N…RORADYOLOJİ

 

…zen MİNARECİ*, Serra SENCER*, Kubilay AYDIN*, Reha Tolun**

 

*İstanbul Tõp FakŸltesi, Radiodiagnostik Anabilim Dalõ

**İstanbul Bilim †niversitesi Tõp FakŸltesi, Nšroloji Anabilim Dalõ

 

Son gŸncelleştirme tarihi: 16.12.2009

 

                                                                                                   

Giriş

 

 

Tõp dallarõ ierisinde belki de en hõzlõ değişen ve evrim geirenlerin başõnda radyoloji gelmektedir. Tõp tarihinin gemişi ile karşõlaştõrõldõğõnda, radyolojinin yaklaşõk 100 yõllõk bir tarih dilimi ierisinde kat ettiği gelişme ok bŸyŸktŸr. Son 25 yõl iinde yaşanan gelişmeler ise, bu konuyla uğraşan meslektaşlarõn bile takip etmekte zorlandõklarõ ve hatta pek oğunun demode kalmasõna yol aan boyutta olmuştur. 

 

Nšroradyolojinin başlangõcõ ršntgen õşõnõnõn keşfini izleyen 1900Õli yõllarõn başlarõndaki kranyografi incelemelerine dayanmaktadõr. Yalnõz kemiği gšsteren kranyografi veya vertebra grafileri beyin ve omurilik gibi yumuşak doku ve sõvõ ierikli yapõlarõ değerlendiremez.  Bu nedenle, yumuşak dokularõ değerlendirebilmek amacõyla yšntemler araştõrõlmaya başlanmõştõr. Dandy adõnda bir beyin cerrahõ 1918Õde pnšmoensefalografiyi tarif etmiştir. Bu yšntemde lomber ponksiyonla 50-60 cc beyin omurilik sõvõsõ fraksiyone boşaltõlarak yerine hava enjekte edilmesinden sonra, oturur pozisyona alõnan hastada verilen hava yŸkselerek kafa iine ve foramen Magendie yoluyla 4. ventrikŸle geer, ventrikŸl sistemini ve kortikal sulkuslarõ ršntgenogramlarda gšrŸnŸr hale getirir (negatif kontrast). VentrikŸl ponksiyonu yoluyla hava veya kontrast madde verilerek ekilen kranyografilere de ventrikŸlografi adõ verilmiştir. 1923Õde  miyelografi kullanõlmaya başlanmõştõr. Spinal kanal ve kanal ii patolojilerin araştõrõlmasõ amacõyla kullanõlan bu yšntem; dural kese ierisine verilen kontrast madde ile beyin omurilik sõvõsõnõn radyoopak hale getirilmesi, bšylece gerek spinal dural keseye dõşardan basõlarõn, gerekse kanal ii anatomik veya patolojik yapõlarõn oluşturduğu dolum defektlerinin değerlendirilmesiyle normal ve patolojik yapõlarõn ayrõlmasõ esasõna dayanõr. Miyelografi yšnteminde lomber ponksiyon ile ( genellikle lomber veya ok nadiren servikal bšlgeden ) beyin omurilik sõvõsõ ierisine kontrast madde verilir ve değişik pozisyonlarda (AP, lateral, oblik, ayakta, yatarak, fleksiyon ve ekstansiyon pozisyonlarõnda) grafiler alõnõr. Son 25 yõlda suda eriyen ve hemen tŸmŸ 24 saat iinde vŸcuttan atõlan kontrast maddelerle miyelografi yapõlagelmektedir. MRÕõn icadõyla miyelografi indikasyonu ok azalmõştõr. MRÕda hasta yatar, miyelografide ise ayakta durumda olduğundan, stabilite ile ilgili sorunlarda miyelografi ek bilgi verebilmektedir.

 

Damarlarõ gšrŸntŸlemek amacõyla da değişik teknikler kullanõlmaya başlanmõş, ancak, işlemin zor ve komplike olmasõnõn yanõsõra kullanõlan kontrast maddelere bağlõ eşitli komplikasyonlar gelişmiştir. 1952Õde Seldinger kateterizasyon tekniğinin bulunmasõyla serebral anjiyografi ivme kazanarak en šnemli vaskŸler gšrŸntŸleme tekniği haline gelmiştir. 1950Õlerde izotop sintigrafi beyin iin bir tarama testi olarak kullanõlmõştõr. 1960Õlarda orta izgi yapõlarõndaki sapmalarõ belirlemede ultrasonografi, ekoensefalografi adõyla uygulanmaya başlamõştõr. Pnšmoensefalografi, ventrikŸlografi, miyelografi, anjiyografi, izotop sintigrafi ve ekoensefalografi yšntemlerinin hepsi beyin ve omuriliği doğrudan gšstermeyen tekniklerdir. Ršntgen  õşõnõnõn keşfiyle gelişen yukarda sayõlõ yšntemler nšroradyolojiye bŸyŸk katkõlar sağlamõştõr. Ancak bilgisayar teknolojisinin tõbbõn hizmetine girmesi ve 1972Õde bilgisayarlõ  tomografi (BT)Õnin icadõ tõpta ršntgen õşõnõnõn katkõlarõna benzer bir devrim yaratmõştõr. EMI adõndaki mŸzik sektšrŸnde Ÿretici bir İngiliz firmasõnda bilgisayar mŸhendisi olarak alõşan Sir Godfrey HounsefieldÕin BTÕyi keşfi  kendisine 1978Õde Nobel Tõp …dŸlŸnŸ kazandõrmõştõr. BTÕnin nšroradyolojiye getirdiği devrim, kemiğin yanõ sõra yumuşak dokularõ da gšrŸntŸleyebilmesidir. Dr. Damadian ve Lauterbur tarafõndan manyetik rezonans gšrŸntŸleme (MR) tekniğinin keşfiyle, BTÕnin kazandõrdõklarõnõn ok daha Ÿzerinde bir yumuşak doku gšrŸntŸleme yšntemi kullanõma girmiştir.

 

Nšroradyoloji, gŸnŸmŸzde ok gelişmiş bir bilim dalõ haline gelmiştir. Tõbbi gšrŸntŸleme yšntemlerinin hemen hepsi, nšroradyolojik değerlendirme amacõyla kullanõlmaktadõr. …zellikle son 20 yõldaki teknolojik gelişmelerden en ok elektronik ve bilgisayar alanõndakiler tõpta yeni ufuklar amõştõr. TŸm gšrŸntŸleme yšntemlerinin temelini oluşturan bu alanlardaki gelişmeler de doğal olarak radyoloji ve nšroradyolojide ok bŸyŸk değişimlere ve gelişmelere yol amõştõr.  Bunun sonucu olarak nšroradyoloji tanõ ve tedaviye yšnelik ok işlevsel bir noktaya ulaşmõştõr.  Radyolojinin bir dalõ olarak gelişen bu bilim dalõ bŸnyesinde eşitli gšrŸntŸleme yšntemleri kullanõlarak tanõya yšnelik alõşmalarõn yanõsõra, hastalõklarõn tedavisine yšnelik olarak pek ok girişim de yapõlmaktadõr.

Nšroradyolojik gšrŸntŸleme amacõyla kullanõlan yšntemler şunlardõr:

1-    Direkt radyografiler

2-    Ultrasonografi

3-    Bilgisayarlõ tomografi

4-    Manyetik rezonans gšrŸntŸleme

5-    Anjiografi

 

1. Direkt Grafiler

a.                  Kranyum Grafisi: Genellikle PA ve lateral pozisyonlarda ekilen bu grafilerde kalvaryum, petroz kemik, paranazal sinŸsler, kafa kaidesi ve kranyoservikal bileşkedeki kemik yapõlar kabaca değerlendirilebilir. PA ve lateral pozisyon dõşõnda ok farklõ pozisyonlarda da ekilebilen bu grafilerde rezolŸsyonun dŸşŸk olmasõ nedeniyle elde edilen tanõsal bilgi kõsõtlõ olmaktadõr.

b.                 Vertebral Kolon Grafileri: Vertebral kolonun eşitli bšlŸmlerinin değişik pozisyonlarda direkt grafi ile gšrŸntŸlenmesidir. Kemik yapõ dansitesinin değerlendirilmesi, trabekŸler yapõnõn gšrŸlmesi, vertebral kolonu oluşturan yapõlarõn dizilişinin gšrŸntŸlenmesi, vertebra pedikŸlleri, intervertebral foramenler, transvers oluşumlar, spinoz oluşumlar, interpedikŸler genişlik değerlendirilmesi, listezis varlõğõ veya fraktŸr ve dislokasyon araştõrõlmasõ ve değerlendirmesi amacõyla kullanõlõr.

i.                        Servikal vertebra grafisi: AP, lateral, sağ ve sol oblik pozisyonlarda ekilmelidir

ii.                        Dorsal vertebra grafisi: AP ve lateral pozisyonlarda ekilmesi genellikle yeterlidir

iii.                        Lumbosakral vertebra grafisi: AP, lateral, sağ ve sol oblik pozisyonlarda ekilmelidir.

