KOMADA PRATİK TANI VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI- BEYİN ÖLÜMÜ

 

Yazanlar: Nerses BEBEK, Yakup KRESPİ

 

Son güncelleştirme tarihi: 10.07.2020

 

Bilinç bozuklukları nöroloji kavramları içerisinde en karmaşık doğaya sahip olan terimlerden biridir. Derin koma tablosundan hafif bir konfüzyonel tabloya kadar geniş bir dağılım gösterir. Bu nedenle koma ve konfüzyonel durumu tanı ve tedavi açısından ayrı irdelemek yerine bir bütün olarak ele almak da pratik bir yaklaşım sunmaktadır. Fizyopatolojik açıdan birbiriyle örtüşen bu iki durumun acil yaklaşımda hekimi ilk planda cesaret kaybına sürüklemesinin birçok nedeni vardır. Bu tip hastalar planlı ve olabildiğince algoritmik bir yaklaşım ile ele alınmalı, tanı ve tedavide ilk amaç kısa sürede tedavi edilmezse hayatı hızlıca tehdit edebilme potansiyeli olan tanılara ulaşmak ve tedaviye başlamak olmalıdır. Akut komalı hastanın nörolojik muayenesi ve lokalizasyon prensipleri bu kitabın semiyoloji bölümünde ayrıntılı bir şekilde işlenmiştir. Bu bölümde akut komalı hastada pratik tanı ve tedavi yaklaşımlarının temel ilkeleri gözden geçirilecektir (Tablo 1).

 

Tablo 1. Komalı hastaya yaklaşımın temel ilkeleri

Tıbbi destek

·         Hava yolu açıklığının sağlanması

·         Oksijenasyon/ventilasyon

·         Hemodinamik kontrol

·         Servikal stabilizasyon

Körlemesine başlanan tedavi yaklaşımları

·         Tiamin 100 mg IV

·         Dekstroz %50 50 cc IV

·         Naloksan 0,4-2 mg IV (tekrarlanabilir)

Hayatı tehdit eden başlıca tanıların hızlıca dışlanması/tedavisi 

·         İntoksikasyonlar: Gastrik lavaj, aktif kömür, spesifik tedaviler (Naloksan vs.)

·         Kafa içi basınç artışı sendromu (KIBAS): Kranial BT/mannitol/hiperventilasyon

·         Menenjit/ensefalit: Lomber ponksiyon (LP)/kan kültürü/erken antibiyotik veya antiviral tedavi

·         Miyokard infarktüsü (Mİ): EKG

·         Hipertansif ensefalopati: Erken antihipertansif tedavi

·         Status epileptikus: Antiepileptik tedavi

·         Akut inme: Trombolitik tedavi/cerrahi

Uygun nörolojik tanı yöntemlerinin hızlıca belirlenmesi

·         Anamnez/fizik muayene/laboratuvar inceleme sonuçlarının yorumu ve uygun tedavilerin belirlenmesi

·         Kranial BT/MRG

·         LP

·         Elektroensefalografi (EEG)

·        Standart radyografiler

 IV: intravenöz, BT: bilgisayarlı tomografi, MRG: manyetik rezonans görüntüleme

 

SEMİYOLOJİK TANI

 

Koma veya konfüzyonun tanısında aşağıdaki tuzaklara düşülmemelidir.

 

·        Afazik hasta anlamlı sözlü iletişim kurmayabilir. Bir hastaya çok çabuk “konfüzyon” tanısı konulmamalıdır; kısaca “saçmalıyor” denilen bazı hastaların iyi bir nörolojik muayene sonrasında afazik oldukları ortaya konulabilir ve böylece birçok gereksiz tanı girişimi önlenmiş ve gerçek tanı gecikmemiş olur.

 

·        Koma ile karışan en önemli durum “locked-in”  tablosudur (kilitlenme sendromu). Bu durumdaki hasta hareketsizdir ve gözleri kapalıdır. Bu hastayı komalı hastadan ayıran en önemli özellik göz hareketleri yardımıyla tam bir iletişim kurulabilmesidir. Hastalarda bu duruma yol açan durum beyinsapında pons düzeyinde bir lezyondur. Tablo akut gelişmiş ise bu lezyonun natürü genellikle iskemiktir. Koma tanısı konulan her hastada bu durumu atlamamak amacıyla ‘Beni duyuyorsan aşağıya doğru bak’ gibi bir emrin verilmesi ve göz hareketlerinin gözlenmesi bu tanıya kolaylıkla götürebilir. Aksi takdirde bu hastalar kolaylıkla gözden kaçabilir.

 

Komalı hastayı tarif ederken kullanılan terminolojiye dikkat edilmelidir.

 

·        Birbirleriyle bilgi alışverişinde bulunan hekimlerin de konfüzyona sürüklenmemesi için gereksiz tanımlamalardan kaçınılmalıdır. Somnolans, stupor ve koma dışında başka terimler kullanılmamalıdır. Hastanın durumu adlandırıldıktan sonra ayrıntılı bir şekilde klinik olarak tarif edilmelidir. Ayrıntılı değerlendirmeler hastanın klinik durumunda küçük değişiklikleri yakalama şansını verecek, skorlama sisteminde gözden kaçabilecek ayrıntıların tanımlanmasını sağlayacaktır. Ayrıca şuur bozukluğu olan her hastanın adli vaka olma potansiyeli unutulmamalıdır.

 

Komalı hastanın muayenesi genel hatlarıyla belirli prensipler içermesi nedeniyle ‘’kolaydır’’.

 

·        Komalı hastanın kısa süreli inspeksiyonu (gözler ve ekstremitelerin spontan hareketleri) önemli oranda fokal bulgunun ortaya konulabilmesi için yeterlidir.

 

·        Akut dönemde komalı hastada beynin yapısal olarak tutulduğunu gösteren fokal bulguların değerlendirilmesindeki öncelikli amaç bu bulguların varlığının ortaya konulmasıdır. İkinci aşama bu bulguların dikkatli bir şekilde yorumlanıp lezyonun lokalize edilmesini içerir. Bu durum nörolojik lezyon lokalizasyonu egzersizine biraz aşina olmayı gerektirir. Ancak genel acil hekimlikte lokalizasyon egzersizi, hızlı ve basit görüntüleme incelemelerinin önüne geçmemelidir.

 

·        Komalı bir hastanın nörolojik muayenesinde en yararlı bilgileri saptanan asimetrik motor bulgular ve hastanın pupillalarında ve göz hareketlerinde gözlemlenen patolojik değişiklikler sağlayacaktır. Komalı hastada beyinsapının etkilendiğini gösteren en sağlam deliller çoğunlukla göz hareketlerinde saptanan anormalliklerdir. Okülomotor hareketlerle ilişkili kranial sinir çekirdekleri ve bunların bağlantılarının beyinsapının değişik düzeylerine yerleşim gösterdikleri düşünülürse, bu hareketlerin normal olması için beyinsapında önemli bir yapısal tutulumun olmaması gerektiğini bilmek en temel bilgidir.

