VASKÜLER DEMANS – VASKÜLER KOGNİTİF BOZUKLUK

 

Yazanlar: İ. Hakan Gürvit, Bedia Samancı

 

Son güncelleme tarihi: 14.10.2020

 

Bu bölüm, sayfa sayısı kısıtlaması nedeni ile kitabın basılı halinde kısaltılmıştır. Daha ayrıntılı metin için bölümün uzun versiyonuna başvurulabilir.

       

 

Terminoloji

 

Vasküler kognitif bozukluk (VKB) herhangi bir serebrovasküler hastalıkla ilintili kognitif değişikliği tanımlayan terimdir. VKB demans ağırlığında (Günlük yaşam aktivitelerini [GYA] bozacak şiddette çoğul kognitif bozukluklar) olduğunda Vasküler Demans (VaD) söz konusudur. VaD birden fazla büyük arter sulama alanlarındaki enfarktlara bağlı olduğunda Multi-enfarkt demans (MID) terimi kullanılır. Karma demans (“mixed dementia” – MIX) ise demans nedeni olarak vasküler nedenlerin yanı sıra en az bir diğer demans yapıcı hastalık var olduğunda kullanılır. MIX’de sıklıkla VKB, Alzheimer Hastalığı (AH) ile birliktedir. Stratejik enfarkt terimi, geniş boyutlu nörokognitif ağların kritik konumlarını hasarlayan, demans şiddetinde olabilecek, kayda değer ağırlıkta bir kognitif bozukluğa neden olan tek bir damar tıkanıklığı sonucu olan enfarktlar için kullanılır. Subkortikal iskemik vasküler hastalık (SIVH) veya serebral küçük damar hastalığı (cerebral small vessel disease-cSVD) Binswanger hastalığı (BH) ile laküner durumu birlikte içeren bir terimdir. BH’nin nedeni kronik hipertansiyona sekonder arteriolosklerozun neden olduğu yaygın iskemik ak madde hiperintensiteleri (WMH) veya lökoareozisdir. SIVH nedenli VaD subkortikal iskemik vasküler demans (SIVaD) adını alır. Vasküler kognitif bozukluk (vascular cognitive impairment-VCI) terimi yukarda söz edildiği gibi orijinal olarak demans aşaması da dahil vasküler mekanizmalarla ilintili tüm kognitif değişiklikleri (subjektif kognitif bozukluk [SCI] ve hafif kognitif bozukluk [MCI]) kapsayacak şekilde önerilmiştir. Ancak yaygın kullanımda MCI-AH demansı sürekliliği gibi VaD’nin demans öncesi aşaması, yani vasküler MCI (VaMCI) gibi kullanılmaktadır. DSM-V demans ve MCI terimleri yerine majör ve hafif nörokognitif bozukluk terimlerini (MNKB ve HNKB) kullanmayı tercih eder. VASCOG çalışmacıları VCI yerine “vascular cognitive disorder” (VCD) terimini önermişlerdir.

 

Tanı Kriterleri

 

Erken dönemde VaD terimini kullanan başlıca tanı kriterleri California’dan “Alzheimer’s Disease Diagnostic and Treatment Centers” (ADDTC) iskemik vasküler demans (IVD) kriterleri (1992), NINDS-AIREN (Tablo 1) muhtemel ve mümkün VaD kriterleri (1993) ve DSM-IV muhtemel ve mümkün VaD kriterleri (1994) olarak sıralanabilir. ICD-10 (2003) da sonradan VaD terimini benimseyecektir.

 

Tablo 1.  Vasküler Demans Tanısı İçin NINDS-AIREN Kriterleri.

 

I.        Muhtemel vasküler demans klinik tanı kriterleri aşağıdakilerin tümünü içerir:

1.   Aşağıdaki şekilde tanımlanan demansın mevcudiyeti:

Bellek dahil en az iki kognitif alanda (oryantasyon, dikkat, dil, görsel-mekansal işlevler, yürütücü işlevler, motor kontrol ve praksis) bozulma (tercihen klinik muayene ile saptanmış ve nöropsikolojik muayene ile dokümante edilmiş) ve bu bozulmanın sadece inmenin fiziksel etkileriyle ilintili olmaksızın, günlük yaşam aktivitelerini bozacak şiddette olması şeklinde tanımlanan demans.

Dışlama kriterleri:

Bilinç bozukluğu, deliryum, psikoz, nöropsikolojik muayeneyi engelleyecek nitelikte ağır afazi veya sensoriyel-motor değişiklikler, kognitif değişiklikleri açıklayabilecek nitelikte sistemik hastalık veya beyin (AH gibi) hastalıkları.

