YAŞLI NÖROLOJİK HASTAYA YAKLAŞIM

Yazanlar: Gülistan Bahat, Tuğba Erdoğan, Mehmet Akif Karan

Son güncelleştirme tarihi: 22.12.2018

 

Yaşlılık pek çok sağlık probleminin bir araya gelebildiği kaçınılmaz bir süreçtir. Bu sürecin herhangi bir döneminde, doktorlar ve diğer sağlık çalışanları mutlaka yaşlı hastayla karşılaşır. Bazı nörolojik hastalıkların görülme sıklığı yaşlanma ile birlikte belirgin artış gösterir. Bu hastalıkların başında inme ve nörodejeneratif hastalıklar gelmektedir. Yaş, Alzheimer hastalığı (AH) için en önemli risk faktörüdür ve hastalığın prevalansı 65 yaşından sonra her 5 yılda bir katlanarak artmaktadır. Parkinson hastalığının (PH) prevalansı yaşla birlikte artmaktadır. Progresif supranükleer felç (PSP), Lewy cisimcikli demans (LCD), frontotemporal demans (FTD), amiyotrofik lateral skleroz (ALS) gibi birçok nörodejeneratif hastalığın prevalansının yaşla birlikte arttığı bilinmektedir. İnme geçirenlerin %70’i 65 yaşın üzerindedir. Epilepsi insidansının yüksek olduğu iki dönem yaşamın ilk yılı ve 60 yaş sonrasıdır. Yaşlılarda metastatik beyin tümörleri, serebrovasküler hastalıklar (SVH) ve dejeneratif beyin hastalıklarının daha sık görülmesi epilepsi insidansının da artmasına katkıda bulunur. Nörolojik hastalıkların önemli bir kısmının yaşlılarda görülmesi nedeniyle, bu hastaları değerlendirme aşamasında yaşlı hastanın değerlendirilmesindeki farklılıkların bilinmesi günlük pratikte önem taşır. Yaşlının karmaşık ve birbirini etkileyen sorunları nedeniyle ayrıntılı bir geriatrik değerlendirme yoğun bir interdisipliner süreç olup çok miktarda verinin elde edilmesi ile sonuçlanacaktır. Geriatrik değerlendirme ile mevcut hastalıklar ortaya çıkarılabilir, ilaçlar ve tedaviler ile ilişkili yan etkiler, hastaneye başvuru ve hastanede yatış süresi, bakımevlerinde kalış ihtiyacı ve sağlık ve bakım maliyetleri azaltılabilir.  Yaşlı bireylerin büyük bir kısmı geriatrik değerlendirmeden anlamlı fayda görür. Bununla birlikte kapsamlı geriatrik değerlendirmeden; eşlik eden komorbidite ve kullanılan ilaç sayısı düşük olan “sağlıklı” yaşlılardan ziyade, “kırılgan” veya kuruma yerleştirilme riski yüksek, fonksiyonel durumunda gerileme olan veya olma riski taşıyan yaşlılar en yüksek faydayı görecektir. Bu nedenle özellikle bu hasta grubunda kapsamlı geriatrik değerlendirme yapılmalıdır.

 

Yaşlanma ile bazı nörolojik hastalıklardaki artışın yanı sıra toplumda en sık görülen kronik hastalıklar olan hipertansiyon ve diabetes mellitus gibi dahili hastalıkların prevalansı artar. Buna paralel olarak kullanılan ilaç sayısı, düşmeler, inkontinans, malnütrisyon, sarkopeni, konstipasyon, deliryum vb. gibi geriatrik tabloların prevalansı da artar. Bu durum yaşlı hastanın klinik yönetimini daha karmaşık hale getirir. Kapsamlı geriatrik değerlendirme ile yaşlı hastanın klinik yönetimden en fazla fayda ve en az zarar görmesinin sağlanması amaçlanır. Nörolojik hastalığı olan yaşlılarda bu hastalığın klinik kötüleşmesine katkıda bulunabilecek düzeltilebilir birçok dahili faktör mevcuttur. Yaşlı hastalarda sık karşılaşılan ve yukarda sayılan geriatrik tablolar işlevsellikte bozulmaya ve mevcut nörolojik hastalığın kötüleşmesine katkıda bulunabilir. Ayrıca bu hastalarda nörolojik hastalığın tedavisinde kullanılan ilaçların sebep olabileceği dahili yan etkiler ve ilaç-ilaç etkileşimleri de söz konusudur. Öte yandan dahiliyede sık kullanılan ilaçların bazıları mevcut nörolojik hastalığın klinik kötüleşmesine neden olabilmektedir. Nörolojik hastalığı olan yaşlılarda diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi ve hipo-hipertiroidi gibi sistemik hastalıklarla sıklıkla karşılaşılmaktadır; bu başlıkların her birine özel yaklaşım gözden geçirilecektir.

 

Nörolojik hastalığın klinik kötüleşmesine katkıda bulunabilecek düzeltilebilir DAHİLİ faktörlerin tanınması ve tedavisi

 

Nörolojik hastalığı olan yaşlıda klinik kötüleşme 4 farklı şekilde ortaya çıkabilir.  Özgün nörolojik hastalığın belirtilerinde kötüleşme, kognitif bozulma, davranışsal bozulma ve/veya işlevsel bozulma.

 

Bir yaşlıda normal nöronal işlevlerin sürdürülebilmesi için yeterli makro ve mikro besinlerin alınması, yeterli oksijenizasyonun sağlanması, uygun hormonal durumun olması, dengeli elektrolit ve pH’a sahip olunması ve toksik olmayan ortamda bulunulması gereklidir.

 

Normal nöronal işlevi bozabilecek birçok sistemik veya metabolik bozukluk mevcuttur. Yaşlıda hiperglisemi, hipoglisemi, hipoksi, hiperkarbi, hipotansiyon, hipertansiyon, dehidratasyon, elektrolit dengesizlikleri, asidoz, alkoloz, böbrek yetersizliği, karaciğer yetersizliği, maliniteler, sistemik infeksiyonlar, anemi, nütrisyonel eksiklikler, hipotiroidi, hipertiroidi, toksik ajanlar ve ilaç yan etkileri gibi birçok faktör tek başına veya beraber nöronal işlevlerde bozukluğa neden olabilir. Yaşlıların komorbid hastalıklarının çokluğu nedeniyle bu mevcut bozukluklarla karşılaşma oranı oldukça yüksektir.

                                                                                                            

Nöronal işlev bozukluğu gerçekleşen hastada ilk yapılması gereken adım ayrıntılı anamnez alınmasıdır. Yaşlıda gelişen yeni semptom ve bulguların yaklaşık 1/3’ünden ilaçların sorumlu olduğu bilinmekte, bu nedenle özellikle aldığı ilaçların yan etki profili, ilaç-ilaç etkileşimleri ve endikasyonları açısından gözden geçirilmesi çok önemlidir. Anamnez sonrası dahili fizik muayeneden sonra laboratuvar değerlendirilmesi yapılmalıdır.

 

Birinci basamakta istenecek laboratuvar tetkikleri; akut faz reaktanlarının düzeyleri, kan şekeri, böbrek fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri, elektrolitler, kalsiyum, tam kan sayımı, O2-CO2 düzeyi, pH, EKG, tiroid fonksiyon testleri ve B12 vitamin düzeyidir. Hastanın kliniğine göre istenebilecek ileri tetkikler arasında kortizol düzeyi, amonyak düzeyi, ileri görüntülemeler ve EEG sayılabilir.

 

Deliryum

 

Deliryum; yaşlı hastalarda sık karşılaşılan, dahili problemlerin sebep olabileceği kognitif bozukluklar arasında olup önlenebilir olması nedeniyle geriatri pratiğinde özellikle önemli bir yere sahiptir. Kognitif fonksiyonlarda, dikkatte ve duygudurumda akut başlangıçlı, gün içinde dalgalanmalarla seyreden bozukluğu ifade etmektedir. Hastane dışında yaşayan yaşlılarda deliryum sıklığı %1 ile %2 arasında iken hastanelere kabul sırasında deliryum %10 ile %40 arasında bir sıklıkta görülmektedir. Operasyon geçiren ve özellikle kalça kırığı olan yaşlılarda deliryum görülme sıklığı %15-%53 arasındadır. Yoğun bakım ünitelerinde yatan yaşlı hastalarda ise bu oranlar %70 ile %87’ye kadar çıkmaktadır.

 

Deliryum için tanı kriterleri mevcut olmasına ve tanı konduğunda komplikasyonlarının önlenebilir olmasına rağmen, sıklıkla gözden kaçabilmekte, hastaların %30-60’ı tanı almamaktadır. Deliryum gelişen hastalarda hastane yatış süresi uzamakta, fonksiyonel kapasite azalmakta, maliyet artmaktadır. Ayrıca deliryum, kalıcı kognitif bozukluk, bası yaraları, düşme, pnömoni, mortalite artışı (%10-65) ve bakımevine yerleştirilmeye neden olabilmektedir. Deliryum, hastalarda deliryumu kolaylaştırıcı faktörler (predispozan) ile deliryumu tetikleyici faktörlerin (presipite edici) etkileşmesi ile oluşmaktadır. Predispozan faktörler arasında en sık karşılaşılan durum demans varlığıdır. Demansı olan yaşlı hastalarda deliryum sıklığı 2 ila 5 kat daha fazla görülebilmektedir. En sık karşılaşılan deliryumu tetikleyici faktör ise ilaçlardır. İlaçların deliryumda önemli bir rolü vardır. İlacın türünden bağımsız olarak 4 ve üzerinde ilaç kullanmak (polifarmasi) deliryum için bir risk faktörüyken, 24 saat içinde üç taneden fazla ilaç başlanması da deliryumu presipite edebilir. Son çalışmalarda ilaçların deliryum vakalarının %22 ile %39'una katkıda bulunduğu saptanmıştır. Her hastada reçetesiz ilaçlar da dahil olmak üzere mevcut ilaçların listesi gözden geçirilmelidir. Deliryum riski olan bir hastada altta yatan predispozan ve presipite eden faktörlerin (Tablo 1) sorgulanması ve düzeltilebilecek faktörlerin ortadan kaldırılması ile deliryum gelişim riskini azaltmak mümkündür.

 

Yaşlı hastalarda deliryumda dikkat edilmesi gereken diğer bir nokta infeksiyonlardır. Yaşlı hastada infeksiyonun diğer bulguları ortaya çıkmadan ilk belirti deliryum olabilir. Bu nedenle deliryum tablosu ile başvuran her yaşlı hastada muhtemel bir infeksiyon odağı açısından mutlaka gerekli değerlendirmeler yapılmalıdır.

 

Tablo 1. Deliryumda predizpozan ve presipite edici faktörler

Deliryumda predizpozan faktörler

Deliryumu presipite eden faktörler

 

·         İleri yaş (65 yaş ve üzeri)

·         Kırılgan yaşlı

·         Polifarmasi

·         Kardiyopulmoner hastalıklar

·         Organ yetmezlikleri (böbrek, karaciğer)

·         Santral sinir sistemi hastalıkları

·         Kognitif bozukluk, demans

·         Parkinson hastalığı

·         Depresyon

·         Görme-işitme sorunları

·         Malnütrisyon

·         Kontrol altında olmayan birden fazla tıbbi sorun

·         Sosyal izolasyon

·         Fonksiyonel yetersizlik

·         İlaçlar

·         Antikolinerjikler

·         Trisiklik antidepresanlar

·         Steroidler

·         Benzodiazepinler

·         Antihistaminikler

·         Antibiyotikler

·         Digoksin

·         Ağrı kesiciler

·         İnfeksiyonlar

·         Ateş, hipotermi, hipoksi, hiperkarbi, elektrolit bozuklukları

·         Kardiyovasküler hastalıklar (akut miyokard infarktüsü, kalp yetersizliği, hipotansiyon)

·         Hastaneye yatmak, yoğun bakım ünitesine yatmak, invazif girişimler, cerrahi girişimler (özellikle ortopedik)

·         Ağrı

·         Konstipasyon, fekal impakt

·         Üriner retansiyon

·         Fiziksel kısıtlamalar (idrar yolu sondası takılması gibi)

·         İmmobilizasyon

·         Uyku uyanıklık siklusunun bozulması

·         Kafa travması, yanık

·         Çevresel faktörler

 

 

Deliryumda Tanısal Yaklaşım

 

Deliryum tanısında en önemli nokta detaylı anamnez, fizik, nörolojik ve mental durum muayeneleri ile hastanın mevcut bazal durumunda bir değişiklik olup olmadığının anlaşılmasıdır. En sık kullanılan tanı kriteri Amerikan Psikiyatri Derneğinin yayınladığı “The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM) kriteridir. DSM-5 kriterlerine göre dikkati bir konu üzerinde odaklama, sürdürme ya da yeni bir konuya kaydırma yetisinde azalma ile giden bilinç bozukluğu olması, çevrede olup bitenin farkında olma düzeyinde azalma olması ve bu durumun kısa bir süre içerisinde gelişmesi, dalgalanma eğilimi göstermesi; bellek kaybı, oryantasyon bozukluğu, dil fonksiyonları, görsel-mekansal işlevler ve algı gibi kognitif fonksiyonlarda bozukluk olması gerekmektedir. Kriterlere göre bu durum daha önceden var olan bir nörokognitif bozuklukla açıklanamıyor olmalı ve koma gibi ileri derecede azalmış uyanıklık düzeyi bağlamında ortaya çıkmamalıdır. Anamnez, fizik muayene ve laboratuvar bulgularından elde edilen verilerde bu bozukluğun genel tıbbi durumun doğrudan etkilerine bağlı olduğuna ilişkin kanıtlar olmalıdır. 

 

Deliryum taramasında kullanılan ölçekler arasında ‘’Mini Mental Durum Değerlendirme Testi’’ (MMSE), ‘’Konfüzyon Değerlendirme Metodu’’ (CAM) yer almaktadır. CAM %94-100 duyarlılık ve %90-95 özgüllüğe sahiptir.

 

Yaşlı hastalarda deliryum değerlendirilmesinde ana basamaklar şunlardır:

 

1. Kognitif durumun, mental durum ve dikkatin test edilmesi ve bazal kognitif durumun saptanması.

2. Kapsamlı hikaye ve fizik muayene, nörolojik muayene yapılması.

3. İlaç listesinin gözden geçirilmesi: Tüm ilaçların yan etkilerinin gözden geçirilmesi. Tüm psikoaktif ilaçların kesilmesi veya azaltılması.

4. Laboratuvar değerlendirme: tam kan sayımı, elektrolitler, BUN, kreatinin, glukoz, kalsiyum, fosfor, karaciğer enzimleri, oksijen satürasyonu, tiroid fonksiyon testleri.

5. İnfeksiyon aranması: fizik muayene, idrar tetkiki, akciğer grafisi, kültürler (endikasyon varsa).

6. Yukarıdaki basamaklarda ilişkili sebep bulunamazsa seçilmiş hastalarda ileri değerlendirme yapılması. İleri laboratuvar testleri; arteryel kan gazı, EKG, kalp enzimleri, beyin görüntülemesi, beyin omurilik sıvısı incelemesi, elektroensefalogram.

 

İnfeksiyonlar

 

Kötü hijyen ve malnütrisyon nedeniyle yaşlı nörolojik hastalar her türlü infeksiyon hastalığına açıktırlar. Terminal dönem hastalarda aspirasyon pnömonisi sıklıkla karşılaşılan bir problemdir. Yaşlılarda infeksiyon hastalıklarının tipik semptom ve bulguları (ateş, dispne, lökositoz ... vb) olmayabilir. Kognitif fonksiyonda ve işlevsellikte akut kötüleşme durumunda infeksiyonlar mutlaka akla gelmelidir. Uygun ve yeterli süre antibiyoterapi uygulanmalıdır. Yaşlanma ile birlikte immün fonksiyonlarda değişiklik olur (immünosenesans). Yaşamın immünolojik olarak hassas dönemlerinden olan çocukluk çağında olduğu gibi ileri yaşta da infeksiyon hastalıklarından korunma amacıyla bazı özgün aşıların kullanılması ile yaşlılarda önemli bir morbidite ve mortalite sebebi olan infeksiyon hastalıklarının azaltılması sağlanabilir. Yaşlılarda rutin olarak uygulanması önerilen aşılar aşağıda özetlenmiştir.

