmen aynı görülür ve birbirinden ayrılamaz. Bu problemin çözümü için ilgilenilen alan belirlenerek gri tonların tümü o bölgede kullanılır. Hounsfield ölçeği üzerinde, gri ölçeği dağıtmak için seçilen bölgeye pencere, üst ve alt sınırları arasındaki mesafeye pencere genişliği, alanın tam ortasındaki değere de pencere merkezi veya düzeyi adı verilir. Düşük pencere genişliği (80-400 HU) ve pencere düzeyi (20-80 HU) kullanıldığında yumuşak dokudaki hafif dansite farklılıkları gözümüz tarafından ayırt edilebilir (Şekil 12). BT atenuasyonları arasında çok fark olan, hava ve kemik gibi dokuları gösterebilmek için daha geniş pencere genişliği (2000–3000 HU) ve düzeyi (300–600 HU) kullanılmalıdır (Şekil 13).

Şekil 12. Bilgisayarlı Tomografide parankim penceresi.

   Şekil 13. Bilgisayarlı Tomografide kemik penceresi.

BT teknolojisi, giderek tarama zamanını belirgin azaltacak ve görüntü kalitesini artıracak şekilde ilerleme göstermiştir. Son yıllarda dünyada ve ülkemizde yaygın olarak kullanılmaya başlanan bu yeni nesil çok dedektörlü ve multipl sıralı (multidedektör, multislice) BT cihazlarının görüntülemeye büyük katkıları olmuştur. Bu düzenekler tetkik süresini belirgin biçimde kısaltarak acil, genel durumu bozuk olguların hızlıca değerlendirilmesini sağlamaktadır. Çoğu BT üreticisi günümüzde  ‘‘slip ring’’ (spiral tarama) ve multidedektör teknolojisini kullanmaktadır.  Bu sistemde her kesit için masanın durması ve tekrar hareket etmesi gerekmez. İnceleme boyunca masa sürekli hareket eder ve gantri (tüp ve dedektörler) hasta çevresinde döner; böylece sürekli veri elde edilmesi sağlanmış olur. Spiral (helikal) ve multidedektör tarama ile beyin BT incelemesi 5 saniyeden kısa sürede bitirilebilir duruma gelmiştir. Bu şekilde hareket artefaktlarından etkilenme azalmakta, uyumsuz hastalarda bile kaliteli görüntüler alınabilmektedir. Yeni jenerasyon bu cihazlar aynı zamanda BT anjiografi, multiplanar rekonstrüksiyon, üç boyutlu görüntüleme gibi ileri tomografi uygulamalarının da çok daha yüksek çözünürlük ve tanı koyduruculukla yapılabilmesini kolaylaştırmaktadır.

BT’de İyotlu Kontrast Madde Kullanımı

Kranial BT’de kan damarlarını boyamak ve kan beyin bariyerindeki anormal yıkım olan bölgeleri belirlemek için iyotlu kontrast maddeler kullanılır. Kan beyin bariyeri yıkıldığında iyotlu kontrast madde dokuya sızar ve bu şekilde doku kontrastlanır. Kontrastlanan lezyon BT’de hiperdens görünür. Uygun miktarda hızlı bolus ile verilen intravenöz iyotlu kontrast madde mükemmel damar opasifikasyonu sağlar. Bu şekilde damar içindeki kontrast maddenin görüntülenmesi BT-anjiyografinin (BTA) temelini oluşturur.

Bir lezyonun kontrastlanmasını etkileyen faktörler; 1) damar içine verilen kontrast madde volümü ve veriliş şekli, 2) intravasküler boşluğun hacmi, 3) lezyonun vaskülaritesi, 4) lezyon kan damarlarının geçirgenliği (permeabilitesi) 5) lezyon içindeki ekstravasküler boşluğun hacmidir. Tiroid bezi de iyot içeriği ile doğal olarak BT de hafif hiperdens izlenen bir dokudur. Kontrast maddeler klasik olarak infeksiyöz, inflamatuar ve neoplastik süreçlerde kan-beyin bariyerinin yıkılması ve damar geçirgenliğinin artması sonucunda patolojinin bulunduğu yerde birikerek lezyonu daha belirgin hale getirirler.

Günümüzde BT’nin Nörogörüntülemedeki Rolü

Kafa ve multipl travmalı hastalarda en hızlı ve verimli tarama yöntemi BT’dir. Manyetik Rezonans görüntülemedeki (MRG) tüm gelişmelere karşın BT günümüz nöroradyoloji uygulamaları içindeki önemli ve vazgeçilmez yerini korumaktadır. BT nörolojik bilimler alanında çalışan tüm hekimlerin günlük pratiklerinde en sık olarak istedikleri ve yorumladıkları tetkiktir.

Yeni cihazlar ile yapılan incelemelerde yüksek çözünürlüklü çok ince kesitler ile geniş vücut alanları, çok kısa süre içinde taranabilmektedir. Bu hem daha mükemmel inceleme ve istenen planda ve düzlemde rekonstrüksiyona imkan sağlarken, hem de tetkikin hastalar tarafından çok daha kolay tolere edilmesine olanak vermektedir. Uygun BT cihazı ve yazılımı olan gelişmiş merkezlerde “multimodal BT” uygulaması da yapılabilmektedir. Bu uygulamada hasta BT cihazına alınarak öncelikle kontrastsız incelemesi yapıldıktan sonra aynı seansta gerekirse BT-anjiografi, BT-venografi, BT-perfüzyon tetkikleri de eklenerek radyolojik tanı aşaması son derece kısa sürede ve etkin olarak tamamlanmaktadır. BT ayrıca genel durumu bozuk ve yaşam destek birimleri ve monitörlere bağlı hastalarda da MRG’ye göre avantajlıdır. MRG ile karşılaştırıldığında BT’nin hız ve genel durumu bozuk hastaya uyum avantajları yanında kalsifikasyon ve kemiğe olan hassasiyetinin fazla olması, akut subaraknoid kanamanın saptanmasında en duyarlı teknik olması gibi üstünlükleri de bulunmaktadır. BT’nin kalsifikasyona olan duyarlılığı özellikle santral sinir sistemi tümörlerinde (örn, kraniofaringiom, oligodendrogliom, nörositom, retinoblastom, menenjiom), metabolik hastalıklarda (örneğin, paratiroid bozukluklarında), doğumsal lezyonlarda (örneğin, TORCH infeksiyonları, tuberoskleroz) tanısal özgüllüğün artırılmasını sağlar.

Akut intraparankimal kanamada MRG, hem kanamanın kendisine daha duyarlı hem de evre tayininde daha başarılı olmakla beraber, hastanın klinik durumu genellikle BT’nin tercih edilmesine yol açmaktadır. İnme, travma, nöbet ve etyolojisi bilinmeyen diğer akut nörolojik durumlarda BT genelde ilk tercihtir. Paranazal sinüslerin hassas anatomisini göstermede BT çok önemlidir. Baş, boyun kaynaklı kondroid ve osseöz lezyonların görünümü MRG’de şaşırtıcı olabilirken bu lezyonlar BT’de iyi tanımlanır. BT kemik lezyonların incelenmesinde en iyi yöntemlerden biridir. Kafatası, yüz, vertebra ve özellikle temporal kırıkların değerlendirilmesinde BT vazgeçilmez tetkiktir. Omurgada servikal ve lomber kemik kanal stenozunun gösterilmesinde, travmada, operasyon sonrası metal cihazlar nedeniyle MRG incelemesi yapılamadığında BT hala önemini korumaktadır.

Son zamanlarda BT; boyun ve intrakranial damarların BT anjiografisi, iskemik beyni değerlendirmek için perfüzyon BT gibi birçok önemli alanda ilerlemeler kaydedilmiştir. Zaman içinde çekim hızı ve çözünürlüğü artmış, daha az kontrast madde kullanılarak doku ve damar opasifikasyonu sağlanabilir hale gelmiştir.

BT’nin nöroradyolojik endikasyonları:

· Akut kafa ve spinal travma hastalarının değerlendirilmesi

· Akut inme hastalarında intrakranial kanamayı dışlamak ve BT anjiografi ile tıkalı damarların saptanması

· Subaraknoid ve serebral kanamanın saptanması

· Kranial ve maksillofasial kırıkların ve omurga kırıklarının değerlendirilmesi

· Kalsifikasyon içeren lezyonların değerlendirilmesi

· Paranazal sinüs yapılarının ve hastalıklarının değerlendirilmesi

· Kemik lezyonlarının değerlendirilmesi

· Odontojenik ve non-odontojenik lezyonların değerlendirilmesi

· Baş boyun damar yapılarının değerlendirilmesi ve vasküler hastalıkların saptanması (Vasküler darlıklar, anevrizmalar, arteriovenöz malformasyon ve dural arterio-venöz fistül gibi vasküler patolojilerin tanısında)

Parankimal Hematom: İntraserebral akut hematom anemik olmayan hastalarda hiperdens görünür. Akut kanamanın hiperdens görüntüsü, içeriğindeki hemoglobin ve demir moleküllerinin X-ışınlarını absorbe etmesine bağlıdır (Şekil 14). Hemoglobin 10 mg/dl’nin altında ise akut kanama izodens görünür. Haftalar içerisinde kanama ürünlerinde meydana gelen lizis ve fagositoz nedeniyle görüntü özellikleri değişmektedir.  Kanama, akut evrede (0-3 gün) hiperdens, erken subakut evrede (3 -7 gün) yüksek dansitelidir (hiperdens), geç subakut evrede (1-4 hafta) izodenstir. Kronik evrede (> 1 ay) hipodens görünür. Hematom eskidikçe BT‘deki beyazlığını kaybeder.

Şekil 14. A) Bilgisayarlı Tomografide sağ frontal lob düzeyinde içerisinde seviyeler izlenen büyük parankimal hematom. Hematomun kitle etkisine bağlı falks ön kesiminde orta hattın soluna doğru hafif şift ve sağ lateral ventrikülün komprese olduğu izlenmektedir. B) Hipertansiyon nedeniyle gelişen bilateral akut eksternal kapsül düzeyinde hiperdens hematom imajları izlenmektedir.