 

·        Komalı hastanın gözleri spontan olarak kapalı olsa da hekim bunları mutlaka açmalı ve kısa bir süre dikkatini göz hareketlerinin gözlemine ayırmalıdır. Gözlerin diskonjüge pozisyonu, diskonjüge hareketleri veya anormal okülosefalik refleks bulguları tersi gösterilinceye kadar beyinsapının etkilendiği veya yapısal bir beyin hasarıyla karşı karşıya olunduğu anlamında yorumlanmalıdır.

 

·        Anizokori, herniasyon olasılığı açısından hekimi telaşlandırmalıdır.

 

·        Kafa travması ile gelen hastalarda servikal vertebranın olası bir travmatik lezyonu dışlanana dek boyun immobilize edilmelidir. Bu nedenle kafa travması olan hastada nörolojik muayene yaparken göz hareketleri açısından yalnızca gözlemle yetinilmelidir. Okülosefalik refleksin varlığının araştırılması hastanın hayatına mal olabilir.

 

Komalı hastayı muayene ederken sistemik muayeneye özen gösterilmelidir.

 

·        Komalı hastada detaylı ve özenli bir sistemik muayene etyolojik tanı açısından nörolojik muayene kadar önemlidir.

 

Günümüzdeki en uygun koma tanı ve derecelendirme skalası hangisidir?

 

·        Glasgow Koma Skalası (GKS) komanın değerlendirilmesinde en sık kullanılan, standart kabul edilen yöntemdir. GKS kişideki bilinç düzeyini değerlendirmek için hazırlanmış bir skaladır (Ayrıca bakınız: Koma ve Komalı Hastanın Muayenesi). Entübe hastalarda kısıtlı kullanımı ve beyinsapı reflekslerini değerlendirememesi gibi bir dizi kısıtlılık içerir. Kişiyi değerlendirmek için üç parametreye bakılarak puanlar verilir (Göz yanıtı, Verbal yanıt, Motor yanıt). Puanlama her bir parametreden alınan en yüksek puanlar toplanarak yapılır. En yüksek puan 15’tir ve en iyi değerdir,  9-12 orta derece beyin hasarı, 8 ve altı ise ciddi beyin hasarı olduğunu gösterir. En küçük değer 3 olabilir, durumun ne kadar ciddi olduğunu ve prognozu belirler.

 

·        Yeni bir koma skoru ‘’Full Outline of UnResponsiveness (FOUR)’’ Wijdicks ve ark. tarafından geliştirilmiştir, daha fazla nörolojik ayrıntı sağlayarak kısıtlılıkları aşabilir ve komada prognozu öngörebilir. FOUR skorlaması her birinin maksimum skoru 4 olmak üzere 4 farklı komponent içermektedir (göz, motor, beyinsapı ve solunum). Sözel yanıtın FOUR skorunun bir komponenti olmaması, entübe hastalarda bütün olarak kullanılabilmesini mümkün kılar. Minimum skor 0, maksimum skor 16’dır. Skor azaldıkça komanın derinliği artar. (Tablo 2)

FOUR skorunun GKS’a göre avantajları şöyle sıralanabilir:

Entübe hastalar da skorlanabilir (komalı hastaların yaklaşık yarısı entübedir!).

·        Beyinsapı reflekslerinin durumunu içerir, böylece acil girişim ve prognoz hakkında bilgi verir.

o   “Locked-in” ve muhtemelen vejetatif durumu ayırt edebilir

o   Herniasyonun değişik safhalarını tanıyabilir.

·        Hastane içi mortaliteyi daha iyi öngörebilir. Skorlar sonuçla daha iyi korelasyon göstermektedir. Ölüm düşük FOUR skorlu hastalarda, düşük GKS’lu hastalara göre daha fazla görülmektedir.

·        Daha kesin ölçüler verir ve kullanıcılar arası uyum (κw = 0,82) GKS’a göre daha yüksektir.

Sonuç olarak komanın tanısında ve izlenmesinde yeni bir yaklaşıma gerek vardır, bu amaçla GKS yerine FOUR skor kullanımı yaygınlaşmaktadır.

 

 

Tablo 2. Komalı hastada “Full Outline of UnResponsiveness (FOUR)’’ Skorlaması

 

GÖZ CEVABI:

4=Gözler açık ya da açılır, emir ile takip ya da göz kırpma

3=Gözler açık, emir ile takip yok

2=Gözler kapalı, yüksek sesli uyaranla açılır

1=Gözler kapalı, ağrılı uyaran ile açılır

0=Gözler ağrılı uyaran ile açılmaz

MOTOR CEVAP:

4=Komut ile el hareketleri

3=Ağrıyı lokalize eder

2=Ağrı ile fleksiyon cevabı

1=Ağrı ile ekstansiyon cevabı

0=Ağrılı uyaran cevabı yok ya da jeneralize miyokloniler

BEYİNSAPI REFLEKSLERİ:

4=Pupilla ve kornea refleksi var

3= Bir pupilla geniş ve fikse

2=Pupilla ya da kornea refleksi yok

1=Pupilla ve kornea refleksi yok

0=Pupilla, kornea ve öksürük refleksi yok

SOLUNUM:

4=Entübe değil, düzenli solunum paterni

3=Entübe değil, Cheyne-Stokes solunumu 

2=Entübe değil, düzensiz solunum,

1=Ventilatör hızından yüksek hızda solunum

0=Ventilatör hızında solunum ya da apne

Minimum skor: 0; Maksimum skor: 16; Skor azaldıkça komanın derinliği artar

 

 

 

 

ETYOLOJİK TANI

 

Genel yaklaşımlar

 

Koma ve konfüzyonel durumun ayırıcı tanısını yapmak polisiye bir iz sürmeye benzetilebilir. Bu görevde iki ayrılmaz ekip arkadaşı iç hastalıkları uzmanı ile nörologdur. Tanıya yönelik araştırmalar tek tek bu hekimleri ilgilendirecek tanılara ulaşılmasını sağlayabilir veya her iki hekimin de ortak tedavi yaklaşımını gerektirecek birden fazla patolojinin ortaya konulmasına neden olabilir. Açıkça alkol komasında olan bir hastanın aynı zamanda bir kafa travması geçirmiş olduğunun, travmatik ve/veya karaciğer yetmezliğine bağlı pıhtılaşma bozukluğu sonucu gelişen veya onun kolaylaştırdığı subdural ve/veya intraserebral kanaması olduğunun ortaya çıkarılması nörolog ve iç hastalıkları uzmanının birlikte etkin ortak çalışmasına bağlıdır.

 

Sağlık kurumunun laboratuvar olanaklarının etkin kullanılabilmesi tanıya yaklaşımda önem taşır. Komalı bir hastanın uygun olarak ele alınabilmesi; hekim dışında güvenilir bir laboratuvar ortamının varlığına, kranial görüntüleme yapılabilmesine, lomber ponksiyon (LP) yapıldıysa uygun bir şekilde yorumlanabilmesine ve gerektiğinde tanısal incelemelerin bir döneminde EEG incelemesinin yapılabilmesine bağlıdır.