 

Korunma

 

Pnömokok Aşısı: Daha önce pnömokok aşısı yapılmamış 65 yaş ve üzeri bireylerde ilk doz 13 valan konjuge aşı, takiben en az 1 yıl sonra 23 valan polisakkarid aşı şeklinde uygulanmalıdır. Önceden 23 valan polisakkarid aşı ile aşılanmışsa 1 yıl sonra konjuge aşı yapılmalıdır. 23 valan aşı 65 yaş öncesinde uygulanmışsa, 65 yaş üstünde ilk aşıdan en az 5 yıl sonra tekrarlanmalıdır

 

İnfluenza Aşısı: 50 yaş üstü tüm erişkinlere yıllık mevsimsel grip aşısı önerilir.

 

Tetanoz Aşısı: Her 10 yılda bir erişkin tipi difteri-tetanoz toksoidi önerilir. Erken erişkinlik dönemi veya çocuklukta aşılananlar için ara açılabilir. Bu olgularda 50 yaş üstü yapılan tek bir td toksoidi ömür boyu immünite için yeterli olabilir.

 

Herpes Zoster Aşısı: Zoster infeksiyonu riski yaş ilerledikçe artmaktadır Zoster infeksiyonu ilişkili postherpetik nevralji, ensefalit, miyelit, kranyal ve periferik sinir paralizileri yaşlılarda daha fazladır. Herpes zoster aşısı zona riskinde ve postherpetik nevralji riskinde azalma sağlar. Atmış yaş üstü immün sorunu olmayan tüm yaşlılara ömür boyu bir kez olmak üzere önerilebilir.

 

Nörolojik hastalıklarda işlevsellikte bozulmaya katkıda bulunabilecek geriatrik sendromlar

 

Yaşlanma ile birlikte malnütrisyon, sarkopeni, düşme, inkontinans, konstipasyon gibi sorunların sıklığı artar. Standart nörolojik ve dahili değerlendirmede bunlar gözden kaçar. Yukarıda sayılan durumlar yaşlı hastalarda sık olarak görülen, yaşam kalitesini bozup, morbidite ve mortaliteyi arttırabilen geriatrik sendrom olarak nitelendirilen durumlardır. Yaşlıda çoğunlukla atipik semptomlarla kendini gösteren ve hastalık tanımı ile tam olarak açıklanamayan klinik durumları ve semptomları tanımlamak için “Geriatrik Sendromlar” terimi kullanılmaktadır.  Nörolojik hastalığı olan yaşlılarda geriatrik sendromların varlığı işlevselliği bozacaktır.  Bu nedenle sık karşılaşılan geriatrik sendromların varlığının sorgulanması ve gerekli önlemlerin alınması önem arz etmektedir. Bu geriatrik sendromların tanısı, tedavisi aşağıda kısaca özetlenecektir.

 

Malnütrisyon

 

Malnütrisyona sebep olduğu bilinen nörolojik hastalıklar arasında Alzheimer hastalığı, Parkinson hastalığı, serebrovasküler hastalık, multipl skleroz ve motor nöron hastalığı bulunur. Nörolojik hastalıkların seyrinde gelişen malnütrisyonun nedenleri arasında depresyon, öz bakımın bozulması, orofarengial disfaji, bilinç bozuklukları, algılamada güçlük, kognitif bozukluk, ilaçlar ve artmış ihtiyaç sayılabilir. Malnütrisyon sonucunda, kas atrofisi (ekstremite/solunum), bası yaraları, düşmeler, osteoporoz, infeksiyon riski ve sağkalımda azalma görülür.

 

Malnütrisyon bir ya da daha fazla besin maddesinin vücut dengesini bozacak şekilde yetersiz alınmasıdır. Metabolik ihtiyaçları karşılayacak kadar enerji ve/veya proteinin olmaması malnütrisyonun temel özelliğidir. Yaşlıların %37-40’ı günlük enerji ihtiyacını karşılayacak düzeyde beslenememekte, üç yaşlıdan 2’si bir öğünü atlamaktadır. 65 yaş üstü ayaktan hastalarda yetersiz beslenme sıklığı %30-35 arasındadır. Tahmini sıklık hastanede yatanlarda %70 civarında iken, bakımevlerinde kalanlarda %85‘in üzerinde olduğu tahmin edilmektedir. SVH varlığında başvuru sırasında %15 hastada, 2. haftada %22-35 ve takip sırasında %50 hastada malnütrisyon tanısı konulmaktadır. Malnütrisyon, sık görülmesinin yanı sıra mortalitede artışa neden olduğu için de önem arz etmektedir. Yaşlılıkta herhangi sebeple kilo kaybının başlangıcını takip eden 1–2,5 yıl içinde, sadece bu sebeple ilişkili olarak mortalite oranı %9-38 artmaktadır.

 

Beslenme durumunu olumsuz etkileyen faktörler arasında yaşlanmayla birlikte ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler, akut ve kronik hastalıklar, diş ve ağız sağlığı problemleri, polifarmasi, ekonomik sorunlar, tek başına alışveriş yapamama, yemek hazırlayamama ve yiyememe gibi çevresel etkenler önemli yer tutar. İştah azalmasının yaşlanma ile ortaya çıktığına dair bazı bulgular mevcuttur ki bu da yaşlanma anoreksisi olarak bilinmektedir. Yaşlanmayla beraber açlığa ve enerji ihtiyacına vücudun verdiği iştah artışı cevabının bozulması, tat ve koku duyularındaki değişiklikler, yaşa bağlı olarak gelişen mide boşalma hızının yavaşlaması, ghrelin gibi iştahla ilgili hormonların dengesindeki değişiklikler gibi birçok faktör nedeniyle iştahta azalma görülebilir. Ayrıca iştah, inflamasyon (kanser, KOAH, kalp yetmezliği gibi) ile birlikte seyreden akut ve kronik hastalıklarda azalmaktadır. Ancak diğer taraftan, korku, depresyon, yalnızlık ve eş kaybı gibi psikososyal sorunlar da iştahın azalmasına sebep olan unsurlardır. Kırılgan yaşlılarda çoğunlukla değişik faktörler aynı anda ortaya çıkabilmekte ve kendi aralarında etkileşerek gıda alımını etkileyebilmekte ve gıda alımı ile sindirimi sürecinde akut ve kronik dönemde dengesizlikler, kilo kaybı ve fonksiyon kaybı gibi durumlar ortaya çıkabilmektedir.

 

Malnütrisyon Tanısı

 

Malnütrisyon yaşlı hastalarda sık görülmesine rağmen, klinisyenler tarafından yeterince tanınmaz ve pek çok olguda hasta kaşektik düzeye gelinceye kadar tanı ve tedavisi yapılamaz. 65 yaş ve üzeri bireylerde en az yılda 1 kez ve hastaneye yatırıldıkları her durumda beslenme bozukluğunun değerlendirilmesi gereklidir ve uluslararası kılavuzlarca önerilmektedir. Öte yandan malnütrisyon tanısında kullanılması önerilen çok sayıda değişik araç/test bulunmaktadır. Burada birincil amaç malnütrisyonun en pratik şekilde saptanması olmalıdır. Bu bağlamda ESPEN (The European Society of Clinical Nutrition and Metabolism) önerilerine göre vücut kitle indeksi (VKİ) <18,5 kg/m2 ise veya herhangi bir zaman diliminde >%10 istemsiz kilo kaybı  varsa malnütrisyon tanısı konur. Ek olarak 3 ay içinde %5 kilo kaybı olması ve beraberinde 70 yaş altında VKİ <20 kg/m2, 70 yaş ve üzerinde VKİ <22 kg/m2 ise veya yağsız VKİ kadında 15 kg/m2, erkekte 17 kg/m2 ise malnütrisyon tanısı yine konur.

 

Tanı ve tedavideki gecikmelerin önüne geçebilmek ve malnütrisyon tanısında küresel geçerliliği olan standart yaklaşımı sağlayabilmek için Eylül 2018’de “Malnütrisyonda küresel liderlik girişim topluluğu’’ (Global Leadership Initiative on Malnutrition - GLIM) yapısında klinik beslenme organizasyonlarının birçoğu bir araya gelmiş ve GLIM malnütrisyon kriterlerini yayınlamışlardır.  GLIM önerilerine göre birinci basamakta riskli hastaları saptamak üzere valide edilmiş tarama testlerinden birinin kullanılması önerilir. Bu basamakta Mini-Nütrisyonel Değerlendirme- Kısa form (MNA-SF), Nütrisyonel Risk Taraması (NRS) veya Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) uygulanabilir. Mini Nütrisyonel Değerlendirme testi (Tablo 2) yaşlı popülasyona özgün geliştirilmiş bir testtir. İlk kısmı 6 sorudan oluşur ve hızlı bir tarama testidir. MNA kısa formdan 12-14 puan alanlarda nütrisyonel durumun normal olduğu 11 altında puan alanlarda ise malnütrisyon riski olduğu söylenir.

 

Tablo 2.  Mini Nütrisyonel Değerlendirme testi

Mini Nütrisyonel Derlendirme (MNA) 1.Kısım

1. Son üç ayda iştahsızlığa, sindirim sorunlana, çiğneme ya da yutma zorluklana bağlı olarak besin alımında bir azalma oldu mu?

                  0 = Ciddi iştah kay

                  1 = Orta düzeyde iştah kay

                  2 = İştah kay yok

4. Son 3 ayda psikolojik stres ya da akut hastalıktan şikayet oldu mu?

 

          0 = Evet

          2 = Hayır

 

2. Son üç ay içindeki kilo kaydurumu

              0 = Üç kg’dan fazla kilo kay

              1 = Bilinmiyor

              2 = 1 ve 3kg aranda kilo kay

              3 = Kilo kayyok

5. Nöro-psikolojik problemler:

         0 = Ciddi bunama ve depresyon

         1 = Hafif düzeyde bunama ve depresyon

         2 = Hiçbir nöropsikolojik problem yok

 

3. Mobilite

              0 = Yatak ya da sandalyeye bağımlı

              1 = Yataktan, sandalyeden kalkabiliyor ama  dışarıya çıkamıyor

                    2 = Dışarı çıkabiliyor

6. Vücut Beden kitle indeksi (BKİ) (kg/m2)     veya

          0 = <19                                         Baldır Çevresi

          1 = 19 ve <21                                    ölçümü

          2 = 21 ve <23                                      31 : 3

          3 = 23                                               <  31 : 0

Toplam Puan:………….…….…/14       İzlem Derlendirmesi :    o 0-7  malnütrisyon         o 8-11 malnütrisyon riski         o >11 normal   

 

Riskli bireyler saptandıktan sonra malnütrisyon tanısını değerlendirmek üzere fenotipik ve etyolojik kriterlerin varlığı araştırılır.

 

Fenotipik kriterler: Son altı ay içinde %5 veya 6 aydan uzun sürede %10 kilo kaybının olması, düşük VKİ’nin olması (<70 yaş: <20 kg/m2 veya >70 yaş : <22 kg/m2 Asya’da <70 yaş : <18,5 kg/m2 veya >70 yaş <20 kg/m2) ve/veya azalmış kas kütlesi olması (Valide edilmiş vücut bileşeni ölçüm teknikleri ile): örneğin bioimpedans DXA, MRI, BT gibi

 

Etyolojik kriterler: azalmış besin alımı/sindirimi (>1 hafta <=%50 enerji ihtiyacı veya >2 hafta herhangi bir azalma, veya gıdaların sindirimini ya da emilimini olumsuz etkileyen kronik bir gastrointestinal durum) ve/veya inflamasyon (Akut hastalık/yaralanma veya kronik hastalığa bağlı). Malnütrisyon tanısı koyabilmek için etyolojik kriterlerden en az biri ve fenotipik kriterlerden en az birinin var olması gerekir.

 

Malnütrisyonun ciddiyetini belirlemek için fenotipik kriterler kullanılır. Bu basamakta kilo kaybı son 6 ay içinde %5-10 veya 6 aydan uzun sürede %10-20 ise evre 1 (ılımlı malnütrisyon), son 6 ay içinde >%10 veya 6 aydan uzun sürede >%20 ise evre 2 (şiddetli malnütrisyondan) bahsedilir. Eğer hastanın VKİ <70 yaşta <20 kg/m2,>=70 yaşta <22 kg/m2 ise evre 1 malnütrisyon, <70 yaşta <18,5 kg/m2 >=70 yaşta <20 kg/m2 ise evre 2 malnütrisyon olarak derecelendirilir. Kas kütlesinde hafif ila orta azalma var ise evre 1 malnütrisyon, şiddetli azalma var ise evre 2 malnütrisyon olarak değerlendirilir.

 

Beslenme yetersizliği sorgulanan bir hastada bireyin beslenme alışkanlığı nitelik ve içerik açısından sorgulanmalı, ishal kusma gibi sindirim sistemi bulguları sorulmalı ve hastanın kullandığı ilaçlar, mevcut hastalıkları, alışkanlıkları öğrenilmelidir. Kilo kaybı olanlarda altta yatan sebebi araştırmak için tam kan sayımı, glukoz, elektrolitler, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testi, sedimentasyon, tam idrar tahlili ve akciğer grafisi rutin istenmesi gereken testlerdir. Bu testler dışında hastanın bulgularına göre daha ileri tetkikler planlanabilir.

 

ESPEN önerilerine göre PH olanlarda hastalık süresince beslenme ve vitamin durumunun düzenli olarak izlenmesi tavsiye edilir. Kilo kaybı, düşük VKİ, demans veya disfaji bulguları olan Parkinson hastalarında “on” fazında iken disfaji varlığı taranmalıdır. Taramada PH’na özel anketler [örneğin SDQ (swallowing disturbance questionnaire) veya MDT-PD (Munich Dysphagia Test)] ve yutma tarama testleri önerilir. Yutma tarama testlerinden akut inmede kullanılması önerilen su yutma testinin PH’de orofaringeal disfajiyi öngöremediği saptanmıştır. İstanbul Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı pratiğinde de kullanılmakta olan Volüm-Viskozite Yutma Testi (VVST) ise PH’de valide edilmiştir. Taramada disfaji saptanan, hastalığın hızlı kötüleşmesi olan, pnömonisi olan veya disfajinin diğer bulguları olan hastalarda enstrümental disfaji testi yapılmalıdır. Değerlendirme fiberoptik endoskopik yutma değerlendirmesi (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing) (FEES) ile, eğer bu yapılamıyor ise Videofluoroscopic assessment of swallowing (VFA) ile yapılmalıdır. Enstrümental değerlendirme yapılamıyorsa klinik değerlendirme yapılmalıdır. PH için kullanılan ilaçların yan etkileri beslenme durumunu etkileyebilir. Levodopa kullananlarda homosistein ve B6 vitamini durumuna özellikle dikkat edilmelidir. Levodopa homosistein düzeyinde artışa neden olur. Parkinson hastalarında dopaminerjik ilaçların bulantı kusma yapabileceği, vitamin desteği altındaki hastalarda B6 vitamininin levodopa emilimini bozabileceği, insülin salınımının levodopanın kan beyin bariyerini geçmesini kolaylaştırdığı, bu nedenle diyetteki karbonhidrat oranının yüksek olmasının faydalı olabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca PH tedavisinde kullanılan levadopa aç karnına (yemeklerden en az 1 saat önce ya da yemeklerden 2-3 saat sonra) alınmalıdır.

 

Tüm inme hastaları disfaji, bilinç bozukluğu, algı bozukluğu ve kognitif işlev bozukluğu nedeniyle malnütrisyon ve dehidratasyona yatkın olabilir. Malnütrisyonda ya da malnütrisyon riski altında olma, artmış mortalite riski ve diğer kötü sonuçlarla ilişkilidir. Ayrıca, inme hastaları hayatı tehdit eden bir komplikasyon olan aspirasyon pnömonisi için de yüksek risk altındadır. ESPEN önerilerine göre tüm inme geçiren hastalarda mümkün olan en kısa sürede disfaji taraması yapılmalıdır. Disfaji taraması yapılamayan veya öksürme, boğulma, ıslak ses, ağız içinde yiyecek kalıntıları kalması veya pnömoni varlığı gibi disfaji semptomları gösteren veya dizartri, afazi, fasyal paralizi, kognitif bozukluk, bilinç bozukluğu gibi disfaji risk faktörleri olan tüm inme hastalarının yutma fonksiyonu mümkün olan en erken zamanda değerlendirilmelidir.