Ayrõca; aranõlan patolojiye šzgŸn poz ve teknik parametre ayarlarõ kullanõlarak ekilen değişik grafiler vardõr.

2. Ultrasonografi

YŸzeyden gšnderilen yŸksek frekanslõ ses dalgalarõnõn dokulardaki yayõlma, yansõma ve kõrõlma šzelliklerine gšre, sonar cihazõ şeklinde algõlanarak gšrŸntŸye dšnŸştŸrŸlmesidir. Prenatal dšnemde yapõlan ultrasonografik incelemelerde en ok šnem verilen ve dikkatle değerlendirilen bšlge, fetusun nšral yapõlarõ olmaktadõr.  Serebral ve medŸller gelişimin bu dšnemde en kolay incelenebildiği gšrŸntŸleme yšntemidir. Kemik yapõlarõn tamamen gelişmesi ve ses ileti yollarõnõ kapatmasõ ile gšrŸntŸ kalitesi bozulmaktadõr. ‚ocuk ve erişkindeki kullanõm yerleri şunlardõr:

a. ‚ocuklarda; medŸller kanalõn iinin değerlendirilmesi, transfontanel yaklaşõmla serebral ve serebellar parenkim, ventrikŸler yapõlar, konjenital anomali, intraserebral kanama gibi yapõ ve patolojilerin incelenmesinde kullanõlõr.

b. Erişkin hastalarda; karotis ve vertebral arter kan akõmõ değerlendirilmesinde ok yaygõn olarak kullanõlan yšntemlerden birisi de renkli Doppler ultrasonografi yšntemidir. Bu yšntemle, damar duvarõnõn kalõnlõğõ, tabakalarõndaki kalõnlõk değişimleri, plak / diseksiyon varlõğõ, akan kanõn hõzõ ve debisi, akõmõn karşõlaştõğõ diren gibi šzellikler incelenebilmektedir. Başlõca kullanõm yerleri;

i. Karotis ve vertebral arterlerin ekstrakranyal segmentlerinin değerlendirilmesinde,

ii. …zellikle subaraknoid kanama gibi intrakranyal vazospazma yol aabilen durumlarda, intrakranyal kan akõmõndaki değişimleri hasta başõ cihazlarla değerlendirebilmek amacõyla ( Transkranyal doppler ultrasonografi )  (Ayrõca bakõnõz: İskemik inmede nšrosonolojik incelemeler)

 

3.               Bilgisayarlõ Tomografi ( BT )

BTÕ nin Fizik ve Temel Prensipleri

 

BT aletinde, ršntgen tŸpŸnden ince bir huzme halinde õkan õşõn hastanõn incelenecek dokusundan geerek detektšr sistemine ulaşõr. Bilgisayar, õkan õşõn (foton) miktarõnõ ve detektšrlere ulaşan miktarõ belirler. Arada eksilen foton miktarõ kafatasõ ve beyni izgisel biimde bir utan diğerine geerken dokularõn tuttuğu miktardõr. TŸp ve detektšrler 360 derece dšnerek, varsayalõm, 1 derecelik aõlarla tarama yapar. Bilgisayar bu taramalardan elde ettiği verilerle yaklaşõk her 1 mm3 hacimde ne kadar foton tutulduğunu hesaplar. Eğer o birim  hacimde ok foton tutulmuşsa alet ona beyazõmsõ bir gri tonu, az foton tutulmuşsa, siyahõmsõ bir gri tonu verir. …rneğin kompakt kemik ok õşõn tuttuğundan beyaz, hava ok az õşõn tuttuğundan tam siyah gšrŸnŸr. Yumuşak dokular da  eşitli gri tonlarõndadõr. Aletin mucidi HounsfieldÕin adõna dŸzenlenmiş bir skalada hava Đ 1000, kompakt kemik + 1000, su sõfõr ve beyin yaklaşõk 35 Hounsfield Ÿnitesinde bulunur. Hafif kalsifikasyon, +150, taze kan + 80, yağ- 100 Hounsfield Ÿnitesi dolayõndadõr. Beyinle aynõ yoğunlukta, dolayõsõyla aynõ gri tonunda, gšrŸnen lezyonlarõ Ō izodensĶ olarak tanõmlõyoruz. Beyinden daha fazla õşõn tutarak daha beyaz gšrŸnen lezyonlarõ Ō hiperdensĶ, daha az õşõn tutarak daha koyu gri gšrŸnenleriyse Ō hipodensĶ olarak niteliyoruz.

 

İntraserebral taze hematom hiperdens gšrŸnŸmŸyle beyaz olarak kolayca tanõnabilir. Taze kanamanõn hiperdens gšrŸntŸsŸ, ieriğindeki hemoglobin ve demir nedeniyledir (Şekil 1). Haftalar ierisinde bu maddelerde oluşan lizis ve fagositoz nedeniyle gšrŸntŸ šzellikleri değişmektedir.  Hematom eskidike beyazlõğõnõ kaybeder. Hematom 3-4 haftalõk olduğunda izodens, daha da kronikleşerek sõvõlaştõğõ dšnemde ise hipodens gšrŸnŸr.

 

Şekil 1. BTÕde sol putaminal hiperdens akut (2. GŸn) hematom.

 

Beyin infarktõ, akut dšnemde hafif hipodens, kronikleşerek sõvõlaşmaya doğru gittiği dšnemde daha belirgin hipodens, yani daha koyu gri tondadõr (Şekil 2). Beyin infarktõnõn hipodensite kazanmasõ ve eşlik eden šdemine bağlõ kitle etkisinin (kortikal sulkuslarda silinme gibi) belirmesi iin en az 4-5 saat gemesine ihtiya vardõr.

 

Şekil  2.  BTÕde sağ orta serebral arter alanõnda kronik infarkta bağlõ belirgin hipodensite ve doku kaybõna sekonder sağ yan ventrikŸlde genişleme. Sol orta serebral arter alanõnda sağdakine oranla daha az hipodens subakut dšnemde infarkt.

 

BT ekiminde intravenšz iyotlu kontrast madde verme gereksinimi olabilir. Kontrast madde verilmesinin 3 amacõ vardõr. Birincisi, beyinle izodens olduklarõndan fark edilemeyen kŸŸk metastaz, tŸberkŸloz veya sarkoid granŸlomalarõ gibi bazõ lezyonlar kontrast madde tutarak gšrŸnŸr hale gelirler. Patolojik dokunun kontrast madde tutmasõnõn nedeni kan-beyin seddinin yõkõlmõş olmasõdõr. İkincisi, kontrastsõz ekimde gšrŸnen bir lezyonun, kontrast madde tutup tutmamasõ ve tutma paterninin o lezyonun natŸrŸ konusunda daha fazla bilgi vermesidir (Şekil 3). †ŸncŸsŸ ise damarlarõn kontrast madde tutarak gšrŸnŸr hale gelmesidir.

 

Şekil 3. Fronto-bazal yerleşimli meningioma. Sol taraftaki resimde kontrast madde verilmeden šnce alõnan BT kesitinde meningioma iinde hiperdens (beyaz) kalsifikasyonlar iyi şekilde seiliyor.

Sağ taraftaki resimde ise kontrast madde verildikten sonra alõnan kesitte meningioma homojen kontrast tutarak sõnõrlarõ iyi gšrŸnŸr hale geliyor.