 

Komalı hastanın etyolojik tanısında en önemli tanı basamakları ayrıntılı anamnez ve fizik muayenedir. Hiperakut dönemde istenmiş laboratuvar incelemelerinin sonuçları, kranial görüntüleme ve gerektiğinde LP veya EEG incelemesinin sonuçları birçok hastalık sürecinin ayırt edilmesini sağlayacaktır.

 

Komalı hastada neden arayışı artık bir neden bulunamayana dek sürdürülmelidir. Birkaç nedenin komanın gelişiminde bir arada rol oynayabileceği hiçbir zaman unutulmamalıdır. Alkolik bir hastada aynı zamanda bir subdural hematom olabileceği, diyabetik hiperozmolar komada olan yaşlı bir hastanın aynı zamanda bir iskemik inme geçirmekte olduğu, sepsis, disemine intravasküler koagülopati (DİK) ve trombositopenik hastada aynı zamanda bir intraserebral kanama olabileceği, tiroid fırtınası ve atriyal fibrilasyonu olan hastanın aynı zamanda inme geçirmekte olabileceği, narkotik aşırı dozu olan hastanın aynı zamanda sepsis ve embolik septik ensefalit tablosunda olabileceği unutulmamalıdır.

 

Nörolojik görüntüleme, LP ve EEG incelemelerinin endikasyonları açısından genel olarak aşağıda belirtilmiş olan prensipler hekimi yönlendirmelidir:

 

Görüntüleme

 

Tablo 3. Ağır bir nörolojik tablodaki, bilinci bozulmuş hastalarda sıklıkla saptanan nörolojik görüntüleme bulguları

 

Bulgular

Örnek hastalıklar

Bilgisayarlı tomografi

Kitle (kitle etkisi/herniasyon)

Tümör, apse, subdural, epidural hematom,  putaminal kanama

 

Bazal sisternalarda kan

Anevrizmaya bağlı subaraknoid kanama

 

İntraventriküler kanama

İzole intraventriküler kanama

 

Multipl hemorajik infarktlar

Serebral venöz tromboz

 

Multipl serebral infarktlar

Endokardit

 

Beyinsapı/serebellar kanama veya infarkt

Hipertansif serebellar kanama, serebellar infarkt, hipertansif pons kanaması

 

Akut hidrosefali

Tüberküloz menenjiti, tümör

 

Difüz serebral ödem

Kardiyak arrest

Manyetik rezonans görüntüleme

Bilateral kaudat başı ve putamen lezyonları

Karbonmonoksit intoksikasyonu

 

Difüz multifokal ak madde lezyonları

Akut disemine ensefalomiyelit

 

Bitalamik infarktlar

Baziler tepe infarktı

 

Temporal ve frontobazal bölge lezyonları

Herpes simpleks ensefaliti

 

Beyin omurilik sıvısı incelemesi

 

 

 

 

Elektroensefalografi

 

 

 

 

 

 

 

 

Komalı hastada mutlaka tanınması gereken ve hayatı hızlıca tehdit eden tanılar nelerdir? 

 

Komalı hasta medikal açıdan stabilize edildikten sonra ilk önce yapılması gereken hayatı hızla tehdit eden, nörolojik prognozu kötüleştiren, bir başka deyişle hızlıca tedavi edilmezse komalı hastanın prognozunu kötü yönde etkileyecek durumların dışlanması ve varsa tedavisine başlanmasıdır. Bu amaçla yukarıda açıklanmış genel prensipler göz önünde bulundurularak uygulanacak algoritmik bir yaklaşım bizi amacımıza ulaştıracaktır. 

 

Tanıda hekimin her hastada mutlaka cevaplamak zorunda olduğu sorular şunlardır:

 

1. Komanın nedeni bir intoksikasyon olabilir mi? 

 

Her komalı hastada akılda bulundurulmalıdır, çünkü bu tanıya ulaşmadaki en önemli araç anamnezdir. Hastanın şuuru açıksa kendisinden, değilse hastayı acile getiren kişilerden anamnez alınmalıdır. Mutlaka daha önce kullanılan ilaçlar, organik veya psikiyatrik bir hastalık nedeniyle izlenip izlenmediği, madde bağımlılığı olup olmadığı, hastanın getirildiği ortamda, yakınında boş ilaç kutularının olup olmadığı, bulunduğu ortamda gaz kokusunun olup olmadığı öğrenilmelidir. Psikiyatrik bozukluğu olan hastalarda intihar riskinin yüksek olduğu unutulmamalıdır.

 

İntoksikasyon şüphesi olan hastalarda semptomatik destek tedavileri dışında (Tablo 1) aşağıda belirtilen tedavi ve indikasyonlar hep akılda tutulmalıdır:

 

Narkotik antagonistleri: Opioid intoksikasyonlarında Naloksan 0,4-2mg IV solunum depresyonu ve komayı geri döndürecektir. 0,4-2 mg IV, 5 dakika ara ile 10 mg‘a dek tekrarlanabilir. Opioid ile temas şüphesi en düşük olan hastada bile kullanılmalıdır. Etki 1-2 dakikada başlar ve 60-90 dakika sürer. Solunum depresyonu ve komayı düzeltir. Naloksan IV yol bulunamadığı zaman SC, IM, SL veya endotrakeal tüp yoluyla da verilebilir.

 

Benzodiazepin antagonistleri:  Flumazenil benzodiazepinlere bağlı komada 0,2-0,5 mg, 30 saniyede bir tekrarla maksimum doz 3 mg olana dek verilebilir. Etki süresi 2 saattir. Benzodiazepin bağımlılarında epileptik nöbet ve ajitasyona yol açması, kokain ve trisiklik antidepresan intoksikasyonunda kardiyak aritmilerin ortaya çıkışını kolaylaştırması nedeniyle rutin olarak kullanılmamalıdır. Kullanımının taşıdığı riskler nedeniyle benzodiazepin intoksikasyonu şüphesi olan hastalarda genel destek tedavilerine öncelik verilmelidir.

 

B1 vitamini tedavisi: Kronik alkolizmi olduğu bilinen bir hastada nörolojik tablo ne olursa olsun herhangi bir tanı koymadan önce uygulanmakta olan sıvı tedavileri ile beraber hızlıca B1 vitamini tedavisine başlanmalıdır. Eksikliği olan hastalarda dekstroz içeren sıvılar verilirken bu vitamin tedavisine başlanmaması geriye dönüşümsüz bellek bozukluklarının ortaya çıkmasına neden olabilecektir. 