Tanısal yaklaşım aspirasyon taramalarından olan su yutma testi ile başlar. Daha kapsamlı bir değerlendirme söz konusu olduğunda enstrümental değerlendirmelerden VFA veya FEES gerçekleştirilebilir. FEES’in bazı avantajları vardır. Bu testte hastanın minimum işbirliğine ihtiyaç duyulur. Tüm inmeli hastalar hastane başvurusunda (ilk 48 saat içinde) malnütrisyon riski açışından değerlendirilmelidir. Bu amaçla tıbbi beslenme tedavisinden yararlanma olasılığı daha yüksek olan hastaları belirlemek için MUST testi kullanılabilir. Disfajisi olmayan ve yeterli beslenen hastalara rutin oral nütrisyon desteği önerilmez. Yemek yiyebilen ve malnütrisyon veya malnütrisyon riski olanlarda oral nütrisyon desteği önerilir. Disfaji saptanan hastalarda kıvamı değiştirilmiş gıdalar veya katılaştırılmış sıvılar aspirasyon pnömonisi insidansını azaltır. Disfajinin değerlendirilmesi ve tedavisi konusunda deneyimli profesyoneller tarafından standart bir protokole göre aspirasyon riskini de içeren yutma işlevinin değerlendirilmesinden sonra kıvamı değiştirilmiş gıdalar ve koyulaştırılmış sıvılar verilmelidir. Bu değerlendirme normal yutma fonksiyonu tekrar elde edilinceye kadar düzenli aralıklarla tekrarlanmalıdır. Gazlı içecekler koyulaştırılmış sıvılara kıyasla farengeal artığı azaltabilir. Gazlı içeceklerin kullanımı, farengeal kalıntı teşhisi konan inme hastaları için bir seçenek olabilir. İnme sonrası uzamış şiddetli disfajisi olan ve disfajinin 7 günden uzun sürmesi beklenen hastalarda 3 gün içinde enteral tüp beslenmesi önerilir. Bilinç seviyesi düşük olan ve mekanik ventilasyon ihtiyacı olan kritik inme hastalarında enteral tüple beslenmeye 3 gün içinde geçilmelidir. Eğer inmenin akut fazı sırasında yeterli oral besin alımı mümkün değilse, enteral nütrisyon tercihen nazogastrik tüp ile verilmelidir.  Eğer enteral beslenme daha uzun bir süre için gerekliyse (> 28 gün), PEG seçilmeli ve PEG stabil bir klinik dönemde yerleştirilmelidir (14-28 gün sonra).

 

ESPEN önerilerine göre demansı olan her hasta malnütrisyon açısından taranmalıdır. Demanslı hastaların kilosu yakın takip edilmeli ve belgelenmelidir. Kişisel tercihlere önem vererek bireysel ihtiyaçlara göre yeterli yiyecek tedariki önerilmektedir. İştah uyarıcıların kullanımı önerilmez. Demanslı hastalarda malnütrisyonun olası nedenlerinin olabildiğince ortadan kaldırılması gerekir. Diyet kısıtlamalarından uzak durulmalıdır. Demanslı kişilerde kognitif bozukluğa yönelik omega-3-yağ asidi, B1 vitamini, B12 vitamini, B6 vitamini ve/veya folik asit takviyelerinin kullanılması önerilmez. Kognitif yıkımın önlenmesi veya düzeltilmesi için bunama hastalarında E vitamini, selenyum, bakır, D vitamini takviyelerinin kullanılması önerilmez. Demansı olan kişilere kognitif bozukluğu düzeltmek veya kognitif gerilemeyi önlemek için özel tıbbi gıdaların kullanımı da önerilmez. Bununla birlikte yapılan çalışmalarda Multinutrient Fortasyn Connect (Omega-3 (günlük 1500 mg dokosaheksaenoik asit eikosapentaenoik asit), fosfolipidler, kolin, yüksek doz vitamin B (B12, B6, ve folik asit), vitamin E, vitamin C, selenyum, ve uridin monofosfat) alan Alzheimer hastalarında kognitif işlevlerde göreceli bir iyilik ve beyin atrofi hızında azalma olabileceği öne sürülmüştür. Malnütrisyon riski veya malnütrisyonu olan demanslı hastalarda beslenme durumunu iyileştirmek için oral nütrisyonel ek kullanımı önerilir. Eğer düşük besinsel alım büyük ölçüde düzeltilebilir bir durumdan kaynaklanıyorsa, akut durumun üstesinden gelmek için malnütrisyonu olan hafif-orta demanslı  hastalarda sınırlı bir süre için tüple beslenme önerilir. İleri evre demanslı hastalarda ise tüp beslenmesi önerilmez. Eğer yapay beslenme endikasyonu var fakat tüple beslenme kontrendike ise veya tolere edilemiyorsa parenteral nütrisyon önerilir. Hayatın terminal döneminde yapay beslenme (enteral beslenme, parenteral beslenme ve parenteral sıvı) önerilmez.

 

Malnütrisyonda tedavi

 

Tarama ve değerlendirme sonucunda malnütrisyon veya malnütrisyon riski tespit edilen hastalara beslenme destek tedavisi planlanmalıdır. Hastaların metabolik gereksinimine göre kalori alımının yeterli olup olmadığına bakılmalıdır. Öncelikle oral gıda alımı mümkün olanlarda günlük kalori ihtiyacı doğrultusunda diyet düzenlenir. Diyet ile yeterli kalori alımı sağlanamaz ise enteral ve/veya parenteral beslenme ürünleri ile destek tedavi başlanabilir. Bu tedavi modalitesinde asıl olan enteral beslenmedir, fakat bu her zaman yeterli veya uygulanabilir olamayabilir, dolayısıyla bazen parenteral nütrisyon tedavisi ile destek gerekmektedir. Enteral beslenme yolları oral enteral, nazoenteral ve enterokütan yollardır. Enteral beslenmede kullanılacak yöntem beklenen beslenme süresi, aspirasyon riski ve sindirim sisteminin durumuna göre belirlenmelidir. Nazoenteral yol için nazogastrik veya nazointestinal “feeding” tüp kullanılabilir. Bu tüplerin silikon veya poliüretan olanları tercih edilmelidir. Enterokütan yollar ise, perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) ve perkütan endoskopik jejunostomidir (PEJ). Otuz günden kısa beslenme için nazogastrik ve nazointestinal tüpler kullanılabilir. Küçük çaplı “feeding” tüpleri nazogastrik tüplere göre daha iyi tolere edilir. Nörolojik disfaji varlığında enteral beslenme yollarından birinin tercih edilmesi, lif içerikli ürünlerin seçilmesi, bası yaraları varlığında yüksek protein içerikli ürünlerin verilmesi önerilmektedir. Erken ve orta evredeki demans hastalarında oral veya tüple beslenme tedavisi verilmesi, ileri evre demans hastalarında tüple beslenmenin tercih edilmemesi gerekir. Terminal evre kanser hastalarında da tüple beslenmenin uygulanmaması önerilmektedir. Uzun süreli tüple beslenme gereken hastalarda (>4 hafta) PEG uygulanması tavsiye edilmektedir. PEG işleminin komplikasyon riski azdır, infeksiyon, kanama ve peritonit %1-3 arasında rapor edilmiştir.

 

Beslenme yolu seçildikten sonra günlük enerji ihtiyacı (GEİ) hesaplanmalı ve ardından oral gıda alımı da göz önünde bulundurularak günlük verilecek destek miktarı hesaplanmalıdır. GEİ’nın ortalama 25-30 kcal/kg/gün, obezlerde 20-25 kcal/kg, stres durumunda 30-40 kcal/kg, sepsis durumunda 40-50 kcal/kg şeklinde hesaplanması önerilir. Hafif şiddette hastalıkta bazal metabolizma hızının 1,3 katı, orta şiddette hastalıkta 1,5 katı ve ciddi şiddette hastalıkta 1,7-1,8 katı kadar enerji alımına ihtiyaç vardır. GEİ hesaplandıktan sonra hastaya yediklerini listelemesi istenir ve bu liste üzerinden günlük almakta olduğu kalori miktarı hesaplanır. Günlük enerji ihtiyacından almakta olduğu kalori miktarı çıkarılarak enerji açığı hesaplanır.

 

Yaşlılarda fiziksel fonksiyonu yerine getirmek için gençlere göre daha fazla protein ihtiyacı vardır.  PROT-AGE Grubu günlük ortalama protein gereksinimi 1-1,2 g/kg arasında olması gerektiğini bildirmiştir. Akut veya kronik hastalığı olan yaşlılarda ise daha fazla proteine ihtiyaç olduğu (örn: 1,2-1,4 g/kg) ciddi hastalığı olan, yaralanma veya belirgin malnütrisyonu olanlarda 2 g/kg’a kadar ihtiyaç olabileceği belirtilmiştir. Ciddi böbrek yetmezliği olan ve diyalize girmeyen hastalarda (örn, eGFR <30 mL/min/1,73m2) protein alımı kısıtlanmalıdır (0,8 g/kg/g). Orta böbrek yetmezliğinde (GFR 30-60 mL/min/1,73m 2) > 0,8 g/kg/g güvenlidir fakat GFR yılda iki defa takip edilmelidir. Hemodiyaliz ve periton diyalizine girenlerde protein alımı> 1,2 g/kg/g olmalıdır, eğer ulaşılabiliyorsa 1,5 g/kg/ g’ e kadar çıkarılabilir.  PROT-AGE çalışma grubu, egzersizden hemen sonra amino asitlere kas duyarlılığı arttığı için, fiziksel egzersizden hemen sonra protein alımını önerir.  Göz ardı edilmemesi gereken bir diğer önemli nokta da yaşlıların yemeklerindeki dengesiz protein dağılımı ve sık sık öğün atlanmasıdır. Günlük protein alımının, alınan proteinden optimal fayda sağlamak için, gün boyunca yemeklerle orantılı olarak dağıtılması gerekir.

 

Oral beslenmede öncelikle oral gıda alımı arttırılmalıdır. Yapılan öneriler yaşlının alışkanlıklarına uygun olmalıdır. Enerji ve protein içeriği düşük gıdalar kaliteli gıdalarla değiştirilmelidir. Yemek aralarında atıştırmalıklar önerilmelidir. Oral gıda alımını arttırmaya yönelik önlemler başarısız olursa oral nütrisyonel ürünlere vakit kaybetmeden başlanmalıdır.  Enteral beslenme ürünlerinin hepsi protein, karbonhidrat ve yağlardan oluşur. Ürünler arasındaki farklılıklar sindirilebilirlik, kıvam, ozmolarite, içeriklerin miktarı ve fiyatına göredir. İzotonik formüller (1-1,2 kcal/ml) genelde başlangıçta kullanılan ürünlerdir. Daha yoğun (1,5-2 kcal/ml) formlar sıvı kısıtlaması gerektiğinde yararlı olabilir, ancak bu ürünler yüksek ozmolariteden dolayı ishal ve tüpün tıkanması gibi komplikasyonlara neden olabilir. İshali önlemek için yüksek lif içerikli ürünler tercih edilebilir. Böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, diabetes mellitus ve akciğer hastalığı varlığında kullanılabilecek özel ürünler mevcuttur. Bu özel ürünlerin kullanımı mutlak endike değildir. Pek çok hastada standart ürünlerle de gerekli beslenme tedavisi yapılabilir. Böbrek yetmezliğinde düşük proteinli, düşük elektrolitli ve kalorisi yüksek ürünler tercih edilebilir. Karaciğer yetmezliğinde hepatik ensefalopati riskini arttırmamak için özel aminoasitleri içeren formlar tercih edilebilir. Akciğer hastalığı olanlarda karbondioksit üretimini azaltmak için yüksek yağlı formlar kullanılabilir. Sindirim sistemi fonksiyon bozukluğu olanlarda karbonhidratlar ve proteinler oligosakkarit ve aminoasit gibi yapıtaşları şeklinde verilerek emilim ve sindirim kolaylaştırılabilir.

 

Sonuç olarak malnütrisyon nörolojik hastalığı olan yaşlılarda sık görülür ve kas atrofisi (ekstremite/solunum), bası yaraları, düşmeler, osteoporoz, infeksiyon riski ve sağ kalımda azalma gibi birçok olumsuz duruma neden olabilir. Yaşlıda beslenme durumunu olumsuz etkileyen birçok faktör vardır. Malnütrisyonun ilk aşamada tanınması büyük önem arz etmektedir. Her hasta mutlaka malnütrisyon açısından değerlendirilmeli ve yeterli beslenemeyen hastaya hızla gerekli önerilerde bulunulmalıdır. İhtiyaç halinde uygun beslenme yolu seçilerek beslenme ürünleri ile beslenme desteği vakit kaybetmeden başlanmalıdır.

 

Sarkopeni

 

Sarkopeni yaşlanma ile birlikte ilerleyici kas kitle ve fonksiyon kaybıdır. Nörolojik hastalıklarda yaşam kalitesini bozan önemli bir işlevsel kayıp sebebidir. Sarkopeni, düşme, kırıklar fiziksel kısıtlılık ve mortalite gibi olumsuz sonuçlarda artmaya neden olabilen ilerleyici ve jeneralize iskelet kası rahatsızlığıdır. Klinik pratikte en sık kullanılan sarkopeni tanı kriterleri EWGSOP (European Working Group on Sarcopenia in Older People) kriterleridir.

 

Sarkopeni riski olan hastalar, düşen, yürüme hızı yavaş olan, sandalyeden kalkmakta zorlanan, kilo kaybı/kas erimesi olan hastalardır. Formal bir risk değerlendirmesi için SARC-F testi kullanılabilir. SAR?-F testi pozitif saptanan veya sarkopeni klinik şüphesi olanlarda sarkopeni varlığını saptamak için kas gücü değerlendirilmelidir. Kas gücünü saptamak için el dinamometresi ile elin kavrama gücünün değerlendirilmesi önerilir. Kas gücü düşük olanlarda muhtemel (probable) sarkopeni tanısı konur. Bu olgularda sarkopeninin etyolojik tanısı ve tedavisine yönelik girişimler başlamalıdır. Kas gücü düşük olanlarda sarkopeni tanısını doğrulamak için ikinci basamakta kas miktarı ve/veya kalitesi klinik pratikte DXA ve BİA ile, çalışmalarda ise DXA, BİA, BT veya MRI ile değerlendirilebilir. Kas kütlesi değerlendirilirken ölçülen kas kütlesinin boy, kilo veya VKİ’ne göre düzeltilmesi gerekir. Düşük kas gücü, düşük kas miktarı/kalitesi olanlarda sarkopeninin ciddiyetini saptamak için fiziksel performans değerlendirilmelidir. Fiziksel performans değerlendirmesinde kullanılan testler arasında olağan yürüme hızı, kısa fiziksel performans bataryası (SPPB), 6 dakika yürüme testi ve merdiven tırmanma gücü testi sayılabilir. Yürümenin değerlendirilmesinde sıklıkla 4 metre olağan yürüme hızı kullanılır. Düşük kas gücü, düşük kas miktarı/kalitesi ve düşük fiziksel performans tespit edildiğinde, sarkopeni ciddi kabul edilir.

 

Sarkopeni; fiziksel kapasitede azalma, güçsüzlük, denge problemleri, hareket bozukluğu, kısıtlılık, solunum fonksiyonunda bozulma, kardiopulmoner performansta azalma, olumsuz metabolik etkiler, bağışıklık sisteminde bozukluk, yaşam kalitesinde azalma, kırılganlık, günlük yaşam aktiviteleri ve enstrümental günlük yaşam aktivitelerinde azalma, osteoporoz, düşmeler, hastane yatış süresinde uzama ve ölümle ilişkilidir. 

Sarkopeni etyolojisinde en önemli risk faktörleri mobilizasyonun azalması ve malnütrisyondur. Özellikle eklem, kas, sinir ve kemikleri etkileyen hastalıklar, kronik dahili hastalıklar (karaciğer yetersizliği, kalp yetersizliği, böbrek yetersizliği, solunum sistemi problemleri, kanser, tüberküloz gibi kronik infeksiyonlar, bağ dokusu hastalıkları), demans, depresyon, ağrı varlığı, sosyoekonomik yoksunluk ve bunun gibi durumlar başlıca sarkopeni risk faktörleridir. Yaşlanma ile testosteron, östrojen ve büyüme hormonu azalır, bunlar da sarkopeni oluşumuna katkıda bulunur. Kadın cinsiyet, düşük doğum ağırlığı, alkol, sigara kullanımı ve kalıtsal özellikler sarkopeni için diğer risk faktörleridir. Sarkopeninin kesin bir tedavisi yoktur fakat bazı önerilerle ve girişimlerle mevcut sarkopeniyi iyileştirmek ve ilerlemesini önlemek mümkündür. Sarkopeninin önlenmesi ve tedavisinde başlıca egzersiz, yeterli beslenme ve bazı besinsel destekler önerilmektedir. Sarkopeni açısından risk altında olan bireylerin erken tanınması ve önlem alınması düzeltilebilir risk faktörlerinin ortadan kaldırılması oldukça önemlidir.