 

 

GŸncel BT Uygulamalarõ

 

Bilgisayarlõ Tomografi (BT), MRÕdaki tŸm gelişmelere karşõn gŸnŸmŸz nšroradyoloji uygulamalarõ iindeki šnemli ve vazgeilmez yerini korumaktadõr. …zellikle son 15 yõl iinde gelişen spiral BT ve ardõndan multidetektšr (multislice) BT teknolojisi bu yšntemin vazgeilmez yerini perinlemiştir.

 

Yukarõda tanõmlandõğõ gibi klasik uygulamada kesitler halinde gšrŸntŸ alan BT cihazlarõ gelişerek bilginin hacimler halinde elde edildiği spiral ve multidetektšr teknolojilere ulaşõlmõştõr. Modern BT teknolojisi hastalarõn tetkiklerinin birka dakika iinde tamamlanmasõna olanak sağlar. Yeni cihazlar ile yapõlan incelemelerde yŸksek rezolŸsyonlu ok ince kesitler ile geniş vŸcut alanlarõ, ok kõsa sŸre iinde taranõr. Bu hem daha mŸkemmel inceleme ve istenen planda ve dŸzlemde rekonstrŸksiyona imkan sağlarken, hem de tetkikin hastalar tarafõndan ok daha kolay tolere edilmesine olanak vermektedir.

 

BT, nšrolojik bilimler alanõnda alõşan tŸm hekimlerin gŸnlŸk pratiklerinde en sõk olarak istedikleri ve yorumladõklarõ tetkiktir. Bu yšntemin iyi bilinen avantajlarõ arasõnda hõzlõ ve kolay, Ÿlkemiz şartlarõnda kolay ulaşõlabilir ve MRÕa gšre ucuz bir tetkik olmasõ yer alõr. BT ayrõca genel durumu bozuk ve yaşam destek birimleri ve monitšrlere bağlõ hastalarda da MRÕa gšre avantajlõdõr.

 

Nšroradyolojinin en ileri tetkiki sayõlan MR ile karşõlaştõrõldõğõnda BTÕnin hõz ve genel durumu bozuk hastaya uyum avantajlarõ yanõnda kalsifikasyon ve kemiğe olan hassasiyetinin fazla olmasõ, akut subaraknoid kanamayõ daha iyi gšstermesi gibi ŸstŸnlŸkleri de bulunmaktadõr. Akut intraparenkimal kanamada MR, hem kanamanõn kendisine daha duyarlõ hem de evre tayininde daha başarõlõ olmakla beraber, hastanõn klinik durumu genellikle BTÕnin tercih edilmesine yol aar. İnme, travma, nšbet ve etyolojisi bilinmeyen diğer akut nšrolojik durumlarda BT genelde ilk tercihtir. Yeni BT teknolojileri gšrŸntŸ kalitesine katkõlarõ yanõnda bu acil hasta grubuna son derece hõzlõ gšrŸntŸleme yapõlabilmesi olanağõnõ da sunmaktadõr.

 

Uygun BT cihazõ ve yazõlõmõ olan gelişmiş merkezlerde Ōmultimodal BTĶ uygulamasõ da yapõlabilir. Bu uygulamada hasta BT cihazõna alõnarak šncelikle kontrastsõz incelemesi yapõldõktan sonra aynõ seansta gerekirse BT-anjiografi, BT-venografi, BT-perfŸzyon tetkikleri de eklenerek radyolojik tanõ aşamasõ son derece kõsa sŸrede ve etkin olarak tamamlanmõş olur. Travma olgularõnda ekim protokolŸ uygun olarak dŸzenlendiğinde beyin parenkiminin yanõnda kalvaryum, kafa tabanõ ve yŸz kemikleri de incelenebilir. Yeni nesil cihazlarda bu inceleme ekim sŸresinde artõşa yol amaz ve elde edilen bilgi daha sonra kemik yapõya yšnelik multiplanar ve Ÿ boyutlu gšrŸntŸlerin uzak konsolda elde edilerek irdelenmesi ile zenginleştirilir (Şekil 4). Bu incelemelerin tek seansta geniş olarak yapõlmasõ, hastaya nšroloji acil ekibinin yanõnda diğer yaralanmalara yšnelik olarak kulak burun boğaz, gšz, plastik ve rekonstrŸktif cerrahi ekiplerinin de erken mŸdahalesine olanak sağlayarak hastanõn prognozuna olumlu katkõ sağlar.

 

Şekil 4. SSD (Shaded Surface Display) tekniği ile elde edilen gšrŸntŸde kranyum

 

Spinal travmada da BT vazgeilmez bir tetkiktir. Travma sonrasõ akut nšrolojik defisit gelişen hastada gerekirse kranyal inceleme ile aynõ seansta ve ok kõsa sŸre iinde tŸm omurga taranarak, hastada potansiyel olarak tehlikeli bir pozisyon değişikliği yapõlmasõna gerek kalmadan kemik yapõ incelenir, istenen (en sõk olarak sagital, koronal) planda rekonstrŸksiyon yapõlabilir. Vertebralardaki kõrõklar, dislokasyonlar ve spinal kanalda meydana gelen darlõk ve aõlanmalar bu yolla saptanõrlar. …zellikle kranyal ve spinal bšlgeye olan kurşunlanma ve metal cisimlerle olan yaralanmalarda vŸcut iinde kurşun ekirdeği veya metal artõklar varsa hasta MRÕa giremeyeceğinden BT ile ok değerli bilgi edinilmiş olur. Spinal BTÕde nšral doku ve intradural mesafe ile ilgili bilgi edinilemez, ancak akut travmada kemiğin durumunu gšrmek genellikle nšral dokuya olan basõ ile ilgili genel bir bilgi de sağlayacaktõr (Şekil 4).

 

Şekil 5. L4-L5 diski seviyesinden geen 5 mm aralõklõ aksiyal BT kesitleri:

D: disk, F: faset eklemi ve fasetler, S: intervertebral foramenden õkan hipodens yağ dokusu iindeki spinal sinirler.

 

Spinal bšlge incelemesinde BT belli durumlarda intratekal kontrast madde injeksiyonu sonrasõnda yapõlan miyelografi tetkiki ile birleştirilerek BT-miyelografi biiminde uygulanabilir. Bu tetkikte dural kese ierisinde opak kontrast madde de yer aldõğõndan intradural anatomi; medŸlla spinalis ve sinir kšklerinin durumu da anlaşõlabilir. Miyelografi MRÕõn yagõnlaşmasõ ile az başvurulan bir tetkik haline gelmiş olmakla beraber, BT ile birleştirildiğinde daha az kontrast injeksiyonu gerektiren ve daha fazla bilgi veren bir yšntem haline gelmiştir. …zellikle MRÕa giremeyen ve MR bulgularõ ile klinik bulgularõn uyuşmadõğõ hastalarda BT-miyelografi sõk olarak uygulanmaktadõr. BTÕnin multiplanar rekonstrŸksiyon imkanõ BT-miyelografinin tanõ değerini ve indikasyonlarõnõ arttõrmõştõr.

 

BTÕdeki gelişmeler iinde cihaz ve yazõlõmdaki yeniliklerin yanõnda kontrast maddelerdeki ilerlemelerden de sšz edilmelidir. BT kontrast maddeleri iyot ieren bileşiklerdir. Tiroid bezi de iyot ieriği ile doğal olarak hafif hiperdens olan bir dokudur. Kontrast maddeler klasik olarak intrakranyal infeksiyšz, inflamatuar ve neoplastik sŸrelerde kan-beyin (nšral doku) bariyerinin yõkõlmasõ sonucunda patolojinin bulunduğu yerde toplanarak lezyonu daha belirgin hale getirirler. Aynõ şekilde damar iindeki kontrast maddenin gšrŸntŸlenmesi BT-anjiyografinin (BTA) esasõnõ oluşturur (Şekil 6-9).