Subaraknoid kanama (SAK): Sisternalarda ve subaraknoid mesafelerde  (kortikal-giral yüzeylerde) izlenen kanamaya subaraknoid kanama denir ve kontrastsız BT’de hiperdens olarak izlenir (Şekil 15). Etyolojisinde yaklaşık % 50-70 oranında intrakranial anevrizma rüptürü ve %4-5 oranında arteriovenöz malformasyon kanaması rol oynamaktadır. Travmatik SAK şiddetli travmalar sonrasında parankimal kontüzyon ve hematomlara eşlik edebilir. Nadiren etyolojide tümöre bağlı hemoraji, kanama bozuklukları, Moya-moya ve amiloid anjiopati gibi vaskülopatiler rol oynamaktadır. SAK hastalarının yaklaşık % 10-15’inde etyolojik neden bulunamaz.

Şekil 15. Kontrastsız aksiyel bilgisayarlı tomografide sol silvian fissürde, interpedunküler sisterna ve perimezensefalik sisternalarda yaygın subaraknoid kanama  ile uyumlu hiperdens kan elemanları izlenmektedir.

Epidural hematom: Kalvaryum (kemik yapı) iç tabulası ile dura mater arasındaki kanamalardır. Dura sıkı olarak kemik iç tabulasına yapışır ve kranial sütürlere bağlıdır, kanama sütürleri geçmediğinden klasik olarak bikonveks (lens) şekilde görünür (Şekil 16). En sık temporoparietal bölgede görülür ve en sık nedeni %60-90 orta meningeal arterin direkt travmaya bağlı laserasyonu sonucu geliştiği travmatik durumdur. Daha nadir olarak venöz yapılardaki (%10-40 orta meningeal ven, venöz sinüsler, diploik venlerdeki) yırtıklar sonucu gelişebilir. Posterior fossada venöz sinüs yaralanmalarına bağlı olarak gelişebilmektedir.

Şekil 16. Bigisayarlı tomografide sol parietal lokalizasyonda bikonveks şekilli hiperdens epidural hematom. Dura mater mediale itilmiş olup komşu giral yapılar basıya bağlı silinmiştir.

Subdural hematom (SDH): Araknoid mater ile dura mater arasındaki potansiyel boşluğa olan kanamalardır. Kresentrik (hilal) yada orak şeklinde, sıklıkla frontoparietalde lokalize olup sütürleri geçerler (Şekil 17). Subdural aralıktan geçen kortikal köprü venlerinin gerilmesi ve yırtılmasına bağlı gelişen kanamalardır. Travmatik subdural kanamalar komplike ise (parankim hasarı birlikteliğinde) mortalite %35-50 civarındadır. Kronik subdural hematomlar (Şekil 18) ise genellikle yaşlı hastalarda gelişen yavaş venöz kanama şeklindedir ve genellikle klinik olarak iyi tolere edilirler. Subdural hematomlar genellikle konveksite düzeyinde görülür, ancak; posterior fossa, orta kranial fossa ve/veya tentoryum ve interhemisferik fissür boyunca uzanabilirler. Travma sırasında olanlar akut, 3 gün-3 hafta arasındakiler subakut, 3 haftadan sonrakiler ise kronik olarak kabul edilirler.

Şekil 17. A: Sol frontoparietalde akut subdural hematom ile uyumlu hiperdens kanama izlenmekte. Komşu sol serebral hemisfer parankiminde basıya neden olarak orta hatta sağa şifte ve sol lateral ventrikülde kompresyona neden olduğu izlenmektedir B: İnterhemisferik fissüre lokalize, falks serebri sağ lateral komşuluğunda ince subdural hematom ile uyumlu hiperdens kanama izlemekte.

Şekil 18.  Sol frontoparietal bölgede hipodens olarak izlenen kronik subdural hematom. Komşu sulkal ve giral yapılarda silinmeye neden olduğu, orta hatta belirgin bir şifte neden olmadığı izlenmektedir.

Akut İskemi: Kontrastsız kranial BT’de erken iskemi bulguları: 1) Hiperdens arter bulgusu (Dens orta serebral arter (MCA) bulgusu) (Şekil 19A), 2) Gri cevher-beyaz cevher ayrımının kaybı, 3) Sulkuslarda silinme, 4) İnsüler “ribbon” kaybı (insular korteks-ak madde ayrımının kaybı, MCA oklüzyonunda beklenir), 5) Lentiform nükleusun lateral sınırının silinmesi (MCA oklüzyonunda BTdeki en erken bulgudur, 1-3. saatte %75 oranında izlenir) (Şekil 20A) şeklinde sıralanabilir.

Şekil 19. Akut inme hastalarında damar oklüzyon bulguları, A: Kontrastsız bilgisayarlı tomografide solda hiperdens MCA (medial serebral arter) bulgusu.  B: BT anjiografi koronal rekonstrüksiyon görüntüsünde sol MCA M1 segment distal kesiminde (bifurkasyon düzeyinde) total oklüzyon.

BT inme hastalarında temelde hemorajik inmeyi veya yer kaplayıcı lezyonu dışlamak için kullanılır. İskemik inmenin BT’de görülebilir hal alması için yaklaşık 4-5 saat geçmesi gerekmektedir (Şekil 20B). Ancak iskemik inmede normal kranial BT’nin değeri tartışmasızdır. İnme hastalarında hemorajiyi dışlayarak tromboliz ve mekanik trombektomi adayları için algoritmadaki ilk tercih edilen tetkiktir. Ardından BT anjiografi (Şekil 19B) ile inme nedeni olan oklüde damar gösterilir ve tedavisi bulgulara göre planlanır. Difüzyon MRG tetkiki iskemik inmede en duyarlı görüntüleme yöntemidir.

Enfarkt alanı BT’de akut dönemde hafif hipodenstir, ödemin arttığı subakut dönemde hipodansite artar ve kronik dönemde sıvılaşmaya doğru gittiğinden BOS dansitesine yakın hipodens görünüm kazanır. Beyin enfarktının hipodensite kazanarak BT’de görünür hal alması ve eşlik eden ödeme bağlı kitle etkisinin (kortikal sulkuslarda silinme gibi) belirmesi için en az 4-5 saat geçmesine ihtiyaç olduğu akılda tutulmalıdır. 

Şekil 20. A: İnmenin 2. saatindeki hastada kontrastsız kranial bilgisayarlı tomografi (BT)’de sol lentiform nükleusun lateral sınırı silinmiş olup (beyaz renkli oklar), sağda seçilebilmektedir (mavi renkli oklar). B: Farklı bir hastanın akut inme kliniğinden yaklaşık 10 saat sonra çekilen kontrastsız BT’de sağ medial serebral arter (MCA) sulama alanında iskemik inmeye bağlı sulkus ve giruslarda silinme, insüler “ribbon” kaybı ve belirgin ödeme bağlı hipodens ekspanse alan izlenmektedir (oklar).

Spinal travmalarda da BT vazgeçilmez bir tetkiktir. Travma sonrası akut nörolojik defisit gelişen hastada gerekirse kranial inceleme ile aynı seansta ve çok kısa süre içinde tüm omurga taranarak, hastada potansiyel olarak tehlikeli bir pozisyon değişikliği yapılmasına gerek kalmadan kemik yapılar değerlendirilebilir. Multiplanar rekonstrüksiyonlar tanısal duyarlılığı artırır (Şekil 21). Vertebralardaki kırıklar, dislokasyonlar ve spinal kanalda meydana gelen darlık ve açılanmalar bu yolla kolaylıkla saptanabilir. Özellikle kranial ve spinal bölgeye olan kurşunlanma ve metal cisimlerle olan yaralanmalarda vücut içinde kurşun çekirdeği veya metal yabancı cisimler olması durumunda hastaya MRG tetkiki yapılamayacağından BT ile çok değerli bilgiler elde edilebilir.

Şekil 21. A: Dorsal spinal bilgisayarlı tomografi (BT) sagital reformat görüntüde; dorsal 3-4. intervertebral disk düzeyinden D3 vertebrada belirgin anteriora deplasmana neden olarak spinal kanalı daraltan fraktür hattı izlenmekte B: Künt kafa travması nedeniyle başvuran hastada aksiyel BT de kemik pencerede sol parietal kemikteki non-deplase fraktür hattı izlenmekte. C: Aynı hastada yapılan volümetrik rekonstrüksiyon görüntüde kemik yapılar ve fraktür hattı 3 boyutlu olarak değerlendirilebilmektedir D: Aynı hastanın aksiyel BT kesitinde parankim penceresinde travmatik epidural hematom ve cilt altında hiperdens hematom imajları izlenmektedir.

Spinal bölge incelemesinde BT belli durumlarda intratekal kontrast madde enjeksiyonu sonrasında yapılan miyelografi tetkiki ile birleştirilerek BT-miyelografi biçiminde uygulanabilir. Bu tetkikte dural kese içerisinde opak kontrast madde de yer aldığından intradural anatomi, medulla spinalis ve sinir köklerinin durumu da anlaşılabilir (Şekil 22). Günümüzde BT-miyelografi, MRG’nin yaygınlaşması ile az başvurulan bir tetkik haline gelmiştir. Özellikle MRG cihazına giremeyen ve MRG bulguları ile klinik bulguların uyuşmadığı hastalarda BT-miyelografi başvurulabilecek bir görüntüleme yöntemidir.

Şekil 22. A) Floroskopi altında lomber spinal kanala yerleştirilen ponksiyon iğnesi izlenmekte. B) İyotlu kontrast madde verildikten sonra alınan antero-posterior floroskopik görüntüde spinal kanaldaki kontrast madde siyah izlenmekte. Kontrast maddenin kök kılıfları ve spinal kanal boyunca serbest dağıldığı izlenmekte olup L₃-L₄ intervertebral disk düzeyinde disk ve dejeneratif değişikliklere bağlı spinal kanalın daraldığı izlenmekte. C) Aksiyel BT miyelografide spinal kanal içerisinde kontrast maddeye bağlı parlayan beyin omurilik sıvısı (BOS) subaraknoid mesafede izlenmekte olup ortada kontrastlanmayan medulla spinalis kesiti izlenmekte. D) Sagital BT rekonstrüksiyonunda omurilik kontrastlanmamakta olup subaraknoid mesafede kontrasta bağlı parlayan BOS hiperdens olarak izlenmektedir.