Egzersiz sarkopeni tedavisinin temelini oluşturmaktadır. Egzersiz mutlaka yeterli beslenme ile kombine edilmelidir. Egzersiz çeşitleri arasında direnç egzersizleri, hem kas kütlesi hem de kas fonksiyonlarını iyileştirmek için güvenli ve en etkili yöntemdir. Direnç egzersizleri ile kas yapımında olumlu etkileri olduğu bilinen testosteron ve büyüme hormonu gibi anabolizan hormonların seviyesi artar. Yaşlılarda direnç egzersizleri olarak duvarı itme, sandalyeden kalkma, lastik germe, hafif ağırlıklar kaldırma yapılabilir. Esneme ve germe egzersizleri, hareket açıklığının idamesini sağlayarak; denge egzersizleri ise dengeyi iyileştirerek yaşlılarda fonksiyonellikte olumlu etkilere neden olur. En ideal egzersiz programı direnç, esneme, germe, denge ve aerobik egzersizlerin kombinasyonu ile olacaktır.

İstanbul Tıp Fakültesi Geriyatri Bilim Dalı tarafından oluşturulan “sarkopeni egzersizi broşür”ünü buradan indirebilirsiniz.

Beslenme desteği sarkopeni tedavisinin önemli bir parçasıdır. Yaşlanmayla birlikte kas yıkımının artması, eşlik eden hastalıklar ve bu hastalıkların alevlenme dönemleri yaşlıda protein ihtiyacını arttırmaktadır. Güncel klavuzlarda yaşlılarda proteinin 1-1,5g/kg/gün alınmasının daha uygun olduğu ifade edilmektedir. Diyetteki proteinin miktarı ve 3 öğünde dengeli olarak alınıyor olmasının yanı sıra kalitesi ve tüketim zamanı da önemlidir. Bazı elementer proteinlerin kas üzerine daha etkili olduğu bilinmektedir. Özellikle lösin ve metaboliti olan beta-hidroksi-metilbutirat (HMB)’ın kas üzerinde yapımı uyarıcı etkiye sahip olduğu bilinmektedir. HMB, kas kütlesi ve fonksiyonunda düzelme sağlamaktadır. Protein alımından en etkili faydanın sağlanması için egzersiz sonrası ilk saatte alınması önerilmektedir. Ayrıca egzersiz sonrası erken ve yeterli proteinin yanı sıra yeterli karbonhidrat alımı da sağlanmalıdır. D vitamini kas-iskelet sistemi sağlığı için önemli bir besin öğesidir. Düşük D vitamini seviyeleri, düşük kas gücü ile ilişkili bulunmuştur. D vitamininin düşük seviyeli kişilerde replasmanı, kas gücü ve işlevini arttırır ve düşmeleri azaltır.  Vitamin D replasmanı mortalitede azalma ile ilişkilidir.

Büyüme hormonu, testosteron ve östrojen kas fonksiyonu ve kütlesini etkileyebilen hormonlardır. Testosteron tedavisinin sadece laboratuvar olarak testosteron eksikliği tanısı kesinleşmiş ve klinik bulguları olan yaşlılara uygulanması önerilir. Testosteronun kas kütlesinde artışa neden olduğu bilinmektedir kas fonksiyonu ve performansı üzerine olumlu etkisi olabilir. Fakat bunun yanı sıra önemli yan etkilere (kardiovasküler risk artışı, polisitemi, uyku apnesi, prostat büyümesi/prostat kanseri, karaciğer toksisitesi, ödem, jinekomasti gibi) neden olabileceği unutulmamalıdır.  
 
Sonuç olarak sarkopeni yaşlılarda sıklıkla karşımıza çıkan; fiziksel kapasitede, fonksiyonel kapasitede, kardiopulmoner performansta ve yaşam kalitesinde azalma, kırılganlık, hastane yatış süresinde uzama ve ölümle ilişkili bir geriatrik sendromdur. Sarkopeni açısından riskli olabilecek hastalar bu yönden değerlendirilmeli ve gerekli tedbirler alınmalıdır. Sarkopeni tedavisinde ve önlenmesinde multimodal tedavi yaklaşımının bir parçası olarak dengeli protein, enerji ve D vitamini alımı, özellikle düzenli egzersizle birlikte kullanıldığında yararlı olabilir.
 

Düşmeler

 

 

Düşmeler, yaşlı popülasyonda sıklıkla karşımıza çıkan, ancak yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucu gibi görülmemesi gereken tıbbi ve ekonomik sonuçları açısından önemli bir halk sağlığı sorunudur. Mortalite ve morbidite artışının yanı sıra, uzun süreli immobilizasyon ve buna bağlı komplikasyonlara neden olmaktadır. Düşmeye bağlı gelişen yaralanma ve kırıkların yanı sıra kişide gelişen düşme korkusu; hareketliliği olumsuz yönde etkileyerek fonksiyonel kayıp, bağımsızlıkta azalma, depresyon ve sosyal izolasyona neden olabilir.

 

Yaşlı popülasyonda yaşın ilerlemesi ve artan fiziksel özürlülük ile düşme insidansı ve ciddiyeti artar. Toplumda yaşayan 65 yaş üzerindeki bireylerin %30-40’ı her yıl düşer. Seksen yaş ve üzeri için bu oran yaklaşık %50’ye yükselmiştir. Uzun süreli bakım evinde kalan bireylerin %50’si her yıl düşer ve düşme öyküsü olanların yaklaşık %60’ı daha sonra tekrar düşecektir. Demans, nöropatik ve miyopatik hastalıklar gibi nörolojik hastalıkların çoğu düşmeler için bağımsız risk faktörüdür ve bu nedenle nörolojik hastalığı olan yaşlılarda düşme oldukça sıktır.

 

Düşmelerin %10-15’i büyük yaralanmalara neden olurken %37-56’sı hafif yaralanmalarla sonuçlanır. Atmış beş yaş ve üzeri yaştaki kişilerde yaralanma ile ilgili hastaneye yatışların başlıca nedenidir ve bu yaş grubundaki acil başvuruların %14’ünü ve hastaneye kabullerinin %4’ünü oluşturmaktadır. Yaşlı hastalarla ilgilenen klinisyenler, düşmeleri rutin olarak sorgulamalı, düşme riskini değerlendirmeli ve altta yatan değiştirilebilir risk faktörleri varsa düzeltmelidir.

 

Düşme Risk Faktörleri

 

Yaşlılarda düşme nedenleri araştırıldığında ilk sırada çevresel faktörler nedeniyle yaşanan kazalar (%30-50), ikinci sırada ise denge ve yürüyüş bozuklukları (%10-25) gelmektedir. Denge ve normal yürüme birçok sistemin birlikte çalışmasıyla sağlanır. Görme fonksiyonu (görme keskinliği, derinlik algılama, kontrast duyarlılığı, karanlığa uyum) iç kulakta bulunan denge sistemi, yüzeyel ve derin duyu, eklemlerin serbest hareketi, kas gücü ile kas koordinasyonu denge ve yürümeyi etkileyen başlıca faktörlerdir. Denge ve normal yürümede etkili olan bu sistemlerin hepsinde yaşlanmayla birlikte bazı değişiklikler olur. Denge problemi olmayan ve normal yürüyen bir yaşlıda dahi, araya giren ateşli bir hastalık, ishal, kusma, aşırı terleme, diüretik kullanımı gibi nedenlerle meydana gelen dehidratasyon, yeni ortaya çıkan aritmi, ani tansiyon değişiklikleri, uyku bozuklukları (gece sık sık uyanma, uykuya dalmada ve/veya sürdürmede güçlük, toplam uyku süresinde kısalma, gün içinde kısa süreli uyuklamalar, sürekli uykuya meyilli olma), yeni başlanan veya pozolojisi değiştirilen ilaç veya bir çevre değişikliği ardından düşme olabilir. Başlıca düşme risk faktörleri aşağıda özetlenmiştir.

Yaşlı bireylerde meydana gelen düşmeler çoğunlukla birden fazla nedenden kaynaklanmaktadır.

·         Psikososyal ve demografik faktörler: ileri yaş, kadın cinsiyet, yalnız yaşamak, inaktivite, düşme hikayesi

·         Medikal faktörler: inme, Parkinson hastalığı, kognitif bozukluklar, inkontinans, akut hastalıklar, vestibüler bozukluklar, artrit, ayak problemleri, baş dönmesi, senkop, ortostatik hipotansiyon, D vitamin eksikliği, depresyon

·         İlaçlar: Antihipertansifler, psikoaktif ilaçlar, nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar ve 4’den fazla ilaç kullanımı

·         Denge ve mobilite faktörleri: Denge kaybı, duruş ve mobilite bozukluğu

·         Duyusal ve nöromüsküler faktörler: Görme bozukluğu, görme alanı kaybı, vestibüler fonksiyonlarda azalma, kas güçsüzlüğü, azalmış periferik duyu

·         Nöropsikolojik faktörler: Depresyon, kognitif bozukluklar, düşme korkusu

·         Çevresel faktörler: Uygun olmayan gözlükler, evde meydana gelebilecek tehlikeler, dış tehlikeler

Düşme riskini tarama

 

Basit kullanımı kolay bir tarama, yaşlılarda son yıldaki düşme anamnezini alıp, denge ve hareketlilik durumlarını değerlendirmektir. Daha önceki düşmeler ertesi yıl tekrar düşme yönündeki en güçlü prediktörlerden biridir. Tüm yaşlı bireylere (veya bakıcılarına), özellikle nörolojik hastalığı olanlarda düşme riski fazla olduğu için, en az yılda bir; düşme, düşme sıklığı, yürüyüş veya denge bozukluğu sorulmalıdır.

 

Değerlendirme

 

Tekrarlayan düşmeleri olan, yürüyüş ve denge ile ilgili sorunları olan, düşme sebebiyle medikal yardım isteyen ve acile başvuran yaşlı bireyler için multifaktöryel düşme değerlendirmesi yapılmalıdır. Değerlendirmede düşme ile ilgili ayrıntılı anamnez alınmalı ve ayrıntılı fizik muayene yapılmalıdır. Fizik muayenede yürüme hızı, postür, kas gücü, postüral instabilite, Romberg ve ‘kısa fiziksel performans testi’, ‘time up and go testi’ gibi postüral stabilite testleri yapılmalıdır. Ayrıca görme keskinliği değerlendirmesi, fısıltı işitme testi, ekstremitelerin muayenesi yapılmalıdır.

Tanısal Testler

Anemi, dehidratasyon ve otonom nöropatiyi saptamak üzere tam kan sayımı, BUN, kreatinin, glukoz düzeyleri bakılmalıdır. Ayrıca D vitamini, vitamin B12 düzeyi değerlendirilmelidir. Holter, ekokardiyografi ve radyolojik incelemeler yalnızca muayenedeki bulgular ve anamnez neticesinde endike olduğu durumlarda önerilir.

Düşmeyi Önleme Yaklaşımları

Düşmelerden korunmak için atılması gereken ilk adım risk faktörlerini belirlemek ve mümkün olanları değiştirmektir. Yaşlıda düşmeye yol açan faktörlerin çoğunluğu düzeltilebilir risk faktörleridir. Düşmeyi önleme ve sıklığını azaltmada; tıbbi girişimler, çevresel düzenlemeler, eğitim ve egzersiz programları ve yardımcı aletler kullanılabilmektedir.

 

Düşmeyi önlemeye yönelik yapılabilecek basit tıbbi girişimler;

 

·         Vitamin B12 eksikliğini değerlendirmek

·         Sedatif hipnotik ve santral etkili ilaçları kesmek

·         Servikal spondilosis yönünde araştırma yapmak

·         İlaç sayısını azaltmak

·         Çevresel düzenlemeler yapmak

·         Eğitim programları, egzersizler (denge, kas kuvvetlendirme ve direnç egzersizleri, gözlem altında egzersiz) uygulamak

·         Yardımcı aletlerden (sert tabanlı uygun ölçüde ayakkabı, yürüteç, kalça koruyucuları) klinik pratikte faydalanmak

·         Postüral hipotansiyonu araştırmak ve tespit edildiğinde etyolojisini araştırmak

·         İlaçlar gözden geçirmek

·         Aşırı tuz kısıtlaması yapanların diyetini gözden geçirmek

·         Yeterli sıvı alınması sağlamak (2-2,5 lt/gün)

·         Beslenme bozukluğu varsa tedavi etmek, az ve sık yemek yemek ve alkolden kaçınmasını söylemek, karbonhidratlı yiyeceklerden uzak durulmasını önermek

·         Gerektiği durumda, antihipertansif ilacın dozu azaltılmak veya başka grup ilaçla değiştirmek

·         Yatak başının yükseltilmesi, yataktan yavaş kalkma, dorsifleksiyon egzersizleri, alt ekstremite direnç egzersizlerini önermek

·         Varis çorabı giyilmesi önermek

·         Bu müdahaleler yetersiz kalırsa midodrin ve fludrokortizon uygulanabilir

·         D vitamini kullanımının yaşlılarda düşme sayısını azalttığı saptanmıştır. D vitamini kullanımının kas gücünü arttırarak bu azalmayı sağladığı düşünülmektedir. Özellikle kadınlarda yararlı olduğu görülmüştür. Osteoporozu olan yaşlılarda düşme sonrası kırık riski arttığı için osteoporoz tedavisi göz ardı edilmemelidir.

 

İstanbul Tıp Fakültesi Geriyatri Bilim Dalı tarafından oluşturulan düşmeyi önleme için yapılabilecekler broşürünü buradan indirebilirsiniz.

 

Sonuç olarak düşmeler yaşlılarda sık görülür ve yıkıcı sonuçlara neden olabilir. Düşmelerin çoğu tek bir nedene bağlı değildir. Birbiriyle etkileşen birden çok faktörün sonucu olarak düşmeler ortaya çıkmaktadır. Düşmeleri önlemek için yapılması gereken, risk faktörlerinin belirlenmesi ve düzeltilebilir faktörlerin düzeltilmesidir. Sonucu ne olursa olsun düşen ve sık düşme tehlikesi yaşayan bir yaşlı mutlaka bir doktor tarafından değerlendirilmeli, düşme nedenleri araştırılmalı ve düşmenin yaşlı üzerindeki etkileri analiz edilmelidir. 

 

Kırılganlık

 

 

Kırılganlık, genellikle ileri yaşta ortaya çıkan düşkünlük durumunu tanımlar. Kırılgan bireylerin karakteristik özellikleri infeksiyon, uygunsuz ilaç veya akut hastalıklar gibi stres faktörü varlığında fiziksel ve kognitif durumlarında ani ve dramatik değişiklik ve dekompansasyon riski taşımalarıdır. Yaşlılarda kırılganlığın olması alarm durumunu gösterir. Bu hastalar her türlü dış etkene hassastır. Kırılgan yaşlı her an düşme, kısıtlılık, hastaneye yatış ve ölüm riski altındadır. Kırılganlık için standart bir tanım yoktur. Kırılganlık yaşlıyı fonksiyonel açıdan daha bağımlı hale getiren, düşme, deliryum ve immobilite riskini arttıran, bakım evine yerleşme olasılığını artıran, hastane yatışı ve mortalite artışına neden olan bir durumdur. Kırılganlık tanımlaması ile ilgili tam bir fikir birliği olmadığı için kırılganlık prevalansını belirlemek zordur. Kırılganlık ile ilgili yapılan epidemiyolojik çalışmalarda farklı kırılganlık ölçekleri kullanılmıştır. Bu nedenle kırılganlık prevalansı kullanılan ölçeğe ve popülasyona göre farklılık göstermektedir. Kırılganlıkta rol oynayan faktörler iştahsızlık, sarkopeni, immobilite, ateroskleroz, denge bozukluğu, depresyon ve kognitif bozukluktur.