 

2.   Aşağıdakilerin mevcudiyetiyle gösterilen serebrovasküler hastalık (SVH):

İnme öyküsü olsun veya olmasın nörolojik muayenede hemiparezi, alt yüz yarısı zaafı, Babinski bulgusu, hemisensoriyel defisit, hemianopsi ve dizartri gibi inmeyle ilintili fokal bulgular ve beyin görüntülemesinde (BT veya MRG), çoğul büyük damar enfarktları veya stratejik yerleşimli (angular girus, talamus, bazal önbeyin, posterior serebral arter veya anterior serebral arter sulama alanları) tek bir enfarkt veya çoğul bazal ganglia ve ak madde lakünleri veya yaygın periventriküler ak madde lezyonları veya bunların bileşimlerini içeren ilintili SVH delilleri.

 

3.   1 ve 2 arasında aşağıdakilerden en az birinin mevcudiyeti tarzında bir ilişki:

a)   Saptanabilen bir inmeyi izleyen 3 ay içinde başlayan demans

b)   Kognitif işlevlerin ani bozulması veya kognitif bozuklukların dalgalanan tarzda, basamaksı ilerleyişi.

 

II.        Muhtemel vasküler demans tanısıyla uyumlu olacak klinik özellikler şunlardır:

a)   Erken dönemde yürüyüş bozukluğu (küçük adımlı yürüyüş veya “marche a petit pas” veya manyetik, apraksik-ataksik veya parkinsonyen yürüyüş).

b)   Dengesizlik veya sık, non-provoke düşmeler öyküsü.

c)   Erken dönemde, ürolojik nedenlerle açıklanamayan idrara sık çıkma, acele etme veya diğer üriner belirtiler.

d)   Psödobulber paralizi.

e)   Kişilik veya duygudurum değişiklikleri, abuli, depresyon, emosyonel inkontinans veya psikomotor retardasyon ya da yürütücü işlevlerde bozuklukları da içerecek şekilde diğer subkortikal bozukluklar.

 

III.        Vasküler demans tanısı ihtimalini azaltan özellikler şunlardır:

1.            Beyin görüntülemesinde karşılık gelecek fokal lezyonlar olmaksızın bellek bozukluğunun erken başlangıcı ve bellek ve dil (transkortikal sensoriyel afazi), motor yetenekler (apraksi) ve algı (agnozi) gibi kognitif işlevlerde ilerleyici bozulmanın mevcudiyeti.

2.            Kognitif bozukluk dışında diğer fokal nörolojik bulguların bulunmaması.

3.            BT veya MRG’de serebrovasküler lezyonların bulunmaması.

 

IV.        Mümkün vasküler demans tanısı aşağıdakilerden birinin mevcudiyeti durumunda yapılır:

1.   Demansı ve fokal nörolojik bulguları olan hastada kesin SVH’yı doğrulayacak beyin görüntüleme çalışmalarının olmaması.

2.   Demans ve inme arasında net bir zamansal ilişkinin olmaması.

3.   SVH delilleri olan hastada kognitif defisitlerin sinsi başlangıcı veya değişken seyri (plato veya düzelme).

 

V.        Kesin vasküler demans kriterleri şunlardır:

1.   Muhtemel vasküler demans kriterlerinin mevcudiyeti.

2.   Biyopsi veya otopsi ile histopatolojik SVH delilleri.

3.   Yaştan beklenebilecek olanı aşan miktarda nörofibriler yumaklar ve nöritik plakların bulunmaması.

4.   Demansa neden olabilecek diğer klinik veya patolojik bozuklukların bulunmaması.

 

VI.        Vasküler demans, klinik, radyolojik ve nöropatolojik özelliklere dayanarak alt kategorilere veya kortikal vasküler demans, subkortikal vasküler demans, Binswanger hastalığı ve talamik demans gibi tanımlanmış durumlara araştırma amaçlı olarak sınıflandırılabilir.

 

“SVH ile birlikte AH” terimi mümkün AH klinik kriterlerini dolduran ve aynı zamanda SVH için klinik veya radyolojik deliller taşıyan hastaları sınıflandırmaya ayrılmalıdır. Bugüne kadar kullanılmış olan “karma demans” teriminden kaçınılmalıdır.

 

 

Hachinski İskemik Skoru (HIS), VaD’yi, AH demansı (DAT) ve MIX’ten ayırmak amaçlı olarak BT öncesi dönemde geliştirilmiş, BT sonrasında bir dizi modifikasyonları önerilmiş, klinik uygulamada hala bir ölçüde yerini koruyan, tanı kriterleri gibi kullanılan bir ölçektir (Tablo 2).   Duyarlılık ve özgüllük çalışmaları, 18 puanlık ilk versiyonda VaD için 7 ve üstü, DAT için 4 ve altı puanları kabul edilebilir bulmuştur. On puanlık ikinci versiyonda ise 5 ve üzeri VaD, 2 ve altı DAT olarak değerlendirilmektedir.