Bilgisayarlı Tomografik Anjiografi (BTA)

BT anjiografi ile intrakranial ve ekstrakranial arteryel yapıların değerlendirilmesi mümkün olabilmektedir. Ayrıca, BT venografi ile dural sinüsler ve büyük kortikal venöz yapılar da değerlendirilebilir. BT anjiografi genellikle antekübital vene yerleştirilen damar yolundan 50-125 ml arasında intravenöz iyotlu kontrast madde enjeksiyonu sonrasında uygun zamanlama ile arteryel yapıların görüntülenmesi esasına dayanır. MR anjiografi ve dijital substraksiyon anjiografiye (DSA) göre daha ucuz ve hızlıdır. Tek uygulamada arkus aortadan Willis poligonuna kadar tüm damarlar gösterilebilir. Damar yapıları rekonstrükte edilerek üç boyutlu olarak veya istenen anatomik planda görüntülenebilir. Kemik yapıların damar ile ilişkisi, damar duvarı patolojileri ve komşu yapılar bu tetkik ile gösterilebilir. BT’nin kalsifikasyona duyarlılığı nedeniyle arteryel yapılardaki stenozun kalsifik içeriği dahil yumuşak yapısını da anlamak mümkün olabilmektedir. Genel olarak BTA ile karotis ve diğer intrakranial damarlardaki darlıklar (Şekil 23A), total oklüzyonlar, anevrizmalar (Şekil 23B, C, D), vasküler malformasyon, diseksiyon, psödoanevrizma ve varyatif anatomiler gösterilebilir. Vasküler yapılara yakın komşuluk gösteren lezyonlarda lezyon-damar ilişkisi ortaya konabilir. BT venografi dural sinüsleri ve ekstrakranial venöz yapıları incelemede kullanılır. BTA’daki gelişmeler bu incelemenin özellikle acil durumda tercih edilen, etkin ve güvenli bir tetkik olmasını sağlamıştır.

Şekil 23. A) Boyun bilgisayarlı tomografik anjiografi (BTA) koronal rekonstrüksiyon görüntüsünde sol ana karotis arter distalinde ileri düzeyde darlık izleniyor B) Koronal beyin BTA tetkikinde: Sağ internal karotis arter bifurkasyonu düzeyinde, boynu sol anterior serebral arter A1 segment proksimaline lokalize büyük bölümü tromboze ve boyun komşuluğunda patent (açık) olan büyük bir kesimi bulunan dev sakküler anevrizma kesesi izlenmekte C) Aynı anevrizmanın BTA’dan elde edilen üç boyutlu sol oblik rekonstrüksiyon görüntüsü ve (D) anterior-posterior projeksiyonda çekilmiş dijital substraksiyon anjiografi görüntüsü .

Günümüzde BTA, SAK hastalarında olası anevrizmaların non-invazif olarak kolayca gösterilmesinde sıklıkla kullanılmaktadır. Ayrıca inme hastalarında ekstra ve intrakranial vasküler yapıların değerlendirilmesinde ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. İyotlu kontrast madde kullanıldığından çekim öncesinde hastaların olası böbrek yetmezliği açısından değerlendirilmeleri önerilmektedir. BTA tekniğindeki gelişmelere rağmen vasküler lezyonların tanısında kateter anjiyografi altın standart olmaya devam etmektedir. Kateter anjiyografi non-invazif tetkiklerden farklı olarak yalnız tanıya değil, vasküler lezyonların endovasküler tedavisine de olanak sağlayan önemli bir yöntemdir. 

Yeni nesil BT cihazları ile yapılan bir diğer tetkik ise BT-perfüzyondur. Bu incelemede intravenöz bolus olarak verilen kontrast maddenin beynin mikrosirkülasyonunda görüntülenmesi yoluyla parankimdeki perfüzyon değişiklikleri tespit edilebilir. Perfüzyon azalması özellikle iskemik enfarktların erken döneminde önem taşır. Akut nörolojik bulgularla gelen BT’sinde kanama veya belirgin enfarkt bulguları saptanmayan hastalarda kranial BT’nin hemen ardından BT anjiografi ve perfüzyon incelemeleri yapılarak hiperakut iskemik bölge tanınabilir ve etyolojide rol oynayan damar tıkanıklığı saptanıp hastanın tedavisi hızla düzenlenebilir.

Sonuç olarak BT, nöroradyolojik incelemeler arasında sık istenen, kolay, hızlı ve MRG’ye göre daha ucuz bir tetkiktir. Özellikle acil nörolojik olaylarda kolay ulaşılabilir ve hızlı olması nedeniyle önemini korumaktadır. Yeni BT teknolojileri bu tetkikin hız ve anatomik çözümleme gücünü arttırmış olup multiplanar ve üç boyutlu rekonstrüksiyonlar tanısal duyarlılığı arttırmaktadır. Ayrıca BTA ve BT perfüzyon gibi ileri BT uygulamaları ile vasküler yapılar ve patolojileri ile ilgili çok değerli anatomik ve tanısal bilgiler non-invazif olarak kolay ve hızlı bir şekilde elde edilebilmektedir.

4. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

MRG, BT gibi bir kesitsel görüntüleme yöntemi olmakla birlikte BT’den farklı olarak görüntüleme için X ışını kullanılmaz, MRG’de kullanılan enerji radyo dalgalarıdır. Radyofrekans (RF) olarak isimlendirilen bu enerji, elektromanyetik radyasyon yelpazesi içerisinde yer alır. Görüntülemedeki veri kaynağı hücre sıvısı ve lipidler içerisinde yoğun olarak bulunan moleküllerdeki hidrojen çekirdekleridir (protonlar). MR cihazında vücuttaki hidrojen atomlarından alınan enerji sinyalleri kullanılarak görüntüler oluşturur.

Hidrojen atomunun çekirdeğinde tek bir proton olduğundan +1 elektrik yükü içerir ve bu nedenle manyetik alan içerisinde bir mikro-mıknatıs gibi davranır. Doğal koşullarda vücuttaki hidrojen atomları gelişigüzel değişik yönlerde manyetik alan vektörleri oluşturur. Kişi MRG cihazına girdiğinde hidrojen atomu vektörleri aletin çok güçlü olan ana mıknatısının oluşturduğu vektör (longitudinal, z ekseni yönünde) ile aynı yönde birbirlerine paralel dizilerek longitudinal manyetizasyon vektörünü oluştururlar. Aynı yönde dizili bu hidrojen atomlarına, dışardan onların doğal salınım frekansına (Larmor frekansı) eşit kısa süreli bir RF dalgası gönderildiğinde rezonansa girerler ve ana mıknatıs yönündeki manyetizasyon vektörlerinin longitudinal (z ekseni) yöndeki akstan, transvers (x,y eksenleri) düzleme doğru sapmasına neden olurlar. RF dalgası kesilince ana manyetik alan vektörünün yönüne tekrar geri dönerler. Bu eski durumlarına tekrar dönme sürecine relaksasyon (sönümlenme) adı verilir. Relaksasyon sırasında RF dalgasından almış oldukları enerjiyi tekrar kaybederek ilk hallerine geri dönerler. Bu esnada kaybettikleri enerjiye bağlı oluşan manyetik sinyaller radyo frekans alıcı sargıları tarafından toplanarak MR görüntüleri oluşturulur. Vücuttaki diğer atomlardan da MR görüntüleri oluşturmak mümkündür. Ancak, vücutta en fazla bulunan ve giromanyetik oranı yüksek olan hidrojenden daha fazla enerji sinyali alınabilmesi nedeniyle hidrojen atomları tercih edilmektedir.

Tesla (T) manyetik alan şiddet birimi olup 10000 gauss’a (G) eşittir. Günümüzün  en yaygın  MRG aletlerinin mıknatıs gücü 1,5 ve 3 Tesla olmakla birlikte 7 Tesla gibi yüksek manyetik alan gücüne sahip cihazlar da günümüzde kullanılmaya başlanmıştır. Karşılaştırma yapılacak olursa dünyanın manyetik alanı yaklaşık 0,5 G olup 3 Tesla MRG’nin gücü dünyanın manyetik alan gücünün yaklaşık 60000 katıdır.

MRG’nin iyonizan radyasyon içermemesi, nöral dokuya olan yüksek duyarlılık ve özgüllüğü ve yüksek anatomik çözümleme gücü önemli avantajları olup, multiplanar görüntü alınabilme özelliği diğer tetkiklerden üstünlüğüdür. Yüksek yumuşak doku çözünürlüğü sayesinde ak madde, gri madde ayrımı MRG’de net olarak yapılabilmektedir. Bu sayede küçük glial tümörler, vasküler malformasyonlar, hamartomlar, kavernomlar, mezial temporal skleroz gibi fokal atrofiler ve kortikal gelişimsel malformasyonlar (Şekil 24) gibi çeşitli yapısal lezyonları göstermede üstünlüğü BT ile kıyaslanamayacak kadar fazladır. Merkezi ve periferik sinir sisteminin incelenmesinde yumuşak doku çözünürlüğü ve kolay tekrarlanabilmesi nedeniyle en çok tercih edilen görüntüleme yöntemidir. MRG'nin dezavantajları olarak uzun çekim süreleri, yüksek maliyetli oluşu ve kolay ulaşılabilir olmayışı sayılabilir. Uzun tarama sürelerine bağlı olarak çekimler hareketlerden BT’ye kıyasla çok etkilenir. Uyumsuz hastalarda ve çocuklarda uzun görüntüleme süresi nedeniyle çekim zor ve artefaktlı olabilir. MR cihazının kapalı yapısı nedeniyle klostrofobik hastalarda çekim bazen mümkün olamamaktadır.

Şekil 24. Aksiyel T2 (A) ve koronal T2 (B) manyetik rezonans görüntüleme sekanslarında, epileptik hastada bilateral perisilvian bölgede kalın kaba korteks ve polimikrogiri ile uyumlu gelişimsel kortikal malformasyon izlenmekte.

