Nöropatoloji

Şakir Hümayun Gültekin*

Son güncelleme tarihi: 17.8.2009

*Asst Professor, Pathology (Neuropathology), Oregon Health and Science University, Portland Oregon A.B.D

Giriş        
Nöropatolojik inceleme metotları, genel otopsi yöntemleri ile birlikte ve özellikle klinik nörolojinin gelişmesine paralel olarak ortaya çıkmıştır. Modern nörogenetik ve nöroradyolojik tetkiklerin gelişmesi ile nöropatolojik otopsi bulgularının önemi azaldıysa da, halen hastanede incelenen olguların önemli bir kısmında tanısı premortem koyulamayan nöropatolojik lezyonlar vardır. Nöropatolojik incelemeler otopsiye sınırlı olmayıp; beyin, omurilik, sinir ve kas biyopsileri de tedavi öncesi son tanı aşamasını oluşturabilir. Birçok beyin tümörü türü, bazen tümörle karışabilen primer demiyelinizan hastalıklar, serebral infarkt, vaskülit, merkezi sinir sistemi infeksiyonu gibi olgularda biyopsi ve rezeksiyon materyalinin patolojik incelemesi tanıyı aydınlatabilir, tedaviyi yönlendirir. Nöropatolojik inceleme sonucunda, ileri moleküler metotların tanı amacı ile kullanılması için uygun doku seçilmesi de mümkün olur. Ayrıca, adli tıp olgularında sinir sisteminin patolojik incelemesi çok önemli bir yer tutar. Bunun dışında, araştırma amacıyla normal ve patolojik dokuların doğru sınıflandırılması ve moleküler deneyler için korunması sinir dokularının normal ve patolojik özelliklerini iyi bilen morfologlara ihtiyaç gösterir.

Doku Tepkileri, Hücresel Değişiklikler ve Mekanizmalar
Beyin atrofisi, ödem, kafaiçi basınç artışı, herniasyon, hidrosefali gibi genel doku tepkileri radyolojik metotlarla ve makroskopik olarak saptanabilir. Hücresel değişiklikler ise ancak mikroskopla gözlenebilir.

Beyin Atrofisi

Beyin ağırlığında ve hacminde yaş grubu normal değerine göre azalma olarak tanımlanır. Normal yetişkin insan beyninin ağırlığı yaklaşık 950-1500 gram arasında değişir. Ana bulgular korteks kalınlığında incelme, sulkusların derinleşmesi ve girusların daralması, beyaz madde hacminde değişen ölçüde azalma ve ventrikül hacminde artmadır. Beyin atrofisi birçok nörolojik hastalığın ileri dönemlerinde görülebilir.  Bazı hastalıklarda daha yerel başlayıp daha sonra genel atrofiye dönüşebilir. Beyin atrofisinin mikroskopik karşılığı gittikçe artan sayıda nöron ölümüdür. Buna genellikle glial hücre artışı (gliozis) eşlik eder.

Beyin Ödemi

Su içeriğinin artmasıyla beyin ağırlığı ve hacminde görülen artış olarak tanımlanır.

A. Vazojenik ödem en sık rastlananıdır. Kan-beyin bariyerinde geçirgenlik artışı sonucu oluşur. Kafa travması, infeksiyon, tümör, infarkt ve kanamalara eşlik eder.

B. Sitotoksik ödem; hücre içi ozmotik değişiklikleri sonucu hücre sıvı miktarında artıştır. Elektrolit bozukluklarında, hemodiyalizde, ketoasidozda ve iskemide görülür.

C. İnterstisyel ödem ise hidrosefali sonucu basınçla ventriküllerden doku içine transepandimal olarak beyin-omurilik sıvısı geçmesidir.

Kafaiçi Basınç Artışı ve Beyin Herniasyonu
Kafatası içeriği hacmindeki patolojik artışlar (global serebral iskemi ve infarkt sonrası ödem, beyin-omurilik sıvısı birikimi sonucu hidrosefali, apse, hematom, tümör gibi yer kaplayıcı lezyonlar), kranyal sütürler kapandıktan sonraki dönemde kafatasında büyüme ile kompanse edilemez; böylece kafaiçi basınç artısı sendromu (KİBAS) oluşur.  Beyin yüzeyi artan basınçla kemiğe doğru yaslanır, giruslarda düzleşme, sulkuslarda sığlaşma, tentoryal izlerde belirginleşme gözlenir. Böylece beyin herniasyonu, yani gittikçe şişen beyin dokusunun potansiyel boşluklara doğru yer değiştirmesi süreci başlar. 

Supratentoryal lezyonlarda, eğer lezyon tek taraflıysa parahipokampal girusun unkus kısmı serebellar tentoryumun serbest kenarı ile beyinsapı arasındaki boşluğa doğru fıtık yapar (tentoryal herniasyon) (Şekil 1). Yakından geçen üçüncü kranyal sinirin yüzeysel kısmındaki parasempatik aksonlara oluşan baskı sonucu, lezyonla aynı tarafta anizokori ile başlayan üçüncü sinir felci oluşur. Altıncı sinir de etkilenebilir. Aynı taraftaki serebral pedünküle oluşan bası, karşı taraftaki serebral pedünkülün kendi tarafındaki tentoryal serbest kenara doğru sıkışması ile (yanlış lokalizasyon veren bir klinik bulgu olarak) lezyonla aynı tarafta hemiparezi (Kernohan çentiği) oluşabilir. Posterior serebral arter basısı sonucu bu arter bölgesinde akut infarkt gelişebilir. Yine supratentoryal tek taraflı lezyonlarda, singulat girus falksın altından doğru diğer tarafa fıtıklaşabilir (subfalsien herniasyon) (Şekil 1).  Anterior serebral arterler de karşı tarafa doğru itilir. Bunlarla birlikte diğer orta hat yapılarında da (pineal bez, üçüncü ventrikül, Galen veni) diğer tarafa doğru yer değiştirme görülür.
Diensefalik yapıların tentoryal açıklıktan aşağı doğru fıtıklaşması ile mamiller cisimler aşağı doğru yer değiştirir (santral diensefalik herniasyon). Temporal ve diensefalik herniasyon sonucu oluşan basınç ile bükülen beyinsapındaki penetran arterlerde gerilmeler mezensefalon ve ponsun orta hattında görülen Duret kanamalarına yol açar (Şekil 2). Bilateral veya orta hatta yer alan supratentoryal lezyonlar ise bilateral temporal herniasyon ve/veya santral diensefalik herniasyona yol açar.

İnfratentoryal lezyonlarda serebellar herniasyon oluşur. En çok rastlanan türü serebellar tonsiller herniasyondur. Serebellar tonsiller baskı sonucu foramen magnumun içine doğru itilir ve medulla oblongata basısına neden olurlar.

Travmatik ve cerrahi kranyum lezyonlarında da, açık kemik defektinden dışarı doğru beyin dokusu herniasyonu oluşabilir. Fıtıklaşan beyin dokusu periferinde kranyotomi defektinin yarattığı bası izi postmortem muayenede gözlenebilir.

Şekil 1. Beyin ödemi ve herniasyon: lentikular nukleus düzeyinde koronal beyin kesitinde sağ hemisferde ödem ile subfalsien ve unkal herniasyon görülüyor.

Şekil 2. Duret kanaması: beyinsapında kanama odakları.

Hücresel Değişiklikler
Akut Nöron Ölümü (Hipoksik/iskemik değişim): Ağır iskemi ve hipoksi veya hipoglisemi sonrası mitokondri hasarı ile sitoplazmadan başlayan, Nissl cisimlerinin kaybı ve sitoplazmada protein çökelmesi ile devam eden ve nükleer piknoza yol açan geri dönüşümsüz bir süreçtir. Mikroskopik olarak asidofilik nöronal sitoplazma ve karyoreksi ile (“kırmızı nöron”) tanınır. Geçici beyin hipoksisi sonrası dolaşımı düzelen hastalarda en erken olarak hipokampal piramidal hücreler, serebellar Purkinje hücreleri ve büyük kortikal piramidal nöronlarda görülür. İleri dönemlerde demir ve kalsiyum tuzlarının çökelmesi ile bu hücrelerde mineralizasyon veya ferruginasyon görüntüsü oluşur.

Nöronal Atrofi: Hücre gövdesinde çekilme, sitoplazmada bazofili ve nükleer piknoz ile karakterize geri dönüşümsüz bir hücresel değişikliktir. İltihabi hücre reaksiyonu eşlik etmez. Yavaş nöron ölümüne yol açan çok sayıda patolojik süreç nöronal atrofiye yol acar. Özellikle nörodejeneratif hastalıklardaki sinir hücresi ölümü buna iyi bir örnektir (Şekil 3).

Şekil 3. Beyin atrofisi: Transversal kesitte nörodejeneratif hastalığa bağlı serebral atrofi.

Apoptoz: Beyin gelişimi sırasında normal bir süreç olarak da görülen apoptotik nöron ölümü, bazı patolojik durumlarda da morfolojik olarak saptanabilir. İzole hücrelerde nükleer fragmantasyon ile başlar. Perinatal iskemik beyin lezyonlarında hipoksik/iskemik nöron ölümü bazen apoptotik bir morfoloji ile ortaya çıkar. Perinatal otopsilerde özellikle pons ve hipokampusun subiküler bölgesinde apoptotik görünümlü iskemik lezyonlar saptanabilir.

Santral Kromatoliz: Genellikle aksonal lezyona hücre gövdesinin verdiği bir yanıttır ve alt motor nöronlarda görülür. Nöron gövdesinde şişme, Nissl cisimlerinde azalma ve hücre periferinde birikme, nukleusun perifere doğru kayması ile karakterizedir. Eğer aksonal lezyon kalıcı ise nöron da ilerleyici olarak dejenere olur. Aksonal lezyonun iyileştiği oranda hücre gövdesindeki bu değişiklik de geri dönebilir. Nadiren, özellikle metabolik hastalıklarda daha üst düzeydeki nöronlarda da benzer değişiklikler görülebilir.