 

2. Komanın nedeni hipoglisemi veya diğer metabolik nedenler olabilir mi?

 

Hipoglisemi karşı karşıya bulunulan koma tablosundan sorumlu olabileceği gibi yol açabileceği akut fokal nörolojik bulgular nedeniyle örneğin iskemik inmeyi kolaylıkla taklit edebilir. Hızlıca tanınmaz ve tedavi edilmezse hızla hayatı tehdit eder duruma gelmesinin dışında, örneğin iskemik inmeye yönelik yanlış tedavi kararlarının alınmasına da yol açabilir.  Komalı her hastada, venöz kan örneğinden istenen biyokimyasal inceleme sonuçları beklenmeden mutlaka parmak ucundan hızlıca kan şekeri bakılmalıdır. Tüm sistemik ve metabolik nedenlerin koma tablosuna yol açabileceği, hızlı tanı ve tedavinin prognozu belirleyeceği unutulmamalıdır.

 

3. Hastada KİBAS bulguları var mı? Hasta herniasyon tablosunda mı? 

 

Travma öyküsü mutlaka araştırılmalıdır. Öyküde gittikçe artan başağrısı, bulantı kusma mutlaka sorgulanmalıdır. Fizik muayenede hipertansiyon, bradikardi uyarıcıdır. Her hastada göz dibi muayenesi yapılıp papilla ödemi olup olmadığı araştırılmalıdır. Ancak akut gelişmiş bir koma tablosunda göz dibi muayenesinde papilla ödemi saptanmaması KİBAS’ı dışlamaz.

 

Anizokori herniasyon olasılığı konusunda hekimi telaşlandırmalıdır. Bir büyük bir de küçük pupilla saptandığında büyük de küçük de patolojik olabilir. Işık cevabı olmayan pupilla genellikle patolojiktir. Işık cevabı olmayan pupilla midriyatik ise mutlaka ipsilateral beyin hemisferinde bir kitle ve ona bağlı unkal herniasyon ve III. sinir basısını düşünmek gerekir. Bilinci bozuk hastada anizokori var ve her iki pupilla da ışığa cevaplı ise büyük pupillaya değer verilirse herniasyon atlanmamış olur. Bu durumda amaç hızlıca intrakranial basıncı düşürmeye çalışmak, kontrastsız bir BT incelemesi yapmak ve gerekiyorsa görüntüleme bulgularının sonuçlarına göre beyin cerrahisi konsültasyonu istemektir.

 

4. Hastada merkezi sinir sistemi infeksiyonu olabilir mi? 

 

Bakteriyel menenjitte prognozu belirleyen en önemli değişken hastanın başvurudaki uyanıklık durumudur. Bakteriyel menenjitte her hastada ateş yüksekliği bulunması kuraldır. Ancak yaşlı hastalarda ateş geri planda olabilir. Meningeal iritasyon bulguları komalı hastada geri planda veya hiç olmayabilir. Komalı her hastada mutlaka rektal ateş ölçülmelidir.  Ağır bir hasta karşısında rutin ve basit bir yöntem olan vücut ısısı ölçümü acilde hüküm süren panik atmosferi içinde kolayca atlanabilir. Ateşli bir nörolojik tablo ile karşımıza çıkan hastada meningokoksik deri döküntüleri araştırılmalıdır.

 

Ateşli ve uyanıklık kusuru olan her hastada amaç zaman kaybetmeden kranial BT ve bakteriyel menenjite yönelik BOS incelemesi yapmaktır. Bu incelemeler yapıldıktan sonra uygun ampirik antibiyotik tedaviye başlanmalıdır. Ampirik tedavide patojen gösterilene kadar seftriakson 4gr/gün ve olası bir listeria menenjitine yönelik ampisilin 12gr/gün IV başlanmalıdır (ayrıca bakınız: Sinir Sistemi Enfeksiyonları).

 

Uyanıklık kusuru olan her hastada LP yapmadan önce kranial BT yapıp kitle (apse, subdural-epidural ampiyem) ve herniasyon olasılığının değerlendirilmesi gerekir. 

 

BT’de kitle saptanmasa da uyanıklık kusuru ile seyreden bakteriyel menenjitli bir hastada intrakranial basıncın önemli derecede artmış olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Bakteriyel menenjit şüphesi olan hasta, hızlıca ve gecikmeden yapılacağından emin olunmadıkça kranial BT'ye ampirik antibiyotik tedaviye başlanmadan gönderilmemelidir. Ampirik antibiyotik tedaviye başlandıktan sonraki ilk 24 saatte yapılan LP incelemesi ile hala kolaylıkla bakteriyel menenjit tanısı konulabilecek iken uyanıklık kusuru olan hastada BT nedeniyle antibiyotik tedavisi geciktirilirse bu hızlıca hastanın hayatına mal olabilir. Kör antibiyotik tedavi uygulanacak hastada mutlaka hemokültür alınmalıdır.

 

KİBAS'ı olduğu düşünülen hastada LP yatar durumda yapılmalı, az miktarda BOS (maksimum 3-5 cc) alınmalı, siyah veya sarı uçlu ince spinoken ile ponksiyon yapılmalıdır. Lomber ponksiyon yapılmadan önce mannitol ile intrakranial basınç azaltılmaya çalışılabilir.

 

Uyanıklık kusuru olan, hele hele stupor-komada olan bir hastada kör antibiyotik tedaviyi sürdürmek uygun olmayan şartlarda BOS almaktan daha uygun bir davranıştır. 

 

Ateş ile başvuran hastalarda bakteriyel menenjit dışında hızlıca tanı konulup tedaviye başlanması gereken diğer bir durum herpes simpleks ensefalitidir. Ateşli bir hastada anamnezde prodromal dönemde davranış değişiklikleri, epileptik nöbet, konuşma bozukluğu gibi fokal nörolojik bulguların varlığı ön planda ensefaliti düşündürmelidir. Böyle durumlarda nörolojik görüntüleme incelemeleri (BT, MRG) tanı koydurucu bulgular ortaya koyacaktır. En küçük şüphede 30mg/kg/gün dozunda (3 ayrı doza bölerek) asiklovir tedavisine başlanmalıdır.

 

İster akut isterse de subakut yerleşimli olsun ateşli nörolojik tablolar karşısında özellikle ülkemizde tüberküloz menenjiti hiçbir zaman akıldan çıkarılmamalıdır. Kranial görüntülemede hidrosefali saptanması, bazal menenjit ve özellikle tüberküloz menenjit açısından anlamlıdır.