Eski kuşak kalp pili, koklear implant, MRG uyumsuz metalik implantları ve intraoküler ya da farklı bir bölgede metalik yabancı cisimleri olan hastaların MRG cihazına girmeleri kontrendikedir.  MRG’nin fetüs üzerine zararlı etkisi  gösterilmemiş olmakla birlikte, hamilelerin ilk üç ayında (birinci trimesterde-organogenez döneminde), tıbbi açıdan yüksek düzeyde kesin endikasyon yok ise yüksek Tesla MR çekimlerine alınmamaları tercih edilmektedir.

MRG Sekansları

MRG’de sekans terimi; görüntülenecek doku veya örneğin özelliklerini ortaya çıkaracak kontrasta sahip olacak şekilde uygulanan RF darbeleri, gradyan alanları ve sinyal kayıt zamanlarının bütününü ifade eder. Bazı çekim parametreleri  değiştirilerek farklı görünümlerde değişik sekanslar elde etmek mümkündür. MRG görüntüsünde de, USG ve BT’de olduğu gibi, siyah ile beyaz arasındaki gri tonlar kullanılarak görüntü oluşturulur. Beyin MRG’de beyin dokusuyla aynı şiddette enerji sinyali alınan ve dolayısıyla aynı gri tonda görünen dokular “ izointens”, daha fazla sinyal alınarak daha beyaz görünenler “hiperintens”, daha az sinyal alınarak daha koyu gri  görünenler “hipointens” olarak tanımlanmaktadır.

MR sekanslarını T1-ağırlıklı, T2-ağırlıklı ve proton-ağırlıklı olmak üzere 3 temel puls sekansı olarak sayabiliriz. T1-ağırlıklı çekimlerde anatomik detay yüksektir. T2-ağırlıklı sekanslar dokuların karakterizasyonunda ve patolojilerin saptanmasında daha duyarlıdır. T1-ağırlıklı sekansta BOS siyah, proton ağırlıklı çekimlerde gri, T2-ağırlıklı çekimlerdeyse beyaz olarak görülür. Lezyonlar, genelde, proton yoğunluklu ve T2-ağırlıklı sekanslarda “hiperintens”, T1-ağırlıklı sekanslardaysa “hipointens”tir. Az sayıda kullanım alanı olan proton-ağırlıklı görüntüler standart beyin incelemelerinden kaldırılmıştır. Temel sekansların yanında BOS gibi sıvıları baskılayıp, sıvıların hipointens görünmesini sağlayan sekanslar mevcuttur (Fluid attenuated inversion recovery; FLAIR gibi). Beyindeki özellikle periventriküler yerleşimli lezyonlar T2-ağırlıklı sekanslarda BOS’un beyazlığı ile karışabilir. FLAIR yöntemiyle sudan gelen sinyaller baskılanarak iskemi, MS plakları gibi demiyelinizan lezyonların saptanması kolaylaşır (Şekil 25). Ayrıca subaraknoid kanama, menenjit, difüz aksonal hasar (travma) ve benzer lezyonlarda da daha önemli bilgiler elde edilebilir. Benzer şekilde yağ içeren dokuları baskılayıp hipointens görünmesini sağlayan sekanslar da bulunmaktadır. STIR (Short Tau Invertion Recovery) yağ baskılama tekniğidir. Bu yöntem yağ dokusu içeren medüller kemik, orbita, boyun görüntülemelerinde tercih edilmektedir. Gadolinyum, MR görüntülerinde kullanılan kontrast madde olup T1 relaksasyon süresinin kısalmasına neden olan paramanyetik bir maddedir. T1-ağırlıklı görüntülerde T1 süresinin kısalması daha yüksek sinyal oluşturduğu için gadolinyum birikimi gösteren lezyonlar ve alanlar parlak (hiperintens) olarak izlenir.

Şekil 25. Sagital FLAIR sekansında multipl skleroz tutulumuna bağlı septokallozal yerleşimli çok sayıda hiperintens demiyelinizan plaklar izlenmekte.

BT’de kullanılan iyotlu kontrast maddelerden farklı olarak gadolinyumun alerjik reaksiyonlara yol açma riski çok daha düşüktür. Ancak gadolinyum şelatların kullanımı sonrasında raporlanan nefrojenik sistemik fibrozis (NFS,) renal yetmezlik olgularında cilt ve bağ dokularında fibrozise neden olan nadir bir hastalıktır. Günümüzdeki makrosiklik non-iyonik şelatların kullanımı ile NSF oldukça nadir görülmekte olup yakın dönemde vaka bildirimleri oldukça azalmıştır. Yüksek “grade”li glial tümöral lezyonlar, metastatik tümörler, infeksiyonlar (menenjit ve ensefalit), akut dönemdeki demiyelinizan lezyonlar, subakut dönemde enfarktlar kan-beyin bariyerini bozarak kontrast madde tutulumu gösterirler. Lezyonun kontrast madde tutulumu göstermesi, lezyonun ayırıcı tanısında kullanıldığı gibi, primer beyin tümörlerinde lezyonun “grade”inin tanımlanmasında da kullanılabilir.

İntrakranial parankimal kanamalar değişik evrelerde farklı intensitelerde görünürler. Parankimal hematomun görünümü, MR cihazının manyetik alan gücü, uygulanan sekans ve hematomun yaşıyla değişkenlik gösterir.  Hematomun evresi diamanyetik özellik taşıyan oksihemoglobin ile paramanyetik özellik taşıyan deoksihemoglobin, methemoglobin ve hemosiderinin, MR sekanslarındaki farklı manyetik duyarlılığına bağlı oluşan sinyaller değerlendirilerek tahmin edilebilir.

Hiperakut (kanamanın ilk 6 saati) hematom, oksihemoglobin içeriği nedeniyle T1-ağırlıklı sekansta izointens, T2 ağırlıklı  sekansta hiperintenstir. Periferinde deoksihemoglobin oluşmaya başladığında T2 kesitlerinde hipointens alanlar belirmeye başlar. Ayrıca çevresinde kitle etkisi oluşturarak vazojenik ödeme neden olur. Akut (8-72 saat) hematomda (deoksihemoglobin) T1-ağırlıklı sekansta izointens, T2’de hipointenstir. Erken subakut (3 – 7 gün) hematom (methemoglobin) T1’de periferden başlayan hiperintensite, T2’de ise hipointensite gösterir (Şekil 26). Geç subakut (1 hafta-aylar) hematomda T1’de ve T2’de hiperintenstir. Kronik (aylar-yıllar) hematomda T2’de hiperintensite çevresinde hemosiderin birikimine ait hipointens (siyah) halka görülür. Kanama odağını içeren dokuya göre de hematomun progresyonu farklılık gösterebilir. Örneğin, tümör dokusu içine olan kanamalarda deoksihemoglobin fazından, methemoglobin fazına geçiş normal beyin dokusu içindeki bir hemotoma göre çok daha geç olur. Bu açıklamalardan da anlaşılacağı üzere hematomların MR görünümleri çeşitli faktörlere bağlı olarak çok karmaşık ve değişkendir. 

Şekil 26. Bilateral eksternal kapsülde erken subakut evrede hipertansif kanamaya bağlı hematom imajları. Solda aksiyel T2-ağırlıklı görüntüde hipointens hematom imajları ve çevresinde ödeme ait hiperintens sinyal değişiklikleri, sağda aksiyel T1 incelemede hiperintens hematom imajları izlenmektedir.

Kanama Duyarlılık Sekansları: MRG’de “gradient recalled echo” (GRE) ve “susceptibility weighted imaging” (SWI) sekansları hem akut hem de kronik kanamaları hipointens (siyah) alanlar olarak göstermekte olup diğer görüntüleme metotlarıyla görülemeyen mikro kanamaların ortaya konmasında önemli rol oynamaktadırlar. Her iki sekansta kan ve kan yıkım ürünleri, demir ve kalsifikasyon gibi farklı dokuların veya yapıların manyetik duyarlılık farklılıklarından yararlanılır (Şekil 27). Özellikle intravasküler venöz deoksijenize kanın yanısıra ekstravasküler kan ürünlerini görüntülemede yararlıdırlar. Bu nedenle, duyarlılık ağırlıklı görüntüleme travmatik beyin hasarı, koagülopatik veya diğer hemorajik bozukluklar, okült vasküler malformasyonlar, inme, hipoksik-anoksik hasar, neoplazmlar ve nörodejeneratif hastalıkları içeren birçok farklı nörolojik hastalığın değerlendirmesinde ek tanısal bilgi sağlar. Bu yöntemlerde deoksihemoglobin, methemoglobin ve hemosiderin gibi kan ürünlerinin paramanyetik özelliğinden yararlanır. SWI görüntülerindeki kontrastlanma farkının sebebi diamanyetik özellik taşıyan oksihemoglobin ile paramanyetik özellik taşıyan deoksihemoglobinin manyetik duyarlılıklarındaki farklılıklardır. Paramanyetik maddeler (kan ve kan yıkım ürünleri) SWI görüntülemelerde pozitif faz kaymasına sebep olarak hiperintens görünürken, diamanyetik maddeler (kalsifikasyon) negatif faz kaymasına ve hipointens görünüme sebep olur.

Şekil 27. A) Gradient Eko sekansında sol temporal lobda hipointens akut hematom izlenmekte, B) Aynı hastanın kontrastsız BT görüntüsünde sol temporal lobda hiperdens hematom imajı ve çevresinde hipodens ödem alanı izlenmekte.