 

Tablo 2. Hachinski İskemik Skoru (Orijinal versiyon ve bir modifikasyonu)

 

Klinik Özellik

Hachinski

(1975)

Loeb-Gandolfo

(1983)

Ani başlangıç

2

2

Basamaksı kötüleşme

1

 

 

 

 

 

 

 

 

Dalgalanan seyir

2

Noktürnal konfüzyon

1

Kişiliğin göreli korunması

1

Depresyon

1

Somatik yakınmalar

1

Emosyonel inkontinans

1

Hipertansiyon öyküsü

1

İnme öyküsü

2

1

Jeneralize ateroskleroz

1

 

Fokal nörolojik belirtiler

2

2

Fokal nörolojik bulgular

2

2

Bilgisayarlı Tomografi

 

 

Hipodens alan – izole

 

 

2

Hipodens alan – multipl

3

Maksimum skor

 

 

18

 

10

Vasküler sınır

7-18

5-10

Karma sınır

5-6

3-4

Dejeneratif sınır

0-4

0-2

 

 

 

VaD kriterlerinin ortak özellikleri aşağıdaki gibi özetlenebilir:

1.   Demans sendromunun varlığı,

2.   SVH’nın varlığı,

3.   1 ve 2 arasında nedensel ilişki delilleri.

 

 

SVH’nın varlığı klinik ve/veya radyolojik olarak gösterilebilir. “Ve/veya” NINDS-AIREN’de olduğu gibi “ve” ise içleme katılaşır ve duyarlılık düşerken, özgüllük artar. Buna karşılık DSM-IV’te olduğu gibi “veya” ise içleme liberalleşir ve tam tersine duyarlılık artarken, özgüllük düşer. Klinik deliller nörolojik muayene bulgularıdır. Taraf bulguları, dizartri, yürüyüş bozuklukları olarak özetlenebilir. SVH’nın radyolojik delilleri ise çoğul büyük damar sulama alanı enfarktları veya stratejik lokalizasyonlu tek bir enfarkt, bazal ganglia, talamus ve ak maddede çoğul lakünler ve WML olarak sıralanabilir.

 

Demans ve SVH arasındaki nedensel ilişki, kognitif bozukluğun inmeden en fazla üç ay sonra ortaya çıkması veya akut başlaması ve inmeler arasında platolar ve yeni bir inmeyle daha fazla bozulma şeklinde basamaksı seyretmesidir.

 

Ancak VaD’nin çok daha sıklıkla MID değil SIVaD olarak ortaya çıkması, SIVaD’ın bellek bozukluğu olmaksızın sunulabilmesi ve sinsi başlayıp yavaş progresif seyirli olabilmesi, fokal nörolojik bulguların seyrek olmayarak saptanamayabilmesi, Erkinjuntti ve arkadaşlarını 2000 yılında SIVaD için ayrı bir kriterler dizisi geliştirmeye teşvik etmiştir. Bu kriterler demans ve SVH delillerinin birlikte saptanabilmesini talep etmekteydi. Demans klasik olarak günlük işlevselliği bozan şiddette birden fazla kognitif alanda bozulma olarak tanımlanmıştı. Ancak bu kez kognitif alanlar yürütücü bozukluk ve bellek bozukluğu olarak spesifiye edilmişti. Yürütücü bozukluk (diseksekütif sendrom) çekirdek bozukluk gibi belirtilmişti ve hedef formülasyonu, başlatma, planlama, organize etme, dizileme, yürütme, set değiştirme/koruma ve soyutlamada bozukluk olarak tanımlanmıştı. Bellek bozukluğu da demansın zorunlu ikinci kriteri olarak belirtilmişti. Ancak bu kez AH tipi bellek bozukluğuyla kontrast oluşturacak tarzda tanımlanmıştı: ipuçlarından yararlanan, tanımanın korunduğu serbest hatırlama bozukluğu. SVH hem görüntüleme hem de klinik delilleri gerektirmekteydi. Görüntüleme delilleri MRG’de BH baskın tip ve laküner durum baskın tip olarak ikiye ayrılmıştı. Peri ve paraventriküler yaygın WMH ve/veya derin gri madde ve ak maddede beşten fazla lakün olarak tanımlanmıştı. Klinik deliller taraf bulguları ve ekstrapiramidal bulguların mevcudiyeti veya öyküsü olarak sıralanmıştı. NINDS-AIREN’in demans ile SVH arasında zamansal ilişki, akut başlangıç, basamaksı seyir talepleri SIVaD için kaldırılmıştı. cSVD ve onun klinik karşılığı olan SIVaD’ın VKB’ler arasında hem en sık görülen hem de göreli olarak homojen bir klinik tabloya sahip olması bu alt tipi klinik çalışmalara da uygun duruma getirmektedir. Bu özellikler yakın tarihlerde de bir dizi harmonizasyon girişimini teşvik etmiştir. Nörogörüntülemede Vasküler Değişiklikleri Bildirmenin Standartları (STandards for ReportIng Vascular changes on nEuroimaging - STRIVE) içinde Hachinski’nin de bulunduğu bir uluslararası çalışmacılar grubunun cSVD nörogörüntüleme bulguları için bir standardizasyon girişimidir (2012). Hachinski’nin liderlik ettiği uluslararası bir grup Rosenberg’in birinci isim olduğu bir makalede 2016 yılında bu kez BH’ye odaklanarak VKB’de ilk kez biyoişaretleyicileri de içeren bir tanı ölçeği önerisi yayınladılar (Tablo 3).