 

 Kırılganlık Tarama Araçları

 

Kırılganlığı değerlendirmek için geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanmış birçok tarama aracı vardır. En sık kullanılan tanı aracı Fried kırılganlık indeksidir. Kırılganlık indeksine göre 5 kriterden 3 ve üzerinin olması kırılganlık olarak tanımlanır. Bir veya ikisinin olması ise kırılganlık-öncesini tanımlar. Fried kırılganlık indeksine göre tanımlanan kriterler şunlardır: 
·         Kilo kaybı: son 1 yılda > 4,5 kg istemsiz kilo kaybı
·         Güçsüzlük: cinsiyet veya boya uygun olarak dinamometre ile ölçülen kavrama kuvvetinin azalmış olması 

·         Dayanma gücü ve enerjinin azalması: yorgunlukla ilgili öz raporlamada dayanıksızlık ve düşük enerji. CES-D ölçütünden iki soruyla tanımlanan öz raporlamadaki yorgunluk, kademeli egzersiz testinde ulaşılan egzersiz seviyesiyle ilişkilidir; bu VO2 maks ve onun işaret ettiği kardiyovasküler hastalığın habercisidir.

·         Yavaşlık: cinsiyet ve boya uygun olarak 4 metre yürüme süresinin uzun olması (≤ 159 cm ≥7 sn,> 159 cm ≥ 6 sn)

·         Azalmış fiziksel aktivite: haftalık kilo kalori harcamasının düşük olması (erkek < 383 kcal, kadın <270 kcal)
Fried kırılganlık indeksi en sık kullanılan ölçek olsa da klinik pratikte daha hızlı ve uygulaması daha kolay olan ve sıklıkla kullanılan bir diğer tarama aracı ise FRAIL skalasıdır. FRAIL skalasına göre 5 kriterden 3 veya üzerinin olması kırılgan, bir veya ikisinin olması kırılganlık-öncesi olarak tanımlanır. FRAIL kırılganlık skalasının bileşenleri şunlardır:
·         Yorgunluk: son 4 haftanın hepsinde veya çoğunda yorgunluk hissi olması
·         Dayanıklılık: 10 adımı dinlenmeden, tek başına ve yardımsız yürümekte zorluk çekmesi
·         Ambulasyon: 200 metre veya üzeri mesafeyi tek başına, yardımsız ve güçlük çekmeden yürümekte zorluk çekilmesi
·         Hastalıklar: 11 hastalıktan 5 ve üzerinde olması. Hipertansiyon, diyabet, kronik obstruktif akciğer hastalığı, miyokard enfarktüsü, konjestif kalp yetersizliği, angina, astım, artrit, inme, böbrek hastalığı, kanser (küçük deri kanserleri dışında)
·         Kilo kaybı: son 1 yıl içinde vücut ağırlığının %5 veya üzerinin kaybedilmesi
 
Diğer tarama aracı osteoporotik fraktürler çalışması (SOF) indeksidir. SOF indeksine göre 3 bileşenden ikisinin olması kırılganlık, bir bileşenin olması ise kırılganlık-öncesi olarak tanımlanır. SOF indeksinin içerdiği kriterler şunlardır:
·         Son 1 yılda %5 veya üzeri kilo kaybının olması
·         Kolları kullanmadan 5 kez sandalyeden desteksiz kalkamama
·         “Kendinizi enerji dolu hissediyor musunuz ?” sorusuna olumsuz yanıt verilmesi

 

 

Kırılgan Yaşlının Tedavisi

 

Hastalar ve aileleriyle birlikte hedef belirleme; kırılgan bireylere bakım sağlama, bireysel öncelikleri belirleme, riskleri ve müdahalelerin faydalarını tartma ve bakımın agresifliğine ilişkin kararlar vermede çok önemlidir. Zinde yaşlılar için, bilinen kronik hastalıkları uygun şekilde tedavi edilmeli, aralıklı akut hastalıkları ve olayları yönetilmeli ve yaşa uygun tarama önlemleri ve önleyici bakım sağlanmalıdır. Orta derecede ve ciddi derecede kırılgan bir hastada, genellikle hayati tehlikesi olmayan durumlar için agresif tarama veya müdahale komplikasyonlarla seyredebilir. Girişimsel işlemler ya da hastanede yatışlar, zaten büyük bir morbidite ve mortalite riski taşıyan kırılgan bir yaşlıya gereksiz bir yük getirebilir ve yaşam kalitesini azaltabilir. Bazı durumlarda bu tip hastalara palyatif bakım önerisi en uygun yaklaşım olabilir.

 

Kırılgan yaşlılarda koruyucu yaklaşımlar aşağıdaki şekilde sıralanabilir.

•      Beslenme (Food intake maintained)

•      Egzersiz (Resistance exercises)

•      Aterosklerozu önleme (Atherosclerosis prevention)

•      İzolasyondan kaçınma (Isolation avoidance)

•      Ağrı tedavisi (Limit pain)

•      Egzersizler (Tai chi or other balance exercises)

•      Testosteron eksikliğinin tedavisi (Yearly check for testosterone deficiency)

 

Kırılgan yaşlılar genel yaşlı popülasyonunda en yüksek riskli bireylerdir ve bu grup yaşlıların kapsamlı geriatrik değerlendirmeden (KGD) maksimum fayda elde etmeleri beklenebilir. KGD’nin genel hedefleri şunlardır:

 

·         Fiziksel ve kognitif fonksiyonu iyileştirmek

 

·         İlaç reçetelenmesi ve ilaç kullanımını optimize etmek

 

·         Bakım evine yerleştirmeyi, hastaneye yatışı ve ölüm riskini azaltmak

 

·         Hasta memnuniyetini arttırmak

 

Sonuç olarak kırılgan yaşlılar çoğunlukla çoklu şikayetlerle başvurur; medikal tedavilere ve tıbbi girişimlere toleransları düşüktür. Kırılganlığın ve bunun doğuracağı kötü sonuçların farkında olmak, nedenlerini anlamak ve uygun tedavi yaklaşımları sunmak kırılgan yaşlı grubunda uygun bakım olanaklarını sağlamak açısından büyük önem taşır.

 

Üriner İnkontinans

 

Üriner inkontinans (Üİ), miktarı ne olursa olsun her türlü istemsiz idrar kaçırma olarak tanımlanmıştır. Üİ yaşlanma ile birlikte sıklığı artan önemli geriatrik sendromlardan birisidir. Nörolojik hastalığı olan yaşlılarda sıklıkla karşımıza çıkan bir sorundur. Yaşlılar idrar kaçırmayı sıklıkla şikayet olarak belirtmediği için klinisyenler tarafından sorgulanmadığı sürece tanı konulamayabilir. Günlük pratiğimizde karşılaştığımız her yaşlıya üriner inkontinans sorgulaması yapılmalıdır ve detaylandırılarak, tipleri ve risk faktörleri sorulmalıdır.

 

Toplumda yaşayan 60 yaş ve üzeri yaşlılarda prevalansı kadınlarda %30-35 erkeklerde %20-25’dir. Hastanede yatanlarda %40-70, bakımevlerinde yaşayanlarda ise %60 düzeyindedir. Yaş ve bozulmuş fonksiyonel durum, hem erkek hem de kadınlarda Üİ için bağımsız risk faktörleridir. Üİ, multifaktöriyel etyolojik sebeplere bağlı olabilir. Aynı olguda birden fazla faktör Üİ etyolojisinde rol oynayabilir. İnkontinans yaşlılarda kompleks semptomlarla ortaya çıkabilen ve tedavi edilebilmesi için multidisipliner yaklaşıma gerek duyulan geriatrik bir sendromdur. Hastada hijyen kaybı, komşu bölgede selülit ve bası yarası gelişimi, idrar yolu infeksiyonu, uyku bozuklukları, seksüel disfonksiyon, depresyon, sosyal izolasyon, kendine güven ve saygı yitimi, kırık ile sonuçlanacak düşme riskinde artış, yaşam kalitesinin düşmesi ve bakım evine yerleştirilme riskinde artışa neden olması açısından yaşlılar için önemli bir sorundur.

 

SVH, demans, deliryum, normal basınçlı hidrosefali, PH ve omurilik yaralanması gibi birçok nörolojik hastalıkta Üİ görülmektedir. Aşağıdaki tabloda nörolojik hastalıklar ve inkontinansa neden olma mekanizmaları bulunmaktadır.

 

Tablo 3. Başlıca nörolojik hastalıklarda inkontinans ve nedenleri

Serebrovasküler hastalıklar ve demans

·         Fonksiyonel ve kognitif bozukluk

·         Üst motor nöron hasarı sonucunda detrusor aşırı aktivitesi

Deliryum

·         Fonksiyonel ve kognitif bozukluk

Normal basınçlı hidrosefali

·         Frontal inhibitör merkezlerin inhibisyonu

·         Fonksiyonel ve kognitif bozukluk

Parkinson hastalığı

·         Pons işeme merkezine gelen inhibitör impulsların kaybı

·         Fonksiyonel ve kognitif bozukluk

·         Konstipasyonun tetiklediği retansiyon ve taşma tipi üriner inkontinans

Omurilik yaralanması

·         Detrusor arefleksisi veya sfinkter dissinerjisi

 

Geçici inkontinans

Üriner inkontinansı olan hasta hangi prezentasyonla gelirse gelsin öncelikle geçici ve düzeltilebilir inkontinans nedenleri açısından araştırılmalı ve tedavi edilmelidir. Geçici üriner inkontinans nedenleri arasında ilaçlar, infeksiyonlar, atrofik vajinit-üretrit, psikojenik hastalıklar (depresyon, deliryum), endokrin hastalıklar (diabetes mellitus, hiperkalsemi), hareket kısıtlılığı ve fekal impakt bulunmaktadır.

 

Tablo 4. İlaçlar ve inkontinans mekanizmaları

İlaçlar

Etkileri

Diüretikler

Poliüri, sık idrara çıkma, sıkışma

Antikolinerjikler

Üriner retansiyon, taşma inkontinansı,  deliryum, sedasyon, konstipasyon, fekal tıkaç

Psikotroplar

      antidepresanlar

      antipsikotikler

      sedatif-hipnotikler

 

Antikolinerjik etkiler, sedasyon

Antikolinerjik etkiler, rijidite, sedasyon, immobilite

Sedasyon, deliryum, immobilite, üretral relaksasyon

GABAerjik ajanlar (gabapentin, pregabalin)

Noktürnal poliüriye yol açan pedal ödem

Kolinesteraz inhibitörleri  

Antimuskarinik etkileşimle üriner inkontinans

Narkotik analjezikler

Üriner retansiyon, gaita tıkacı, sedasyon, deliryum

Alfa adrenerjik blokerler

Üretral relaksasyon stres inkontinansını kolaylaştırır

Alfa adrenerjik agonistler

Üriner retansiyon

Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri

Öksürük ile tetiklenen stres inkontinansı

Beta adrenerjik agonistler

Nadiren üriner retansiyon

Kalsiyum kanal blokerleri

Bozulmuş detrusor kontraktilitesi, üriner retansiyon

Alkol

Poliüri, sıkışma, sedasyon, deliryum, immobilite

Kafein

Mesane iritasyonu

Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar         

Noktürnal poliüriye yol açan pedal ödem

 

 

Kalıcı Üriner İnkontinans Tipleri

Geçici inkontinans nedenleri dışlandıktan ve şartlar düzeltildikten sonra inkontinans devam ediyorsa kalıcı inkontinans nedenleri düşünülmelidir. Kalıcı inkontinans nedenlerini beş başlık altında toplayabiliriz.

 

1. Fonksiyonel İnkontinans: Detrusor aktivitesi ile alt üriner sistem anatomi ve fonksiyonları normal olmakla birlikte; demans, depresyon ve deliryum gibi kognitif ve psikolojik problemleri olan kişilerin kontinans yeteneğini organize edememesinden ya da ortopedik problemler nedeni ile hareket yeteneği kısıtlanmış kişilerin zamanında tuvalete gitme becerilerinin azalmasından kaynaklanmaktadır.

 

2. Stres İnkontinansı: Yaşlılarda ikinci en sık karşılaşılan inkontinans tipidir. Pelvik taban kaslarının gevşemesi sonucu abdominal basınç üretral sfinkter kapanma basıncını aştığında; öksürme, gülme, hapşırma ve ağır kaldırma gibi aktivitelerden sonra küçük hacimli idrar kaçışı olmasıdır. Genitoüriner atrofi veya prolapsus, travma, geçmişteki ürolojik operasyonlar, morbid obezite, multiparite ve travmatik doğumlar stres inkontinans gelişimi için birer risk faktörüdür.

 

3. Sıkışma Tipi İnkontinans: Yaşlılarda en sık karşılaşılan Üİ tipidir. Detrusor aşırı aktivitesine bağlı olarak kontrol edilemeyen ani sıkışma hissi ile idrar kaçırılmasıdır. Mesaneyi irrite eden taş, infeksiyon, tümör ve yabancı madde varlığı ile birlikte, fibrozis ya da yaşlanma ile detrusor kasının kompliyansının bozulması sonucunda gelişebilir. Ayrıca birinci motor nöron bozuklukları, inme, omurilik hasarı, multipl skleroz ve PH aşırı detrusor aktivitesine sebep olan hastalıklardan bazılarıdır.

 

4. Taşma İnkontinansı: Bozulmuş mesane duvar kontraksiyonu ya da sfinkterin gevşeme kusurundan dolayı artan mesane volümünün ve intravezikal basıncın; mekanik baskı yaratarak sürekli bir idrar kaçışına neden olmasıdır. Prostat hipertrofisi, üretral striktür, genitoüriner organ prolapsusu, antimuskarinik ilaçlar, nöropati ve omurilik yaralanması bu tip inkontinansa neden olabilmektedir.

 

5. Mikst İnkontinans: Stres tipi ve sıkışma tipi inkontinansın bir arada olduğu inkontinans tipidir. Kadınların yarısından fazlasında mikst tip inkontinans görülürken, erkeklerde sıkışma tipi inkontinans daha sık görülmektedir.

 

Diğer bir birliktelik aşırı detrusor kas aktivitesine eşlik eden bozulmuş mesane kontraktilitesidir. Özellikle kırılgan yaşlılarda bu duruma eşlik eden rezidü idrar varlığında düzensiz mesane kontraksiyonları oluşur. Erkeklerde daha sık görülür. Klinik olarak sıkışma, stres ve taşma inkontinansını taklit ettiği için tanı konulması oldukça zor olup iyi sorgulanması ve değerlendirilmesi gerekmektedir.

 

Tedavi

 

Tedavi yönetimi inkontinansın tipine göre ve hasta ve yakınlarının tercihine göre planlanmalıdır. Üİ tedavisinde ilk adım düzeltilebilir sebeplerin saptanması ve ortadan kaldırılması olmalıdır. Yaşlılarda inkontinans gelişiminin genelde multifaktöryel olduğu ve üriner sistem dışındaki sebeplerin ilk planda olabileceği unutulmamalıdır.

 

Davranış ve yaşam tarzı değişiklikleri tüm hastalarda öncelikli olarak önerilmesi gereken tedavi seçeneğidir. Yaşam tarzı değişikliğinde sigara bırakma, inkontinans tipinden bağımsız olarak tüm üriner inkontinansı olan hastalara önerilir. Diğer öneriler; kafeini azaltmak, 2 lt’e kadar sıvı alımı (120ml öğünlerle alınması), obezlerde kilo verme, 2-3 saatte bir tuvalete gidilmesi, egzersiz, güçlü kanıtlar olmasa da özellikle sıkışma tipi Üİ’de önerilir. İlaç tedavisi ile bu önlemlerin birleştirilmesinin tek başına ilaç tedavisine göre daha başarılı (%58 vs %69) olduğu gösterilmiştir. Davranışsal müdahaleler pelvik taban kas egzersizleri (kegel) ve mesane eğitimini içerir. Mesane eğitimi daha çok sıkışma tipi inkontinans tedavisinde ön plandadır. Stres inkontinansı olan kadınlarda yalnızca mesane volümü yüksek olanlarda etkilidir. Mesane eğitimi yöntemleri ve pelvik kas egzersizleri sıklıkla bir arada kullanılmaktadır. Kegel egzersizleri 3 set halinde 10 kontraksiyon (10sn) şeklinde uygulanır. Stres ve “urge” inkontinansta uygulanabilir.

 

Farmakolojik tedavi

 

Stres inkontinansının tedavisinde ilaç tedavisi sıkışma tipi inkontinanstaki kadar etkin değildir. Uygulanabilecek ilaç tedavileri arasında imipramin, duloksetin, östrojen bulunmaktadır. İmipramin, hem a adrenarjik hem de antikolinerjik etkisi nedeniyle özellikle kadınlardaki mikst Üİ’de kullanılmaktadır. Fakat yaşlılarda antikolinerjik yan etkileri ve ortostatik hipotansiyon nedeniyle kullanılması önerilmemektedir. Duloksetin, serotonin ve noradrenalin geri alım inhibitörüdür. Pudental siniri stimule ederek etki etmektedir. Yapılan çalışmalarda stres Üİ sıklığında belirgin bir iyileşmeye neden olduğu saptanmıştır. Bulantı sık görülen yan etkisidir. Östrojen yalnızca internal sfinkter yetersizliği bulunan kadınlarda fayda sağlar. Vaginal östrojen tedavisinin inkontinans semptomlarında iyileşme sağladığına dair bazı kanıtlar vardır. 