Nöropil Vakuolizasyonu: Bazı nörodejeneratif hastalıklarda (Alzheimer, Lewy Body Demansı) erken etkilenen bölgelerde nöropil vakuolizasyonu görülebilir. Jacob-Creutzfeldt hastalığında kortikal nöropilin vakuoler görünümü tipiktir (Şekil 4).

Şekil 4. Jacob-Creutzfeldt Hastalığı: Beyin parenkiminde spongiform değişiklikler. Hematoksilen ve Eozin, X400.

Nöronlarda Anormal Depolanma: Yaşlanan sinir sisteminde lipofuksin pigmentinin hücre sitoplazmasında depolanması normaldir. Lipid ve karbonhidrat metabolizması depo hastalıklarında, enzim eksikliği yüzünden biriken substratlar ve bunların yan ürünleri olan maddeler sinir hücresi sitoplazmasında da birikebilir. Bu anormal depolanma hücre gövdesinde şişmeye ve çekirdeğin kenara itilmesine yol açar. Bazı nöronal depo hastalıklarında histokimyasal ve elektron mikroskopik yöntemlerle depolanan maddenin tanımlanması tanıya yardım edebilir.

İnklüzyon Cisimleri: İnklüzyonlar metabolik, dejeneratif ve viral hastalıklardaki nöron hasarının önemli tanısal işaretleridir. Nöronal inklüzyonlar sitoplazmik veya nükleer olabilir. Nörodejeneratif hastalıklarda, patolojik fosforilasyona uğramış nörofilamanların etkisiz proteolitik mekanizmalarla etkileşip nöron sitoplazmasında depolanması sonucu çeşitli inklüzyon cisimleri oluşur. Pick, Lewy cisimciği, Bunina cisimciği (ALS) gibi sitoplazmik olanların yanında; genetiğinde anormal trinukleotid tekrarı görülen hastalıklarda (Huntington hastalığı, spinoserebellar ataksiler) intranükleer olanlar da vardır. Bu intranükleer inklüzyonlar, normalde sadece beyinsapındaki melanin pigmentli nöronlarda görülen Marinesco cisimlerine benzeyen küçük eozinofilik oluşumlardır.

Viral inklüzyonlar: Merkezi sinir sistemini tutan viral hastalıklarda mikroskopik tanıda önemli yer tutarlar. Herpes virüsü ensefaliti ve SSPE’de nukleus içinde eozinofilik Cowdry A inklüzyonları, progresif multifokal lökoensefalit (JC virüsü) olgularında oligodendrositlerde intranükleer bazofilik inklüzyonlar, kuduz hastalığında intrasitoplazmik Negri cisimciği daha sık rastlanan örneklerdir. Viral inklüzyonlar genellikle virüse özgü antikorlarla boyandığından, serolojinin ve PCR’in yardım etmediği olgularda spesifik tanıda önemlidir. İnklüzyonlar elektron mikroskopla incelendiğinde viral yapılar tanınabilir.

Travma
Kırıklar: Kafa travması sonucu, çizgisel ve çökme tarzında kafatası kırıkları oluşur. Çökme kırıkları sonucu kanama ve alttaki beyne doğrudan bası sonucu hasar oluşabilir. Kafa kaidesinde kırıklar sonucu yine kanamalar ve BOS fistülü sonucu rinore görülebilir.

Kanamalar: Dura ile kemik arasındaki kanama epidural kanamadır. Sıklıkla a. meningea media hasarı sonucu oluşur. Epidural mesafe potansiyel bir boşluk olduğundan kanama sonucu oluşan kitle bası yaparak semptom oluşturur. Subdural kanama subdural köprü venlerin kanaması ile olur. Travmadan hemen sonra akut olarak görülebilir, başka kanamalarla kombine olabilir. Kronik subdural kanama ise travmadan aylar sonra yavaş olarak  gelişir (Şekil 4). Kanamanın organize olması, granülasyon dokusu gelişmesi ile subdural membran oluşumu ve sıvı birikmesi ile olur. Travmatik olmayan subdural kanamalar kanama diyatezlerinde görülebilir. Subaraknoid kanama araknoid membran ile beynin pial yüzeyi arasındaki kanamadır.

Şekil 5. Kronik subdural hematom: Dura mater ve falksı içeren makroskopik preperatta sağ frontopariyetal bölgede hemosiderin birikimi ve membran oluşumu.

Kontüzyon: Travma sonucu beynin özellikle kemiklere yakın olan temporal kutup, orbitofrontal korteks gibi bölgelerinde kontüzyon meydana gelir. Kontüzyon damar sulama alanlarına uymayan yüzeysel hemorajik bir nekrozdur. Etkilenen bölgede yumuşama, peteşi tarzında kanama ve pembe gri renk değişimi olur. Eski olgularda paslı kahverengi ve atrofik bir görünüm oluşur. 

Yaygın Aksonal Hasar: Kafa travması sonrası kanama veya kırık bile olmaksızın gelişebilen, özellikle angüler hızlanma içeren travmalarda görülen bir lezyondur. Aksonlarda oluşan mikrotravma ve belki de kapiller hasar sonucu aksonal akımın durması söz konusudur. Özellikle korpus kallozum, kapsüla interna gibi büyük beyaz madde traktusları etkilenir. Mikroskopla bu alanlarda, aksonal akımın durması ve organel birikimi sonucu aksonal şişme görülür. Hipereozinofilik yuvarlak granüler görünümlü bu şişkin aksonlar ubikuitin ve amiloid prekürsör proteini ile boyanarak görüntülenebilir.

İnfeksiyon Hastalıkları
Bakteriyel İnfeksiyonlar
Ampiyem: Beyin yüzeyinde, genellikle subdural mesafede pürülan madde birikimidir (Şekil 6).  Beyindeki bir infeksiyonun uzantısı olabileceği gibi, travma, beyin cerrahisi sonrası veya osteomiyelit, sinüzit gibi komşu lezyonların uzantısı olarak ta gelişebilir. Epidural apseler de benzer sebep ve kaynaklardan oluşabilir.

Menenjit: Leptomenenkslerin iltihabı ile subraknoid mesafede iltihabi tepkinin gelişmesidir (Şekil 6). Bakteriyel menenjitlerin etkeni yaş grubuna göre değişir. Yenidoğanda streptokok ve E.coli, 3 ay-3 yaş arası H. influenzae, streptokok ve meningokok görülür. H. influenzae aşısının rutin olarak kullanıldığı yerlerde bu etkenler değişmektedir. Anneden bebeğe geçebilen etkenler arasında E. coli, Citrobacter ve Listeria bulunur. Yetişkinlerde streptokok ve meningokok yanında, yaşlılarda Gram-negatif başka bakteriler de görülebilir. Patolojik gözlemde subaraknoid mesafede pü varlığı menenjittir. Leptomenenkslerde matlaşma, venler etrafında pü birikimi tipiktir. Mikroskopla subaraknoid aralıkta nötrofiller yoğundur. Tedavisiz kalan, ilerleyen olgularda, iltihap subaraknoid damarlarda infeksiyöz arterit ve tromboza neden olur ve beyin yüzeyinde küçük infarktlar meydana gelir. İltihap beyin parankimine de yayılarak ensefalite neden olabilir. Listeria menenjitinde özel olarak beyinsapında mikroabseler (Listeria nodülleri) görülebilir.

Şekil 6. Akut Pürülan Menenjit ve ampiyem: Sol hemisferde frontopariyetal bölgede subaraknoid mesafede matlaşma, pü birikimi subdural mesafeye de uzanıyor

Bakteriyel beyin apsesi: Genellikle beyaz-gri madde sınırında yerleşir, birden çok sayıda olabilir. Sıklıkla stafilakok ürer. Önce lokal ve sınırları belirsiz bir iltihap (serebrit) olarak başlar. Daha sonra (1-2 hafta) fibrovasküler bir kapsül ile çevre dokudan ayrılır. Kapsül içinde nekrotik ve nötrofilden zengin, bakterilerin de mevcut olduğu apse materyali, kapsül etrafında da ileri derecede ödem ile reaktif astrogliotik reaksiyon gelişir. Kapsülün kendisi fibroblastlar ve prolifere olan damarlardan oluşur. Hücreden zengin gliotik reaksiyon ve damar artışı radyolojik olarak ve hatta küçük biyopsi materyalinde mikroskop altında bile glioblastom ile karıştırılabilir.

Nokardia: Fırsatçı infeksiyon immünsuprese hastada genelde akciğer lezyonundan kan yolu ile beyne geçer. Beyinde genellikle nötrofilden zengin pürülan apse yapar. Nokardia’nın mikroskopta görülmesi için aside-dirençli basil boyasının bir varyasyonunu kullanmak gerekir. Nadiren menenjit de görülür.

Aktinomikoz: Ağız veya kalın barsakta yerleşen aktinomices, mukozal bir yaradan kana geçer. Mandibulada yerleşebilir. Beyin infeksiyonu nadir ve ikincildir. Multipl pürülan beyin apselerinde tipik sülfür granülleri Gram boyası ile görülebilir.