 

Tablo 3. Biyoişaretleyici Destekli Binswanger Hastalığı Tanısı Ölçeği.

 

I. Klinik Özellikler (4 puan)

1.   Hipertansiyon (HTN)

2.   Diyabetes mellitus (DM)

3.   Hiperrefleksi (REF)

4.   Dengesizlik (GAIT)

 

II. Nöropsikolojik test (1 puan)

5.   Yürütücü işlevler < 45 (Exec T skor)

 

III. Ak Madde Metabolitleri (1H-MRS) ve DTI ile FA DTI (1 puan)

6.   MRS N-asetilasparatat (NAA)<12 veya DTI FA azalması

 

IV. Enflamasyon ve KBB (3 puan)

7.   Albumin oranı (albumin CSF [mg/L]/albumin blood [g/L] > 6,0)

8.   DCEMRI KBB permeabilitesi (Ki>0,0018)

9.   MMP-2 indeksi < 0,01

 

V. Alzheimer hastalığını dışla (1 puan)

10.        Aβ42/pTau181

 

Aβ, amiloid beta; KBB, kan–beyin bariyeri; BH, Binswanger hastalığı; Bİ, biyoişaretleyici; DCEMRI, dinamik kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme; DTI,

difüzyon tensor görüntüleme MMP, matrix metalloproteinaz; WM, ak madde.

 

 

VCI terimi 1995 gibi erken bir tarihte önerilmesine rağmen formel tanı kriterleri 2010’lu yılları bekledi. Amerikan Kalp Derneği ve Amerikan İnme Derneği (AHA/ASA) VaMCI ve VaD kriterleri 2011 yılında yayınlandı. DSM-5 (2013) VCI tanımını majör ve hafif nörokognitif bozukluğa (majör NKB-hafif NKB) neden olabilen vasküler nörokognitif bozukluk (VNKB) olarak tanımladı. Bir yıl sonra bir uluslararası konsorsiyum olan “International Society for Vascular Behavioral and Cognitive Disorders (VASCOG)” kriterleri (2014) ile minör ve majör VCD tanılarını belirledi. Nihayet 2016 ve 2017’de 27 ülkeden ağırlıkla akademisyenlerden oluşan ve aralarında ülkemizden çalışma arkadaşımız Prof. Bilgiç’in de bulunduğu, toplam 153 katılımcının olduğu Vascular Impairment of Cognition Classification Consensus Study (VICCCS) minör ve majör VCI üzerinde uzlaşım kriterlerini yayınladı.

 

Önceki kriterler dizilerinin ortak özellikleri olarak özetlenen üç madde yeni kriter dizilerinde de korunmakta, ancak bu kez demans öncesi evre olarak MCI’yı da içermektedir. Dolayısıyla 1. madde bu kez demans yerine “kognitif bozukluğun varlığı” şeklinde değiştirilip, SVH’nın varlığı ve kognitif bozukluk ile SVH arasında nedensel ilişki maddeleri aynen korunabilir.

 

Kognitif bozukluk AHA/ASA’da (Tablo 4) MCI ve demans olarak adlandırılan ve birbirlerinden günlük işlevselliğin korunması veya bozulması kriteriyle ayrılan geleneksel terminoloji ile sınıflandırılmaktadır. Yine demansın geleneksel tanımına dahil olan “birden fazla kognitif alan bozukluğu korunmuş, fakat bu alanlardan birinin mutlaka bellek olması zorunluluğu kaldırılmıştır. Yukarda söz edildiği gibi DSM-V’te temel bir terminoloji değişikliği yapılarak demans yerine majör NKB, MCI yerine hafif NKB terimleri kullanılmıştır. Bu değişikliğin benimsendiği ve sonraki VASCOG ve VICCCS içinde de demans ve MCI yerine hafif ve majör terimlerinin kullanıldığı görülmektedir. DSM-V’teki diğer bir önemli değişiklik majör NKB için birden fazla kognitif bozukluk zorunluluğunun da kaldırılmış olmasıdır. Günlük işlevselliği bozacak şiddette tek bir kognitif alan bozukluğu da majör NKB tanısı için yeterlidir. Ayrıca vasküler NKB’nin çekirdek kognitif alanı olarak işlemleme hızı dahil karmaşık dikkat ve frontal yürütücü işlevlerin altı çizilmektedir. VASCOG’da da DSM-V’in kognitif bozukluk tanımı aynen korunmakta, ancak yukarda sıralanan nedenlerle “impairment” (bozulma) yerine “disorder” (bozukluk) terimi kullanılmaktadır. Bir uzlaşım kriterleri olan VICCCS’te ise VCD terimi desteklenmedi ve yine VCI tercih edildi.

 

AHA/ASA SVH’nın varlığının görüntüleme delillerini şart koşmaktadır. DSM-V “SVH’nın öykü, fizik muayene ve/veya nörogörüntüleme delilleri” diyerek daha liberal bir tutum almaktadır. VASCOG ise maddeler halinde ayrıntılandırdığı klinik ve nörogörüntüleme delillerini birlikte talep etmektedir (Tablo 5).