MR Anjiografi

Manyetik rezonans anjiografi (MRA) non-invazif olarak boyun ve beyin damarlarını görüntülemede kullanılan önemli bir yöntemdir. MRA’da kan elemanları gibi hareket eden dokular ile durağan dokular arasında oluşan intensite farklılığından yararlanılarak görüntüler elde edilir. Ardışık ince kesitler ya da üç boyutlu volümetrik çekimler ile birlikte kullanıldığında, intrakranial dolaşım, servikal damarlar ve/veya büyük damarların aortadan çıkışlarını gösterebilen, her yöne doğru döndürülebilen çok ince kesitli MRA görüntüleri oluşturulabilir. MRA üç boyutlu olarak intrakranial anevrizmaları ya da aterosklerotik darlıkları saptayabilme yeteneğine sahiptir (Şekil 28). Time-of-flight (TOF) adı verilen yöntemde görüntülenen kesite giren hareketli satüre olmamış yüksek sinyalli protonlar ile kesit içindeki, RF pulsları ile satüre olmuş düşük sinyalli durağan protonların longitudinal manyetizasyonu arasındaki farktan yararlanılarak kontrast madde kullanılmadan görüntüler oluşturulur. Akıma bağlı olarak vasküler yapılarda parlaklaşma meydana gelir. Damar anatomisini farklı açılardan gösterecek şekilde elde edilen görüntüler istenen planda döndürülebilir. TOF, MRA’nın kontrast madde kullanılmadan elde edilebilmesi büyük avantaj olup intrakranial vasküler yapıları kontrastsız değerlendirmek mümkün olabilmektedir. Gadolinyum içeren MRG kontrast maddeleri kullanılarak kontrastlı 3 boyutlu TOF MR anjiografi de yapmak mümkün olabilmektedir. Kontrast verilmesi durumunda arkus aorta ve ekstrakranial boyun damar yapıları daha iyi görüntülenebilmektedir.

Şekil 28. A) İntrakranial time of flight (TOF) magnetik rezonans anjiografi (MRA). Üç boyutlu intrakranial MRA görüntüsü, kontrast verilmeden yapılan bu görüntülemede anterior komünikan arter düzeyinde sakküler anevrizma izlenmekte. Hastada varyatif olarak sol anterior serebral arter A1 segmenti aplazik olup her iki A2 segmenti sağdan dolum göstermektedir. B) Kontrastlı ekstra-intrakranial MRA örneği. Ekstrakranial arteryel yapıların kıvrımlı seyri izlenmekte olup baziler arter orta kesimde kısa segment ileri düzeyde darlık izlenmektedir.

Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme (fMRG)

MRG’nin BT’ye bir üstünlüğü de anatomik morfolojinin yanı sıra  fizyolojik bilgiler içeren fonksiyonel görüntüler de verebilmesidir. Fonksiyonel MRG (fMRG), belirli bir aktiviteyi yöneten beyin bölgesinin haritalanması için kullanılan bir incelemedir. Belirli bir fonksiyonu yöneten bölge aktive olduğu zaman bu bölgeye giden serebral kan miktarı artış göstermekte, bu da bu bölgedeki damarlar içindeki oksihemoglobin/deoksihemoglobin oranını değiştirmektedir. Bu değişim MRG ile tespit edilebilmektedir. Klinik fMRG çalışmaları daha çok frontotemporal veya parietal tümör rezeksiyonu geçirecek olan hastalarda motor korteks, konuşma alanları (Broca ve Wernicke) ve hafıza ile ilgili alanları tespit etmek için yapılır (Şekil 29). Elde edilen bilgi cerrahi yaklaşımı belirlemek ve oluşabilecek nörolojik defisitler hakkında operasyon öncesinde öngörüde bulunabilmek açısından yararlıdır

Şekil 29. Fonksiyonel manyetik rezonans (MR) görüntüsü. Konuşma ile ilgili alanları haritalamak amacı ile elde edilmiş fonksiyonel MR görüntüleri. Sol inferior frontal girusta sarı renk ile kodlanmış alanda Broca bölgesi izleniyor. Ayrıca sol üst temporal girus arka kesiminde tümöral lezyon ile yakın ilişki içerisinde Wernicke sahası izlenmektedir.

MR Spektroskopi (MRS)

MR spektroskopi  (MRS), beyin dokularının kimyasal yapısını non-invazif olarak incelemeye çalışır. Hidrojen vücutta en bol bulunan element olduğundan günümüzde hidrojen spektroskopisi kullanılmaktadır.

Proton MR spektrumu en az üç tepe ile karakterizedir: Bu tepeler hücresel enerji metabolizması ile ilişkili olan kreatin ve fosfokreatin (Cr), hücre membran sentezi ile ilişkili olan kolin (Cho), nöronal bütünlüğün bir göstergesi olan N-asetil aspartat (NAA) bileşiklerini temsil eder. Ayrıca astrosit işaretçisi olarak kullanılan miyoinositol (mI) spektroskopi ile tespit edilebilen majör nöro-metabolitlerdendir (Şekil 30). Laktat normal spektrumda saptanamaz, ancak inflamasyon, enfarkt ve bazı neoplazmlarda görülebilir.

Şekil 30. Normal beyin dokusunun magnetik rezonans spektroskopi örneği.

MRS nörolojik hastalıkların ayırıcı tanısında, tümöral patolojilerin derecelendirilmesinde ve tedavi sonrası takibinde kullanılmaktadır (Şekil-31). MRS incelemesi metabolik ak madde hastalıklarında ayırıcı tanı için de kullanılmaktadır. Örneğin, Canavan hastalığında MRS’de NAA düzeyinde artış izlenir ve bu bulgu morfolojik MRG bulguları ile birlikte değerlendirildiğinde tanısal değer taşır. L2-hidroksiglutarik asidüride 2,02-2,4 ppm aralığında ak maddede biriken L2-hidroksiglutarik asid metabolitlerinin oluşturduğu pikler izlenir. Alanin menenjiomlarda yükselir. MRS’nin başlıca klinik kullanım alanlarından bazıları da radyasyon nekrozu ve nüks tümör ayrımının yapılması, beyaz cevher anomalilerinin ve bunların yayılımının tanımlanması, metabolik anormalliklerin değerlendirilmesi ve beyin kitlelerinin karakterizasyonu şeklinde sıralanabilir.

Şekil 31. A) Sol temporalden frontal ve oksipital loblara doğru uzanım gösteren düşük “grade”li beyin tümörlü bir hastanın aksiyel T2-ağırlıklı magnetik rezonans (MR) görüntüsü izlenmekte. Anterior temporal kutup bölgesine spektroskopik inceleme amacıyla tek voksel MR spektroskopi kutucuğu yerleştirilmiştir. B) Kitleden elde edilen MR spektroskopide kolin konsantrasyonunda çok belirgin bir artış, N-asetil aspartat konsantrasyonunda ise belirgin düşüş izlenmektedir. Laktat/lipid metabolitleri izlenmemekte olup bulgular düşük “grade”li glial tümöral lezyon ile uyumludur. 

Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme (DAG)

Difüzyon MR  tekniğiyle dokudaki su moleküllerinin hareketlerinden etkilenen görüntüler elde edilir. Difüzyon MRG’de dokunun intensitesi (dokudan alınan sinyalin gücü) dokudaki moleküllerin difüzyon hareketlerinin miktarı ile belirlenir. Dokudaki su moleküllerinin rastlantısal hareketine Brownian hareket denir. Çevrede sınırlayıcı bir yapı yoksa bu hareket her yöne doğru rastlantısal olarak devam eder. Bu tür difüzyona izotropik difüzyon denir. Hücre zarı gibi sınırlayıcı yapıların varlığında difüzyon yöne bağlı olmak zorundadır. Bu tür difüzyona da anizotropik difüzyon adı verilir. Normal dokulardaki sınırlanmamış difüzyon, enfarkt gibi sitotoksik ödeme yol açan durumlarda hücre şişmesine bağlı olarak yavaşlar, bu durum difüzyon MR görüntülerinde dokunun daha hiperintens görünmesine neden olur (Şekil 32) .

Sitotoksik ödemi hızlı ve spesifik şekilde tanımlayabilmesi nedeniyle difüzyon MR görüntüleme özellikle iskemik hastalıkların erken tanısında kullanılır. Kan akımı azalıp, iskemik kalan dokudaki hücre zarlarındaki Na/K pompası azalan enerji rezervi nedeniyle çalışamaz duruma gelir. Hücre zarındaki Na/K pompalarının çalışmaması hücre sitoplazması içinde su birikmesine (sitotoksik ödem) neden olur. Difüzyon MR görüntüleri iskemik dokuda gelişen bu sitotoksik ödemi çok erken dönemde (20-30 dakika içinde) saptayabilmektedir.

Difüzyonda izlenen bütün parlak alanların inmeye bağlı olmadığı da unutulmamalıdır; T2 ağırlıklı kesitlerdeki yüksek sinyal difüzyonda parlamaya neden olabilir, buna T2 parlaması (T2 shine- through) etkisi denir. Bu difüzyon sekansının temelde T2 ağırlıklı olmasından kaynaklanır. Difüzyon ağırlık faktörü (b), difüzyonu ölçmek için puls sekansında uygulanan gradyanların, sürelerinin ve diğer faktörlerin tüm etkilerinin toplamıdır ve sekansın difüzyona ne kadar duyarlı olduğunu gösterir. Difüzyonda T2 etkisine bağlı parlamayı ortadan kaldırmak için b değeri sıfır (difüzyon gradyanları kapalı) olan bir tarama ve b değeri 800’den fazla olan bir tarama (difüzyon gradyanları açık) yapılır. İkincisi birincisine bölündüğünde eksponansiyel (üstel) görüntü elde edilir. Bu yöntemle T2 etkisi ortadan kalkarak sadece ADC (apparent diffusion coefficient = görünüşteki difüzyon katsayısı veya difüzyon katsayı haritası) etkisi ortaya çıkar. Düşük ADC değerleri sitotoksik ödeme işaret eder. Yüksek ADC değerleri vazojenik ödeme yani T2 etkisine işaret eder.

Enfarkt gelişen dokuda ilk saat içinde difüzyon MR ile tespit edilebilen sitotoksik ödemin şiddeti enfarkt gelişiminin 2-3. gününde en yüksek düzeye ulaşır. Bu nedenle enfarkt dokusunun difüzyon MR görüntülerinde intensitesi 2-3 günde en parlak düzeye ulaşır. Subakut dönemde doku içinde yavaş yavaş gelişen interstisyel ödem 10-14 gün civarında doku içindeki sitotoksik ödemi dengeler ve enfarkt dokusu difüzyon görüntülerinde görünmez hale gelir (psödo-normalizasyon dönemi). İkinci haftadan sonra enfarkt dokusundaki interstisyel ödem daha baskın hale gelir. Bu nedenle geç subakut ve kronik dönemde enfarkt dokusu difüzyon MR görüntülerinde hipointens olarak izlenir.