Granülomatoz hastalıklar: Mikroskopik olarak dokuda odaklar halinde histiyosit toplulukları ve etraflarını saran lenfosit ve plazma hücreleri granülomları oluşturur. Histiyositler çok çekirdekli dev hücre (epiteloid makrofaj, Langhans tipi dev hücre) oluşturabilir. Granülomların ortasında, özellikle tüberkülozda kazeifikasyon nekrozu oluşabilir. Mikobakteriyel, fungal, veya spiroket hastalıklarında granülom oluşumu görülebilir. Tüberkülozda genelde etken M. tuberculosis olmakla birlikte, HIV infeksiyonlu veya başka sebeplerle immün yetmezliği olanlarda ve tedaviye direnç gösterenlerde M. avium intracellulare etken olabilir.  Tüberkülozda doku tanısı granülomların saptanması ve özel boyama ile mümkünse de, PCR ile çok daha kolay tanı koyulabilir. Ayrıca infeksiyöz etyolojisi kanıtlanmamış olan sarkoidoz hastalığında da, genellikle nekrotizan (kazeifiye) olmayan granülomlar görülür.

Tüberküloz Menenjiti: Menenkslerde damarlar etrafında ve beyin parankiminde granülomlar oluşur. Bazen beyin dokusundaki granülomlar BOS’a açılarak menenjit yapar. Granülomatoz infeksiyon endarterite neden olarak damar cidarı kalınlaşması ve tromboza neden olur. Bu da beyin infarktı veya kranyal sinir felçlerine yol açar. Ayrıca, çoğu granülomatoz hastalık gibi tüberküloz da daha çok bazal menenksleri tuttuğundan, kronik infeksiyonun yarattığı bazal subaraknoid fibrozis, komunikan hidrosefali ve kranyal sinir felçlerine sebep olur, görme yolları da etkilenebilir (optokiyazmatik araknoidit).

Tüberkülom: Tüberkülozda beyindeki granülomatoz iltihabın tek veya birden fazla parankimal kitle lezyonu olarak görünmesidir. Radyolojik olarak tümörden ayrılması zordur.

Pott Hastalığı: Tüberkülozun vertebrayı tutmasıdır. Vertebra korpuslarının ön bölgesinde subkondral plağın altında başlar ve oradan intervertebral disklere yayılabilir. Çocuklarda doğrudan diskten başlayabilir. Birden fazla vertebrayı tutan tüberküloz osteomiyelit ve artrit ile ilerleyerek vertebrada çökmeye ve kifoza, dural invazyon ve spinal kanalda daralma ile nörolojik bulgulara ve yakındaki ligament ve yumuşak dokuları tutarak paraspinal soğuk apseye yol açar. Psoas kılıfından femoral trigona ilerleyerek cilde açılabilir.
Sarkoidoz: Nadiren sistemik sarkoid görülmeden merkezi sinir sistemi tutulabilir. Bazal menenkslerin tutulumu sonucu hipotalamik bulgular, kranyal sinir felçleri, bilateral yedinci sinir felci görülebilir. Doku biyopsisinde kazeifiye olmayan granülomlar gözlenir.

Nörosifiliz: Sifilizde merkezi sinir sistemi tutulumu meningovasküler veya parankimal olabilir. Sifilizz menenjitinde, lenfosit ve plazma hücreleri spinal araknoidit yaparak leptomenenkslerde kalınlaşmaya yol açar. Arka kök girişlerinde radikülit yaparak dorsal kolonlarda asandan dejenerasyon ile tabes dorsalis kliniğine yol açar. İltihap subaraknoid mesafedeki kan damarlarını tutarak (Heubner arteriti) beyinsapında infarktlara yol açabilir. Parankimal nörosifilizde ise; nöron kaybı, glial reaksiyon, mikroglia artışı ve demir birikimi görülür (paralitik demans).  Merkezi sinir sistemi parankiminde bazen de dural bağlantılı, sifilitik gom adı verilen, etrafı kronik iltihabi hücreler ile çevrili nekrotik odaklar bulunabilir.

Nörobruselloz: Sistemik hastalığın septisemik safhasında meningeal tutulum görülebilir. Meningoensefalit, meningomiyeloradikülit, kranyal sinir (özellikle sekizinci sinir)

sendromları oluşabilir. Bunların altında, kronik infeksiyonun doğrudan sinir sistemini tutması veya hipererjik bir tepki yatabilir.

Borreliyoz: Lyme hastalığı deri, eklem ve kardiyovasküler sistemlerin yanısıra merkezi ve periferik sinir sistemini de etkiler. Borrelia burgdorferi bulaşmasından haftalar sonra sinir sistemini tuttuğunda; plazma hücresinden zengin bir lenfositik menenjit, kranyal ve spinal sinirlerde kök tutulumu veya nadiren ensefalomiyelit yapabilir. Sistemik hastalığın kronik dönemlerinde gözlenebilen aksonal periferik nöropati veya ensefalopati gibi tersiyer komplikasyonlar immünopatolojik mekanizma ile oluşabilir.

Riketsiyal Ensefalit: Tifüs ve diğer riketsiyal hastalıklar ensefalite sebep olabilir. Beyinde genellikle kortikal gri madde ve beyinsapı tutulumu olur. Mikroskopik olarak viral ensefalitlere benzer bulgular görülür. Endotel hücresi sitoplazmasında mikro-organizmalar gösterilebilir.

Viral İnfeksiyonlar

MSS’nin viral infeksiyonları menenjit, ensefalit, miyelit, miyeloradikülit veya çoklukla bunların bir kombinasyonu olarak görülür. Beyin ve medulla spinalisin bütün viral infeksiyonlarında ortak bir histopatolojik görünüm vardır: perivasküler lenfoplasmasitik iltihabi hücreler, nöron gövdelerinin yıkımı ve makrofajlar tarafından işgali (nöronofaji), mikroglia artısı ile parankimde mikroglial nodüllerin oluşumu ve bazı viral ensefalitlerde inklüzyon cisimciklerinin varlığı. Bunların dışında değişken olarak ödem, kanama, konjesyon ve nekrotik odaklar viral infeksiyonlarda virulansa ve döneme bağlı olarak görülebilir. Subakut ve kronik dönemlerde etkilenen bölgelerde nöron kaybı, astrogliotik reaksiyon, atrofi oluşur.

RNA Virüsleri
Poliyomiyelit: Motor nöronların poliyo virüs tarafından seçici olarak infekte olması sonucu gelişir. Omurilik ön boynuz motor nöronları, motor kranyal sinir çekirdekleri dışında nadiren frontal girus, hipotalamus ve retiküler formasyon da etkilenir. Akut dönemde, MSS viral infeksiyonlarının yukarıda tanımlanmış olan klasik patolojik bulguları görülür. Iltihabi tepki hem parenkimada hem de komşu menenkslerde çok şiddetli olabilir. Kronik dönemde, ön boynuz ve ön kök atrofisi sonucu bu bölgelerde incelme ve gri renk değişimi gözlenir. Denerve olan iskelet kaslarında da nörojenik atrofi gelişir. Aşı uygulaması sonucu paralitik poliyo olguları artık nadir görülmektedir.

Arbovirus Ensefalitleri: Sivrisinek ve pire (artropodlar) tarafından insana taşınan endemik ensefalitlerdir. Özel coğrafi dağılım gösterirler ve ona göre adlandırılırlar (Batı Nil Ateşi, Japon B ensefaliti, St. Louis ensefaliti gibi). Bazılarının MSS’deki dağılımı özellik göstermekle birlikte, genellikle viral ensefalitin non-spesifik patolojik bulguları MSS’de yaygın olarak gözlenir.

Kuduz: Rabdovirusü taşıyan kuduz hayvanın ısırması ile geçer. Mikroskopik incelemede beyindeki iltihabi değişikliklere ek olarak; Purkinje hücrelerinde ve hipokampal piramidal nöron sitoplazmalarında, doku tanısı açısından da önemli olan Negri inklüzyon cisimciği görülür. Ayrıca, mikroglia artışı ve Babes nodülleri adı verilen belirgin mikroglial nodüllere rastlanır.

Subakut Sklerozan Panensefalit: Kızamık geçiren çocuklarda, bundan birkaç yıl sonra nadiren SSPE görülür. Hem gri madde (korteks, talamus, bazal gangliyonlar) hem de beyaz madde etkilenir. Subakut ensefalit bulguları dışında bazen nöronal ve glial hücre çekirdeklerinde tipik eozinofilik inklüzyon cisimlerine rastlanır. Sonunda ağır ve yaygın nöron kaybı ile, beyaz maddede yoğun astrogliotik reaksiyon ile atrofi, miyelin kaybı olur (Şekil 7), inklüzyonlar azalır, bazen sadece immünohistokimya ile saptanabilir.

Bağışıklık yanıtı baskılanmış hastalarda kızamık ensefaliti, kızamık geçirdikten sadece aylar sonra ortaya çıkabilir. HIV infeksiyonlu kişilerde kızamık aşısından sonra da görülebilir. Patolojik bulgular çok hafiften fokal veya yaygın nekrotizan ensefalomiyelite kadar değişebilir. Eozinofilik inklüzyon cisimleri nöron ve glial hücre çekirdeklerinde görülür. Mikroskopik olarak itihabi hücrelerin varlığı hastanın bağışıklık durumuna bağlıdır. Bazen virüs içeren cok çekirdekli dev hücreler görülebilir.

Şekil 7. Subakut Sklerozan Panensefalit: İleri derecede beyaz madde ve gri madde atrofisi ile buna bağlı ‘ex-vacuo’ ventrikül genişlemesi.

Progresif Rubella Panensefaliti: Nadir görülen bir Rubella komplikasyonudur. Beyinde yaygın kronik iltihabi değişiklikler, gliotik reaksiyon ve nöron kaybının yanında; damar duvarlarında fibrinoid nekroz (vaskülit), mineral birikimi ve yaygın demiyelinizasyon görülür. İnklüzyon cismi bulunmaz.