 

Kognitif bozuklukla SVH arasındaki nedensel ilişki delilleri AHA/ASA’da inme ile kognitif bozukluğun başlangıcı arasında net bir zamansal ilişki olması veya kognitif bozukluğun şiddeti ve tarzı ile yaygın subkortikal SVH patolojisi arasında net bir ilişki olması şeklinde tanımlanmıştır. DSM-V’te ise zamansal ilişki veya frontal yürütücü bozukluğun varlığı şeklinde ifade edilmiştir. VASCOG DSM-V’e benzer bir tavır almış, sadece zamansal ilişki saptanamadığında frontal yürütücü bozukluğun yanı sıra parkinsonyen yürüyüş bozukluğu, üriner inkontinans veya kişilik, duygudurum değişikliklerinden birinin daha saptanıyor olmasını talep etmiştir.

 

Tablo 4.    VCI İçin AHA/ASA Kriterleri

1.   VCI terimi VaD’den MCI’ya vasküler kökenli tüm defisitleri karakterize eder.

2.   Bu kriterler aktif madde veya alkol istismarı/bağımlılığı tanısı almış kişilerde kullanılamaz. Kişiler herhangi bir maddeden en az üç aydır uzak olmalıdırlar.

3.   Bu kriterler deliryumlu kişilerde kullanılamaz.

 

Demans

1.   Demans tanısı en az iki kognitif alanda GYA’ları bozacak şiddette bozukluklara dayandırılmalıdır.

2.   Demans tanısı kognitif muayeneye dayandırılmalı ve en az dört alan muayene edilmelidir: yürütücü/dikkat, bellek, dil ve görsel-mekansal işlevler.

3.   GYA’lardaki bozulma vasküler olayın motor/sensoriyel sekellerinden bağımsızdır.

 

Muhtemel VaD

2.   Demans ve SVH’nın görüntüleme delilleri vardır ve:

a.   Bir vasküler olay (örneğin, klinik inme) ile kognitif defisitlerin başlangıcı arasında net bir ilişki vardır veya

b.   Kognitif bozukluğun şiddeti ve tarzı ile yaygın subkortikal SVH patolojisi (örneğin, CADASIL’de olduğu gibi) mevcudiyeti arasında net bir ilişki vardır.

3.   Vasküler olmayan bir nörodejeneratif hastalığın varlığını telkin edecek şekilde inmeden önce veya sonra yavaş progresif kognitif defisit öyküsü yoktur.

 

Mümkün VaD

Demans ve SVH’nın görüntüleme delilleri vardır, fakat:

1.   Vasküler hastalık (örneğin, sessiz enfarktlar, subkortikal küçük damar hastalığı) ile demans arasında net bir ilişki (zamansal, şiddet veya kognitif profil) yoktur.

2.   VaD tanısı için bilgiler yetersizdir (örneğin, klinik semptomlar vasküler hastalığı telkin etmektedir, fakat BT veya MRG incelemesi yapılmamıştır).

3.   Afazinin şiddeti tam bir kognitif değerlendirmeyi engellemektedir. Ancak afaziye neden olan vasküler olaydan önce dokümante edilmiş normal kognitif işlevselliği olan hastalar (örneğin, yıllık kognitif değerlendirmeler ile) muhtemel VaD olarak sınıflandırılabilirler.

4.   SVH’ya ek olarak kognisyonu etkileyebilecek başka bir nörodejeneratif hastalığın mevcudiyetine dair deliller:

a.   Diğer nörodejeneratif hastalık öyküsü (örneğin, Parkinson hastalığı, progresif supranükleer palsi, Lewy cisimcikli demans);

b.   Biyoişaretleyiciler (örneğin, PET, BOS, amiloid ligandları) veya genetik çalışmalarla (örneğin, PS1 mutasyonu) doğrulanmış AH biyolojisinin mevcudiyeti; veya

c.    Kognitif işlevselliği etkileyebilecek aktif kanser veya psikiyatrik veya metabolik bozukluklar öyküsü.

 

 

VaMCI

1.   VaMCI, MCI için önerilmiş olan dört alt tipi içerir: amnestik, amnestik artı diğer alanlar, nonamnestik tek alan ve nonamnestik çoğul alan.

2.   MCI tanısı kognitif muayeneye dayandırılmalı ve en az dört alan muayene edilmelidir: yürütücü/dikkat, bellek, dil ve görsel-mekansal işlevler.

3.   Enstrümental GYA’lar normal olmalı veya motor/sensoriyel belirtilerden bağımsız, ancak hafifçe etkilenmiş olmalıdır 

 

Muhtemel VaMCI

1.   Kognitif bozukluk ve SVH’nın görüntüleme delilleri vardır ve:

    1. Bir vasküler olay (örneğin, klinik inme) ile kognitif defisitlerin başlangıcı arasında net bir ilişki vardır, veya,
    2. Kognitif bozukluğun şiddeti ve tarzı ile yaygın subkortikal SVH patolojisi (örneğin, CADASIL’de olduğu gibi) mevcudiyeti arasında net bir ilişki vardır.
  1. Vasküler olmayan bir nörodejeneratif hastalığın varlığını telkin edecek şekilde inmeden önce veya sonra yavaş progresif kognitif defisitler öyküsü yoktur.