Şekil 32. A) Difüzyon ağırlıklı aksiyel manyetik rezonans görüntüsünde sol serebral hemisferde parietal lobda (MCA superior trunkus sulama alanında) akut enfarkta bağlı kısıtlanmış difüzyon hiperintens olarak izleniyor. B) Hastanın ADC haritasında (difüzyon katsayı haritası) akut enfarkt alanı hipointens olarak izlenmektedir. ADC haritasında lezyonun hipointens olması difüzyon ağırlıklı MR görüntülerindeki parlamanın sitotoksik ödeme bağlı olduğunu göstermektedir.

Difüzyon Tensör Görüntüleme (DTI)

Difüzyon tensör görüntüleme (traktografi), ak madde yolaklarını haritalandırmak ve üç boyutlu görüntülerini elde etmek için kullanılır. Sınırlayıcı yapıların varlığında izlenen, yöne bağlı olan anizotropik difüzyon kullanılarak görüntüler elde edilir.  DTI ile ak maddenin ayrıntılı anatomisi incelenebilir. Özellikle ak maddenin asosiasyon, projeksiyon ve komissural lifleri ayrıntılı olarak gösterilebilir. Ak maddede ortaya çıkan dejenerasyon, miyelin yıkımı, tümöral infiltrasyon ve kitlesel itilme birbirinden ayrılabilir. Klinik DTI çalışmaları daha çok tümör rezeksiyonu geçirecek olan hastalarda motor ve diğer önemli ak madde yolaklarını değerlendirmek ve lezyon ile ilişkilerini ortaya koyarak güvenli cerrahi sınırı belirlemek için kullanılır (Şekil 33). Elde edilen bilgi operasyon öncesinde olabilecek nörolojik defisitleri öngörmek, engellemek ve cerrahi yaklaşımı planlamak için kullanılır.

Şekil 33. A) Difüzyon tensör görüntülemede (DTI) ak madde yolaklarından kortikospinal traktusun (mavi renkli) tümöral lezyon ile ilişkisi ve yakın komşulukları ortaya konmuştur.

Perfüzyon Görüntüleme

Perfüzyon MR görüntüleme tekniği ile beynin ve lezyonların kanlanma miktarını gösteren görüntüler elde edilebilmektedir. Bu inceleme ile relatif serebral kan akımı (rCBF), serebral kan volümü (CBV), kanın ortalama geçiş zamanı (MTT) ve tepe perfüzyona ulaşım zamanı (TTP) değerlendirilebilir. Beyin dokusunun kanlanmasını azaltan iskemi veya artıran yüksek dereceli glial tümörler (anjiogeneze sekonder) gibi durumlar tespit edilebilmektedir. İskemik hastalıklarda difüzyon ve perfüzyon MR bulguları kullanılarak henüz enfarkt gelişmemiş ancak risk altındaki doku (penumbra) tanımlanabilmektedir. Perfüzyon MR görüntülerinde hipoperfüzyon bulguları gösteren ancak difüzyon MR görüntülerinde henüz sitotoksik ödem gelişmemiş alan, penumbra (enfarkt açısından risk altındaki alan) dokusu olarak kabul edilir.  Günümüzde olay zamanı tam olarak bilinmeyen inme vakalarında (wake-up stroke), büyük damar oklüzyonu olan mekanik trombektomi adaylarından tedaviden fayda sağlayabilecek uygun adayların seçilmesinde perfüzyon incelemesi önemli bilgiler sunmaktadır.

Penumbra alanının geniş olduğu hastalarda erken dönemde tromboliz ve mekanik trombektomi uygulanarak enfarkt riski ortadan kaldırılmaya çalışılır. Perfüzyon görüntülüme inme dışında klinik pratikte sık olarak tümöral lezyonların evrelemesinde ve tümör dokusu ile radyasyon nekrozu ayrımında da kullanılmaktadır (Şekil 34).

Şekil 34. A) Sol orta serebral arter (MCA) oklüzyonu olan bir hastada yapılan perfüzyon görüntülemede kanın ortalama geçiş zamanı (MTT) haritasında oklüzyona bağlı sol MCA sulama alanında (oklar ile gösterilen parlak sarı yeşil alan) kanın geçiş zamanın belirgin uzamış olduğu izlenmektedir. B) Glial tümöral lezyonu olan başka bir hastada perfüzyon incelemesine ait serebral kan volümü (CBV) haritası; Sarı-yeşil alanlar serebral kan akımın daha fazla olduğu alanları ifade etmektedir. Sağ parietal lobda yer alan tümöral lezyonun parasagital bölgedeki komponentinde belirgin perfüzyon artışı izlenmekte olup belirgin artmış anjiogenezi göstermektedir.  

Ayrıca; aranılan patolojiye özgün yöntem ve teknik parametrelerle uygulanan bazı özel MR yöntemleri vardır. Bunlardan bazılarına örnek verecek olursak; BOS akım MR ile triventriküler hidrosefali nedeni olabilecek akuaduktus stenozu yada BOS akımını obstrükte eden, durduran diğer patolojilerin değerlendirilmesi mümkün olabilmektedir. Üçüncü ventrikülostomili hastalarda ventrikülostominin açıklığının değerlendirilmesi BOS akım MRG ile mümkün olabilmektedir (Şekil 35).

Şekil 35. A) Beyin omurilik sıvısı (BOS) akım manyetik rezonans görüntüsü: Akuaduktal stenoz nedeniyle üçüncü ventrikülostomi yapılmış olan hastada, akuadukt düzeyinde akım sinyali izlenmemekte olup üçüncü ventrikül tabanı anterior kesiminden suprasellar sisterna ve prepontin sisterna düzeyine doğru BOS akımına bağlı parlak akım sinyali izlenmekte ve (ventrikülostominin açık olduğunu göstermektedir) B) Sagital T2-ağırlıklı MRG görüntüsünde akuadukt alt kesiminde akuaduktal web ile uyumlu ince membranöz septa izlenmekte. Triventriküler hidrosefaliye bağlı korpus kallozumda yaylanma eşlik etmektedir. 

Rinore ya da otore hastalarında BOS kaçağının lokalizasyonunu belirlemek için kullanılan özel bir yöntem olan MR sisternografi kullanılmaktadır (Şekil 36). Bu yöntemde intratekal 0,5 cc gadolinyumlu kontrast madde verilerek yağ baskılı T1-ağırlıklı multipl projeksiyonlarda sekanslar alınarak kontrastın ventriküler sistem içerisindeki serbest dolaşımı değerlendirilmekte olup, kontrastın fistül düzeyinden geçişi izlenmekte ve bu şekilde kaçak düzeyi lokalize edilebilmektedir. MR sisternografi ile BOS kaçağına neden olan defekt varlığı ve lokalizasyonu belirlenerek uygun tedavinin planlanması sağlanabilmektedir. Fizyolojik BOS dolaşımının belirlenmesi, gereklilik halinde araknoid kistlerin komşu BOS alanları ile ilişkisinin incelenmesi MR sisternografi ile mümkün olabilmektedir. MR miyelografi gibi incelemelerle de periferik BOS fistüllerinin saptanması mümkün olabilmektedir.

Şekil 36. Beyin omurlik sıvısı (BOS) rinoresi olan hastada manyetik rezonans (MR) sisternografi ve ince kesit bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları. A) Pre-kontrast sagital yağ baskılı T1-ağırlıklı MR görüntüsünde etmoid hücrelerde ya da parankimde spontan parlayan herhangi bir sinyal izlenmemekte, B) Lomber ponksiyon ile tekal keseye kontrast enjeksiyonu sonrasında yapılan sagital yağ baskılı T1 incelemede; subaraknoid mesafede ve ventriküllerde kontrast maddeye bağlı hiperintens BOS izlenmekte olup ön etmoid hücreler düzeyinden sağda milimetrik bir kemik defektinden kontrastın etmoid hücrelere geçtiği izlenmekte C) Aynı hastanın ince kesit paranazal sinüs BT tetkikinin sagital rekonstrüksiyonunda BOS kaçağı olan düzeyde kribroform plate düzeyinde milimetrik kemik defekti izlenmekte D) Aynı hastanın koronal post kontrast yağ baskılı T1 incelemesinde sağda frontal sinüs ve etmoid hücrelere parlak BOS geçişi olduğu izlenmekte.

Sonuç olarak günümüzde MRG, elektif vakalarda çoğu beyin ve omurilik lezyonlarının değerlendirilmesinde ilk seçilecek nöroradyolojik görüntüleme yöntemidir.

5. Kateter Anjiografi

Anjiografi genel olarak arterlerin, venlerin ve lenfatik sistemin radyolojik incelemelerini içine alan damar görüntülemesi anlamı taşıyan bir terimdir. Daha dar kapsamda arterlerin anjiografik incelemesine arteriografi, venlerinkine venografi, lenfatik sisteminkine ise lenfanjiografi adı verilir. Damarları görüntülemek amacıyla non-invazif olarak ultrasonografi, Doppler USG, BTA, MRG ve MRA kullanılabilmektedir. Ancak, bu non-invazif yöntemlerin ne denli başarılı oldukları,  DSA adı verilen ve damarın içerisine iyotlu kontrast maddenin direkt olarak verilmesiyle X-ışını altında elde edilen invazif görüntüleme tekniğine ne denli yakın bulgular verdikleri ile değerlendirilir. Bu nedenle DSA, halen günümüzde damar görüntülenmesi amacıyla kullanılan yöntemler arasında “altın standart” yöntem olarak kabul edilmektedir. 

Nöroradyolojide kullanılan anjiografi terimi genellikle arteriografi için kullanılmakta olup dinamik bir incelemedir. Eş zamanlı olarak arteryel faz, parankim fazı ve sonrasında venöz faz değerlendirilebilmektedir. Temel tanısal nöroradyolojik anjiografik işlemler şu şekilde sıralanabilir:

• Karotis anjiografisi : Karotis arterlerin görüntülenmesidir. Ana karotis, eksternal karotis ve internal karotis arterler ayrı ayrı incelenebilirler.
• Vertebral anjiografi: Vertebral arterlerin görüntülenmesidir.
• Serebral anjiografi: Her iki internal karotis ve vertebral arterin ayrı ayrı kateterize edilerek, değişik pozisyonlarda intrakranial damarların incelenmesidir. (Genellikle “ dört sistem serebral anjiografi “  olarak adlandırılır. )
• Spinal anjiografi: Vertebral kolon, medulla spinalis ve spinal kanal içindeki yapıları besleyen damarların görüntülenmesidir.
• Venografik incelemeler: Genellikle dural sinüslerin, derin ve kortikal serebral venlerin değerlendirilmesi amacıyla yapılır. Gereklilik halinde ekstrakranial venöz yapılar da değerlendirilebilir.