 

Şekil 6.  Sagital planda MIP (Multiple Intensity Projection ) tekniği ile elde edilen gšrŸntŸde anterior serebral arterler

Şekil 7. Aksiyal MIP gšrŸntŸde orta serebral arterler

Şekil 8. VRT (Volume Rendering Technique) tekniği ile yapõlan rekonstrŸksyon sonrasõnda elde edilen gšrŸntŸ

Şekil 9. Curved Planar GšrŸntŸleme tekniği ile yapõlan rekonstrŸksyonla elde edilen gšrŸntŸde  sol kommon karotis arter ve internal karotis arter

 

BT-anjiyografi ile intra ve ekstrakranyal arteryel ve venšz yapõlar incelenir. Bu tetkik intravenšz iyotlu kontrast madde injeksiyonu sonrasõnda uygun zamanlama ile damar ağacõnõn gšrŸntŸlenmesi esasõna dayanõr. MR ve dijital substraksiyon anjiografiye (DSA)Õya gšre daha ucuz ve hõzlõdõr. Tek uygulamada arkus aortadan Willis poligonuna kadar tŸm damarlar gšrŸlŸr. Damar ağacõ Ÿ boyutlu olarak veya istenen planda gšrŸntŸlenebilir. Kemik yapõnõn damar ile ilişkisi gšsterilebilir. BTÕnin kalsifikasyona duyarlõlõğõ nedeniyle, šrneğin karotis stenozu olan hastalarda plağõn kalsifik ieriği anlaşõlabilir. Genel olarak BTA ile karotis ve diğer intrakranyal damarlarda darlõk ve tõkanma, anevrizma, vaskŸler malformasyonlar ve vaskŸler tŸmšrler incelenir. VaskŸler yapõlara yakõn komşuluk gšsteren lezyonlarda ise lezyon-damar ilişkisi ortaya konur. BT venografi intra- ve ekstrakranyal venšz yapõlarõ incelemede kullanõlõr. Burada, venšz yapõlarda darlõk, tõkanma, komşu vaskŸler malformasyonlar ve komşu tŸmšrlerle ilgi aydõnlatõlõr. …rneğin konveksitede sõka izlenen meningiomlarõn dural sinŸslerle ve kafatasõ ile ilişkisi aynõ tetkikte kolayca anlaşõlabilir.

 

BTAÕdaki gelişmeler bu incelemenin šzellikle acil durumda tercih edilen, etkin ve gŸvenli bir tetkik olmasõnõ sağlamõştõr. Bununla beraber, vaskŸler lezyonlarõn tanõsõnda kateter anjiyografisi altõn standart olmaya devam etmektedir. Kateter anjiyografisi noninvazif tetkiklerden farklõ olarak yalnõz tanõya değil, vaskŸler lezyonlarõn endovaskŸler tedavisine de olanak sağlayan ok šnemli bir yšntemdir.

 

Yeni nesil BT cihazlarõ ile yapõlan bir diğer tetkik ise BT-perfŸzyondur. Bu incelemede intravenšz bolus olarak verilen kontrast maddenin beynin mikrosirkŸlasyonunda gšrŸntŸlenmesi yoluyla parenkimdeki perfŸzyon değişiklikleri tespit edilebilir. PerfŸzyon azalmasõ šzellikle iskemik infarktlarõn erken dšneminde šnem taşõr. Akut nšrolojik bulgularla gelen ancak BTÕsinde kanama veya aşikar infarkt saptanmayan hastalarda kranyal BTÕnin hemen ardõndan perfŸzyon incelemesi yapõlarak hiperakut iskemi bšlgesi tanõnabilir ve hastanõn tedavisi hõzla dŸzenlenebilir.

 

Sonu olarak BT, nšroradyolojik incelemeler arasõnda en sõk istenen kolay, hõzlõ, yaygõn ve MRÕa gšre ucuz bir tetkiktir. …zellikle acil ve akut nšrolojik olaylarda šnemini korumaktadõr. Yeni BT teknolojileri bu tetkikin hõz ve anatomik šzŸmleme gŸcŸnŸ arttõrmõş ve multiplanar ve Ÿ boyutlu rekonstrŸksiyonlar, BT anjiyografi ve BT perfŸzyon gibi tetkiklerin yapõlmasõna zemin oluşturmuştur.

 

4.               Manyetik Rezonans (MR) GšrŸntŸleme

 

MRÕnin Temel Prensipleri  

 

MR (manyetik rezonans), dokularõn intrensek fiziko-kimyasal šzelliklerinden yararlanarak gšrŸntŸler oluşturur. MR aleti radyo dalgalarõnõn giremeyeceği bakõrla evrili bir alan iinde yer alan gŸlŸ bir mõknatõs ierir. GŸnŸmŸzŸn  en yaygõn  MR aletlerinin mõknatõs gŸcŸ 1,5 TeslaÕdõr.  Bununla birlikte 3 veya 4.6 Tesla gibi yŸksek manyetik alan gŸcŸne sahip cihazlar šzellikle fonksiyonel MR (fMRI), MR spektroskopi (MRS) gibi incelemelerde tercih edilmektedir.

 

MR cihazõ vŸcuttaki hidrojen atomlarõndan alõnan enerji sinyallerini kullanarak gšrŸntŸ oluşturur. Hidrojen atomunun ekirdeğinde tek bir proton olduğundan +1 elektrik yŸkŸ ierir ve bu nedenle manyetik alan iinde bir mikromõknatõs gibi davranõr. Doğal koşullarda vŸcuttaki hidrojen atomlarõ gelişigŸzel değişik yšnlerde vektšrler oluşturur. Kişi MR aletine girdiğinde hidrojen atomu vektšrleri aletin ana mõknatõsõnõn oluşturduğu gŸlŸ vektšr ile aynõ yšnde birbirlerine paralel dizilirler. Hidrojen atomlarõnõn bir topa hareketi, yani belirli bir frekansta dšnme hareketi vardõr. Aynõ yšnde dizili bu atomlara, dõşardan onlarõn doğal frekansõnda kõsa sŸreli bir radyo dalgasõ gšnderildiğinde, bu Ō rezonansĶ nedeniyle hidrojen atomlarõ gšnderilen bu enerjiyi  abzorbe ederek, gšnderilen enerji miktarõ ile belirlenebilecek bir derecede yšn değiştirirler. Bunun ardõndan termal faktšrler ve proton Đ proton ilişkileri gibi temel fizik nedenlerle hidrojen atomlarõ yŸklendikleri enerjiyi zaman iinde kaybederek eski vektšrsel konumlarõna dšnerler. Bu sõrada verdikleri enerji sinyallerinden MR gšrŸntŸleri oluşur. VŸcuttaki diğer atomlardan da MR gšrŸntŸleri oluşturmak mŸmkŸndŸr. Ancak, vŸcutta en fazla bulunan ve giromanyetik oranõ yŸksek olan hidrojenden daha fazla enerji sinyali alõnabilmesi nedeniyle, daha kaliteli MR gšrŸntŸsŸ oluşturmak amacõyla hemen daima hidrojen tercih edilir.

 

Kalp pili, koklear implant ve intraokŸler metalik yabancõ cisimler MR aletine girmede kesin kontrindikasyon oluştururlar. Manyetik alan iine giren kalp pilinde indŸksiyon ile oluşan  elektrik akõmlarõ pilin dŸzenli alõşmasõnõ engeller. MR gšrŸntŸlemenin fetŸs Ÿzerine zararlõ etkisi  gšsterilmemiş olmakla birlikte, hamilelerin ilk Ÿ ayda (organogenez dšneminde), tõbbi aõdan yŸksek dŸzeyde indikasyon yoksa, MR incelemesine alõnmamalarõ tercih edilir.

 

MRÕnin Nšroradyolojide Kullanõmõ

MR gšrŸntŸsŸ de, BTÕdeki gibi, siyah ile beyaz arasõndaki gri tonlardan oluşur (Şekil 10-12). Beyin MRÕsinde beyin dokusuyla aynõ şiddette enerji sinyali alõnan ve dolayõsõyla aynõ gri tonda gšrŸnen dokular Ō izointensĶ , daha fazla sinyal alõnarak daha beyaz gšrŸnenler Ō hiperintensĶ, daha az sinyal alõnarak daha koyu gri  gšrŸnenler ŌhipointensĶ olarak tanõmlanõr.

 

Şekil 10. Solda T1 ağõrlõklõ MR kesitinde beyaz madde ve gri madde gerek anatomideki gibi gšrŸnŸyor. Sağda T2 ağõrlõklõ kesitte BOS beyaz, beyaz madde ise gri maddeye oranla, gerek anatomidekinin tersine, daha koyu gri izleniyor.