 

Mümkün VaMCI

Demans ve SVH’nın görüntüleme delilleri vardır, fakat:

  1. Vasküler hastalık (örneğin, sessiz enfarktlar, subkortikal küçük damar hastalığı) ile demans arasında net bir ilişki (zamansal, şiddet veya kognitif profil) yoktur.
  2. VaD tanısı için bilgiler yetersizdir (örneğin, klinik semptomlar vasküler hastalığı telkin etmektedir, fakat BT veya MRG incelemesi yapılmamıştır).
  3. Afazinin şiddeti tam bir kognitif değerlendirmeyi engellemektedir. Ancak afaziye neden olan vasküler olaydan önce dokümante edilmiş normal kognitif işlevselliği olan hastalar (örneğin, yıllık kognitif değerlendirmeler ile) muhtemel VaD olarak sınıflandırılabilirler.
  4. SVH’ya ek olarak kognisyonu etkileyebilecek başka bir nörodejeneratif hastalığın mevcudiyetine dair deliller:
    1. Diğer nörodejeneratif hastalık öyküsü (örneğin, Parkinson hastalığı, progresif supranükleer paralizi, Lewy cisimcikli demans);
    2. Biyoişaretleyiciler (örneğin, PET, BOS, amiloid ligandları) veya genetik çalışmalarla (örneğin, PS1 mutasyonu) doğrulanmış AH biyolojisinin mevcudiyeti; veya
    3. Kognitif işlevselliği etkileyebilecek aktif kanser veya psikiyatrik veya metabolik bozukluklar öyküsü.

 

Kalıcı Olmayan VaMCI

Muhtemel veya mümkün VaMCI tanısı alıp semptomları normale dönen hastalar “kalıcı olmayan VaMCI” olarak sınıflandırılmalıdırlar.

 

 

Tablo 5. VASCOG’da kognitif bozukluğun vasküler etyolojik delilleri.

 

SVH’nın anlamlı nörogörüntüleme (MRG veya BT) delillerinin mevcudiyeti (aşağıdakilerden biri)

1.   Hafif VCD için yeterli tek bir büyük damar enfarktı ve majör VCD için genellikle gereken en az iki büyük damar enfarktının mevcudiyeti.

2.   Çok geniş veya tipik olarak bazal ganglia veya talamusta stratejik konumlu tek bir enfarkt majör VCD için yeterli olabilir.

3.   Beyinsapının dışında çoğul (>2) laküner enfarktlar; stratejik konumdaysa veya yaygın WMH ile birlikteyse 1-2 lakün yeterli olabilir.

4.   Yaygın ve konfluan WMH.

5.   Stratejik konumlu intraserebral kanama veya en az iki intraserebral kanama.

6.   Yukardakilerin bileşimi.

 

 

 

Etyoloji – Patobiyoloji

 

Serebrovasküler hastalıklar (SVH) öncelikle büyük damar hastalıkları ve cSVD olarak ayrılır. Büyük damar hastalıkları başlıca ekstrakranial ve intrakranial büyük ve orta boy damarların arteriosklerozu şeklindedir. Arterioskleroz arterin intima tabakasının hücresel atık materyel biriktirerek elastikiyetini yitirmesi ve sonuç olarak hipoperfüzyona neden olacak şekilde lümeni daraltmasıdır. Ateroskleroz, arteriosklerozun başlıca kolesterol, kalsiyum ve fibrin birikintilerinden oluşan aterom plaklarının lümen daralmasına neden olduğu alt tipidir. Büyük damarların in situ trombozları teritoryel enfarktlara, ekstrakranial arterlerin kritik stenozları ise sınır sulama alanı (“watershed”) enfarktlarına neden olurlar. Kardiyoembolizm ve arterden artere embolizm teritoryel enfarktların diğer nedenidir. cSVD başlıca arterioloskleroz ve serebral amiloid anjiopati (CAA) şeklinde görülür. Arterioloskleroz, intrakranial küçük damarların ve arteriollerin sklerotik tutulumudur. Yaşlanma, diyabet ve hipertansiyon nedenli olarak arteriolar duvarın rutin boyamayla homojen pembe olarak görülen hiyalin materyelin birikimiyle kalınlaşmasına bağlıdır (arteriolar hiyalinozis veya lipohiyalinozis). Büyük intraserebral hemorajilerin yanı sıra laküner enfarktlar, miyelin kaybı ve WMH, perivasküler alan (Virchow-Robin boşluğu) dilatasyonu, fibrinoid nekroz ve mikroanevrizmalara neden olur. İntraserebral hemorajilerin dışında kalan patolojik değişiklikler temel olarak “nörovasküler ünite” (NVU) bütünlüğünün bozulması olarak özetlenebilir. NVU, kan tarafında endotelyal hücreler ve onların KBB’yi oluşturan sıkı bağlantıları (“tight junctions”), perisitler ve düz kas hücrelerinden oluşan bir bazal lamina ve beyin tarafında nöronlar, astrositler ve bir ekstraselüler matriksten oluşan, böylelikle iki tarafın dinamik bir etkileşiminin gerçekleştiği bir fonksiyonel ve anatomik yapı olarak tanımlanabilir. NVU bölgesel kan akımının (rCBF) otoregülasyonundan sorumludur. CAA sıklıkla sporadik (sCAA) olarak, daha seyrek olarak da amiloid prekürsör proteinindeki (APP) mutasyonlar sonucu genetik (gCAA) olarak arteriolar duvarda Aβ42 birikintileriyle karakterizedir. gCAA’nın non-Aβ42 biçimleri de vardır (örneğin, prion proteini genindeki anlamsız mutasyonlar sonucu olan PrP-CAA). Sıklıkla, tekrarlayan lober hematomlar, mikrohemorajiler ve mikroenfarktlara neden olur. Diğer bir CAA gösterisi ise kortikal yüzeyel siderozistir (cortical superficial siderozis-cSS). cSS subaraknoid aralık, leptomeninksler ve yüzeyel kortikal tabakalarda KBB yıkım ürünlerinin lineer birikintilerine verilen isimdir. CADASIL WMH’ye neden olan diğer bir genetik hastalıktır. Farklı serebral parenkimal lezyon tipleri ve bunlara neden olan SVH tipleri Tablo 6’da gösterilmiştir.