Kateter anjiografi konvansiyonel (günümüzde terk edilmiştir)  veya dijital olabilir. Dijital yöntemde hemen daima zemin substraksiyonu yapıldığı için yöntem yaygın olarak DSA adıyla anılır. Anjiografi işleminde floroskopik yöntem kullanılır.  Bu yöntemde de radyografide ve BT’de olduğu gibi X-ışın tüpü kullanılır, iyonizan radyasyon içerir. Dijital floroskopide görüntünün çekilmesi ve izlenmesi gerçek zamanlıdır (real-time). Anjiografi üniteleri C-kollu adı verilen yapıdadır. Kolun bir ucunda x-ışını tüpü diğerinde ise dedektörü içeren kayıt sistemi bulunur. C-kol tavana veya yere monte olup tam hareketlidir. Sistem yüzer masa dediğimiz her yöne hareketli bir masa ile tamamlanır. Bu ünitelerde her türlü tanısal anjiografik ve girişimsel işlem yapılabilir. İki C-kol taşıyan sistemler aynı anda iki planda görüntü alabilir ve nöroradyolojik çalışmalarda kullanılmak üzere yapılmıştır. Bu özellik sayesinde kontrast madde gereksinimi yarı yarıya düşürülür ve komplike ince girişimsel işlemlerde iki plan ile tam uyum sağlanır.   

Dijital Substraksiyon Anjiografi Tekniği

Serebral anjiografi genellikle femoral artere girilerek yapılır. Bu yöntemde ana femoral artere Seldinger iğne ile girilir, damar içine kılavuz tel yollanır, ardından tel üzerinden damar giriş yerine ‘‘introducer sheath’’ denilen, dışarıdaki ucunda tek yönlü valfi bulunan bir damar kılıfı yerleştirilir. Daha sonra bu kılıf içerisinden incelenmesi istenen damarın içerisine kateter adı verilen polietilenden yapılmış yumuşak ve kıvrılabilen bir tüp ile girilerek iyotlu kontrast madde verilir ve farklı açılarda görüntüler alınır. “Introducer” inceleme sırasında gerek kateterlerin değiştirilmesi ve gerekse başka amaçlarla damara tekrar tekrar girilmesi durumlarında, her seferinde yeni ponksiyona gerek kalmaksızın damar içine ulaşma yolu görevini görür. Femoral arterlerin tıkalı olması halinde aksiller arter, brakial arter veya direkt karotis arter, anjiografi giriş yeri olarak kullanılabilir. Günümüzde kullanılan kateter ve kılavuz tel teknolojisi oldukça gelişmiştir. Erişkin hastalarda tanısal veya tedavi amacıyla kullanılan kateter çapları genellikle 4F ile 9F arasında değişmektedir (1F=0,33 mm, 5F=1,66 mm). Özel şekilli kateter ve içerisindeki kılavuz tel, anjiografi cihazında X-ışını kullanılarak gerçek zamanlı olarak izlenerek (floroskopik olarak) incelenecek damarın proksimaline kadar ulaşılır. Damarı incelemek istediğimiz pozisyonda iken kateter içerisinden kontrast madde verilerek görüntüler alınır.  DSA teknolojisinde kontrast madde verilmeden önce durağan maske görüntüler alınır ve bu dönemde alınan görüntüler, kontrast madde enjeksiyonu sonrasında aldığımız görüntülerden bilgisayar yardımı ile çıkartılır (substraksiyon).  Bunun sonucunda, elde edilen dijital görüntülerde sadece damar içerisindeki kontrast madde görülür. Kemik ve diğer yapılarla süperpozisyon olmadığı için yüksek çözünürlüklü görüntü elde edilmesinin yanısıra düşük dozda kontrast madde kullanımı yeterli olmaktadır. Genelde her damar ve bölge AP, oblik ve lateral olmak üzere üç standart projeksiyonda görüntülenmekle birlikte aranan patolojiye göre gereklilik halinde multipl projeksiyonlarda ve üç boyutlu görüntüler de alınabilir (Şekil 37).

Şekil 37. A)  Sağ anterior-posterior projeksiyonda sağ internal karotis (İCA) arter dijital substraksiyon anjiografisi (DSA). B) Sağ lateral projeksiyonda sağ İCA DSA’sı (ACA= Anterior serebral arter, MCA= orta serebral arter)

Serebral ve spinal kateter anjiografi endikasyonları:

• İntrakranial anevrizmaların tanı ve tedavisi (SAK, parankimal kanama etyolojilerinin araştırılmasında yapılmaktadır),
• Akut iskemik inme hastalarında varsa darlık, oklüzyon ve diseksiyon gibi patolojilerin tanı ve tedavisinde,
• Geçici iskemik atak, vaskülit veya inme hastalarının, karotis ve vertebral arterlerinin intra ve ekstrakranial segmentlerinin değerlendirilmesinde
•  İntra ve ektrakranial arteriovenöz malformasyon, dural arteriovenöz fistül veya karotiko-kavernöz fistül gibi baş, boyun vasküler malformasyonlarının değerlendirilmesinde, 
• İntrakranial veya ekstrakranial yerleşimli hipervasküler tümörlerin arteryel besleyicilerinin ve olası dural sinüs infiltrasyonlarının değerlendirilmesinde,
• Beyin ölümü tanısında
• Spinal vasküler patolojilerin tanı ve tedavisinde

Terapötik Girişimsel Nöroradyolojik İşlemler

Tedaviye yönelik girişimsel işlemler DSA eşliğinde endovasküler yolla veya perkütan olarak yapılan tedavilerdir.

Serebral anevrizmaların tedavisi: Serebral anevrizmalar günümüzde endovasküler olarak içleri “koil” denilen metal sarmallarla doldurularak tedavi edilebilmektedir.  Bu işlemlerde kateter adı verilen özel ince tüpler ve özel teller yardımı ile endovasküler yolla anevrizma kesesinin içine girilip kese içine koil doldurularak kese içerisine kanın girmesi engellenir ve dolaşım ile olan ilişkisi kesilir. Sadece anevrizma kesesi içine metal teller sarılarak yapılan tedaviye primer embolizasyon, geniş boyunlu anevrizmalarda anevrizma boynunun, metal tellerin anevrizma kesesi içerisinde güvenle duracağı boyutlardan geniş olduğu durumlarda ( >4 mm) balon yardımıyla ya da stent yardımıyla yapılan embolizasyon işlemlerine balon ya da stent yardımlı embolizasyon adı verilir (Şekil-38).  Çok geniş boyunlu, disekan yada fuziform anevrizmalarda akım çevirici özel sık örgülü stentler kullanılarak akımın anevrizma kesesine  girmesinin engellenmesi tekniğine akım çevirici stent tedavisi denir.

Şekil 38. Anterior komünikan arter (ACA) düzeyinde geniş boyunlu sakküler anevrizmanın Y stent konfigürasyonu yardımıyla koil embolizasyon görüntüleri; A) Sağ oblik projeksiyonda alınmış dijital subtraksiyon anjiografi (DSA) imajında anevrizmanın geniş boyunlu olduğu izlenmektedir. B) Stent yardımlı koil embolizasyon sonrası alınmış sağ oblik nativ görüntüde (kemikli non-substrakte), kese içerisindeki koillere ait metalik görünüm ve sağ anterior serebral arter A1 segmentinden her iki A2 segmentine uzanım gösteren Y konfigürasyondaki stentlere ait proksimal ve distal markerlar izlenmekte. C) Embolizasyon sonrası kontrol DSA görüntüsünde anevrizmanın kapalı olduğu ve kese içerisine kontrast madde girmediği izlenmektedir D) A-P projeksiyonda alınmış kontrol DSA görüntüsünde de anevrizmanın total kapalı olduğu ve tüm vasküler yapıların açık olduğu izlenmektedir.

Vasküler malformasyonların embolizasyonu: Arteriovenöz malformasyonlara besleyici arterleri yoluyla veya transvenöz yolla nidus içerisine ucu kopabilen özel mikrokateterler ile ulaşılıp değişik sıvı embolizan ajanlar (Onyxâ, Siyanoakrilat v.b.) kullanılarak hasta damarların ve anormal arteriovenöz bağlantıların endovasküler kapatılması günümüzde sıkça uygulanan tedavi yöntemlerindendir (Şekil 39).

Şekil 39. Akut hematom ile prezente olmuş sol oksipito-temporal arteriovenöz malformasyonların (AVM), embolizasyon öncesi ve sonrasındaki dijital subtraksiyon anjiografi (DSA) imajları. A) AVM’nin ana besleyici arterinin sol orta serebral arterin (MCA) inferior trunkus ve temporal dallarından köken aldığı izlenmektedir.  B) Sıvı embolizan ajanlarla endovasküler total embolizasyon sonrası kontrol DSA görüntüsü. AVM’nin tam olarak kapandığı izlenmektedir. Nidusun embolizan ajanlarla dolu olduğu seçilebilmektedir.