 

Sıkışma tipi inkontinans tedavisinde amaç istemsiz kasılmaları azaltarak ya da bloke ederek sıkışma semptomlarının aralıklarını uzatarak mesane kapasitesini iyileştirmektir. Bu amaçla en çok kullanılan ilaçlar antikolinerjiklerdir.  Antikolinerjik ilaç seçimi dozaj sıklığı, ilaç-ilaç etkileşimleri, yan etkiler, komorbiditeler ve maliyet göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. Antikolinerjik ilaçlar ağız kuruluğu, kabızlık, bulanık görme, uyku hali, taşikardi ve kognitif fonksiyonlarda bozulmaya neden olabilir. Antikolinerjik ilaçlar gastrik retansiyon ve dar açılı glokomda kontrendikedir. 
 
Oksibutinin, en çok tercih edilen ilaçtır. Oral ve transdermal uygulaması mevcuttur. Oral formu ağız ve göz kuruluğu, görme bozukluğu, kabızlık, başağrısı, gastroözefageal reflü, idrar retansiyonu ve konfüzyon gibi yan etkilere neden olmaktadır. Daha az yan etki için ilacın başlangıç dozu düşük tutulmalıdır. Yan etki profili en düşük olan ilaç oksibutinin transdermal formudur.  Yapılan çalışmalarda bu formun kognitif yan etkisinin plasebo ile eş olduğu, ağız kuruluğu ve konstipasyon yan etkisinin de diğer üriner antikolinerjiklerden daha düşük olduğu gösterilmiştir. Oksibutinin kullanımında mutlak kontrendikasyonlar obstrüktif üropati ve dar açılı glokom, rölatif kontrendikasyon ise kardiyak aritmilerdir. Tolterodin, oksibutin ile benzer etkilere sahip olmasına rağmen yan etkiler daha azdır. Renal ve hepatik sorunu olan hastalarda klirens değişeceği için doz düşürülmelidir. Trospiyum, santral sinir sistemi yan etkisi olmayan antimuskarinik bir ilaçtır. Absorbsiyonun tam olması için aç karnına alınmalıdır. Kreatin klirensi 30 ml/dak’dan düşük olanlarda günlük tek doz önerilmektedir. Polifarmasiye uygunluğu, yan etki sıklığının azlığı ve etkinliği nedeniyle geriatrik olgularda iyi bir seçenektir. Yapılan çalışmalarda kognitif sürece herhangi bir olumsuz etkisi olmadığı gösterilmiştir. Propiverin, antikolinerjik ajan olmasının yanı sıra kalsiyum kanal blokajı ve D1-D2 blokajı da yapar. Dopamin blokaji yaparak parkinsonizme yol açabileceğinden yaşlılarda kullanılırken dikkat edilmelidir. Darifenasin, M3 selektif muskarinik reseptör antagonistidir. Oral yoldan başlangıç dozu günde 7,5 mg tek dozdur en erken 2 hafta sonra 15mg’a çıkarılabilir. Kognitif fonksiyonlara olumsuz etkisi yoktur. Kardiyak açıdan güvenlidir. Solifenasin, önerilen günlük doz 5 mg’dır, gerekli durumlarda 10 mg’a çıkarılabilir. Ağız kuruluğu konstipasyon yan etkileri tolterodine göre daha fazladır.  
 

Taşma tipi üriner inkontinansta BPH’a bağlı hafif obstrüksiyon durumunda a-adrenerjik blokerler faydalıdır. Prazosin, terazosin, doksazosin ve tamsulosin, trigon ve prostat düz kaslarında relaksasyona neden olarak mesane boşalmasını kolaylaştırır. Doksazosin, etki süresi en uzun ve yan etkileri en hafif olan etkin maddedir. Postural hipotansiyon, kardiyovasküler, dermatolojik, solunum ve genitoüriner etkiler nedeniyle geriatrik olgular takip edilmelidir. Prazosin, esas olarak antihipertansif olarak kullanılmaktadır, fakat tolerans gelişmesi nedeniyle seyrek kullanılır. Tamsulosin, prostat bezinde bulunan a-adrenerjik reseptörler üzerine etki gösterdiği için diğerlerine göre daha spesifiktir, bu nedenle hipotansif etkisi azdır. Aç alınması önerilir. Terazosin, için geriatrik olgularda postural hipotansif etkisi nedeniyle doz ayarı önerilmektedir.

 

Sonuç olarak yaşlı hastalarda Üİ sık görülür, ilerleyen yaşla birlikte artar, tanı konulmaz ise birçok komplikasyona neden olur. Üİ hasta ve yakınlarının hayat kalitesinde düşmeye, mortalitede artışa, morbidite ve maliyette ciddi artışa neden olmaktadır. Bu nedenle günlük pratiğimizde karşılaştığımız her yaşlıda Üİ sorgulanmalı, tipleri, risk faktörleri belirlenmeli ve uygun davranış ve medikal tedaviler önerilmelidir.

 

Konstipasyon

 

Kabızlık nörolojik hastalıklarda sık görülen bir belirti ve komplikasyondur; erken tedavi edilmezse ve relapsların önlenememesi durumunda hasta için ciddi sorun yaratabilir. Serebrovasküler hastalıkları olanlarda prevalansı %30 ile %60 arasında değişmekte ve inme sonrası hastaların %55'inde yeni başlangıçlı kabızlık görülmektedir. PH’de kabızlık, hastaların %50'sinden fazlasında meydana geldiğine inanılan en sık görülen non-motor bulgulardan biridir. Roma IV kriterlerine göre, fonksiyonel kabızlık, aşağıdaki özelliklerin herhangi ikisinin olması olarak tanımlanır: zorlama, topaklı sert dışkı, tam boşalmama hissi, dijital manevralar kullanımı, anorektal tıkanıklık hissi veya bağırsak hareketlerinin %25'inde azalma ile tıkanıklık ve dışkı frekansında azalma (haftada üç bağırsak hareketinden daha az). Tanıdan 6 ay önce yukarıdaki semptomlar başlamış ve son 3 aydır devam ediyor olmalıdır. Yaşlı erişkinlerde kabızlık fonksiyonel kronik kabızlığa bağlı veya diğer etyolojik faktörlere sekonder olabilir.

 

Primer kolorektal disfonksiyon üç örtüşen alt tipten oluşur: yavaş geçiş kabızlığı, dissinerjik defekasyon ve kabızlık ile birlikte iritabl bağırsak sendromu. Sekonder kabızlık nedenleri kapsamlı bir öykü ve fizik muayene ile takip edilmeli ve tanısal testler yapılmalıdır.

 

Kronik fonksiyonel kabızlık tedavisinde ilk adım yaşam tarzı ve diyet değişikliğidir. Genellikle 20 ila 25 g/günlük bir lif alımı tavsiye edilir. Kronik kabızlığı olan, diyet ve yaşam tarzı değişikliklerine cevap vermeyen yaşlı hastalarda fekal tıkaç varlığı dışlanarak lif desteği veya polietilen glikol başlanması önerilmektedir. Yaşlı yetişkinlerde laksatif kullanımı, hastanın öyküsü, komorbiditeleri, ilaç etkileşimleri ve yan etkilerine göre bireyselleştirilmelidir.

 

Nörolojik hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlarının sebep olabileceği DAHİLİ yan etkilerin ve ilaç-ilaç etkileşimlerinin yönetimi

 

Yaşlı hastalar eşlik eden komorbidite yükü nedeniyle genellikle çok sayıda ilaç kullanırlar. Ülkemizde grubumuz tarafından bildirilen üniversite geriatri polikliniğine başvuran hastaların ilk başvuruda kullandıkları ortalama ilaç sayısı 4,8’dir. Öte yandan yaşlanmayla ilişkili fizyolojik değişiklikler, eşlik eden hastalıklara bağlı gelişen problemler nedeniyle yaşlılar ilaçlarla ilişkili yan etkilere daha duyarlıdır. Uygunsuz ilaç kullanımı yaşlılarda kognitif bozukluk, deliryum, malnütrisyon, Üİ, düşme, yaşam kalitesinde düşme, bakım ihtiyacında artış, hospitalizasyon ve ölüm ile ilişkilidir.

 

Bu nedenle tüm dünyada yaşlılarda uygunsuz ilaç kullanımı ve polifarmasinin engellemesine yönelik stratejiler geliştirilmektedir. Bu bağlamda Akademik Geriatri Derneği Akılcı İlaç Çalışma Grubu önderliğinde Türkiye’de alanında uzman ve yaşlı hasta klinik pratiğinde deneyimli öğretim üyelerinin geniş katılımı ile Türkiye Yaşlıda Uygunsuz İlaç Kullanım Kriterleri (Turkish Inappropriate Medication Use in the Elderly)-(TIME Kriterleri) oluşturulmuştur. İlaçların etkili olduğu sistemler esas alınarak oluşturulan kriterler, temel olarak yaşlıda kullanılması genelde veya bazı durumlarda uygun olmayan ancak klinik pratikte sıklıkla yanlış kullanılan ilaçlar (TIME - to STOP) ve yaşlıda kullanılması genelde veya bazı durumlarda özellikle yararlı olan ancak klinik pratikte sıklıkla kullanılmayan ilaçlardan (TIME -to START) oluşmaktadır. Bu bağlamda İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Davranış Nörolojisi ve Hareket Bozukları ve Beyin Damar Hastalıkları birimleri ile Psikiyatri Anabilim Dalı Geropsikiyatri biriminden öğretim üyelerinin katkı verdikleri TIME-Merkezi Sinir Sistemi Kriterleri oluşturulmuştur.

 

Kolinesteraz inhibitörleri

 

Artan yaş ve değişen fizyoloji ile birlikte geriatrik olgularda komorbid durumlar ve geriatrik sendromlar artmaktadır. Demans tedavisinde kullanılan ilaçlar bazı komorbid durumlarda etkileşebilmektedir ve önemli yan etkilere neden olabilirler. Bu durumların bilinmesi ve tedaviye başlamadan önce ve tedavi sırasında her zaman göz önünde bulundurulması yaşlının tedavisinin düzenlenmesinde ciddi önem arz etmektedir. 

 

Gastrointestinal sistem (GİS): Bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, şişkinlik, dispepsi, iştahsızlık ve kilo kaybı en sık görülen gastrointestinal sistem yan etkileridir. Düşük kilolu (<55 kg) olgularda, düşük VKİ olanlarda ve kadınlarda GİS yan etkileri daha fazla görülmektedir. GİS yan etkileri doz bağımlı olup birkaç hafta içerisinde tolerans gelişir ve azalarak kaybolur. Eğer kaybolmazsa veya hasta tolere edemezse bir önceki doza dönülebilir. İlaçlara yaklaşık 3 günden fazla ara verilmişse en düşük dozdan başlamak gerekir, aksi halde GİS yan etkileri abartılı şekilde ortaya çıkabilir ve tedaviye uyum bozulabilir. GİS toleransı en iyi rivastigmin bant> donepezil >galantamin >oral rivastigmin (en kötü) şeklindedir. Asetilkolinesteraz (AChE) inhibitörleri artmış kolinerjik aktiviteye bağlı olarak gastrik asit sekresyonunu arttırabilir. Özellikle gastrik ülser hikayesi olanlarda ve nonsteroid anti inflamatuar ilaç kullananlarda aşikar veya gizli gastrointestinal kanama semptomları açısından takip edilmelidir. Rivastigmin ile ilgili klinik çalışmalar, peptik ülser hastalığı veya gastrointestinal kanama insidansında plaseboya göre anlamlı bir artış göstermemiştir.

 

Kardiyovasküler sistem: Kardiyak ileti bozuklukları, senkop, hipotansiyon, hipertansiyon, periferik ödem kardiyovasküler sistem yan etkileridir. Kolinerjik aktivitedeki artış kalp üzerinde vagotonik etkilere neden olabilir. Persistan bradikardi (<50/dk), 2. veya 3. derece kalp bloğu veya açıklanamayan senkop olan hastalarda, QTc uzaması olan hastalarda (kadın 470msn, erkekte 450 msn) asetilkolinesteraz inhibitörü kullanımı uygun değildir (kalp iletim defekti, senkop, yaralanma riski). Kalp tepe atımı 50-60/dk olan ve asemptomatik olan hastalarda, AChE inhibitörleri başlanabilir. Tedavi başlangıcı veya doz artırımından 1 hafta sonra kalp tepe atımı ve semptom açısından kontrol edilmelidir. Eş zamanlı hız kısıtlayıcı ilaç alanlarda kalp tepe atımı <50/dk değilse ve semptom yok ise, dikkatle kullanılabilir. Sol dal bloğu ve atrial fibrilasyon olanlarda dikkatli kullanılmalıdır, hastalar takip edilmelidir.

 

Pulmoner sistem: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı veya astım gibi hastalığı olanlarda dikkatli kullanılmalıdır. Bronkospazm şiddetini arttırabilir. Ayrıca AChE inhibitörleri pnömoni riskini arttırabilir özellikle ilk başlandığı dönemde tedavi başlanmadan ve tedavi sırasında bu riskler göz önünde bulundurulmalıdır.

 

Santral sinir sistemi: Başağrısı, baş dönmesi, sersemlik hissi, düşme, ajitasyon, agresyon, anksiyete, depresyon, halüsinasyonlar ve delüzyonlara neden olabilir. İnsomni, somnolans, REM uyku davranış bozukluğu gibi uyku bozuklukları görülebilir. Epilepsi öyküsü olanlarda dikkatli kullanılmalıdır. Kolinomimetikler jeneralize epileptik nöbetlere neden olabilirler.

 

Üriner sistem: Yapılan çalışmalarda gözlenmemesine rağmen kolinerjik aktivite artışı nedeniyle üriner obstrüksiyona neden olabilirler. Benign prostat hiperplazisi veya mesane çıkış yolu obstrüksiyonu olanlarda dikkatli kullanılmalıdır. Üriner inkontinansta artışa neden olabilir. İdrar yolu infeksiyonu ve sık idrara çıkma gibi yan etkiler görülebilir.

 

Nöromüsküler ve kas-iskelet sistemi: Kas krampları (donepezilde daha belirgin), artrit, artralji, sırt ağrısı, yorgunluk, güçsüzlük, tremor, kreatinin kinaz enzim yüksekliği ve paresteziye neden olabilir.

 

İlaç-ilaç etkileşimleri

 

Antikolinerjikler ve AChE inhibitörleri arasında karşılıklı etkileşim vardır. Birbirlerinin etkisini azaltabilirler.

Beta-blokerlerle, özellikle kardiyoselektif beta blokerlerle (atenolol dahil) birlikte AChE inhibitörleri kullanıldığında, senkop ile sonuçlanan ilave bradikardi etkileri oluşabilir AChE inhibitörlerinin beta-blokerler ile birlikte kullanılması tavsiye edilmez. Steroidler AChE inhibitörlerinin yan etkilerini artırabilir, kas güçsüzlüğünü artırabilir. Anestezide süksinil kolin tipi kas gevşemesini artırabilir. Donepezil: Karaciğer  ve böbrek yetersizliğinde doz ayarlaması önerilmez. Rivastigmin: Karaciğer ve böbrek yetersizliğinde doz ayarlaması önerilmez. Galantamin: Ciddi karaciğer ve böbrek yetersizliğinde kullanılması önerilmez. Child B ve orta düzey böbrek yetersizliğinde maksimum 16 mg önerilir.

 

Memantin

 

Kolinerjik ajanlardan daha az yan etkiye sahiptir, hatta plaseboya benzer.

 

Kardiovasküler sistem: Hipertansiyon, kalp yetmezliği, senkop, SVH ve TİA önemli yan etkilerdir. Bu vasküler yan etkilerden dolayı kardiyovasküler hastalık hikayesi olanlarda dikkatli kullanmak gerekir.

 

Santral sinir sistemi: Sersemlik en sık görülen yan etkidir. Baş dönmesi, başağrısı, halüsinasyonlar, somnolans, yorgunluk, agresyon, ataksi ve vertigo görülebilir. Ajitasyon özellikle Lewy cisimcikli demans hastalarında görülebilir. Epilepsi öyküsü olanlarda dikkatli kullanılmalıdır, nöbet riskini arttırabilir.