MSS’inde HIV infeksiyonu: HIV virüsünün beyinde meydana getirdiği HIV ensefaliti gibi birincil patolojik değişiklikler, antiretroviral tedavideki başarı arttıkça daha bir önem kazanmaktadır. Daha önceleri toksoplazma apsesi, varisella zoster ensefaliti, CMV ventriküliti gibi fırsatçı infeksiyonlar daha ön planda iken, tedavideki gelişmeler bu antitelerde gerilemeye yol açtı. PML ve MSS lenfoması insidansı ise değişmedi.

HIV Ensefaliti: Mikroglia artışı, astrogliotik reaksiyon yanında, HIV ensefalitine özgü, genellikle perivasküler yerleşimli ve virüs barındıran çok çekirdekli dev makrofajlara rastlanır. Bu sitopatik etkinin gözlenmesi HIV ensefalitinin mikroskopik tanısında önemlidir ve incelenen beyinde HIV virüsü ürediğinin kanıtıdır. Sitoplazmada virüsün varlığı immünohistokimyasal olarak da gösterilebilir. Bu lezyonel odaklar MSS’in her yerinde görülmekle birlikte, en çok merkezi beyaz maddede ve subkortikal gri madde çekirdeklerinde görülür.

HIV Lökoensefaliti: HIV’a özgü beyin tutulumunda önemli bir yer tutar. Miyelin boyası ile yaygın miyelin solukluğuna ek olarak akson hasarı da görülür. Genellikle derin beyaz maddeyi tutar. Antiretroviral tedavinin son yıllardaki başarısıyla beraber, HIV lökoensefalopatisinin daha ileri formları ve yoğun perivasküler iltihabi hücre infiltrasyonu ile seyreden örnekleri tarif edilmiştir.
Ayrıca HIV beyin tutulumunda bazen gri maddeye özgü değişiklikler ön planda görülebilir: astrogliotik reaksiyon, mikroglia artışı, nöronal apoptoz ve geç dönemde kortikal atrofi gibi.

Vakuoler Miyelopati: AIDS hastalarında %25’e varan oranda görülebilen, arka kolonlarda ve özellikle torasik segmentlerde vakuoler dejenerasyon yapan ve nedeni bilinmeyen bir komplikasyondur. Ek olarak lateral kortikospinal traktusları da tutabilir. Mikroskopik olarak miyelin dejenerasyonu ve ardından aksonal hasar ile makrofaj birikimi görülür.
Çocuklarda HIV beyin tutulumunda HIV ensefaliti yanında; yetişkinlerden farklı olarak bazal ganglionları tutan vaskülitik lezyonlar ve kalsifikasyonlar görülebilir.

HTLV-1 infeksiyonu: Güney Amerika, Afrika ve Japonya’da endemiktir. Nadiren, spastik paraparezi ile seyreden bir miyelopatiye neden olur. Kronik dönemde medulla spinaliste lateral kolon atrofisi ve menenkslerde kalınlaşma görülebilir. Mikroskopik olarak da omuriliğin uzun traktuslarında miyelin kaybı ve aksonal dejenerasyon ile, daha çok aşağı torasik segmentlerde hem menenkslerde hem de parankimal olarak mononükleer hücrelerden oluşan kronik iltihabi bulgular görülür.

DNA Virüsleri
Herpes Simpleks Ensefaliti: Erişkinde en sık rastlanan sporadik viral ensefalit Herpes Simpleks Tip 1 (HSV1) nedeniyle olur. Daha çok limbik yapıları, özellikle meziyal temporal lobları tutan akut hemorajik ve nekrotizan bir ensefalittir (Şekil 8). Başlangıçta menenkslerde, damar çevrelerinde ve parankimde hafif iltihabi hücre reaksiyonu ile intranükleer Cowdry A tipi eozinofilik ve haleli inklüzyon cisimleri görülür (Şekil 9). İnklüzyonlar nöronal, glial veya endotelyal hücrelerde görülebilir. Spesifik immünohistokimya ile bu inklüzyonlarda HSV1 gösterilebilir. Daha sonra kanama odakları, doku nekrozu ile mikroglial nodüller, nöronofaji, perivasküler lenfositler ortaya çıkar. Subakut dönemde inklüzyonlar azalır. Kronik dönemde ise etkilenen bölgelerde ağır gliotik reaksiyon, kavitasyon ve atrofi görülür. Tanı genellikle BOS’ta PCR ile konulur. Tümör düşünülerek biyopsi yapılan olgularda inklüzyonlar ve immünohistokimya ile kesin tanı koyulabilir.

Şekil 8. Herpes simpleks ensefalitinde beyin dış yüzeyinin alttan görünümü. Özellikle mezial temporal ve orbitofrontal bölgeleri tutan yaygın ödem ve subaraknoid kanama alanları dikkati çekiyor.

Şekil 9. Herpes simpleks ensefalitinde Cowdry A tipi intranükleer inklüzyon içeren nöronlar (Şeklin ortası ve sağ üst köşede). Hematoksilen-Eozin, X400.

Neonatal Herpes ensefaliti daha çok HSV Tip 2’ye bağlıdır. Genel bir ensefalit oluşturur ve nekrotizan da olabilir. Tipik herpetik inkluüzyonlar histopatolojik olarak görülür.

Varisella Zoster İnfeksiyonu: Dorsal kök ganglioniti ile ortaya çıktığında zoster lenfositik iltihap, vaskülit ve nekroza yol açar. Bağışıklığı bozuk hastalarda beyinde multifokal beyaz madde tutulumu (primer lökoensefalit), ventrikülit, ensefalit, miyeloradikülit olarak kendini gösterebilir. Bütün bu iltihabi ve nekrozlu lezyonların ortak özelliği vaskülitin varlığıdır. Çekirdek içi inklüzyonlar bulunur ve immünohistokimyasal olarak saptanabilir. İltihabi damar tutulumu kanama ve infarktlara yol açabilir.

Sitomegalovirus (CMV): Fokal CMV infeksiyonu nekrotizan ventriküloensefalit yapar. Hayatta kalan çocuklarda mikrosefali, periventriküler kalsifikasyonlar, hidrosefali, porensefali gibi sekeller gözlenir. İmmün sistemi baskılanmış yetişkinlerde ise klasik viral ensefalit veya yaygın nekrozla seyreden ventriküloensefalit gözlenebilir. Tipik sitomegalik değişiklikler ile, hem sitoplazmik hem nükleer bazofilik inklüzyonlar bütün hücre tiplerinde gözlenebilir.

Progresif Multifokal Lökoensefalopati: JC virüsü immün bozukluğu olan kişilerde oligodendrositleri infekte ederek demiyelinizasyonlu bir hastalığa yol açar. MSS’de beyaz maddeye sınırlı birden çok fokal lezyon görülür. Daha çok hemisferik beyaz madde tutulur, ama serebellar, beyinsapı ve omurilik lezyonlarına da rastlanabilir. Küçük lezyonlar birleşerek daha büyük odakları oluşturur. Bu odaklardan biyopsi yapılırsa, yoğun makrofaj birikimi, perivasküler lenfositler, miyelin kaybı, aksonların korunumu, atipik çekirdekli astrositler ve bazofilik oligodendrogliyal inklüzyon cisimleri saptanır (Şekil 10). İmmünohistokimya ile inklüzyonlarda virüs gösterilerek kesin tanı konabilir.

Şekil 10. Progresif multifokal lökoensefalopatide yaygın beyaz madde tahribatı izleniyor. Gri madde göreli olarak normal.

Fungal İnfeksiyonlar
Maya Mantarı İnfeksiyonları
Kriptokokkozis menenkslerde hafif bir iltihabi tepki oluşturabilir veya klasik bir kronik bazal menenjite neden olabilir (Şekil 11). Bu mantarın kapsül özelliği menenkslerde makroskopik incelemede sümüksü kaygan bir kıvam yaratabilir. Menenjit dışında multipl parankimal mikroabseler oluşturabilir. Büyük apseler kriptokokkomlar oluşturabilir. AIDS hastalarında iltihabi reaksiyon olmaksızın radyolojik olarak da görülebilen büyük perivasküler parankimal kistler içinde fungal elemanlar görülebilir. Yine kapsül özelliği sayesinde BOS’ta çini mürekkebi preparatlarında patojen tanınabilir.  Doku biyopsilerinde Gomori metenamin gümüş (GMS) gibi mantar boyaları ile yuvarlak ve tomurcuklu maya formları görülebilir.

Kandidiazis,  genellikle sindirim sisteminde ve genital mukozada saprofit olup, fırsatçı infeksiyon olarak prematürelerde, immün sistemi baskılanmış hastalarda ve diyabetiklerde beyin apsesi, granülomlar, nadiren de menenjit yapar. Mikroskopta psödohif özelliği ile tanınır.

Küf Mantarı İnfeksiyonları
Aspergillozis, fırsatçı küf mantarı infeksiyonlarının hastane ortamında sık görülenlerindendir. akciğer veya gastrointestinal odaklardan beyne gider; apse ve granülomlar oluşturur. Özellikle damar duvarlarını işgal ettiğinden, beyinde multipl büyük hemorajik apseler oluşturur. (Şekil 12). Mikroskopik olarak dar açı yapan septalı hifler oluşturur

Mukormikozis, ilaç bağımlıları, diyabetikler ve steroid kullanan hastalarda görülebilir. Genellikle nazal mukozadan veya akciğerden beyne ikincil olarak geçer. Beyinde karışık iltihabi apseler yapabilir, damar duvarlarını tutarak kanamaya neden olabilir. Mikroskopta geniş gövdeli, dik açılı dallanma gösteren septasız hifler gözlenir.

Şekil 11. Kriptokok Menenjiti: Subaraknoid bölgede kriptokoklar. Musikarmin boyası, X200.