 

5. Hastada hipertansif ensefalopati olabilir mi? 

 

Uyanıklık kusuru olan bir hastada kan basıncı yüksek bulunduğunda hekim bu kan basıncının tedavisinin gerekliliği konusunda karar vermek zorundadır. Malign hipertansiyon uyanıklık kusuru ve papillödeme yol açarken diğer nedenlere bağlı KİBAS da bu bulgulara ve sistemik kan basıncında ikincil yükselmelere yol açabilir. KİBAS'da kan basıncının düşürülmesi nörolojik durumun daha da ağırlaşmasına yol açabilecek iken malign hipertansiyonda nörolojik durumda genellikle düzelme kaydedilecektir. Malign hipertansiyonlu olan hastalar genellikle genç-orta yaşlı ve hipertansiyona bağlı diğer hedef organ tutulumu bulguları (özellikle böbrek yetmezliği, sol ventrikül hipertrofisi, hipertansif retinopati vs.) olan hastalardır. Yüksek kan basıncı değerleri ile birlikte epileptik nöbetlerin varlığı, tablonun başlangıcı ve seyri esnasında görme bozukluklarının tarif edilmesi hipertansif ensefalopati tanısını destekleyebilir. Bu tip hastalarda yapılacak kontrastsız bir kranial BT incelemesi bir taraftan kitle lezyonunu dışlayacak, diğer taraftan da hemisferlerin arka yarılarında özellikle subkortikal ak maddede hipodens alanların görülmesini sağlayarak hipertansif ensefalopati tanısını destekleyecektir. Bu durumda kranial MRG’sinin duyarlılığı daha yüksektir.

 

6. Status epileptikus (SE) ile karşı karşıya mıyım? 

 

Her bilinç durumu bozukluğunda epileptik nöbet olasılığı akla getirilmelidir. Bazı durumlarda tanı koyabilmenin yegane garantisi bu tanının akla gelmesidir. Arka arkaya gelen jeneralize tonik-klonik nöbetleri tanımak ne kadar kolaysa nonkonvülzif SE'yi [farkındalığın etkilendiği fokal nöbetlerle şekillenen SE (eski tanımla kompleks parsiyel SE) veya absans statusu] de tanımak o kadar zordur. Uzamış SE'de kasılmalar ortadan kalkabilir ve geriye sadece arada sırada belli belirsiz olan kloniler, seyirmeler tarzında kasılmalar kalmış olabilir. Olaya tanık olmuş kimse yoksa SE tanısı atlanabilir. Mutlaka konvülzif bir nöbete işaret edebilecek hastanın dilini ısırıp ısırmadığı gibi özellikler araştırılmalıdır.

 

Genellikle her uyanıklık bozukluğu olan hastada epilepsi anamnezi alınmalıdır. Hastanın kullandığı ilaçlar içinde antiepileptik ilaç olup olmadığı araştırılmalıdır. Hastalar özellikle atmalar şeklinde kolayca gözden kaçabilecek klonik veya miyoklonik hareketler açısından bir süre gözlenmelidir.

 

Nonkonvülzif status epileptikusu olan hastaların büyük çoğunluğunda epilepsi anamnezi vardır. Bu hastalar genellikle yaşlı hastalardır. Bu nöbet tipi kendini hafif bir şuur bulanıklığı ve konfüzyondan komaya kadar değişik şekillerde gösterebilir. Otomatizmalar, göz ve göz kapaklarında ritmik hareketler gibi belli belirsiz olabilen istemsiz hareketlere dikkat edilmelidir. Nonkonvülzif status tanısından şüphelenildiğinde hemen EEG yapılmalıdır. Ancak hızlıca EEG yapılamadığı ve kuvvetle NKSE’tan şüphelenildiği durumda test amacıyla benzodiazepin türevi bir ilaç (diazepam, klonazepam) tedavisi önerilebilir. Şuur durumunda düzelme tanıyı destekler.   

 

 

7. Vertebrobaziler sistem sulama alanında beyinsapını/serebellumu ilgilendiren bir inme ile karşı karşıya mıyım?

 

Uygun hastada ve uygun bilgi ve teknik altyapısı olan kurumlarda vertebrobaziler sistemi ilgilendiren ve beyinsapını genişçe tutmuş iskemik serebrovasküler olay karşısında inmenin başlangıcından sonraki ilk saatlerde intraarteryel tromboliz tedavisi yapmak mümkündür. İnvazif yöntemlerle trombektomi altın standart yaklaşım olarak kabul edilmektedir. Bu tedavi hastanın prognozunu düzeltebilecek ve hayat kurtarabilecek günümüzde bilinen tek tedavi yöntemidir. Akut gelişen koma durumunda, beyinsapının tutulduğunu düşündürebilecek fokal bulgular varlığında bu hastanın mutlaka olası bir vertebrobaziler sistem inmesi açısından değerlendirilmesi gerekmektedir.

 

Komada ve beyinsapı tutulum bulguları olan bir hastada cerrahi yöntemle hayatı kurtarılabilecek diğer bir durum da geniş serebellar kanama veya infarkttır. Kontrastsız BT'de serebellum kanamasının tanısı çok kolaydır. Bu tip hastaların mutlaka bir nöroşirürjiyen tarafından hızlıca değerlendirilmesi sağlanmalıdır.

 

YAŞLI HASTALARDA ÖZEL DURUMLAR

 

Yaşlı hastalarda koma ve konfüzyon durumları daha önce mental durum tamamen normalken akut olarak gelişebileceği gibi, sıklıkla rastlanan bir senaryo da bu durumun daha önce hafif, orta veya ağır mental yıkım öyküsü olan, demansı bulunan hastalarda ortaya çıkmasıdır.  Bilinç bozukluğu gelişmiş bir yaşlı hastada mutlaka premorbid mental durum öyküsü alınmalıdır.

Yaşlı hastalarda koma, konfüzyon durumlarının etyolojileri diğer hastalardan bir farklılık göstermese de özellikle mental durumu önceden bozuk hastalarda basit bir dehidratasyon, elektrolit imbalansı, sistemik bir infeksiyon (viral infeksiyon, idrar yolu infeksiyonu, pnömoni vs.), yeni başlanmış herhangi bir ilaç, politerapi bu duruma kolayca yol açabilir. Yaşlı hastalarda merkezi sinir sistemi (MSS) infeksiyonu açısından uyanık olunmalıdır. Ateş ve meningeal iritasyon bulguları geri planda olabilir. En küçük şüphede LP yapmaktan kaçınmamalıdır. Bu yaş grubu ilaçlara oldukça hassastır. İlaçların hızlı titre edilmeleri, yüksek dozda kullanılmaları, ilaç etkileşimleri, ilaç kullanımında yanlış uygulama risklerinin bulunması nedeniyle risk artmaktadır.

 

GEBELİK VE POST-PARTUM DÖNEM

 

Bu dönemde iskemik ve hemorajik inmeler, eklampsi seyrinde epileptik nöbetler, hipertansif ensefalopati, pitüiter apopleksi ve özellikle post-partum dönemde serebral venöz tromboz sıklıkla akla gelmelidir.