 

Tablo 6. VKB’nin Fizyopatolojik Mekanizmaları*

 

Vasküler Etyolojiye Bağlı Parenkimal Lezyon Tipleri

(1) Büyük damar hastalığı

(a) Multipl enfarktlar (teritoryel ve/veya watershed)

(b) Tek büyük teritoryel enfarkt

(c)  Tek stratejik enfarkt

 

(2) Küçük damar hastalığı

(a) Multipl laküner enfarktlar

(b) İskemik ak madde değişiklikleri

(c)  Perivasküler alan dilatasyonu

(d) Lober hematom

(e) Kortikal mikroenfarktlar ve mikrohemorajiler

 

(3) Hemoraji

(a) İntraserebral hemoraji

(b) Subaraknoid hemoraji

 

(4) Hipoperfüzyon

(a) Hippokampal skleroz

(b) Laminar kortikal skleroz

 

Serebrovasküler Hastalık Tipleri

1.    Ateroskleroz

2.    Kardiyak, aterosklerotik, ve sistemik emboli

3.    Arteriolosklerosis - Lipohiyalinozis

4.    Amiloid anjiyopati (sporadik ve herediter)

5.    Vaskülit (enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz)

6.    Venöz kollajenoz

7.    Arteriovenöz fistul (dural veya parenkimal)l

8.    Herediter anjiyopatiler (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy, CADASIL; cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical autosomal recessive leukoencephalopathy, CARASIL, etc.)

9.    Dev hücreli arterit

10. Berry anevrizmaları

11. Çeşitli vaskülopatiler (fibromüsküler displazi, Moya-Moya)

12. Vasküler enflamatuar hücre infiltratları olmaksızın sistemik mikroanjiyopatiler

13. Serebral venöz tromboz

 

*VASCOG’dan modifiye edilmiştir.

 

 

VICCCS Grubu makalelerinde de birinci isim olan Olivia A. Skrobot yedi Birleşik Krallık merkezinden bir araya gelen nöropatologlar ile 2016 yılında VCI Nöropatoloji Yönergesi’ni (Vascular cognitive impairment neuropathology guidelines-VCING) yayınladı. Ölümden önce en fazla 12 ay içinde kognitif değerlendirilmesi yapılmış ve kayda değer nörodejeneratif değişiklikler taşımadığı gösterilmiş olan 113 bireyin beyinlerinin post-mortem incelemesinde VICCCS’e benzer Delphi uzlaşımıyla kavramlar üzerinde uzlaşılmış ve kognitif bozulmanın öngörücüleri belirlenmiştir. Sonuçta yedi patolojik değişiklik -leptomeningeal CAA, büyük enfarktlar, laküner enfarktlar, mikroenfarktlar, arteriolosklerosis, perivasküler alan dilatasyonu ve miyelin kaybı- kognitif bozulmayı öngörmekteydi. Yazarlar kendi örneklemlerinde seyrek görülmüş olan büyük hemorajiler, mikrohemorajiler, fibrinoid nekroz ve mikroanevrizmaları da muhtemel öngörücüler olarak sıraladılar. Yukarda anılan tüm öngörücüler büyük enfarktlar haricinde cSVD ilintili patolojik değişikliklerdir.