Şekil 12. Fungal Abse: Sağ temporal bölgede aspergillozise bağlı çok belirgin, kanamalı abse oluşumu

Parazitik İnfeksiyonlar
Serebral Amip Apsesi: Entamoeba histolytica barsak, karaciğer veya akciğerden hematojen yolla beyne ulaşır. Genellikle fatal sonuçlanan meningoensefalitik bir seyri olur. Genellikle tek kortikal veya bazal ganglia yerleşimli kanamalı, gittikçe yumuşama gösteren nekrotik ve kapsülsüz bir apsedir. Nekrotik dokuda 15-25 mikronluk trofozoitleri makrofajlardan morfolojik olarak ayırmak zordur.

Primer Amibik Ensefalit: Tatlı suda yüzme ile bulaşan Naegleria Fowlerii nazal yolla beyne ulaşır ve şiddetli bir meningoensefalit 2-3 günde koma ve ölümle sonuçlanır. Beyin ödemlidir ve yüzeyi kanamalıdır. Olfaktor bulbuslardan başlayan ve frontotemporal bölgelere yayılan bir hemorajik nekroz görülür. N. Fowlerii subaraknoid bölgede ve parankimal damarlar etrafında 8-15 mikron çapındadır ve çekirdeği makrofajdan ayrılabilir.

Acanthamoeba türleri ve Balamuthia mandrillaris beyinde yaygın granülomatoz bir amibik ensefalite neden olurlar. Kanama ve nekroz odakları görülebilir. Mikro-organizmalar mikroskop incelemesinde amip olarak tanınabilir.

Serebral Malarya: Falsiparum sıtmasında %1-10 oranında beyin tutulumu görülebilir. Parazitli eritrositlerin beyin kapillerlerinde sekestrasyonu ile baslar. Ödem, kılcal damar nekrozu, perivasküler kanamalar, beyaz maddede nekrotik damarlar etrafında peteşi tarzı veya daha büyük kanamalar oluşur. Muhtemelen, nekrotik damarların etrafındaki halka şeklindeki kanamaların rezorbsiyonu ile astrosit ve mikroglia toplanması sonucu Durck granülomu denilen yapılar oluşur.

Serebral Toksoplazmozis: Toksoplazma gondii hücresel immünitesi bozuk kişilerde, özellikle AIDS hastalarında multipl beyin apseleri yapar. Apseler sıklıkla bazal gangliada yerleşir (Şekil 13). Radyolojik olarak lenfomadan ayrılması zordur. Nadiren apse yerine genel bir ensefalit de yapabilir. Apselerin mikroskopisinde değişik oranlarda iltihabi hücreler, nekroz, damar değişiklikleri ve kanama görülebilir. Hücre içi ve dışında toksoplazma takizoidleri ve kistler görülür. İmmünohistokimyasal yöntemle biyopsi materyalinde kesin tanı verilebilir.
Transplasental geçen konjenital toksoplazma infeksiyonu subpial ve periventriküler bölgelerde nekroz, hidrosefali, periventriküler kalsifikasyon ve mikrosefaliye neden olur. Nekrotik ve kalsifiye odakların etrafında, özellikle periventriküler odaklarda toksoplazma mikroskopik olarak görülebilir.

Şekil 13. Toksoplasma absesi: Koronal planda kesilmiş makroskopik preperatta iki taraflı bazal ganglia ve serebral korteks yerleşimli çok sayıda  küçük abse.

Sistiserkozis: Tenya solium’un larvası olan Sistiserkus selluloza dünyada beyni en çok tutan parazitik infeksiyondur; en çok Güney Amerika’da görülür. İnsan ara konakçıdır, insanda en çok çizgili kasta yerleşir. Beyinde yerleştiğinde, gri madde, menenksler ve ventriküllerde bir veya daha fazla sayıda kist şeklinde görülür. Parankimde yerleşen canlı sistiserkus genellikle 1-2 santimetre büyüklüğündedir ve tek bir skoleks içerir. Kist dejenere olduktan sonra fibrotik ve kalsifiye bir görünüm kazanır. Menenkslerdeki kistler yapışık veya BOS içinde serbest olabilir. Sisternalarda ve ventriküllerde multiloküler kistler bulunabilir.

Kist Hidatik: Ekinokokus granülozus köpek ve kurtlarda barsakta yerleşir. Larva kistleri için ara konakçı genellikle koyun, bazen de insandır. Primer lezyon genellikle karaciğer veya akciğerde bulunur. Beyinde yerleşmesi nadirdir, genellikle uniloküler tek yuvarlak bir kist olarak görülür. Daha çok orta serebral arter sulama alanında yerleşir. Etrafı fibroz dokuyla kaplı, kist duvarı kitinden oluşan ve içindeki renksiz sıvıda çok sayıda ankapsüle protoskoleksleri barındıran bir kistik yapıdır. Etraf beyin dokusunda reaksiyon minimaldir. Spinal bölgede yerleşip omurilik basısı yapabilir.

Tümörler
MSS’in en sık rastlanan tümörleri metastazlardır. Akciğer kanseri, meme kanseri ve melanom en çok görülür. Modern kanser tedavisi ile önceleri çok nadiren beyne metastaz yapan kanserler, örneğin kolon kanseri, giderek daha çok hastada görülmektedir.
Beyindeki primer tümörler menenksler, glial hücreler, ependim, koroid pleksus, nöronlar ve embriyonik kalıntılardan köken alır. MSS tümörleri rekürrens olasılığına ve prognoza göre derecelendirilir (grad). Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) 2007 sınıflamasına göre; histolojisi spesifik özellikler gösteren, yavaş büyüyen, belirgin sınırlı ve genellikle cerrahi olarak radikal tedavisi mümkün olan tümörler Grad 1; histolojik olarak iyi diferansiye, çevre dokuya infiltre olan ama yavaş büyüyen, cerrahiden sonra geç dönemde rekürrens gösteren ve daha yüksek bir grada transformasyonu mümkün olan tümörler Grad 2; agresif histolojik özellikler gösteren ve tedavi sonrası daha kısa sürede tekrarlama olasılığı olanlar Grad 3; ve çok agresif klinik ve histopatolojik özellikler gösterip çok kısa sürede bütün tedavilere karşın hızla büyüyenler Grad 4 olarak tanımlanmıştır. Tedavi sonuçları kişiye, yaşa, tümörün MSS’deki yerleşimine ve tümörün histolojik tipine göre değişir. Beyin tümörlerinde tedavi başarısında ve prognozda en önemli iki değişken yaş ve histolojik sınıflandırma ile derecelendirmedir. MSS tümörlerinin her histolojik tipi belli bir anatomik bölgede ve belli bir yaş grubunda daha çok görülür. MSS tümörlerinin nöroradyolojik özellikleri histopatolojik tanıya en çok yardım eden faktörler arasındadır.

Menenjiomlar: Menengotelyal hücrelerden gelişirler. Tipik odaklar; olfaktor sulkus, sfenoid kanat, parasagital bölge, tuberkulum sella ve foramen magnumdur. Genellikle yavaş büyüyen yetişkin çağ tümörleridir. Makroskopik olarak sınırları belirgin ve sert kıvamlıdırlar. Radyolojik olarak genellikle yaygın kontrast tutulumu gösterirler ve kitlenin dura ile olan bağlantısı (dural kuyruk) gözlenir. Büyük bir kısmı cerrahi sonrası rekurrens göstermez. Histopatolojik olarak artmış mitoz, parankimal beyin invazyonu ve diğer agresif özellikler gösteren atipik ve malin meninjiomlar da vardır. Bu sonuncular ve özel bazı histolojik tipler (berrak hücreli, koroid, papiller, rabdoid) rekurrens ve kötü prognoz gösterebilir. Progesteron reseptörü ve epitelyal membran antijeni immünohistokimyası biyopsilerde spesifik doku tanısında yardımcı olur.