 

 

NEDENİ ORTAYA KONULAMAYAN KOMA/KONFÜZYONEL DURUM

 

Nedeni belirlenemeyen koma/konfüzyonel durum acil hekimini ve nörologu en çok zorlayan durumdur.  Nedeni ortaya konulamayan komanın çoğu zaman en sık nedeni tüm gerekli tanı incelemelerinin yapılamamış olmasıdır. Bu tip hastalarda klasik senaryo ilk alınan anamnezin klinik tablonun aydınlatılmasına katkı sağlamamış olması, nörolojik muayenede fokal bir bulgu saptanmaması, ilk standart biyokimyasal incelemelerin sonuçlarının ve görüntüleme incelemesinin normal olmasıdır. Nedeni ilk bakışta ortaya konulamayan komada ilk yapılacak şey daha ileri incelemelere geçmeden önce o döneme kadar yapılanların tekrar dikkatlice gözden geçirilmesidir. Bazı ayrıntılar gözden kaçmış olabilir. Bu tip birçok hastada sebep genellikle toksik nedenli komadır. Ya alınan toksik madde ortaya konulamamıştır ya da alınan toksine bağlı olarak ağır bir hipoksik-iskemik hasar ortaya çıkmış ve süregelen komadan sorumlu hale gelmiştir. Böyle bir durumla karşı karşıya kalındığında yine planlı bir yaklaşıma gerek vardır (Şekil 1).



 ekran görüntüsü içeren bir resim

Şekil 1. Nedeni belirlenemeyen komada ayırıcı tanı

 

 

 

Şu yaklaşım prensiplerine dikkat edilmelidir:

 

 

 

ÖZEL DURUMLAR

 

Kardiyak Arrest Sonrası Terapötik Hipotermi Uygulaması

 

Kardiyopulmoner resüsitasyon uygulanan hastalarda spontan dolaşım sağlandıktan sonra karşılaşılan en önemli sorun nörolojik tablonun kötü seyretmesi ve buna bağlı prognozun bozulması, yaşam kalitesi ve hayat beklentisinin azalmasıdır. Bunu önlemek veya azaltabilmek için kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası uygun kriterlere sahip hastalara terapötik hipotermi uygulaması son yıllarda önemi giderek artan uygulamalardandır.

 

Terapötik hipotermi: Kardiyopulmoner resüsitasyon uygulandıktan sonra spontan dolaşım sağlanan ve uygun endikasyonu olan hastalara, nörolojik geri dönüşün başarılı olmasını sağlamak için uygulanmaktadır. Femoral veya juguler venden özel balonlu bir kateter takılarak, kateterdeki balonlardan özel bir cihaz ile sürekli soğuk suyun pompa yöntemi ile dolaşıp, dolaşımdaki kanın soğutularak vücut ısısının düşürülmesi tekniği endovasküler soğutma yöntemidir. Ancak mutlaka endovasküler soğutma yönteminin kullanılması şart değildir, aynı amaçla yüzeyel soğutmanın değişik yöntemleri de yapılabilir.

 

Terapötik hipotermi uygulanacak hastalar

 

1. Kardiyak arrest sonrası normal ritim,

2. Spontan dolaşım sağlandıktan sonra yapılan nörolojik muayenede koma tablosunun devam etmesi ve bunu açıklayacak başka patolojinin olmaması,

3. Dolaşım kollapsı geliştikten sonraki 5-15 dk. içinde kardiyopulmoner resüsitasyona başlanmış olması,

4. Kardiyopulmoner resüsitasyonun 60 dakikadan kısa sürmesi,

5. Ortalama arter basıncı (OAB) >60 mmHg ve/veya sistolik arter basıncı (SAB)>90 mmHg olması (sıvı desteği ve/veya vazopresör desteği ile).

 

Terapötik hipotermi uygulanmayacak hastalar

 

1. <18 yaş,

2. OAB<60 mmHg ve/veya SAB<90 mmHg olması,

3. Hamilelik,

4. Koagülopati, trombositopeni (Kalp durması sırasında hasta varfarin tedavisi altında olabilir.),

5. Kardiyak arrest sonrası vücut ısısının <30o C olması,

6. Komayı açıklayacak başka durum (ilaç aşırı dozu, kafa travması, inme, SE vb),

7. Terminal hastalık olması.

 

Uygulama

 

Kalp durması sonrası normal ritim ile acile getirilen veya acil ünitesinde resüsitasyon yapılarak spontan dolaşım sağlanan hastalarda uygulamaya dahiliye, yoğun bakım anesteziyoloji ve reanimasyon ekibi ile birlikte karar verilir. Hastaya terapötik hipotermi uygulamasına karar verildikten sonra en kısa sürede (kateter takılıp intravasküler soğutma başlayana kadar) eksternal soğutma yapılır. Eksternal soğutma buz jel paketlerinin baş, boyun, aksilla ve kasıklara yerleştirilmesi veya soğutucu battaniyelerin gövde ve kalçaların altına ve üstüne yayılması ile uygulanır.

 

İşlem öncesi akciğer grafisi, EKG, hemogram, BUN, kreatinin, AST, ALT, LDH, albümin, sodyum, potasyum, magnezyum, i. fosfor, kalsiyum, serbest T3, serbest T4, TSH, amilaz, lipaz, CK, CKMB, troponin T, laktat, AKG, aPTT, PT, PTT 50 yaşın altındaki kadın hastalarda idrar HCG bakılır. İşlem öncesi kan kültürü alınır.

 

Arteryal ve santral venöz yol yerleştirilir. Hemodinamik değerler 30 dakika ara ile kayıt edilir. İşlem sırasında EEG monitorizasyonu yapılır. Vena jugularis interna veya vena femoralise hipotermi uygulaması için özel balonlu kateter yerleştirilir. Sürekli ve stabil olarak hipotermiyi sağlayacak olan cihazın ayarları düzenlenir ve işleme başlanır. Yapılan uygulamada ilk 4-6 saat içinde vücut ısısı 32-34 o C indirilir ve hedef ısıya ulaştıktan sonra en az 24 saat bu düzeyde sabit tutulur. End tidal CO2 takip edilir.

 

Kılavuzlarda hastaların işlem sırasında entübe halde, sedatize ve kürarize olarak mekanik ventilatör desteğinde takip edilmesi önerilmekle birlikte, titremenin önlenmesi için temelde non-sedatif basamak tedavisi, örneğin; asetoaminofen, yüksek doz IV magnezyum, yeniden ısıtmayı düşünme, narkotik analjezikler kullanılmaktadır. Sedasyona sıklıkla ihtiyaç duyulmaktadır.  Öncelikle özofagial ısı monitorizasyonu yapılması önerilmektedir. Eğer yapılamıyorsa mesaneden ısıya duyarlı sonda (yoksa sırasıyla rektal veya timpanik prob) ile sürekli vücut ısısı monitörize edilir.

 

Altı saat ara ile arter kan gazı, Na, K, Ca, i.fosfor, Mg ve trombosit değerleri;  8 saat ara ile aPTT, PT, INR ve 12 saatte bir hemogram değerlerine bakılır. Hedef ısıya ulaşıldıktan 24 saat (süre konusunda farklı görüşler bulunmakla birlikte) sonra ısıtma işlemine başlanır. Isıtma işlemi cihaz yardımı ile saatlik ısıtma derecesi 0,5o C olacak şekilde yapılır. Terapötik hipotermi sonlandırıldıktan sonra hastanın difüzyon ağırlıklı (DWI) sekansı içeren kranial MRG yapılır. 24., 48. ve 72. saatte kalp durması sonrası hipotermi uygulamasında belirlenen laboratuar değerleri gönderilir.