 

Şekil 11. Travmaya bağlõ D12 vertebra škme fraktŸrŸ. T1 ağõrlõklõ sagital kesitte D12 korpusunda škme, hipointens gšrŸnŸm ve dorsal kifoz. Bu seviyede medulla spinalisin ortasõnda miyelomalaziye bağlõ hipointens kavitasyon (ok).

 

Şekil 12. T2 ağõrlõklõ lomber sagital kesitlerde radiksler her seviyede iyi seiliyor.

 

MR ekiminde, bazõ ekim parametrelerini  değiştirerek (šrneğin radyo dalgalarõnõn gšnderilme zaman aralõklarõ, enerji sinyallerinin šlŸlme zamanlarõ gibi) farklõ gšrŸnŸmlerde değişik sekanslar elde etmek mŸmkŸndŸr. Temel MR sekanslarõnõ T1 ağõrlõklõ, proton yoğunluklu ve T2 ağõrlõklõ gibi sayabiliriz. T1  ağõrlõklõ ekimlerde beyin-omurilik sõvõsõ (BOS) siyah, proton yoğunluklu ekimlerde gri, T2 ağõrlõklõ ekimlerdeyse beyaz gšrŸlŸr. Lezyonlar, genelde, proton yoğunluklu ve T2 ağõrlõklõ sekanslarda Ō hiperintensĶ, T1 ağõrlõklõ sekanslardaysa Ō hipointensĶ tir (Şekil 10). Temel sekanslarõn yanõnda beyin omurilik sõvõsõ gibi sõvõlarõ baskõlayõp, sõvõlarõn hipointens gšrŸnmesini sağlayan sekanslar mevcuttur (Fluid attenuated inversion recovery; FLAIR gibi) (Şekil 13,14) .

 

Şekil 13. Bazal ganglionlar dŸzeyinden geen aksiyal planda elde edilmiş FLAIR sekansõnda bir MR gšrŸntŸsŸ. VentrikŸl ve sulkuslar iindeki beyin omurilik sõvõsõ hipointens olarak izleniyor.

 

Şekil 14. Proton yoğunluklu kesitte sağ temporal lob antero-medialini tutan, herpes ansefaliti iin tipik hiperintens lezyon.

 

Su baskõlayan bu sekanslar šzellikle kortikal lezyonlarõn değerlendirilmesinde kullanõlõr. Benzer şekilde yağ ieren dokularõ baskõlayõp hipointens gšrŸnmesini sağlayan sekanslar yağ dokusu ieren meduller kemik, orbita, boyun gšrŸntŸlemelerinde tercih edilmektedir.

 

Hematomalarõn gšrŸnŸmŸ, MR aletinin mõknatõs gŸcŸ, uygulanan sekans ve hematomanõn yaşõyla değişkenlik gšsterir.  Hiperakut (1-2 saatlik) hematoma  (oksihemoglobin) T1 ağõrlõklõ sekansta izointens, T2 ağõrlõklõ  sekansta hiperintenstir. Akut hematoma (deoksihemoglobin) T1 ağõrlõklõ sekansta izointens, T2Õde hipointenstir. Erken subakut hematom (methemoglobin) T1Õde periferden başlayan hiperintensite, T2Õde ise hipointensite gšsterir. Ge subakut hematom T1Õde ve T2Õde hiperintenstir. Kronik hematomda T2Õde hiperintensite evresinde hemosiderin birikimine ait hipointens (siyah) halka gšrŸlŸr. Kanama odağõnõ ieren dokuya gšre de hematomun progresyonu farklõlõk gšsterebilir. …rneğin, tŸmšr dokusu iine olan kanamalarda deoksihemoglobin fazõndan, methemoglobin fazõna geiş normal beyin dokusu iindeki bir hemotoma gšre ok daha ge olur. Bu aõklamalardan anlaşõlacağõ Ÿzere hematomalarõn MR gšrŸnŸmleri eşitli faktšrlere bağlõ olarak ok karmaşõk ve değişkendir.

 

MRÕda, BTÕden farklõ olarak, gadolinium ieren paramanyetik bir kontrast madde kullanõlmaktadõr. İyotlu kontrast maddelere oranla gadoliniumun alerjik reaksiyonlara yol ama riski ok daha dŸşŸktŸr. Gadolinium BTÕdeki iyotlu kontrast maddelerde olduğu gibi kan-beyin seddinin yõkõk olduğu patolojik dokulara geer. Gadolinium verildikten sonra yalnõzca T1 ağõrlõklõ sekanslar uygulanõr. Kontrast maddeyi tutan lezyonlar T1-ağõrlõklõ MR gšrŸntŸlerinde hiperintens gšrŸnŸm kazanõr. DŸşŸk dereceli glial tŸmšrler haricindeki tŸmšral lezyonlar, metastatik tŸmšrler, infeksiyonlar (menenjit ve ensefalit), akut dšnemdeki demiyelinizan lezyonlar, subakut dšnemde infarktlar kontrast madde tutulumu gšsterirler. Lezyonun kontrast madde tutulumu gšstermesi, lezyonun ayõrõcõ tanõsõnda kullanõldõğõ gibi, primer beyin tŸmšrlerinde lezyonun derecesini (grade) tanõmlamada da kullanõlabilir. Genellikle kontrast madde tutulumu gšsteren tŸmšrler yŸksek dereceli histopatolojiye sahiptir (Bu genellemeye uymayan durumlar vardõr. …rneğin, pilositik astrositom dŸşŸk dereceli bir glial tŸmšr olmasõna rağmen yoğun kontrast madde tutulumu gšsterir).

 

MR ve BT kesitsel makroskopik anatomiyi canlõda gšzler šnŸne seren tekniklerdir. MRÕõn BTÕye bir ŸstŸnlŸğŸ statik morfolojinin yanõ sõra  fizyolojik bilgiler ieren fonksiyonel gšrŸntŸler de verebilmesidir. …rneğin, fonksiyonel MR incelemesi (fMRI), belirli bir aktiviteyi yšneten beyin bšlgesinin haritalanmasõ iin kullanõlan incelemedir. Belirli bir fonksiyonu yšneten bšlge aktive olduğu zaman bu bšlgeye giden serebral kan miktarõ artõş gšstermekte, bu da bu bšlgedeki damarlar iindeki oksihemoglobin/deoksihemoglobin oranõnõ değiştirmektedir. Bu orandaki değişim MR gšrŸntŸleme ile tespit edilebilmektedir (Şekil 15,16).

 

Şekil 15. Konuşma merkezini haritalamak amacõ ile elde edilmiş fonksiyonel MR gšrŸntŸsŸ. Sol inferior frontal girusta (Broca bšlgesi) istatistiksel anlamlõ aktivasyon izleniyor.

 

Şekil 16.  Sağ el motor korteksini haritalamak amacõ ile elde edilmiş fonksiyonel MR gšrŸntŸsŸ. Sol presantral girusta istatistiksel olarak anlamlõ aktivasyon izlenmektedir. Sarõ renkle kodlanmõş alan sağ eli kontrol eden motor korteks bšlgesidir.

 

Diğer bir fizyolojik MR gšrŸntŸleme tekniği olan MR spektroskopi  (MRS) ile  dokularõn kimyasal ieriklerinin analizi yapõlabilmektedir. N-asetil aspartat (NAA), kreatin (Cr), kolin (Cho), miyoinositol (mI) MR spektroskopi ile tespit edilebilen major nšrometaboliterdir (Şekil 17).

 

Şekil 17. Normal beyin dokusunda elde edilmiş MR spektroskopi šrneği.

 

NAA, MRS incelemesinde bir nšro-aksonal işareti olarak kabul edilir. Nšro-aksonal fonksiyon ve sayõsõ ile NAA konsantrasyonu arasõnda doğru orantõlõ bir ilişki olduğu bilinmektedir. Miyoinositol ise astrosit işaretisi olarak kullanõlõr. Doku iinde astrosit sayõsõnõ artõran patolojiler (astrositom, ensefalitler, subakut-kronik demiyelizan plaklar gibi) MRSÕde miyoinositol konsantrasyonunda yŸkselişe neden olur. Kolin, hŸcre zarõnda ve miyelinin yapõsõnda bulunan bir nšrometabolittir. Bu nedenle, hŸcre proliferasyonu (neoplastik hastalõklar) veya miyelin yõkõmõna neden olan (demyelinizan hastalõklar) patolojiler kolin dŸzeyinde belirgin bir artõşa neden olur.