Gliomlar: Yerleşim, yaş grubu, klinik davranış, ve tedaviye cevapta büyük varyasyon gösterirler. Yetişkindeki gliomların büyük çoğunluğu diffüz gliomdur; yani etraf dokuya infiltre olma özellikleri küratif cerrahiyi imkansız kılar. Cerrahi, kemoterapi ve radyoterapiye karşın değişmez bir şekilde rekurrens ve daha olumsuz bir histopatolojik dereceye (grad) doğru ilerleme gösterirler. Diffüz astrositom (WHO grad 2) fibriler astrositlerden kaynaklanır ve serebral hemisferik beyaz maddede sınırları belirsiz ve radyolojik olarak kontrast tutmayan bir kitle olarak gözlenir. Tümör hücrelerinde glial fibriler asidik protein (GFAP) saptanır, p53 mutasyonu bulunur (Şekil 14). Anaplastik astrositom (WHO grad 3) diffüz astrositomdan evrilebilir veya baştan böyle ortaya çıkabilir, kontrast tutar, tümörde mitoz sayısında belirgin artış olur, tümör hücre çekirdeklerinde artan düzensizlikler (atipi) gözlenir. Glioblastoma multiforme (WHO Grad 4) yetişkin gliomlarının yüzde 50’sini oluşturur (Şekil 15). Doğrudan glioblastom olarak prezente olabileceği gibi, daha düşük gradlı bir astrositomdan evrilebilir. Primer glioblastomalarda  EGFR (epithelial-derived growth factor receptor)  amplifikasyonu ve PTEN (Phosphatase and Tensin Homolog)  mutasyonu bulunur. Fulminan seyirli olup genellikle bir yıl içinde ölümle sonuçlanır. Mikroskopik olarak tanı için anaplastik astrositom özelliklerine ek olarak anormal vasküler endotel artışı ve/veya tümör nekrozu odakları bulunmalıdır (Şekil 16). Oligodendroglioma yetişkin gliomlarının yüzde 5-10 kadarını oluşturur, fakat bu tümörün biraz daha yavaş seyirli ve kemoterapiye cevabının diğer gliomlara göre daha iyi olması nedeniyle doğru tanı önemlidir. Tümör hücrelerinde kromozom 1p ve 19q kodelesyonu sitogenetik yöntemlerle (FISH) tespit edilirse kemoterapiye yanıt özellikle iyi olduğundan, tedavi öncesi standart bir test olarak biyopsi dokusunda uygulanmaktadır. Tipik oligodendrogliom frontal veya temporal fokal kalsifikasyonlu bir kitledir. Hücre sitoplazması berrak ve çekirdek yuvarlaktır, tümör damarları ince kapiller örgü şeklindedir. Düşük gradlı oligodendrogliom zamanla anaplastik oligodendroglioma (WHO grad 3) dönüşebilir. Epandimomlar ventrikül duvarını döşeyen hücrelerden kaynaklanır. Çocukta dördüncü ventrikülde, yetişkinde lateral ventrikülde daha sık görülür. Tipik mikroskopik özelliği epandimal rozet ve damar etrafında psödorozet oluşturmasıdır. Bu tümörler grad 2 veya 3 olabilir, fakat prognozu tayin eden faktör daha çok yerleşim ve cerrahi rezeksiyonun tam olup olmadığıdır. Epandimom hücreleri BOS’a geçerek spinal subaraknoid metastazlar oluşturabilir. Pilositik astrositom genellikle çocuklarda serebellumu tutar. Nöroradyolojik incelemede kistik ve duvarında bir nodül içeren bir kitle görülür. Radikal cerrahi serebellar tümörde küratiftir. Aynı tümör hipotalamik bölgede oluştuğunda prognoz daha kötüdür. Mikroskopta bipolar ince (piloid) uzantıları olan astrositler ve eozinofilik Rosenthal cisimleri görülür. Grad 1 tümör olduğundan doğru mikroskopik tanı önem taşır ve infiltratif diffüz astrositomlarla karıştırılmamalıdır.

Şekil 14. Difüz Astrositom: Sol hemisferde geniş bir kitle etkisine yol açan tümöral oluşum.

Şekil 15. Glioblastoma Multiforme: Solda özellikle temporal lob ve bazal ganglia bölgesini etkileyen büyük ve kanamalı kitle (koronal kesit)..

Şekil 16. Glioblastoma Multiformede tipik nekroz: Ortada tümöral nekroz ile etrafında tümör hücresi yoğunlaşması (pseudopalisadlı nekroz). Hematoksilen-Eozin boyaması, x200..

Embriyonel Tümörler: Medulloblastom agresif, WHO grad 4 bir tümördür. Çocuklarda serebellar vermiste, nadiren yetişkinde serebellar hemisferde görülür. Primitif, indiferansiye nöroektodermal hücrelerden oluşur. Cerrahi sonrası erken kombine radyoterapi ve kemoterapi ile yüzde 70-80 pediyatrik hastada kür mümkün olmaktadır. BOS’a yayılım sıkça görülür. Histolojik olarak medulloblastoma benzer bir lezyon supratentoryal olarak da görülebilir. Buna supratentoryal primitif nöroektodermal tümör (sPNET) denir.

Germ hücreli tümörler: Germinom genellikle adölesanda pineal veya sellar bölgede yerleşir. Saf germinom radyoterapiye çok duyarlıdır. Eğer diğer germ hücreli tümör bileşenleri (embriyonel karsinom vb.) varsa tedavi ve prognoz değişir. Germinom dışında, genellikle orta hatta teratom, koryokarsinom gibi diğer germ hücreli tümörler de görülebilir.

Diğer: Kranyofarinjiom Rathke kesesi kalıntılarından gelişir, suprasellar yerleşir. Kalsifikasyonlu ve kistik görünümlüdür. Tam rezeksiyon mümkün olmazsa yavaşça tekrar büyür ve yıllar sonra tekrarlar. Koroid pleksus papillomu ventrikülde oluşur ve cerrahi tedavisi mümkündür. Koroid pleksus karsinomu ise çok nadirdir ve prognozu kötüdür. Pineal parankimal tümörler arasında pinealoblastom ve pineositom yer alır. Pinealoblastom pineal bezde yerleşen bir PNET’dur. Pineositom histolojik olarak matürdür ve çok daha selim prognozludur. Nöronal tümörler gangliogliom, disembriyoplastik nöroektodermal tümör gibi grad 1 tümörlerdir. İyi sınırlı kitleler oluşturup kronik epilepsi nedeni olabilirler ve küratif cerrahiye elverişlidirler. Nörositom (grad 2) 0-30 yaş arası hastalarda görülen, yavaş büyüyen kalsifiye bir kitle olup Monroe forameni veya septum pellusidumda yerleşir. Genelde selim davranışlı olup, bazı olgularda cerrahi tedavi sonrası tekrar büyüme görülebilir.

Primer MSS lenfoması: sporadik olarak 60 yaşın üstündekilerde veya AIDS hastalarında görülür. Tek veya birden çok derin serebral lezyonlar yapar ve radyolojik olarak glioblastom ve metastazdan ayrılamayabilir (Şekil 17). Oküler veya spinal tutulum görülebilir. Büyük çoğunluğu B hücreli lenfomadır ve bazılarında EBV bulunur. Histopatolojik tanısında, beyin parankiminde perivasküler atipik lenfositer infiltrasyon ile şüphelenilip immünohistokimya ile monoklonal B hücrelerinin varlığı ispatlanır. Eğer biyopsi öncesi steroid tedavisi yapılmışsa, tümör lenfositleri geçici olarak litik bir etkiyle “kaybolur” ve histolojik tanı çok zorlaşabilir.

Şekil 17. Primer Beyin Lenfoması: Koronal plana kesilmiş makroskopik preperatta sağ striatum ve komşu beyaz maddeyi etkileyen lezyon görülüyor..

Kranyal ve periferik sinir tümörleri: Schwannom Schwann hücresinden gelişir, kapsüllü bir tümör oluşturup aksonlara dışarıdan bası yapar. Kafaiçinde en sık sekizinci sinirde görülür (akustik nörinom). Bunun dışında spinal sinir kökleri, pleksuslar ve sinir gövdelerinde görülür. Schwannom daima selim bir tümördür ve kesin tedavisi cerrahidir. Nörofibrom periferik sinir çapında fokal olarak artış ile ortaya çıkar (intranöral nörofibrom). Nörofibromlar, Schwann hücresi, perinöral hücre ve fibroblastlardan oluşur. Pleksiform nörofibrom tanısı tip 1 nörofibromatoz için patognomoniktir. Nörofibrom selim bir tümör olmakla birlikte, malin periferik sinir tümörüne dönüşebilir. Malin periferik sinir tümörü spontan olarak da gelişebilir. Tedaviye rağmen tekrarlayabilir ve yüksek gradlı ise kötü prognozludur.

MSS tümörü de içeren kalıtsal tümör sendromları genellikle otozomal dominant geçişlidir: Li-Fraumeni sendromu (gliom, sarkom, meme kanseri, diğer), Nörofibromatozis tip 1 (nörofibrom) ve tip 2 (menengiom ve bilateral akustik nörinom), Von Hippel-Lindau (hemanjioblastom, renal hücreli kanser), Gorlin (bazal hücreli karsinom, medulloblastoma), Turcot (kolonik polip, glioblastom, medulloblastom)   

Demiyelinizasyon
Primer demiyelinizasyon, miyelin kılıfının seçici olarak hasara uğrayıp aksonal yapının göreceli olarak da olsa sağlam kaldığı bir süreçtir. Demiyelinizan hastalıklar merkezi ve/veya periferik sinir sistemlerini tutabilir. İkincil demiyelinizasyon, aksonal hasarı takiben periferik nöropatilerde ve MSS hastalıklarında görülebilir. Primer demiyelinizan hastalıklar multipl skleroz ve varyantları, inflamatuar/post-infeksiyöz ve kalıtsal metabolik kökenli demiyelinizan hastalıklar olarak ana gruplara ayrılabilir.

Multipl Skleroz
Nedeni henüz bilinmeyen bu hastalık, tekrarlama ve remisyonlarla seyreden ve yıllar içinde ilerleyici nitelikte bir hastalıktır. Epidemiyolojisinde coğrafi, ailevi ve otoimmün özellikler gösterir.

A. Klasik (Charcot) MS: Formalinle tespit edilmiş dokuda keskin sınırlı birden çok sayıda plaklar olarak görülür. Genellikle beyaz maddeyi tutmakla birlikte gri maddeye de yayılabilir. Optik sistem ve periventriküler beyaz madde sık olarak etkilenir. Beyinsapı ve omurilik tutulumu da gözlenir. Taze plaklar daha sarımsı, eski gliotik plaklar gri renkte görülür (Şekil 18). Mikroskopide aktif plaklarda damar etrafında ve parankimde lenfosit ve makrofajlar, özellikle de lezyon sınırlarına yakın daha fazla görülür. Bu makrofajlar miyelin içerir ve MHC-Sınıf II molekülü bulundurur. Erken dönemde CD4 bulunduran yardımcı T hücreleri daha sıktır. Reaktif astrositler gliotik bir arka plan oluşturur. İnaktif plaklarda gliotik reaksiyon artar, fakat oligodendroglialar azalır. Gölge plaklarda ise remiyelinizasyon sonucu tam miyelin kaybı görülmez, miyelin boyaları ile soluk bir boyanma izlenir.