 

 

BEYİN ÖLÜMÜ

 

Beyin ölümü beyinsapı fonksiyonları da dahil olmak üzere tüm beyin fonksiyonlarının tam ve geriye dönüşümsüz kaybıdır. Bu durum nörolojik yoğun bakımda çoğunlukla kafa travması ve beyin damar hastalıkları, medikal ve cerrahi yoğun bakımlarda da global iskemik-anoksik beyin hasarına yol açan hastalıklar nedeniyle ortaya çıkar.

 

Beyin ölümü tanısı klinik olarak konur. İleri laboratuvar yöntemleri klinik tanıyı destekleyici nitelik taşır. Klinik tanıyı güçleştiren veya klinik yöntemlerin sakıncalı olduğu durumların varlığında laboratuvar yöntemleri belirleyici nitelik taşır.

 

Beyin ölümü gerçekleştiği öngörülen hastalarda sistematik ve güvenilir şekilde tanı konulması şarttır. Başlıca yoğun bakım, nöroloji ve nöroşirürji bilim dallarını ilgilendirir. Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği 11. Maddesinde “Bilimin ülkede ulaştığı düzeydeki kuralları ve yöntemleri uygulamak sureti ile biri kardiyolog, biri nörolog, biri nöroşirürjiyen ve biri de anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanından oluşan dört kişilik hekimler kurulunca oy birliği ile saptanır” ifadesi 18 Ocak 2014 tarihinde değiştirilmiştir. Yeni düzenlemeye göre ''Biri nörolog veya nöroşirürjiyen, biri de anesteziyoloji ve reanimasyon veya yoğun bakım uzmanından oluşan iki hekim ile kararlaştırılır'' şeklinde belirlenmiştir (Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği, 2014).

 

Beyin ölümü kriterleri: Beyin ölümü klinik tanısı koyabilmek için aşağıda belirtilmiş ön şartlar sağlanmış olmalıdır;

 

·         Beyin ölümüne götüren yaklaşık tanı klinik veya radyolojik olarak bilinmelidir ve hasar geriye dönüşümsüz olmalıdır.

·         Ciddi asit-baz elektrolit dengesizliği, amonyak yüksekliği veya endokrin bozukluklar olmamalıdır.

·         Hipovolemik ve hipotansif şok olmamalıdır.

·         İlaç intoksikasyonu (barbitürat, trisiklik antidepresanlar, lityum, narkotik, sedatif hipnotikler, antikolinerjikler vs.) ve zehirlenmeler dışlanmış olmalıdır.

·         Primer hipotermi dışlanmış olmalıdır.

·         Nöromüsküler blokaj uygulanmıyor olmalıdır.

·         Narkotik, hipnotik, anestezik ve nöromüsküler blok yapan ilaçlar verilmiş ise vücuttan atılımı için gerekli süreler tespit edilerek o kadar beklenmelidir.

·         Hastanın tanısına yönelik BT ve/veya MRG incelemeleri sonuçları hasta dosyasında olmalıdır.

·         Daha önce tanısı konulmuş, bu nedenle hasta geri dönüşümsüz koma tablosuna girmiş ise en az 12 saat, etyolojisi bilinmeden gelişen tablolarda en az 24 saat bu koşulların değişmeden devamlılığı gözlenmelidir. Beyin ölümü tanısının konulduğu birinci nörolojik muayenedeki klinik tablonun; yenidoğanda (2 aydan küçük) 48 saat, 2 ay-1 yaş arası 24 saat, 1 yaş ve üzerindeki çocuklarda ve yetişkinlerde 12 saat ve anoksik beyin ölümlerinde 24 saat sonra yapılan ikinci nörolojik muayenede de değişmeden devam ettiği gözlenmelidir.

Klinik olarak beyin ölümü tanısı konulan vakalar için beyin dolaşımını değerlendiren bir destekleyici test yapılmış ve yapılan bu test beyin ölümü ile uyumlu ise ikinci nörolojik muayene için beklemeye gerek kalmadığı yönetmelikte belirtilmiştir.

 

Bulgular:  Beyin ölümünün 3 temel bulgusu;

1-      Koma: Hasta ağrılı uyaran ile uyandırılamaz (supraorbital sinire ve tırnak yataklarına verilen şiddetli ağrılı uyarana cevap alınmaz)

2-      Beyinsapı reflekslerinin olmaması

·         Pupillalar: orta hatta, yuvarlak veya oval, parlak ışığa cevap yok ve dilate (4-9 mm) (Pons hematomunda bilateral “pinpoint” pupilla bu tanımın dışında bırakılır).

·         Göz hareketleri:

o   Okülo-sefalik refleks (OSR) yok

o   Vestibülo-oküler refleks (VOR) yok

·        Fasiyal refleksler

o   Kornea refleksi yok (korneaya dokunulduğunda göz kırpma yok)

·        Farinks ve trakea refleksleri

o   Farinks arka duvarının stimülasyonuna cevap yok

o   Trakeal aspirasyon sırasında öksürme refleksi yok (karinaya iletilen bir aspirasyon sondası ile verilen uyaranlara öksürük refleksi uyarılmıyor), bradikardi cevabı yok,

3-      Apne

 

Beyin ölümü klinik tanısını dışlamayan durumlar aşağıda belirtilmiştir:

 

·        Spontan “spinal” kaynaklı hareketler

·        Tidal volüm oluşturmayan solunum hareketlerine benzer hareketler

·        Terleme, kızarma”, taşikardi, ani kan basıncı (KB) yükselmeleri

·        Farmakolojik destek olmadan normal KB düzeyleri (“medulla man”)

·        Derin tendon reflekslerinin alınması, “toplanma refleksi”, Babinski cevabı ve yüzeyel deri reflekslerinin varlığı

 

Uygulama: Eğer transplantasyon için organ bağışı planlanıyorsa, beyin ölümü saptayan doktorlardan hiçbiri transplantasyon ekibine dahil olmamalıdır. 2014 yönetmeliğine göre yetkin 2 hekim tarafından oy birliği ile saptanır. Potansiyel organ donörü olan hastanın ailesi ile görüşülmemeli; önce lokal transplantasyon ekibi haberdar edilmelidir.

 

·        Yoğun bakım uzmanı tarafından hastanın PCO2 düzeyi 35-45 mmHg, pH’ı 7,35-7,45 arasında tutulabilirse daha sonra uygulanacak apne testi sırasında hemodinamik instabilite olasılığı azalacaktır.

·        Yoğun bakım doktoru pozitif sıvı dengesini sağlamalıdır.