 

Şekil 18a. Beyin tŸmšrlŸ bir hastanõn aksiyal T2-ağõrlõklõ MR gšrŸntŸsŸ. Sağ frontal parasagital alanda ara intensitede intra-aksiyal yerleşimli kitle ve evresinde hiperintens šdem alanõ izlenmektedir. MR spektroskopi incelemesi yapmak amacõ ile kitle Ÿzerine MR spektroskopi kutucuğu yerleştirilmiştir.

 

Şekil 18b. Kitleden elde edilmiş MR spektroskopide kolin konsantrasyonunda ok belirgin bir artõş, NAA konsantrasyonunda ise belirgin dŸşŸş izlenmektedir. 0.6-1-7 ppm aralõğõnda yerleşmiş pikler, kitle iinde gelişmiş nekrozu ve anaerobik solunum sonucu artmõş laktat/lipid metabolitlerini gšstermektedir.

 

Kreatin, dokunun enerji depolarõnõn işaretisi olarak kabul edilir. Genellikle patolojilerde kreatin konsantrasyonun belirgin bir değişim olmaz (kreatin eksikliği gibi ender durumlar haricinde).  Bu nedenle diğer metabolitlerin dŸzeylerindeki değişimler, kreatin dŸzeyi baz alõnarak hesaplanõr. Normal bir beyin dokusundan yapõlan MRS incelemesinde laktat izlenemez. Anaerobik solunumu doku iinde artõran iskemi, yŸksek dereceli tŸmšr, ensefalit gibi patolojilerde laktat  konsantrasyonu MRS ile saptanabilir dŸzeye õkabilir. Nšrometabolitlerin beyin dokusu iindeki konsantrasyonlarõ, incelenen bšlgeye, hastanõn yaşõna gšre de değişim gšsterebilmektedir. …rneğin, beyinsapõ, serebral kortekse gšre daha yŸksek kolin konsantrasyonu ierir. Yenidoğanõn beynindeki kolin ve miyoinositol konsantrasyonu erişkin bir insana gšre ok daha yŸksektir.

 

MRS nšrolojik hastalõklarõn ayõrõcõ tanõsõnda, tŸmšral patolojilerin derecelendirilmesinde ve tedavi sonrasõ takibinde kullanõlmaktadõr. MR spektroskopi incelemesi metabolik ak madde hastalõklarõnda ayõrõcõ tanõ iin de kullanõlmaktadõr. …rneğin, Canavan hastalõğõnda MR spektroskopide NAA dŸzeyinde artõş izlenir ve bu bulgu morfolojik MR bulgularõ ile birlikte değerlendirildiğinde tanõsal değer taşõr. L2-hidroksiglutarik asidŸride 2.02-2.4 ppm aralõğõnda ak maddede biriken L2-hidroksiglutarik asid metabolitlerinin oluşturduğu pikler izlenir (Şekil 19).

 

Şekil 19a. L2-hidroksiglutarik asidŸri tanõlõ bir hastanõn aksiyal T2-ağõrlõklõ beyin MR gšrŸntŸsŸ. Subkortikal akmadde ve bazal ganglionlarda patolojik intensite artõşõ izlenmektedir.

 

Şekil 19b. Hastanõn bazal ganglionundan elde edilmiş MR spektroskopide 2.02-2.4 ppm aralõğõnda yerleşmiş metabolitlerin dŸzeyinde belirgin artõş dikkat ekmektedir.

 

DifŸzyon MR  tekniğiyle dokudaki su molekŸllerinin hareketlerinden etkilenen gšrŸntŸler elde edilir. DifŸzyon MR gšrŸntŸlerinde dokunun intensitesi (dokudan alõnan sinyalin gŸcŸ) dokudaki molekŸllerin difŸzyon hareketlerinin miktarõ ile belirlenir. Dokudaki molekŸllerin difŸzyon hareket hõzõ ve miktarõnõ azaltan durumlar (sitotoksik šdem gibi), difŸzyon MR gšrŸntŸlerinde dokunun daha hiperintens gšrŸnmesine neden olurlar. Dokudaki molekŸllerin difŸzyon hareketlerini hõzlandõran durumlar ise (interstisyel šdem gibi) dokunun hipointens olarak izlenmesine eden olur. Sitotoksik šdemi hõzlõ ve spesifik şekilde tanõmlayabilmesi nedeniyle difŸzyon MR gšrŸntŸleme šzellikle iskemik hastalõklarõn erken tanõsõnda kullanõlõr. Kan akõmõ azalõp, iskemik kalan dokudaki hŸcre zarlarõndaki Na/K pompasõ azalan enerji rezervi nedeniyle alõşamaz duruma gelir. HŸcre zarõndaki Na/K pompalarõnõn alõşmamasõ hŸcre sitoplazmasõ iinde su birikmesine (sitotoksik šdem) neden olur. DifŸzyon MR gšrŸntŸleri iskemik dokuda gelişen bu sitotoksik šdemi ok erken dšnemde (20-30 dakika iinde) saptayabilmektedir (Şekil 20).

 

Şekil 20a. DifŸzyon ağõrlõklõ aksiyal MR gšrŸntŸsŸnde sağ serebellar hemisfer ve sağ hipokampusta gelişmiş akut infarktõn oluşturduğu kõsõtlanmõş difŸzyon hiperintens olarak izleniyor.

 

Şekil 20b. Hastanõn difŸzyon katsayõ haritasõnda akut infarkt alanõ hipointens gšrŸnŸmde izleniyor. DifŸzyon katsayõ haritasõnda lezyonun hipointens olmasõ difŸzyon ağõrlõklõ MR gšrŸntŸlerindeki sitotoksik šdemi teyit etmektedir.

 

İskemik dokuda, difŸzyon kõsõtlamasõ gelişmesinin geri dšnŸşŸmsŸz bir sŸre olduğu kabul edilir (Şekil 21). Yani iskemik dokuda difŸzyon MR bulgularõ gelişmiş ise doku iinde infarkt geliştiği kabul edilir.

 

Şekil 21a. Ani afazi gelişen hastanõn T2-ağõrlõklõ MR gšrŸntŸsŸnde sol inferior frontal girus ve insular korteks šn bšlŸmŸnde hiperintens lezyon izleniyor.

 

Şekil 21b. Hastanõn difŸzyon ağõrlõklõ gšrŸntŸlerinde aynõ bšlgede kortikal infarkt (sitotoksik šdemin oluşturduğu kõsõtlanmõş difŸzyon) izleniyor.

 

 

İnfarkt gelişen dokuda ilk saat iinde difŸzyon MR ile tespit edilebilen sitotoksik šdemin şiddeti infarkt gelişiminin 2-3 gŸnŸnde en yŸksek dŸzeye ulaşõr. Bu nedenle infarkt dokusun difŸzyon MR gšrŸntŸlerinde intensitesi 2-3 gŸnde en parlak dŸzeye ulaşõr. Subakut dšnemde doku iinde yavaş yavaş gelişen interstisyel šdem 10-14 gŸn civarõnda doku iindeki sitotoksik šdemi dengeler ve infarkt dokusu difŸzyon gšrŸntŸlerinde gšrŸnmez hale gelir (psšdo-normalizasyon dšnemi). İkinci haftadan sonra infarkt dokusundaki interstisyel šdem daha baskõn hale gelir. Bu nedenle ge subakut ve kronik dšnemde infarkt dokusu difŸzyon MR gšrŸntŸlerinde hipointens olarak izlenir.

 

PerfŸzyon MR  tekniğiyle beynin kanlanma miktarõnõ gšsteren gšrŸntŸler elde edilebilmektedir (Şekil 22). Beyin dokusunun kanlanmasõnõ azaltan (iskemi) veya artõran (yŸksek dereceli glial tŸmšrlerde anjiogenez) durumlar tespit edilebilmektedir. İskemik hastalõklarda difŸzyon ve perfŸzyon MR bulgularõ kullanõlarak henŸz infarkt gelişmemiş ancak risk altõndaki doku (penumbra) tanõmlanabilmektedir. PerfŸzyon MR gšrŸntŸlerinde hipoperfŸzyon bulgularõ gšsteren ancak difŸzyon MR gšrŸntŸlerinde henŸz sitotoksik šdem gelişmemiş alan, penumbra dokusu olarak kabul edilir (Şekil 23).