B. Akut MS: Fulminan seyirli bu tip daha genç yaş grubunda görülür. Birçok aktif plak oluşur, bazen sınırları çok belli olmayan, hatta etraflarında ödem beliren büyük plaklar görülür. Etrafında ödem olan tek büyük bir plak radyolojik olarak beyin tümörü ile karıştırılabilir. Böyle durumlarda yapılan beyin biyopsilerinde; neoplastik gliaların gözlenmemesinin yanısıra, aksonların korunup miyelinin özellikle kaybolduğunun ve makrofajların sitoplazmasında miyelin bulunduğunun özel boyalarla mikroskopik olarak gösterilmesi kesin tanıya yardım eder.

C. Nöromiyelitis Optika (Devic Hastalığı): Optik nörit ve transvers miyelit tablolarının birbiri ardına görülmesi sonucu görme kaybı ve paraparezi gelişir. Daha sonra klasik MS'e dönüşebilir. Olgularda omurilik ödemli ve nekrotik görünümlü olabilir. Mikroskopik olarak T hücrelerinden çok nötrofil, eozinofil ile damar etrafında IgM, kompleman toplanması, küçük damarlarda hiyalinizasyon görülür. Daha sonra bu lezyonlar reaktif astroglioz ve kistik dejenerasyon gösterir. MSS'in başka bölgelerinde küçük tipik MS plakları olabilir. Son birkaç yılda yapılan çalışmalarda Devic hastalarının serumlarında akuaporin-4 molekülüne karşı otoantikor ve lezyonlarında bu proteinin kaybı gösterilerek, bu hastalığın tanısı ve mekanizması ile ilgili önemli aşamalar kaydedilmiştir.

D. Balo'nun Konsantrik Sklerozu: Çok nadir ve hızlı ilerleyen bir varyant olup daha çok otopside tanı koyulur. Birbirini takip eden demiyelinize ve miyelinize içice halkalar seklinde plaklar görülür.

Şekil 18. Multipl Skleroz: Periventriküler beyaz maddede gri renkli demiyelinizasyon odağı (plak).

Akut Demiyelinizan Ensefalomiyelit (ADEM): Tek fazlı ve infeksiyon, aşılanma gibi olaylar sonrası görülen, MSS'ini yaygın olarak tutabilen bir hastalıktır. Çoğu hasta birkaç haftadan sonra iyileşir ve relaps nadirdir. Beyinde ödem ve konjesyon görülür. Mikroskopik muayenede çok sayıda perivenüler iltihabi hücreler ve aynı bölgede demiyelinizasyon görülür. Menenkslerde de kronik iltihabi değişikliklere rastlanır. Aynı süreç omurilikte de görülebilir.

Akut Hemorajik Lökoensefalopati: ADEM'in hiperakut ve fatal bir şeklidir. Beyinde küçük kanamalı odaklar ve yaygın ödem görülür. Mikroskopik olarak damarlarda fibrinoid nekroz, etrafında halka seklinde kanama ve nötrofiller görülür. Demiyelinizasyona sıklıkla akson kaybı da katılır. Bu görünümü yağ embolisi, trombotik trombositopenik purpura ve disemine intravasküler koagulasyondan ayırmak gerekir.

Kalıtsal miyelin hastalıklarına globoid (Krabbe tipi, galaktoserebrosid beta galaktosidaz eksikliği) ve metakromatik lökodistrofi (aril sulfataz A eksikliği) örnek gösterilebilir. Genel serebral atrofinin yanında ağır ve yaygın beyaz madde hasarı, oligodendrosit kaybı görülür. Makrofajlarda depolanan yıkım ürünlerinin boyanma özellikleri ve elektron mikroskopik özellikleri ile tanısal ayrım yapılır. Peroksizomal hastalıklardan adrenolökodistrofide de ağır serebral beyaz madde ve optik sinir demiyelinizasyonu, perivasküler kronik iltihabi hücreler ve ilerleyici gliotik reaksiyon görülür. Bazen korpus kallozumun iki tarafına da yayılmış büyük beyaz madde lezyonu radyolojik olarak glioma ile karıştırılabilir.

Nörodejeneratif Hastalıklar
Yetişkinlerin nörodejeneratif hastalıkları genellikle ileri yaş grubunda görülür. Spesifik nöron gruplarının kaybı sonucu MSS'inde belli bölgelerde atrofi görülür. Histopatolojide ise, nöron kaybı, reaktif gliozis ve bazı hastalıklarda spesifik nöronal veya glial inklüzyonlar gözlenebilir. Bu hastalıklar klinik, patolojik ve biyokimyasal yönden değişik şekillerde sınıflandırılabilir. Klinikte akinetik-rijid ve hiperkinetik hareket bozuklukları, demanslar, otonom bozukluklar, ataksiler gibi sınıflamalar yapılırken biyokimyasal olarak sinir hücrelerinde biriken proteinin tipine veya birikimin genetik mekanizmasına göre; tauopatiler, alfa-sinükleinopatiler, poliglutamin bozuklukları olarak sınıflandırma yapılabilir.

Nörodejeneratif hastalıklarda hem klinik hem patolojik olarak birçok ortak noktalar olup, tek tek hastalıkların belli bir yaş grubunda belli bir nöron grubunu tutan ve genellikle belli bir proteinin bu nöron gruplarında toplanıp ölümlerine yol açması sonucu o hastalığa özgü semptomların ortaya çıkması sonucu tanımlandığını hatırlamak gerekir. Modern biyokimyasal yaklaşım bu ortak noktaların altındaki temel protein bozukluğunu ortaya koyup yeniden sınıflandırmayı zorunlu kılmaktadır. Patofizyolojik olarak, protein birikiminin belirleyici faktör olup olmadığı birçok sporadik hastalıkta kesin değildir.

Motor Nöron Hastalıkları (MNH): İkincil motor nöron hastalıkları paraneoplastik (lenfoma), otoimmün (anti-GM1), infeksiyöz (poliyo, AIDS), metabolik veya çevresel (kurşun zehirlenmesi) olabilir. Primer motor nöron hastalıkları idyopatik veya herediterdir. Kalıtsal olanlar arasında superoksit dismutaz mutasyonuna bağlı ailevi MNH, spinal müsküler atrofiler, Kennedy sendromu sayılabilir. Kennedy sendromu X kromozomuna bağımlı bir bulbospinal nöronopati olup, androjen reseptörü geninde CAG tandem tekrar artışı ile tanımlanan bir poliglutamin bozukluğudur. İdyopatik olanlardan en sık rastlananı amiyotrofik lateral skleroz ve varyantlarıdır. ALS'un patolojisinde omurilik ön boynuzunda, beyinsapı motor çekirdeklerinde ve presantral girusta motor nöron kaybı görülür. Kalan nöronlarda fosforile nörofilamanların birikimine bağlı sitoplazmik balonlaşma, ubikuitin içeren inklüzyon cisimleri gözlenebilir. Otopside genel omurilik atrofisinin yanı sıra ön kökler arka köklere nazaran atrofiktir.

Akinetik-Rijid Hareket Bozuklukları: A. Parkinson Hastalığı: Makroskopik olarak beyin genelde normal görünür, fakat substansiya nigrada solukluk gözlenir (Şekil 19). Beyinsapının pigmentli çekirdeklerinde nöron kaybı, nöromelanin pigmentinin nöron dışına çıkması ve gliozis ile birlikte Lewy cisimlerinin varlığı histolojik olarak tanı koydurucu özelliklerdir. Substansiya nigradaki nöron kaybı nigrostriyatal dopamin kaybına yol açar. Etkilenen diğer çekirdekler arasında dorsal vagal çekirdek, lokus seruleus, nukleus bazalis, omurilikteki intermediyolateral kolon hücreleri bulunur. Lewy cismi, nöron sitoplazmasında etrafında hale olan eozinofilik bir inklüzyondur. Nörofilaman proteini ve ubikuitin dışında içerdiği diğer inklüzyonlardan ayırdedici protein alfa-sinukleindir. B. Progresif Supranükleer Felç “Palsy”: Parkinsonizmin yanı sıra oftalmopleji ve psödobulber felç görülür. Patolojide mezensefalik atrofi, pontin tegmental atrofi, S. nigra ve L. seruleusda pigment kaybı, bazen de globus pallidus atrofisi görülür. PSP'de özellik tau proteini birikimidir. Bu birikim nöronlarda globoz tipte nörofibriler yumaklar ve astrositlerde püsküle benzer ("tufted") veya uzantılarında dikensi bir görünüm oluşturur. Bunlar ancak gümüş boyaları ile gösterilebilir. C. Multisistem atrofisi: Bazal ganglia, serebellum, beyinsapı ve otonom sistemi değişik oranlarda tutup değişik klinik sendromlara yol açar. Oligodendroglialarda orak seklinde sitoplazmik inklüzyonlar görülür ve bunlar alfa-sinüklein içerir. D. Kortikobazal dejenerasyon: Frontotemporal kortikal ve bazal ganglia atrofisi ile seyreder. Akromatik nöronal değişiklik, S. nigra'da globoz nörofibriler yumaklar ile nöron ve glial hücrelerde tau birikimi gösterilebilir.

Şekil 19. Parkinson Hastalığı: Substansia nigra ve lokus seruleusta pigment kaybına bağlı bilateral solukluk.

Hiperkinetik Hareket Bozuklukları: Bu grubun indeks hastalığı Huntington koresidir. Otozomal dominant geçişli olup kore ve demansla karakterizedir.  Dördüncü kromozomdaki Huntingtin geninde anormal CAG tekrar artışı sonucu ortaya çıkan bir poliglutamin hastalığıdır. Patolojik olarak kaudat nukleus ve putamen atrofisi görülür. Mikroskopide Huntingtin ve ubikuitin ile boyama sonucu anormal proteinlerin intranükleer inklüzyonlar yaptığı gözlenir. Serebral korteksteki nöritlerde de bu proteinin anormal birikimi/çökeltileri bulunur.