Akut İnme hastalarında mekanik trombektomi: Büyük damar oklüzyonuna bağlı olarak gelişen akut inme hastalarında uygun tedavi aralığında mekanik trombektomi işlemi günümüzde etkinliği kanıtlanmış önemli bir tedavi yöntemidir. Oturmuş enfarkt volümü az miktarda olan ve iskemi riski altındaki sahası (penumbra) geniş olan hastalarda mekanik trombektomi tedavi pencere süresi ilk 24 saate kadar uzatılabilmektedir. Akut inme hastalarında zaman kaybetmeden tanı ve tedavinin yapılabilmesi amacıyla çeşitli algoritmalar oluşturulmakta olup tedavi yönteminde ana belirleyici faktör geçen zamandır. İskemik inme hastalarında zaman kaybetmeden en kısa sürede tanı konularak intravenöz trombolizden ve büyük damar oklüzyonu (internal karotis arter bifurkasyonu, MCA ve ACA proksimal segment oklüzyonları ve baziler arter trombozları) olanlarda mekanik trombektomiden fayda görecek hastaları belirlemek kritik öneme sahiptir. Bu nedenle acil servise inme nedeni ile başvuran her hastada zaman kaybetmeden kontrastsız kranial BT ve BTA çekilerek hemorajik inme dışlanır ve iskemik inme nedeni olan büyük damar oklüzyonu seviyesi tespit edilmiş olur (Şekil 40). Uygun hastalarda mekanik trombektomi cihazları ile anjiografi ünitesinde endovasküler mekanik trombektomi işlemi ile tıkalı olan damarlar açılır (Şekil 41) (Ayrıca bakınız: İskemik Beyin  Damar Hastalıklarında Tanı ve Tedavi Yaklaşımları) .

Şekil 40. Akut sağ hemipleji bulguları ile acile başvuran hastanın yapılan bilgisayarlı tomografi anjiografisinde  koronal (A) ve  aksiyel (B) rekonstrüksiyon görüntülerinde sol orta serebral arter (MCA) bifurkasyon düzeyinde total oklüzyon izlenmekte.

Şekil 41. (Şekil-40’ta Bilgisayarlı tomografik anjiografi (BTA) görüntüleri izlenen hastanın trombektomi işlemi ve işlem sonrası görüntüleri). A) Anterior-Posterior projeksiyonda işlem öncesi alınan dijital subtraksiyon anjiografi (DSA) imajında sol orta serebral arter (MCA) M1 segment distalinin ve bifurkasyonunun total oklüde olduğu izlenmekte. B) Oklüde MCA segmentinin distaline mikrokateter ve mikro”guide” ile geçilerek oklüde segment boyunca trombektomi cihazı (stent retriever) açılmış ve stent retriever açık iken alınan kontrolde trombüse bağlı MCA’nın halen kapalı olduğu izlenmektedir. C) Aspirasyon altında mekanik trombektomi yapılan hastada sol MCA’nın total açıldığı ve sulama alanındaki perfüzyonun normale döndüğü izlenmektedir. D) Mekanik trombektomi cihazı (stent retriever) damar dışına alındığında oklüzyona neden olan trombüsün cihaza yapışarak damar dışına alınmış olduğu izlenmektedir.

İntrakranial ve spinal arteriovenöz fistül embolizasyonu: Arteriovenöz malformasyonda olduğu gibi baş boyun bölgesindeki veya spinal bölgedeki arteriovenöz fistül düzeylerine arteryel veya venöz damarlar üzerinden özel mikrokateterler ile ulaşılarak değişik sıvı ajanlar (Onyxâ, Siyanoakrilat) veya koil denilen metal tel sarmallar kullanılarak hasta damarın ve bağlantıların kapatılması sağlanabilmektedir.

Ekstrakranial darlıklarda anjioplasti ve stent tedavileri: Ekstrakranial karotis arter stenozlarının en sık nedeni aterosklerotik damar hastalığıdır.  Ateroskleroza bağlı karotis ve vertebral arterlerde izlenen darlıkların endovasküler anjioplasti veya stent tedavisi günümüzde güvenli bir şekilde yapılmaktadır (Şekil 42). 

Şekil 42. Sağ internal karotis arter postbulber düzeyde ileri düzey darlığı bulunan hastanın, A) Sağ lateral dijital subtraksiyon anjiografi (DSA) imajında internal karotis arterde (ICA) postbulber düzeydeki ileri düzey darlık izlenmektedir. B) Stent sonrasında alınan kontrol DSA tetkikinde stentin darlığı açtığı izlenmekte olup damardaki metalik stent imajına ait proksimal ve distal kesimlerinde marker’lar izlenebilmektedir.

Karotis arter darlıklarında endovasküler stent endikasyonları şu şekilde sıralanabilir:

· Semptomatik (darlığa bağlı geçici iskemik atak veya inme geçiren hastalar) olan hastalarda, %50’nin üzerindeki medikal tedaviye yanıt vermeyen stenoz hastalarında

· Asemptomatik olan hastalarda %70’in üzerindeki stenozlarda

· Radyasyona bağlı gelişen karotis stenozlarında

· Cerrahi endarterektomi sonrası karotis restenozu izlenen hastalarda

Karotis darlıklarına yönelik endovasküler stent tedavisi düşünülmelidir (Bakınız: İskemik Beyin  Damar Hastalıklarında Tanı ve Tedavi Yaklaşımları ).

İntrakranial arteryel yapılarda stenoz tedavisi: İntrakranial arterlerde (internal karotis intrakranial segmentlerinde, orta veya ön serebral arterlerde ya da baziler arterde) bulunan ileri düzey darlıklarda medikal tedaviye rağmen semptomatik olan hastalarda perkütan translüminal anjioplasti ve gereklilik halinde stent uygulaması yapılmaktadır (Şekil 43) (Bakınız: İskemik Beyin  Damar Hastalıklarında Tanı ve Tedavi Yaklaşımları ).

İntrakranial vazospazm tedavisi:  SAK sonrasında izlenen ve medikal tedaviye yanıt vermeyen dirençli vazospazmlarda endovasküler tedaviler nadiren uygulanabilmektedir. Spazm düzeyine mikrokateter ile ulaşılarak lokal intra-arteryel vazodilatatör ilaç uygulaması veya perkütan transluminal anjioplasti yapılabilmektedir.

İntrakranial veya ekstrakranial hipervasküler tümörlerin preoperatif veya palyatif olarak mikropartikülerle ya da sıvı embolizan ajanlarla embolizasyonu (meninjiom, glomus tümörü, juvenil nazofaringeal anjiofibrom, hemanjioperisitom, vb. )

Balon test oklüzyonu: Baş – boyun ve kafa kaidesi tümörlerinde karotis ve vertebral arterlerin invazyonu halinde, cerrahi girişim sırasında bu arterlerin de rezeksiyona dahil edilebilip edilemeyeceklerini belirlemek amacıyla balon test oklüzyonu yapılabilir. Oklüzyonu tolere edebilen hastalarda gereklilik halinde preoperatif olarak parent arter embolizasyonu yapılabilir.

Venöz malformasyon, hemanjiom embolizasyonu ve akut kanama kontrolü: Ayrıca baş boyun bölgesi, maksillofasial ve kalvaryal yerleşimli ekstrakranial venöz malformasyon veya hemanjiomlar gibi düşük akımlı vasküler malformasyonlar da tedavi edilebilmektedir. Bunun dışında kontrol edilemeyen epistaksis olgularında selektif olarak sfenopalatin arter embolizasyonu ile kanama kontrolü yapılabilmektedir.

Şekil 43. Baziler arter proksimal kesiminde semptomatik ileri düzey darlığı bulunan hasta. A) Hafif sağ oblik projeksiyonda alınan dijital subtraksiyon anjiografi (DSA) imajında baziler arter proksimalindeki anterior inferior serebellar arter (AİCA) orifislerine komşu ileri düzey darlık izlenmekte B) Darlığın distaline mikrotel ile geçildikten sonra yerleştirilen balon ile dilate edilmiş stentin kontrast verilmeden izlenen açık hali, nativ görüntüde (non-substrakte) metalik kafes şeklinde görünmektedir C) Stent sonrası alınan kontrol DSA imajında darlığın açıldığı, baziler arter ve dallarının total açık olduğu izlenmekte D) İşlem sonrası nativ kontrol görüntüde stentin damara iyi apozisyonu izlenmekte.

Sonuç olarak nöroradyolojik görüntüleme ve tedavi yöntemleri günümüzde teknolojik gelişmeler ile belirgin ilerlemiş olup hasta ve hekimlere muazzam fayda ve kolaylıklar sağlamaktadır. Yukarda tanımlanan nöroradyolojik yöntemlere hakim olarak, araştırılan patolojiye ve incelenen yapılara göre hastaya minimum zarar verecek ve maksimum fayda sağlayacak şekilde kullanmak esastır. Her hasta ve hastalığa göre bu yöntemlerin birbirine üstünlük ve dezavantajları bulunmakta olup farklı durum ve koşullara göre tanısal değerleri değişebilmektedir. Bu nedenle, araştırılan patolojiye, hastanın klinik bulgusuna ve ulaşılabilirliğine göre uygun görüntüleme yöntemleri kullanılmalıdır. Gerek doğru tanının en kısa sürede güvenle konulabilmesi, gerekse tedavinin doğru ve kolay uygulanabilmesi için klinisyen ve nöroradyolog işbirliği kaçınılmazdır. Bu nedenle klinik dalların işbirliği içerisinde iyi diyalog halinde kalması ve gereklilik halinde her hasta için ayrı olarak görüş alışverişinde bulunarak uygun tetkik ve yöntemlerin belirlenmesi ve tetkiklerden hasta için maksimum fayda sağlanması esastır. Ayrıca her zaman radyolojik yöntemler kullanılırken, bazı yöntemlerin iyonizan radyasyon içerdiği unutulmamalı ve hastaların gereksiz radyasyona maruz bırakılmaması göz önünde bulundurulmalıdır.   

KAYNAKLAR

1- Ataç GK, Bilgisayarlı Tomografi Fiziği. Sancak İT (editör). Temel Radyoloji. 1. Baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri. 2015: 89-96.

2- Conkbayır I, Ultrasonografi Fiziği Sancak İT (editör). Temel Radyoloji. 1. Baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri. 2015: 61-86.

3- Olgar T, Tanısal Radyoloji Fiziği. İçinde: Sancak İT (editör). Temel Radyoloji. 1. Baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri. 2015: 1-35.

4- Özen AÇ, Algın O, Atalar E, Manyetik Rezonans Görüntüleme Fiziği. Sancak İT (editör). Temel Radyoloji. 1. Baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri. 2015: 99-123.

5-Tuncel E, Klinik Radyoloji. Genişletilmiş 2. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2012; 3-240.

6- Yousem DM, Grossman RI. Neuroradiology: The Requisites. 3rd ed. Philadelphia, Mosby, 2010; 1-21.