 

Şekil 22. PerfŸzyon ağõrlõklõ MR haritasõ. Sarõ-yeşil alanlar serebral kan akõmõnõn daha fazla olduğu kortikal bšlgeleri temsil ediyor. Kan akõmõnõn olmadõğõ ventrikŸller siyah olarak izleniyor.

 

Şekil 23a. Sol hemiparezisi olan hastanõn difŸzyon ağõrlõklõ MR gšrŸntŸsŸnde sağ korona radiata bšlgesinde orantõsal olarak kŸŸk bir infarkt izleniyor.

 

Şekil 23b. Hastanõn perfŸzyon ağõlõklõ MR gšrŸntŸsŸnde sağ frontal ve parietal bšlgelerde geniş bir perfŸzyon azalmasõ hiperintens olarak izleniyor. Hastanõn sağ serebral hemisferinde (orta serebral arter sulama sahasõnda) henŸz infarkt gelişmemiş (difŸzyon sekansõnda normal gšrŸnen) ancak perfŸzyonu azalmõş (perfŸzyon MR sekansõnda hiperintens gšrŸnen) geniş bir penumbra bšlgesi mevcut.

 

 

Penumbra alanõnõn geniş olduğu hastalarda erken dšnemde tromboliz uygulanarak infarkt riski ortadan kaldõrõlmaya alõşõlõr. Bazõ bilimsel alõşmalarda difŸzyon MR gšrŸntŸlerinde sitotoksik šdemin belirli bir dŸzeyin altõnda kaldõğõ durumlarda intra-arteryal trombolizle difŸzyon bulgularõnõn geri dšnebildiği bildirilmiştir.

 

5. Anjiografi

Anjiografi terimi damar resmi anlamõnõ taşõmaktadõr. VŸcudumuzdaki damarlarõ gšrŸntŸlemek amacõyla değişik yšntemler kullanõlmaktadõr. Bunlarõn başlõcalarõ; ultrasonografi, Doppler ultrasonografi, bilgisayarlõ tomografi ve bilgisayarlõ tomografi anjiografi (BTA), manyetik rezonans gšrŸntŸleme ve manyetik rezonans anjiografidir (MRA). Ancak, bu yšntemlerin ne denli başarõlõ olduklarõ, dijital substraksiyon anjiografi (DSA) adõ verilen ve damarõn ierisine kontrast maddenin direkt olarak verilmesiyle elde edilen gšrŸntŸleme tekniğine ne denli yakõn bulgular verdikleri ile değerlendirilir. Bu nedenle DSA, gŸnŸmŸzde damar gšrŸntŸlenmesi amacõyla kullanõlan yšntemler arasõnda Ōaltõn standartĶ olarak kabul edilmektedir.

 

VŸcuttaki her organõn yaşamõnõ sŸrdŸrebilmesi  ve işlevini yerine getirebilmesi iin damara gereksinimi vardõr. Bu gereksinim nedeniyle her organõn kendisine šzgŸ arter ve venleri olduğundan tŸm organlarõn anjiografik olarak incelenmesi mŸmkŸndŸr. Arterlerin gšrŸntŸlenmesine arteriografi, venlerin gšrŸntŸlenmesine ise venografi adõ verilmektedir. Nšroradyolojide kullanõlan anjiografi terimi genellikle arteriografi iin kullanõlmaktadõr ve başlõca aşağõdaki isimlerle tanõmlanõr:

 

Dijital Substraksiyon Anjiografi (DSA) Tekniği

 

İncelenmesi istenen damarõn ierisine kateter adõ verilen ve genellikle 4 Đ 7 F apõnda (1 F = 1/3 mm) plastik alaşõmlõ yumuşak ve kõvrõlabilen  bir tŸp ile girilerek kontrast madde verilmesi esasõna dayanõr. Anjiografi amacõyla damara girmek iin en sõk kullanõlan yol femoral arter ponksiyonudur. Femoral arterlerin tõkalõ olmasõ halinde aksiller arter, brakial arter veya direkt karotis arter ponksiyonu yapõlabilir. Ponksiyonla girilen yere ŌintroducerĶ adõ verilen ve dõşarõdaki ucunda tek yšnlŸ valfi olan bir tŸp yerleştirilir. Bu tŸp, inceleme sõrasõnda gerek kateterlerin değiştirilmesi ve gerekse başka amalarla damara tekrar tekrar girilmesi gereken durumlarda ponksiyona gerek kalmaksõzõn damar iine ulaşma yolu gšrevini gšrŸr. Bu tŸp ierisinden damar iine sokulan kateterin ucunda inceleme yapõlacak damarõn seyrine uygun bir şekil vardõr. Kateter ve ierisindeki kõlavuz tel, anjiografi cihazõnda X-õşõnõ kullanõlarak gerek zamanlõ olarak izlenerek (floroskopik olarak) incelenecek damarõn proksimaline kadar ulaşõlõr. Kateteri uygun şekilde evirerek distal ucu damarõn iine yerleştirilir ve kõlavuz tel yardõmõ ile ilerletilir. Bu aşamada, damarõ gšrmek istediğimiz pozisyonda iken kateter ierisinden ršntgen kontrast madde verilerek sõk aralõklarla resim ekilir.  DSA teknolojisinde kontrast madde verilmeden šnce resim alõnmaya başlanõr ve bu dšnemde alõnan gšrŸntŸler, kontrast madde damar iine geldiği zaman alõnan gšrŸntŸlerden bilgisayar yardõmõ ile õkartõlõr.  Bunun sonunda, elde edilen gšrŸntŸlerde sadece damar ierisindeki kontrast madde gšrŸlŸr. Kemik ve diğer yapõlarla sŸperpozisyon olmadõğõ iin yŸksek rezolusyonlu gšrŸntŸ elde edilmesinin yanõsõra dŸşŸk dozda kontrast madde kullanõmõ yeterli olmaktadõr (Şekil 24).

 

Şekil 24a . Normal serebral anjiografi ( internal karotis arter A-P projeksiyonda )

Şekil 24b. Normal serebral anjiografi ( internal karotis arter lateral projeksiyonda )

 

Anjiografik gšrŸntŸler, damarlarõn kontrast madde ile dolma dšnemlerine bağlõ olarak arteryel faz, parenkim fazõ ve venšz faz olmak Ÿzere Ÿ değişik faz hakkõnda bilgi verir.

 

Anjiografi İndikasyonlarõ

 

MRA ve BTA tekniklerinin gelişmesi ile DSA indikasyonlarõ eski dšnemlere oranla daha sõnõrlanmõştõr. GŸnŸmŸzde DSA incelemesi aşağõda belirtilen durumlarda uygulanmaktadõr:

 

Yukarõda sayõlan indikasyonlar arasõnda acil olarak kabul edilenler ise şunlardõr:

 

Girişimsel Nšroradyoloji

EndovaskŸler yolla (anjiografi tekniği kullanõlarak) veya perkŸtan girişimlerle yapõlan tedavileri ierir. Bu uygulamalarõn başlõcalarõ şunlardõr:

 

Şekil 25a.  Anterior kommunikan arter anevrizmasõ (sağ internal karotis arter injeksiyonu ( A-P)   Şekil 25b. anterior kommunikan arter anevrizmasõ, endovaskŸler yolla embolizasyon sonrasõ

 

    

Şekil 26: Sağ frontal arteriovenšz malformasyon (AVM ), Şekil26a. sağ internal karotis arter A-P projeksiyonda. Şekil26b. sagital planda kranyal MR incelemesinde AVMÕ nin gšrŸnŸmŸ, Şekil26c. AVMÕ nin endovaskŸler yolla embolizasyonu sonrasõnda internal karotis arter injeksiyonu. AVM nidusu ierisine mikrokateterle ulaşõlarak N-butil siyanoakrilat injeksiyonu yapõlõr. İnjeksiyon sõrasõnda siyanoakrilatõn polimerize olarak donmasõ sonucunda anormal arteriyovenšz şantlar tamamen ve kalõcõ olarak kapanmaktadõr.