Nörodejeneratif ataksik sendromlar arasında primer serebellar dejenerasyonlar dışında otozomal resesif Friedreich ataksisi, genetik vitamin E eksikliği, ataksi-telanjiyektazi ve dominant geçişli spinoserebellar atrofiler grubu yer alır. Patolojileri ilgili çekirdeklerde nöron kaybı ve gliozis ile gider. Mitokondriyal ensefalopatilerde bazen belirgin serebellar tutulum olabilir. Bu durumun genetiği tamamen farklı olduğundan yukarıdakilerden ayırt edilmesi gerekir.

Dejeneratif Kortikal hastalıklar ve Demanslar: Alzheimer Hastalığı (AH): Sıklığı gittikçe artan ve en çok rastlanan nörodejeneratif hastalıktır. Hipokampustan başlayan ve gittikçe pariyetal ve frontal loblara da yayılarak sonunda bütün beyni etkileyen bir nöron kaybı ve atrofi görülür. Ventriküler genişleme de buna paralel gider. Alzheimer hastalığının kesin tanısı doku tanısıdır ve genellikle otopside koyulur. Histopatolojisinde; senil plaklar, nörofibriler yumaklar (NFT), nöron kaybı ve gliozis görülür. Senil veya nöritik amiloid plak, amiloid prekürsör proteinin anormal biyokimyasal işlevi sonucu ortaya çıkan beta-amiloid peptidinin nöropilde depolanmasıdır (Şekil 20). Plak morfolojisinde, Kongo kırmızısı boyasıyla gösterilen merkezi amiloidin etrafında dejenere olan akson ve dendritler, içlerinde tau birikmiş aksonlar ve onun etrafında da reaktif astrositler ve mikroglia bulunur. Nörofibriler yumaklar esasen tau proteini içeren, hücre sitoplazmasında patolojik olarak çözünmez bir halde biriken bir protein yumağıdır (Şekil 21). Birikimin artması ile nöron ölümü meydana gelir. NFT’lar korteks, subkortikal çekirdekler, hipokampus ve beyinsapında bulunur. Normal yaşlanmada amiloid plak ve NFT hipokampusta bulunduğundan, neokortekste NFT gösterilmesi kesin Alzheimer tanısı koydurur. Normal yaşlanma ve Alzheimer ayrımı için araştırmalarda Braak evrelemesi kullanılmaktadır. Ayrıca Alzheimer hastalarının beyinlerinde oksipital ve temporal subaraknoid mesafe ile parankimdeki kan damarlarının duvarlarında amiloid anjiyopati görülür. Amiloid anjiyopati lober hematoma sebep olabilir. Sporadik olgular en sıklıkla görülse de, presenilin mutasyonları, trizomi 21 gibi genetik durumlarda da AH görülür. Ayrıca apolipoprotein epsilon E4 aleli bulunduran kişilerde AH riski artar.

Şekil 20. Amiloid Plak. Plak ortada oldukça yuvarlak amorf bir oluşum  olarak seçiliyor. içinde siyah boyanan distrofik bir nörit görülmekte. Bielchovsky boyasıX400

Şekil 21. Nörofibriler yumak, ortadaki nöronun içinde siyah boyanıyor. Üstünde ve sağında iki adet normal nöron görülüyor. Bielchovsky boyası.X400.

AH dışında Lewy Cismi Demansı, frontotemporal lober dejenerasyonlar (örneğin Pick Hastalığı) gibi özgün patolojik bulguları olan demanslar olduğu gibi, histopatolojik özelliği bulunmayan nadir demanslar da tarif edilmiştir.

Serebrovasküler Hastalıklar
Global serebral iskemi (yaygın hipoksik hasar): Öncelikle hipokampusun Sommer bölgesi (CA1), Purkinje hücreleri ve neokorteksin 3. ve 5. katmanlarındaki piramidal hücreler etkilenir. Hipoksi devam ettikçe bütün MSS'ne yayılır. Akut hipoksiden sonra dolaşım normale dönerse sadece kırmızı nöron değişikliği görülebilir. Hipoksi veya diğer sebeplerle eksitotoksik hasar devam ederse kortikal laminer nekroz gözlenebilir. Büyük arter sulama alanlarının ortak sınır bölgelerinde kollateral dolaşımın zayıf olması nedeniyle, sistemik hipotansiyona bağlı iki taraflı simetrik "watershed" serebral infarktlar görülebilir.

Fokal iskemi: Beyin infarktı (Şekil 22, 23): Beyinde bir arterin sulama alanı olan bölgede dolaşımın durması ile meydana gelen doku nekrozu serebral infarkt olarak tanımlanır. Tıkanmanın sebepleri; intraserebral arterlerde in situ aterosklerotik daralma, kalpten veya karotis arterinden kaynaklanan emboli, hipertansif küçük damar hastalığı (lipohiyalinoz), fibromüsküler displazi, Moya Moya hastalığı, arteryel diseksiyon, vaskülit, infeksiyöz arterit, TTP, intravasküler lenfoma, vb. olabilir. Makroskopik olarak akut infarkt sadece bir beyin dokusunun kıvamında bölgesel bir yumuşama olarak fark edilebilir. Subakut evrede sarımsı renk değişimi ile korteksin devamlılığında bozulma vardır. Kronik infarkt kistik kavitasyon ve etrafında gliotik bir nedbe dokusundan oluşur. Aynı taraftaki ventrikül boynuzunda doku kaybını telafi için genişleme görülebilir. Mikroskopik olarak ise; akut infarktta kırmızı nöronlar, nöropil vakuolleri, nötrofil infiltrasyonu ve normal dokudan kesin bir sınırla ayrım görülür. Subakut evrede makrofaj infiltrasyonu ve yeni damar üretimi ile gliotik reaksiyon gelişir. Kronik infarktta ise glial hücreler gittikçe yoğunlaşan bir ağ örer ve daha sonra kistik değişiklikler, kavitasyon ortaya çıkar. Venöz infarkt daha nadirdir. Venöz sinus trombozu; gebelik, infeksiyon, pıhtılaşma bozuklukları, dehidratasyon, sistemik kanser, cerrahi komplikasyon, ve ilaç etkileri ile meydana gelebilir. Venöz infarktlar hemorajik infarkt olarak görülür, infarkt etrafındaki ödem ve genel klinik tablo daha ağırdır.

İntrakranyal kanamalar: a. Epidural kanama çoğunlukla orta meningeal arterin travmatik yırtılmasına bağlıdır. b. Akut subdural hematom cogunlukla travma, nadiren kanama diyatezine bağlıdır. c. Kronik subdural hematom köprü venlerinin kanamasına bağlıdır ve travma hikayesi belirsiz olabilir. Beyin atrofisi ve yaşlanma ile bu tür kanama riski artar. Kanama subakut/kronik dönemde organize olup subdural membran oluşturur. Adli olgularda kanama zamanının tespitinde mikroskopik olarak membranın gözlenmesi önem kazanır. d. Subaraknoid kanama; en sık konjenital Berry anevrizmaların patlaması ile, arteriyovenöz malformasyon, kavernöz hemanjiyom kanaması sonucu veya kanama diyatezi ile oluşur. Anevrizma tedavi edilmez ise sıklıkla tekrar kanar, subaraknoid mesafede serbest kan ürünlerinin bulunması ile indüklenen vazospazm sonucu beyin infarktlarına yol açar, geç dönemde de hidrosefali görülebilir. e. Intraserebral hematom: Sistemik hipertansiyon sonucu oluşan Charcot-Buchard mikroanevrizmalarının patlaması ile bazal ganglia, talamus, beyinsapı ve serebral loblarda akut hematomlar ortaya çıkar (Şekil 24). Ani kitle etkisi ve ödem ile akut nörolojik bulgular ortaya çıkar. Eğer hasta yaşarsa hematom makrofaj aktivitesi ile yavaşça rezorbe olur. Lober hematomların diğer bir nedeni de amiloid anjiopatidir. Sistemik fungal infeksiyonlarin beyin damarlarında yerleşmesi (anjiyoinvazif fungus), antikoagulan tedavi, kanama diyatezleri, melanom gibi sistemik tümör metastazları multipl hematomlar yapabilir.

Şekil 22. Serebral infarkt: Sol hemisferde orta serebral arter sulama alanında kistik dejenerasyon gösteren eski infarkt alanı.

Şekil 23. Watershed infarkt: Orta serebral arter ile anterior serebral arter alanları arasında, bilateral posterior pariyetal kortikal infarktlar

Şekil 24.  Akut intraserebral hematom: Beyinsapı ve serebellumu tutan, dördüncü ventriküle açılmış  akut hematom

Kaynaklar

1. Burger PC, Scheithauer BW. AFIP Atlas of tumor pathology. İçinde:  Silverberg SG,. Sobin LH.  Tumors of the Central Nervous System. Fourth Series, Fascicle. 7inci Baskı. The American Registry of Pathology, Washington DC; 2007

2. Ellison D, Love S, Chimelli L, Harding BN, Lowe J, Vinters HV. Neuropathology: A Reference Text of CNS Pathology. 2. Baskı. Mosby, London; 2004

3. Gray F, Poirier J, De Girolami U. Escourolle and Poirier's Manual of Basic Neuropathology. 4. baskı. Butterworth-Heinemann,  Philadelphia; 2004

4. Jarius S, Friedemann P, Franciotta D, ve ark.Mechanisms of disease: aquaporin-4 antibodies in neuromyelitis optica. Nature Clinical Practice Neurology 2008; 4: 202-214