 

Nöromüsküler ve kas iskelet sistemi: Sırt ağrısı ve hipokineziye neden olabilir.

 

Gastrointestinal sistem: Konstipasyon, kusma, kilo kaybı görülebilecek yan etkilerdir.

 

Respiratuvar sistem: Öksürük, dispne görülebilir.

 

Göz hastalıkları: Katarakt ve konjuktivit oluşumunu attırdığı için oftalmik hastalığı olanlarda dikkatli kullanmak ve belirli aralıklarla göz muayenesi yaptırmak gerekir.

 

İlaç etkileşimi

 

Karbonik anhidraz inhibitörleri ve sodyum bikarbonat memantinin ekskresyonunu azaltabilir. Trimetoprim memantinin yan etkilerini arttırabilir. Özellikle miyoklonus ve deliryum riski artabilir. Her iki ilaç da birbirlerinin serum düzeyini arttırabilir. Hafif -orta böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması önerilmez. Glomerüler filtrasyon hızı 30mL/dk’nın altında olanlarda 5mg başlanması ve en az bir hafta kullanımdan sonra en yüksek doz olan 10 mg’a çıkarılması önerilir. Klirens alkali idrar ile anlamlı olarak azalır. (ilaç, diyet)

 

Ciddi hepatik yetmezlik durumunda dikkatli kullanılmalı, doz artışı daha yavaş yapılmalıdır, bölünmüş dozlarda verilebilir ve yakın takip edilmelidir.

 

Antipsikotik İlaçların Dahili Yan Etkileri

               
İkinci kuşak antipsikotiklerle ilişkili ortak yan etkiler arasında kilo alımı ve ilgili metabolik etkiler, hipotansiyon, sedasyon, antikolinerjik semptomlar, hiperprolaktinemi, ekstrapiramidal semptomlar (EPS), kardiyak etkiler, kardiyomiyopatiler, kataraktlar ve cinsel işlev bozukluğu yer alır. Nadir fakat ciddi yan etkiler, tardiv diskinezi, nöroleptik malign sendrom, nöbetler, agranülositoz, hipersensitivite reaksiyonları ve özellikle demans ile ilişkili psikozu olan yaşlı erişkin hastalarda tüm bu nedenlere bağlı mortalite riski artmaktadır.

 

Metabolik yan etkiler: İkinci kuşak antipsikotiklerin yaygın yan etkisi kilo artışı ve bununla ilişkili metabolik etkileridir. Kilo alımı, diyabet ve dislipidemi, ikinci kuşak antipsikotiklerle ilişkili metabolik sendromun bileşenleridir. Bu semptomlara neden olan mekanizma tamamen açık değildir, ancak bu ilaçlarla hem iştah artışı hem de değişen metabolik kontrol için kanıt vardır.

 
Klozapin ve olanzapin, diğer antipsikotiklere göre anlamlı derecede daha yüksek risk taşımakta iken, aripiprazol, lurasidon, pimavanserin ve ziprasidon en düşük riskle ilişkilidir. Bu semptomların potansiyel morbiditesi nedeniyle antipsikotik ilaçları alan hastalarda rutin kısa ve uzun süreli kilo, bel çevresi, kan basıncı, açlık glikozu ve lipit profili takibi önerilmektedir.

 

Endokrin yan etkiler: Hiperprolaktinemi: Prolaktin yükselmesi- Erkeklerde ve kadınlarda prolaktin salgılanması, büyük ölçüde, hipofiz bezi üzerindeki tromroinfundibular dopaminin inhibitör etkisi ile kontrol edilir. Hipofiz dopamin reseptörlerinin direkt blokajı, prolaktin sekresyonuna izin verir. Artmış prolaktin düzeylerinin klinik sonuçları arasında jinekomasti, galaktore, adet düzensizlikleri, cinsel işlev bozukluğu ve infertilite, kısmen azaltılmış östrojen ve testosteron düzeylerine aracılık eder.

İkinci kuşak antipsikotikler arasında risperidon ve paliperidon en yüksek oranda prolaktin ve daha az derecede asenapin, olanzapin ve ziprasidon ile ilişkilidir. Aripiprazol, brekspiprazol, kariprazin, klozapin, iloperidon, lurasidon, pimavanserin ve ketiyapin ile prolaktin düzeylerinde çok az değişiklik olur veya hiç değişmez. Risperidon ayrıca, diğer antipsikotiklerle karşılaştırıldığında belirgin bir şekilde artmış hipofiz adenomu (1000 hasta için 0,5) ile ilişkili bulunmuştur.
 
Risperidon ve paliperidon kullanan hastaların 12 hafta boyunca her vizitte ve daha sonra yılda bir cinsel fonksiyon değişikliği ve anormal laktasyon varlığı sorgulanmalıdır. Hastada cinsel işlev bozukluğu veya galaktore bulguları gelişirse, serum prolaktin seviyesi ölçülmelidir. 
 
Seksüel yan etkiler: Cinsel aktivitenin tüm aşamalarında disfonksiyon (libido, uyarılma ve orgazm) antipsikotik tedavide sık görülür. 2011 yılında yapılan bir meta-analizde ikinci kuşak antipsikotiklerden; klozapin, olanzapin veya risperidon alan hastaların yüzde 40 ila 60'ında cinsel yan etkiler görüldüğü ve aripiprazol, ketiyapin ve ziprasidonda yüzdelerin daha düşük olduğunu ancak yine de %16 ila 27 arasında anlamlı oranlarda yaşandığı saptanmıştır. Daha yakın zamanda yapılan bir çalışmada paliperidon ve risperidon alan hastaların %60 ila 70'inde cinsel yan etki yaşandığı, olanzapin, ketiyapin ve ziprasidon alanların %50 ila 60'ında, klozapin alanların %50'den azında ve aripiprazol alanların %16 ila 27’sinde cinsel yan etkiler yaşandığı tespit edilmiştir. Klinisyenler, başlangıçta ve en az yılda bir kez cinsel işlevsellik ile ilgili zorlukları özellikle sormalıdırlar.

 

Kardiyovasküler yan etkiler: QTc intervali uzaması ve ani ölüm kardiyak yan etkilerdir. İkinci kuşak antipsikotiklerin birçoğunun QT aralığının uzamasına neden olduğu bilinmektedir.  QT uzaması, “torsade de pointes” ve potansiyel olarak ölümcül aritmilerin riskini artırır. Antipsikotik tedavi sırasında 500 msn'den daha fazla bir düzeltilmiş QT aralığı (QTc) veya QTc'de 60 msn veya daha fazla bir artış “torsade de pointes” için anlamlı risk olduğunu göstermektedir. Spesifik ikinci kuşak antipsikotikler ve QT intervali uzaması ile ilişkileri şunlardır:

 
İloperidon ve ziprasidon, diğer ikinci kuşak antipsikotiklere göre önerilen en yüksek oral dozlarda QTc'de sırasıyla 9 msn ve 10 msn ortalama artış ile daha fazla QT uzaması riskine sahiptir.
Her iki ilaç da doğrudan kardiyak ölümle ilişkilendirilmemiştir, ancak önceden var olan QT uzaması, diğer kardiyovasküler hastalıklar, hipokalemi veya QT aralığını uzatan diğer ilaçlarla eşzamanlı kullanımı gibi diğer risk faktörleri ile birlikte vakalar bildirilmiştir.
 
Başlamadan önce bilinen risk faktörleri olan hastalarda ilacın sürekli bir tedavi düzeyine ulaşması ve yeni bir kardiyak semptomun ortaya çıkması durumunda bir elektrokardiyogram (EKG) önerilmektedir.
 
Ketiyapin, doz aşımı vakalarında QT uzaması ile ilişkilidir ve asenapin ve paliperidon gibi kardiyak riski olan hastalarda kullanımı ile ilgili bir uyarı ifadesi taşımaktadır.
 
Olanzapin ve risperidonun her biri hafif QT uzaması ile ilişkilidir, ancak bu konuya özel bir dikkat gösterilmemiştir.
 
Lurasidon, aripiprazol, brekspiprazol ve kariprazin, kardiyak aritmilere en az neden olan ilaçlardır, ancak hiçbir kardiyak risk faktörü olmayan bir hastada aripiprazol ile QT uzaması ve kardiyak ölüm bildirilmiştir. 

Antipsikotik kullanan ve kardiyak risk faktörü olmayan hastalarda rutin EKG izlemi önerilmez. QT aralığını uzattığı bilinen diğer ilaçları alan kişiler de dahil olmak üzere, kardiyak risk faktörleri olan hastalarda hiçbiri tamamen risksiz değildir ve uygun dikkat gösterilmelidir.

 
Miyokardit ve kardiyomiyopati: Klozapin, çoğu kez ilk birkaç hafta veya ay içinde ölümcül olan miyokardit ve kardiyomiyopati vakaları ile ilişkilendirilmiştir. Klozapin ile yıllık miyokardit insidansı geniş bir aralıkta bildirilmiştir ve ölüm oranı yüzde 0,01-0,1 arasındadır.
 
Ketiapin, risperidon ve ziprasidon ile nadir olarak miyokardit ve kardiyomiyopati bildirilmiştir.
 
Ortostatik hipotansiyon: Alfa-adrenerjik blokaj, ikinci kuşak antipsikotiklerin neden olduğu ortostatik hipotansiyonun olası mekanizmasıdır. Genellikle, ortostatik taşikardi eşlik eder, her ikisi de en sık ilaçlara maruz kalmanın ilk birkaç gününde veya doz artırıldığında görülür. Kan basıncı ve kalp atım hızındaki değişiklikler en sık klozapin, iloperidon, ketiyapin ve paliperidon ve daha az sıklıkla olanzapin, risperidon ve ziprasidon ile görülür. Nadiren aripiprazol, asenapin, brekspiprazol, kariprazin, lurasidon ve pimavanserin ile ortaya çıkarlar. Semptomlar genellikle benign ve kendini sınırlayıcıdır, ancak bazı durumlarda, tek bir günlük dozun iki veya üç küçük doza bölünmesi, doz titrasyon hızının yavaşlatılması veya ilaçta değişiklik yapılması gerekebilir. Kan basıncı ve kalp atım hızı tedavi başlangıcında, 3. ayda ve daha sonra yılda bir takip edilmelidir.
 
Hematolojik yan etkiler: Klozapin ile nötropeni, lökopeni ve agranülositoz belgelenmiştir. Bu ölümcül durum, tedavinin ilk birkaç ayında, önceden düşük hücre sayımı olan hastalarda ve daha önce ilaca bağlı kan diskrazisi olanlarda daha sık görülür. Klozapin ile tedavi edilen hastaların yaklaşık %3'ünde lökositoz ve yaklaşık %1'inde agranülositoz gelişebilir. Klozapin kullanan hastaların nötropeni için rutin olarak izlenmesi ve ciddi vakalarda ilacın kesilmesini gerekir. Diğer antipsikotikler ile bu bulgular daha düşük oranlarda görülür.  Lökositoz ve nötropeni risperidon alan hastaların %4'ünde, paliperidon veya ketiapin alanların %2'sinde ve diğer ikinci kuşak antipsikotikleri alan hastaların %1'inden daha azında ortaya çıkmaktadır. Şiddetli nötropeni veya agranülositoz vakaları bildirilmiştir ancak nadirdir. Diğer antipsikotikleri alan daha önceden ilaca bağlı lökositopenisi olan veya önceden düşük bir lökosit sayımına veya düşük nötrofil sayımına sahip olan hastalar için, tedavinin ilk birkaç ayında izleme yapılması önerilmektedir. Spesifik bir takip aralığı önerilmemesine rağmen, nötrofil sayımının bazalde, 1 -2 hafta sonra ve 3-6 ay sonra yapılması makul yaklaşım olacaktır. 
 
Antikolinerjik etkiler: Ağız kuruluğu, konstipasyon, bulanık görme veya üriner retansiyon izlenebilir. Klozapin kullanımında ise ağız kuruluğundan ziyade sialore görülür.  Klozapin sekonder antipsikotikler içinde muskarinik reseptörler için en güçlü afiniteye sahiptir ve yan etkiler bu ilaçla en sık ve şiddetlidir. Diğer sekonder antipsikotikler arasında olanzapin ve ketiyapin geri kalan ilaçlardan daha yüksek antikolinerjik problemlere sahiptir. Sıklıkla profilaktik ajanlar da dahil olmak üzere kabızlığın agresif tedavisi, fekal impaksiyon veya bağırsak perforasyonu gibi ciddi yan etkilerden kaçınmak için gerekli olabilir. Antikolinerjik etki en fazla olandan en az olana sırasıyla klozapin ve olanzapin, risperidon, ketiyapin ve haloperidoldur.
 
Sedasyon: Klozapin ve ketiyapin ile hastaların yarısında sedasyon ön plana çıkmaktadır. Asenapin, lurasidon, olanzapin ve ziprasidon ile sedasyon %10 ila 25 aralığında oranlara sahiptir. 
Aripiprazol, brekspiprazol, kariprazin, paliperidon, pimavanserin ve risperidon gibi diğer ilaçlar, hastaların %10'undan azında sedasyona neden olurlar. Aripiprazol ile hastaların %18'inde uykusuzluk rapor edilmiş olup bu oran sersemlik için rapor edilen değerin üç katıdır.  Antipsikotikler içinde sedatif etkisi en fazla olandan en az olana sıralandığında ketiyapin, klozapin ve olanzapin, risperidon ve haloperidoldur.
Hastalar ilk birkaç tedavi dozu ile uyuşukluk konusunda uyarılmalı ve ilk izlem ziyareti sırasında yan etki hakkında sorular sorulmalıdır. Tedavide erken dönemde sedasyon geçiren hastalara periyodik olarak tekrar sorulmalıdır.
 
Düşmeler: FDA (Food and drug administration), 2017'de antipsikotik ilaçların uyku hali, postüral hipotansiyon ve/veya motor ve duyusal instabilite sonucu düşmelere ve kırıklara neden olabileceği konusunda uyarıda bulunmuştur. Bu etkileri şiddetlendirebilecek durumu olan ya da ilaç kullanan hastalar için, FDA antipsikotik tedavisi başladığında ve uzun süreli antipsikotiklere devam eden hastalarda tekrarlayan bir risk değerlendirmesi yapılmasını önermiştir.
 
Artmış mortalite riski: 2005'ten beri FDA, ikinci kuşak antipsikotiklerin, demansla ilişkili psikozu olan yaşlı erişkin hastaların tüm nedenlere bağlı ölümünde 1,6 ila 1,7 kat artışla “black box” uyarısını gerektirdiğini belirtmiştir. Bu hastalar arasında spesifik ölüm nedenleri kalp hastalıkları (%25), SVH (%8), pulmoner hastalık (%8), kanser (%7) ve diyabet (%3) idi. Yaşlı bunama hastaları ile sınırlı büyük bir popülasyona dayalı kohort çalışmasında, ikinci kuşak antipsikotiklerden aripiprazol, olanzapin, risperidon ve ziprasidon arasında hiçbir fark bulunmamış, fakat ketiyapin % 20 daha düşük bir risk oluşturmuştur.
 

Steroidler

 

Glukokortikoidlerin yan etkileri hem doz hem de süreye bağlıdır. Glukokortikoidlerin etkilerine glukokortikoid reseptörleri aracılık eder ve bu ajanların terapötik etkilerinde de rol oynayan hem genomik hem de nongenomik mekanizmalardan kaynaklanır.  Glukokortikoid reseptöründeki ve glukokortikoid metabolizmasındaki genetik polimorfizmler, gözlenen glukokortikoid toksisitelerindeki heterojenliği açıklayabilir. Glukokortikoidlerin birçok organ sistemi üzerinde olumsuz etkileri vardır. Dermatolojik ve görünüm üzerine görülen yan etkiler; purpura, ekimoz, ciltte incelme, kilo artışı, Cushingoid görünüm, akne, hirsutizm, yüzde eritem ve strialardır. Oftalmolojik yan etkiler arasında posterior subkapsüler katarakt, yüksek göz içi basıncı/glokom ve egzoftalmus bulunmaktadır. Kardiyovasküler sistem yan etkileri; sıvı retansiyonu, hipertansiyon, prematüre arteroskleroz ve aritmilerdir.  Sindirim sistemi yan etkileri; gastrit, peptik ülser hastalığı, steatohepatit, visseral perforasyondur. Kas iskelet sistemine ait yan etkiler osteoporoz, avasküler nekroz ve miyopati olarak bildirilmiştir. Nöropsikiyatrik yan etkiler arasında öfori, disfori/depresyon, uykusuzluk, akatizi, mani/psikoz, psödotümor serebri bulunmaktadır. Metabolik ve endokrin sisteme ait görülebilecek yan etkiler hiperglisemi, hipotalamo-hipofiz-adrenal yetmezliktir.