·        Yoğun bakım doktoru herhangi bir sedatif/psikoaktif ilaç kullanımından kaçınmalıdır

·        Nörolog veya nöroşirürjiyen tarafından detaylı nörolojik muayene yapılmalıdır.

 

Kalorik Test: Klinik muayene sonucunda OSR olmadığı tespit edilen hastaya VOR’u belirlemek amacıyla kalorik test uygulanır. Her iki kulağa 5 dakika arayla ince bir aspirasyon kateteri aracılığı ile 30-50 cc buzlu su irigasyonu yapılır. Karar vermeden önce 1 dakika gözlem yapılmalıdır. Testi uygulamadan önce dış kulak yolunu tıkayan serumen veya kan olmadığından emin olunmalıdır. Test göz kürelerinde deviyasyona yol açmamalıdır.

 

Apne testi: Klinik muayene ve VOR muayenesi sonrasında apne testi uygulamasına geçilir. Apne testi yapılabilmesi için normotermi, normotansiyon ve normovolemi ön koşulları sağlanmalıdır.

 

·        5 dakika %100 O2 ile ventilasyon ile PO2>200 mmHg’ye getirilir.

·        Hasta ventilatörden ayrıldıktan sonra endotrakeal tüp veya trakeostomi aracılığı ile karina düzeyine yerleştirilen oksijen kanülünden 8-10 lt/dk %100 O2 verilir.

·        Solunum hareketleri açısından gözlem yapılır.

·        8 dakika sonra PO2, PCO2 ve pH ölçümü için arter kan gazı örneği alınır ve hasta tekrar ventilatöre bağlanır.

·        Apne testi sırasında puls oksimetrede oksijen satürasyonu %90 altına düşerse, hasta siyanoze olursa, hemodinamik olarak bozulursa (Ortalama Arter Basıncı (OAB)>%15 düşüş), kardiyak aritmi gelişirse test durdurulur, hastadan arter kan gazı örneği alınır ve ventilatöre bağlanır.

 

Test sonucunda spontan solunum hareketi yok, pH<7,30, pCO2 60 mmHg veya başlangıca göre 20 mmHg artış (3-6 mmHg/dk), test durdurulmak zorunda kalmış ancak arter kan gazları kriterleri hedefine ulaşılmışsa apne testi pozitif olarak kabul edilir.

 

Klinik tanıyı zorlaştıran durumlarda doğrudan laboratuvar incelemelerine başvurulmalıdır. Bu durumlar;

 

Nörolojik muayeneyi zorlaştıran durumlar:

 

·        Ağır fasiyal travma

·        Pupilla anomalileri (önceden bilinen)

·        Sedatif ilaçlar, aminoglikozidler, trisiklik antidepresanlar, antikolinerjikler, antiepileptikler, kemoterapötikler ve nöromüsküler blokerler

·        Ciddi metabolik ensefalopatiler

 

Apne testini sakıncalı hale getiren durumlar:

 

·        Karbondioksit retansiyonu

·        Sistolik Kan Basıncı (SKB)>90 mmHg tutmak için yüksek dozda vazopresör kullanımı gerekliliği

·        Ciddi kardiyak disritmi 

·        Pnömotoraks, pnömomediastinum

 

Beyin ölümü klinik tanı kriterlerini dolduran hastada aşağıda belirtilmiş olan elektrofizyolojik ve serebral kan dolaşımını değerlendirmeye yönelik laboratuvar destek incelemelerinden bir veya birkaçı kullanılabilir. Karar tanıyı koyacak hekim kurulu tarafından verilir. Başlıca incelemeler hakkında aşağıda bilgi verilmiştir. Bu incelemeler içerisinde yatakbaşında uygulanabilmesi, tekrarlanabilir olması ve invaziv olmaması nedeniyle transkranial Doppler incelemesi daha tercih edilir durumdadır. Merkezlerin deneyimi, testlerin hangisinin ulaşılabilir olduğu tercihi belirlemektedir.

 

1. Transkranial Doppler incelemesi: 2-MHz’lik probla bilateral orta serebral arter (MCA) incelemesi yapılır. Bu incelemede akım olmaması veya sistolik “spike” veya osilasyon gösteren akım paterni saptanması beyin ölümü açısından pozitif olarak kabul edilir. Bu bulgular tüm ekstrakranial damarlardaki tipik bulgularla doğrulanmalıdır. (Task Force Group on Cerebral Death of The Neurosonology Research Group of The World Federation of Neurology).

 

2. EEG incelemesi: En az 30’ süreyle kayıt yapılan 16-18 kanallı ve 2 mikroV/mm duyarlılıktaki EEG incelemesinde bu düzeyden daha yüksek genlikte aktivite saptanmaz ise pozitif kabul edilir (American Electroencephalographic Society).

 

3. Dört aks dijital subtraksiyon anjiyografi: Servikosefalik arterlerin durayı delip intrakranial bölgeye girdikleri segmentlerin distalinde dolum gösterilmemesi beyin ölümü açısından pozitif olarak kabul edilir.

Klinik beyin ölümü tanısı almış vakalarda, yeni doğan (2 aydan küçük) grubunda iki adet destekleyici test, 2 ay ve üzerindeki diğer vakalarda ise hekimler kurulunun uygun göreceği bir laboratuvar yöntemi ile beyin ölümü tanısının doğrulandığı yönetmelikte belirtilmiştir.

 

KAYNAKLAR

 

1.     Mark M. Stecke, Dragos Sabau, Lucy R. Sullivan, Rohit R. Das, Olga Selioutski, Frank W. Drislane. American American Clinical Neurophysiology Society Guideline 6: Minimum Technical Standards for EEG Recording in suspected Cerebral Death. The Neurodiagnostic Journal  2016;56:4276-28.

2.     The European Resuscitation Council Hypothermia After Cardiac Arrest Registry Study Group. Clinical application of mild therapeutic hypothermia after cardiac arrest. Critical Care Medicine: 2007;35:1041-1047.

3.     Shah SM, Kelly KM. Emergency Neurology Principles and Practice, Cambridge, Cambridge University Press, 1999.

4.     Sharma D, Souter MJ, Moore AE, Lam AM. Clinical Experience with Transcranial Doppler Ultrasonography as a Confirmatory Test for Brain Death: A Retrospective Analysis. Neurocritical Care 2011;14:370-376.

5.     Weinner WJ, Shulman LM. Emergent and Urgent Neurology, 2. Baskı, Philadelphia, Lippincott Williams, 1999.

6.     Wijdicks EFM. Neurologic Catastrophes in the Emergency Department, Boston, Butterworth Heinemann, 2000.

7.     Wijdicks EFM, Bamler WR, ve ark. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol 2005; 58: 585-593.

8.     Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği. T.C. Sağlık Bakanlığı Ankara. 2014. (Resmi Gazete: 01.02.2012-28191). https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=15860&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5

9.     Nörolojide Ayırıcı Tanı, Editörler Bebek N, Kocasoy Orhan E. 1. Baskı. O’tıp Kitabevi, Mart 2017, İzmir.