Şekil 27. Spinal arteriovenšz malformasyon (AVM): progresif paraparezi yakõnmasõ ile başvuran 17 yaşõndaki hastanõn spinal anjiografisinde sol T-9 segmental arterden beslenen intrameduller AVM saptandõ.

Şekil 27a. Besleyici arterin selektif injeksiyonunda AVM nidusu (ok) izleniyor,

Şekil 27b. Ge fazda nidus drenajõnõn epidural venlerle kaudal yšnde olduğu izlenmekte (oklar),

Şekil 27c. Embolizasyon sonrasõnda AVMÕnin total olarak tõkalõ olduğu izlenmektedir. Embolizasyon tekniği: T-9 segmental artere yerleştirilen kõlavuz kateter ierisinden 1.2 F (0.4 mm) aplõ mikrokateter ile superselektif olarak nidus ierisine ulaşõlarak N-butil siyanoakrilat injeksiyonu yapõlmõştõr.

Şekil 27d. Embolizasyon sonrasõ erken dšnem sagital plan MR incelemesinde lezyon lokalizasyonu izlenmektedir. Lezyonun alt ve Ÿst bšlŸmlerinde venšz hipertansiyon ve šdeme  sekonder olarak medŸlla spinalisin hiperintens gšrŸnŸmŸ izleniyor.

 

á         İntrakranyal arteriovenšz fistŸl embolizasyonu : fistŸl dŸzeyine mikrokateter ile ulaşõlarak değişik sõvõ ajanlar veya metal tel sarmallar kullanõlarak hasta damarõn ii ve arteriovenšz bağlantõlarõn kapatõlmasõ sağlanabilir.

á         İntrakranyal arteryel stenoz tedavisi (perkŸtan translŸminal anjioplasti Đ stent uygulamasõ) (Şekil 28)

 

Şekil 28. Sol vertebral arter intrakranyal segmentte ileri derecede darlõk olan hastanõn anjiografik incelemesi:

Şekil 28a. Sol vertebral arterin oblik projeksiyonda incelemesinde % 95 darlõk gšrŸlmektedir.

Şekil 28b. Bu segmente stent yerleştirilmesi sonrasõnda lumen apõnõn normale dšndŸğŸ izlenmektedir.

 

á         İntrakranyal vazospazm tedavisi:  spazm dŸzeyine mikrokateter ile ulaşarak lokal intra-arteryel vazodilatatšr ila uygulanmasõ, perkŸtan transluminal anjioplasti yapõlmasõ

á         Akut tromboembolik olaylarda

á         Lokal intra-arteryel fibrinoliz uygulanmasõ  (Bu uygulamanõn ilk saatlerde yapõlmasõ gerekmektedir.)

á         İntrakranyal veya ekstrakranyal hipervaskŸler tŸmšrlerin preoperatif veya palyatif tedavisi (meningiom, glomus tŸmšrŸ, juvenil nazofaringeal anjiofibrom, hemanjioperisitom, vb. )

á         Baş Đ boyun ve kafa kaidesi tŸmšrlerinde karotis ve vertebral arterlerin invazyonu halinde, cerrahi girişim sõrasõnda bu arterlerin de rezeksiyona dahil edilip edilemeyeceklerini belirlemek amacõyla balon test oklŸzyonu

á         Karotis arterler, vertebral arterler ve subklavian arterlerde saptanan stenotik segmentlerin perkutan transluminal anjioplasti ve stent uygulanarak rekanalizasyonu (Şekil 29)

 

Şekil 29. Karotis arter stenozu:  a. carotis communis, karotis bifurkasyonu, a.carotis interna ve a. carotis eksterna dallarõnõ birlikte inceleyebilmek amacõyla a. carotis communis kateterize edilirek kontrast madde injeksiyonu yapõlõr.

Şekil 29a. Sağ a. carotis communisÕin lateral projeksiyonda incelenmesi: a. carotis communis šn duvarõnda hemodinamik etkisi olmayan yŸzeyel plak izlenmektedir. Karotis bifurkasyonu ve internal karotis arter proksimalinde ileri derecede stenoz gšrŸlmektedir.

Şekil 29b. İnternal karotis arter proksimalindeki darlõğa balon anjioplasti uygulanmasõndan sonra (bu bšlgeye yerleştirilecek stenti dar segmentten geirebilmek amacõyla predilatasyon yapõlmõştõr)

Şekil 29c.  A. carotis communis distali, karotis bifurkasyonu ve internal karotis arter proksimaline stent yerleştirilmesi sonrasõnda yapõlan anjiografik incelemede dar segmentin normal apõna genişlediği  izlenmekte olup belirgin hemodinamik dŸzelme gšrŸlmektedir.

 

á         HipervaskŸler baş Đ boyun tŸmšrlerinin preoperatif embolizasyonu

á         Baş Đ boyun bšlgesi, maksillofasiyal ve kalvarial yerleşimli vaskŸler malformasyon veya hemanjiomlarõn tedavisi

á         Kontrol edilemeyen epistaksis olgularõnda selektif olarak sfenopalatin arter embolizasyonu yapõlmasõ

á         Spinal arterio-venšz malformasyon veya fistŸllerin embolizasyonu

á         Vertebral veya paravertebral yerleşimli tŸmšr ve hemanjiomlarõn embolizasyonu

á         Osteoporoz nedniyle vertebra korpus kompresyon kõrõklarõnda vertebroplasti.

 

Nšroradyolojide Multidisipliner Yaklaşõm

Yukarõda anlatõldõğõ Ÿzere elektronik, bilgisayar, metalurji ve bilişimin son zamanlardaki baş dšndŸren gelişimi bŸyŸk šlŸde nšroradyolojik uygulamalara yansõmõştõr. Hastalõklara doğru tanõ konulabilmesi ve en az riskli tedavi yšntemlerinin kullanõlmasõ iin, değişik tõp dallarõ ile nšroradyologlarõn ok yakõn bir işbirliği ierisinde alõşmalarõ gerekmektedir. Gerek doğru tanõnõn en kõsa sŸrede gŸvenle konulabilmesi, gerekse tedavinin doğru ve kolay uygulanabilmesi iin klinisyen Đ nšroradyolog işbirliği şarttõr. Nšroradyolojiden yararlõ bilgiler alõnabilmesi iin hastanõn klinik ve laboratuar bilgilerinin paylaşõlmasõ ve buna gšre inceleme yšntemlerinin seimi ve modifikasyonu  ok šnemlidir. Bu nedenle, aktif nšroradyoloji departmanlarõnõn gŸnlŸk alõşma programlarõnda multidisipliner toplantõlar bŸyŸk šnem taşõmaktadõr. Bu toplantõlar sayesinde klinisyen Đ nšroradyolog arasõnda yeterli iletişimin kurulmasõ, bilgi paylaşõmõ ve ortak dil oluşturmak mŸmkŸn olabilmektedir.

Nšroradyolojinin yakõn işbirliği yaptõğõ branşlar şunlardõr: nšroloji, beyin ve sinir cerrahisi, pediatri ( nšroloji Đ gelişim nšrolojisi ), plastik ve rekonstrŸktif cerrahi, kulak burun boğaz, ortopedi, kadõn hastalõklarõ ve doğum ( prenatal takip Ÿnitesi ),  gšz hastalõklarõ.

Nšroradyolojik gšrŸntŸleme yšntemlerini, araştõrõlan patolojiye ve incelenen yapõlara bağlõ olarak kullanmak esastõr. Bazõ durumlarda MR ile elde edilen gšrŸntŸler ok yararlõ bilgi vermesine karşõn, bazõ durumlarda da BT ve hatta direkt grafilerle elde edilen gšrŸntŸler MR gšrŸntŸlerine gšre daha ok tanõsal değer taşõyabilmektedir. Bu nedenle, araştõrõlan / kuşkulanõlan patolojiye gšre veya hastanõn klinik bulgu / anamnezine uygun yšntem kullanõlmalõdõr. Radyolojik yšntemleri kullanõrken, bazõ gšrŸntŸleme yšntemlerinde x-õşõnõ kullanõldõğõnõn daima hatõrlanmasõ gerekmektedir.