 

Artan infeksiyon riski ölümcül sonuçlara varabilen yan etkidir.  HBsAg veya HBV DNA (+) olgularda kullanımları HBV aktivasyonu nedeniyle fulminan hepatitle sonuçlanabileceğinden, tedaviye başlamadan önce HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG ve gerekli olgularda HBV DNA bakılmalı ve gerekli olgulara antiviral profilaksi başlanmalıdır.

 

DAhiliyede sık kullanılan ilaçların nörolojik hastalıkların kliniği üzerine olan yan etkilerinin yönetimi

 

Hiperglisemi-hipoglisemi, hipoksi, hiperkarbi, hipotansiyon-hipertansiyon, dehidratasyon, elektrolit dengesizlikleri, metabolik asidoz-alkaloz, hipotiroidi-hipertiroidi, böbrek yetersizliği, karaciğer yetersizliği, anemi, nütrisyonel eksiklikler gibi sistemik veya metabolik bozuklukların normal nöronal işlevi bozabileceği bilinmektedir. Bu sistemik veya metabolik bozukluklara neden olabilecek ilaçlar, mevcut nörolojik hastalığın kötüleşmesi durumunda mutlaka gözden geçirilmeli, gerekli düzenlemeler yapılmalı ve önlemler alınmalıdır.

 

Tablo 5. Nörolojik hastalıklarda klinik bozulmaya katkıda bulunabilecek-etkileyebilecek ilaçlar

Glisemi düzeyini etkileyen ilaçlar

·         Hipoglisemi: oral antidiyabetikler

·         Hiperglisemi: steroidler

Kan basıncını etkileyen ilaçlar

·         Hipotansiyon: antihipertansifler

·         Hipertansiyon: steroid, siklosporin,  -NSAİ

Elektrolitleri etkileyen ilaçlar

·         Diüretikler

·          (ACEİ/ARB)

Sıvı durumunu etkileyen ilaçlar

·         Diüretikler

·         Steroidler, NSAİ

Karaciğer-böbrek toksisitesi yapabilen ilaçlar

·         Statinler

·         ACEİ/ARB

·         NSAİ

Anemi yapabilen ilaçlar

·        Metotreksat  

·        Trimetoprim  

·        Hidroksiüre  

·        Zidovudin  

·        5-Florourasil

NSAİ: nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, ACEİ/ARB: Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri/anjiotensin reseptör blokerleri

 

Nörolojik Hastalığı Olan Yaşlıdaki Sistemik Hastalıkların Yönetimi

 

 

Hipertansiyon

Hipertansif olguların ¾’ü 50 yaş üstündedir. Altmış yaş üstü bireylerde hipertansiyon prevalansı %60-80’ dir. Nörolojik hastalığı olanlarda kan basıncı kontrolü oldukça önem arz etmektedir. Hipertansiyonun inme için majör risk faktörü olduğu bilinmektedir. Öte yandan inmeli hastalarda serebral hipoperfüzyon riski nedeniyle anlamlı hipotansiyondan da kaçınılmalıdır. Benzer şekilde hipertansiyon vasküler demans için bir risk faktörüdür. Hipotansiyon veya hipertansiyon kaynaklı serebral perfüzyondaki bozulma kognitif fonksiyonda bozulmaya neden olmaktadır. Öte yandan PH’de veya otonom nöropatilerde otonom fonksiyonlardaki bozulma nedeni ile hipertansiyon tedavisinin sık komplikasyonlarından olan ortostatik hipotansiyon riski diğer hastalara göre daha fazladır. Hipertansiyon tedavi hedefleri ile ilgili son dönemde yeni güncellemeler yapılmıştır. 2018 Avrupa Kardiyoloji Derneği hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzunda 65-80 yaş arası bireylerde diyabet, koroner arter hastalığı ve kronik böbrek hastalığından bağımsız olarak >140 /90mmHg’nın üzerinde (ofis tabanlı kan basıncı ölçümü ile), 80 yaş üstünde ise 160/90 mmHg’nın üstünde tedavi başlanması önerilir. Seksen yaş üzerinde hipertansiyon tedavisi iyi tolere ediliyor ise tansiyon düşürücü tedavinin kesilmemesi önerilir. 2017 ACC/AHA (American Cardiology Collage/American Heart Association) hipertansiyon kılavuzuna göre 65 yaş üstü bireylerde hedef sistolik kan basıncı <130 mmHg (ambulatuar kan basıncı monitörizasyonu ile) olarak ifade edilmektedir Tüm diyabetiklerde >130/80 mmHg ile ilaç tedavisi başlanması önerilmektedir. Bu hedefler büyük ölçüde zinde yaşlılar için geçerlidir. Komorbidite yükü fazla olan veya sınırlı yaşam süresi beklenen olgularda, klinik değerlendirme/hasta tercihi ve takım yaklaşımı ile kan basıncı hedefleri bireyselleştirilmelidir. Yaşlıda hipertansiyon tedavisinde önemli sınırlama yapan sebepler ortostatik hipotansiyon, postprandial hipotansiyon ve mental fonksiyonlarda kötüleşmedir. Ortostatik hipotansiyonu, kognitif yıkımı, fonksiyonel kısıtlılığı, düşük yaşam beklentisi (<2 yıl) veya düşme riski yüksek olan yaşlılarda sıkı kan basıncı kontrolü (<140/90 mmHg) uygun değildir.

 

Ortostatik hipotansiyonu (sistolik kan basıncında >20 mmHg düşüş veya diastolik kan basıncında >10 mmHg düşüş) olanlarda tüm antihipertansifler doz azaltımı açısından değerlendirilmelidir. Ortostatik hipotansiyon yönetiminde sekonder faktörler dışlanmalı ve öncelikli olarak non-farmakolojik yaklaşımlar uygulanmalıdır. Bu yaklaşımlarla cevap alınamayan hastalarda ilaç tedavisi denenebilir.  Non-farmakolojik yaklaşımlar arasında ayağa yavaş kalkmak, alt ekstremite direnç egzersizleri, varis çorabı giymek, yeterli sıvı alımı [2–2,5 L/gün], alkolden kaçınmak, az ve sık yemek yemek, yeterli tuz alımı [>8g], karbonhidrattan zengin yiyeceklerden uzak durmak, sıcak havada yoğun egzersizden kaçınmak, yatarken başı 45 derece yüksekte tutmak bulunmaktadır. Ülkemiz için özgün olarak geliştirilen TIME ilaç kullanımı kriterlerinde yaşlılarda hipertansiyon tedavisi ile ilgili dikkat edilmesi gereken noktalar vurgulanmıştır.

Hiperlipidemi

Belgelenmiş aterosklerotik koroner arter hastalığı (geçirilmiş akut koroner sendrom, koroner anjiyografide plak varlığı), SVH (geçirilmiş iskemik SVH/TİA veya intrakraniyal/ekstrakraniyal ateroskleroz varlığı) veya periferik arter hastalığı olan hastalarda sekonder korunma amaçlı statin tedavisi başlanması önerilmektedir.  Diabetes mellitus varlığında LDL düzeyi >100 mg/dl olması durumunda, eşlik eden en az bir kardiyovasküler hastalık risk faktörü (hipertansiyon, ailede kardiyovasküler hastalık öyküsü, sigara kullanımı, albüminüri gibi) varsa primer kardiyovasküler korunma için statin tedavisi başlanması güncel kılavuzlarda önerilmektedir. Yaşam beklentisi 2 yıldan düşük olan hastalarda, terminal demansı olanlarda, 85 yaş üstü hastalarda statinden beklenen faydalanım düşüktür; statin yan etkileri (miyopati, hepatik) daha fazladır. Bu hastalarda statin kullanımına olgu bazında, hasta/hasta yakını bilgilendirmesi ile karar verilmelidir. Ülkemiz için özgün olarak geliştirilen TIME ilaç kullanımı kriterlerinde yaşlılarda hiperlipidemi tedavisi ile ilgili dikkat edilmesi gereken noktalar vurgulanmıştır.

Diabetes mellitus

Fonksiyonel, kognitif kapasitesi normal ve yaşam beklentisi, tedaviden yararlanmayı sağlayacak ölçüde uzun (örn. >10 yıl) olan yaşlı hastalarda glisemik kontrol hedefleri, genç diyabetliler gibidir. Bu hastalarda Hemoglobin A1C (HbA1c) ≤%7, açlık ve öğün öncesi plazma glukozu 80-130 mg/dl, gece plazma glukozu 90-150 mg/dl olarak hedeflenmelidir. Çoklu kronik hastalığı olan, hafif-orta derecede kognitif bozukluğu olan yaşlılarda yaşam süresi kısalmıştır. Bu grup hastada HbA1c düzeyi %7,1 ila 8 arasında, açlık ve öğün öncesi plazma glukozu 90-150, gece plazma glukozu 100-180 mg/dl olarak hedeflenmelidir. Komplikasyonları ilerlemiş, eşlik eden önemli sağlık sorunları bulunan, yaşam beklentisi kısa, kırılgan ve fonksiyonel ya da kognitif kapasitesi sınırlı olan ileri yaştaki diyabetlilerde glisemik ve metabolik hedefler daha esnek tutulmalıdır. Bu hastalar için HbA1c >%8,5 arasında ve açlık veya preprandiyal plazma glukozu 100-180 mg/dl, gece plazma glukozu 110-200 mg/dl olması önerilmektedir. Bu grup hastalarda hipoglisemiden korunma temel hedef olmalı ve tedavide karmaşık olmayan, uygulaması kolay ve basit ilaçlar tercih edilmelidir. Özellikle insülin tedavisi gerektiren hastalarda insüline başlanmadan önce kognitif sorunlar değerlendirilmelidir.

Diyabet komplikasyonlarının fonksiyonel kapasiteyi sınırlayabileceği unutulmamalı ve komplikasyon taramaları güncel yaklaşımlara uygun olarak yapılmalıdır. Bununla beraber yaşam beklentisi çok sınırlı olan hastalarda komplikasyon taraması ve erken tedavisinden sağlanacak ek yararların görülmesi mümkün olamayacağından tüm tarama programlarının uygulanması gerekmeyebilir.

Hipotiroidi-Hipertiroidi

 

Yaşlı hastalarda tiroid hastalıkları sık görülmektedir ve tedavi edilmezse ciddi sorunlara neden olabilmektedir. Yaşlılarda tiroid hastalıklarının tanı ve tedavisi, semptomların tipik olmaması, normal değerlerin genç erişkinlere göre farklılık göstermesi, komorbiditeler ve tedavileri nedeniyle hastalığın seyrinin daha ciddi olması ve tedavisinin zorlaşması gibi birçok faktör nedeniyle zor olabilmektedir. Yaşlıda hipotiroidizm dikkat, hafıza, konsantrasyon gibi kognitif fonksiyonlarda bozulmaya neden olabilir. Ayrıca ciddi hipotiroidizm depresyon ve demans şeklinde ortaya çıkabilir. Ötirodizmin sağlanması ile bu bulgular genellikle normale döner. Yaşlı hastalar tiroid hormon fazlalığına daha hassaslardır bu nedenle düşük dozla başlanıp doz ayarlaması dikkatli yapılmalıdır. İyatrojenik tirotoksikoz özellikle atrial fibrilasyon ve osteoporotik kırıklara neden olabileceği için hassas titrasyon önemlidir. Yaşlıda TSH düzeylerinin 4-6 mIU/L tutulması önerilmektedir. Seksen yaş üzerindeki yaşlılarda ise TSH hedef düzeyi daha yüksek düzeylerde olabilir ancak TSH 10 mIU/L’yi geçmemelidir.

 

Subklinik hipotiroidisi olan yaşlılarda (TSH: 4-10 mIU/L; sT4: N), tiroid hormonu replasman tedavisi ek yararı olmadığı, atrial fibrilasyon ve osteoporoz gibi potansiyel yan etki riski nedeniyle önerilmemektedir. Ayrıca yetmiş yaş üzerinde subklinik hipotiroidide mortalite daha azdır ve replasman başlanmasının mortalite üzerinde ek faydası yoktur. Yetmiş yaş üzerinde subklinik hipotiroidide TSH <10 mU/L ise takip ve 6 ay sonra TSH kontrolü önerilmektedir.

 

Hipertiroidik yaşlı bireylerin 2/3’ünde genç erişkinlere benzer semptomlar (tremor, anksiyete, çarpıntı, kilo kaybı, sıcak intoleransı gibi sempatik hiperaktivite semptomları) görülürken 1/3’ünde apatetik hipertiroidizm görülür. Bu hastalar başlıca atrial fibrilasyon ve kalp yetersizliği gibi kardiyak bulgular ve açıklanamayan kilo kaybı ile başvurabilirler. Hipertiroidi saptanan yaşlılarda etyolojiyi araştırmaya yönelik uygun tetkikler istenmeli ve kısa zamanda tedavi edilmelidir.

 

 

Kaynaklar:

Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, Cooper C, Landi F, Rolland Y, Sayer AA, Schneider SM, Sieber CC, Topinkova E, Vandewoude M, Visser M, Zamboni M; Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), and the Extended Group for EWGSOP2 . Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2018 Oct 12. doi: 10.1093/ageing/afy169.

 

Burgos R, Bretón I, Cereda E, Desport JC, Dziewas R, Genton L, Gomes F, Jésus P, Leischker A, Muscaritoli M, Poulia KA, Preiser JC, Van der Marck M, Wirth R,Singer P, Bischoff SC. ESPEN guideline clinical nutrition in neurology. Clin Nutr 2018;37:354-396.

 

Bauer J, Biolo G, Cederholm T, Cesari M, Cruz-Jentoft AJ, Morley JE, Phillips S, Sieber C, Stehle P, Teta D, Visvanathan R, Volpi E, Boirie Y. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc. 2013;14:542-59

 

Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet. 2014;383(9920):911-22.

 

Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M, Suttorp MJ, Roth EA, Shekelle PG. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2004;328(7441):680

 

Sternberg SA, Wershof Schwartz A, Karunananthan S, Bergman H, Mark Clarfield A. The identification of frailty: a systematic literature review. J Am Geriatr Soc. 2011;59:2129-38

 

 

Gauthier S. Cholinergic adverse effects of cholinesterase inhibitors in Alzheimer's disease: epidemiology and management. Drugs Aging.2001;18:853-62.

 

Ray WA, Chung CP, Murray KT, Hall K, Stein CM. Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden cardiac death. N Engl J Med. 2009 ;360:225-35

 

Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser S, Hooper L, Kiesswetter E, Maggio M, Raynaud-Simon A, Sieber CC, Sobotka L, van Asselt D, Wirth R, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2018; pii: S0261-5614(18)30210-3.

 

Morley JE, Argiles JM, Evans WJ, Bhasin S, Cella D, Deutz NE, Doehner W, Fearon KC, Ferrucci L, Hellerstein MK, Kalantar-Zadeh K, Lochs H, MacDonald N, Mulligan K, Muscaritoli M, Ponikowski P, Posthauer ME, Rossi Fanelli F, Schambelan M, Schols AM, Schuster MW, Anker SD; Society for Sarcopenia, Cachexia, and Wasting Disease. Nutritional recommendations for the management of sarcopenia. J Am Med Dir Assoc. 2010;11:391-6.

 

Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, Baptista G, Barazzoni R, Blaauw R, Coats A, Crivelli A, Evans DC, Gramlich L, Fuchs-Tarlovsky V, Keller H, Llido L, Malone A, Mogensen KM, Morley JE, Muscaritoli M, Nyulasi I, Pirlich M, Pisprasert V, de van der Schueren MAE, Siltharm S, Singer P, Tappenden K, Velasco N, Waitzberg D, Yamwong P, Yu J, Van Gossum A, Compher C; GLIM Core Leadership Committee; GLIM Working Group. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2018; pii: S0261-5614(18)31344-X.

 

Yaşlılıkta Endokrinolojik Hastalıkların Tedavi Kılavuzu, Türkiye Endokrinoloji Ve Metabolizma Derneği, 2018 ISBN: 978-605-4011-29-2 1. Baskı: Mayıs 2018