 

Enfarktlar tıkanan damarın sulama alanında doğrudan iskemik doku hasarlarıdır. Hemorajilerden özellikle derin gri madde yapılarının hipertansif kanamalarında hematomun büyümesi sırasında çevre dokuya yaptığı mekanik bası, yeterince büyüdüğü takdirde kitle etkisiyle neden olduğu intrakranial basınç artışı (ICP) ve bunun sonucunda ödem ve beyin kan akımının azalması primer hasar mekanizmalarıdır. Lober hematomlar ICP artışına neden olmayabilirler. Sekonder hasar mekanizmaları olarak da izleyen faktörler sıralanabilir. Hematomun sınırlandırılması amacıyla organizmanın savunma mekanizması olarak devreye giren pıhtılaşma faktörleri ve bu arada trombin, belli bir sınırın üzerinde ödemi arttırıp enflamasyonu tetikleyerek hücre hasarına yol açar. Hematomun lizisi ile açığa çıkan eritrosit parçalanma ürünleri, bu arada demir de hücre hasarını arttıran başka bir faktördür.

 

cSVD’de arterioloskleroz hipoksi ve iskemiye yol açarak bir moleküler hasar kaskadını tetikler. Bu mekanizma “hipoksiyle tetiklenen faktör-1α”nın (HIF-1 α) aktive olması ile başlar. Aktive HIF-1 α hem bir onarım hem de bir hasar zincirini başlatır. Hasar tarafında Fur geninin “pro-membran tip metalloproteinaz-1” (MT-MMP) aktivatörü Furini eksprese etmesine yol açar. MT-MMP ise pro-MMP2 aracılığıyla son adımda MMP-2’yi aktive eder. MMP-2 aktivasyonu ise topluca MRG’de WMH olarak görünecek olan ak madde hasarına yol açacak NVU bütünlüğünün bozulması, KBB yıkımı ile ödeme ve demiyelinizasyona ve endotelin-1 üzerinden vazokonstriksiyona neden olur. Onarım zinciri ise HIF-1 α’nın VEGF ve TGF-β’yı birlikte aktive etmesiyle başlar. Sonraki adımlarda önce Ang2 sonra da MMP2/MMP9 aktive olarak anjiyogenez ve nörogenezi tetikler. CADASIL’de 19. kromozomda kodlanan NOTCH3 geninde otozomal dominant kalıtılan mutasyonlar vasküler düz kas hücrelerinin membranlarında Notch3 proteininin birikimine neden olur. Bu birikintiler elektron mikroskopisinde granüler osmiofilik depozitler şeklinde görülür. CARASIL’den 10. kromozomda kodlanan HTRA1 genindeki resesif kalıtılan mutasyonlar HTRA1 proteininin anjiogenezden sorumlu TGF-β üzerindeki regülatör etkisini kaybetmesine yol açar. Kontrolsüz TGF-β aktivitesi arteriol duvarının bütünlüğünün bozulmasına neden olur.

 

CAA kortikal ve leptomeningeal damarlarda amiloid birikimi ile karakterizedir. Biri dışında tümü genetik nedensellikli bir dizi serebrovasküler amiloid proteini bulunmuştur. Bunlar amiloid β (Aβ), cystatin C (ACys), prion proteini (AScr), transthyretin (ATTR), gelsolin (AGel) ve ABri (veya AWD) olarak sıralanbilir. Tek sporadik form olan Aβ-CAA AH’li hastalarda sıktır. Aβ-CAA APP genindeki mutasyonlar sonucu genetik nedensellikli olarak da görülür.

 

Gerek hemorajilerin sekonder mekanizmalarındaki gerekse de cSVD’deki adımlar tedavi hedefleri olabilirler.

 

Laboratuvar

 

Son 45 yıldır VKB’de laboratuvar nörogörüntülemeye indirgenebilir hale gelmiştir. MRG VKB tanısında bir altın standarttır.  MRG ile hipointens lakünleri hiperintens WML’den berrak bir şekilde ayırt etmek mümkün olmuştur. Dahası kana duyarlı sekanslar ile mikrohemorajiler görüntülenebilir olmuştur. Farklı serebrovasküler lezyonların MRG karşılıkları Tablo 7’de özetlenmiştir.

 

Tablo 7. SVH’larda MRG.

 

Serebrovasküler lezyon

MRG Bulgusu

Akut enfarkt

DWI hiperintens lezyon (bir kaç hafta kalabilir)

Kronik enfarkt

T1 hipointens, T2 hiperintens

Laküner enfarkt

T2 hiperintens (özellikle derin gri madde)

FLAIR hipointens merkez, hiperintens sınır (3-15mm)

Ak madde lezyonu

FLAIR ve T2 hiperintens

DTI FA azalması ve MD artması daha sensitif ve spesifik

DTT gerçek ak madde yolakları

1H-MRS NAA azalması

MTR miyelin ve akson kaybı

Hemoraji

T2 hiperintens

Mikrohemoraji

GRE ve SWI hipointens

Mikroenfarkt

DWI (>1mm), 7T MRG (0.2-1mm)

Perivasküler alan dilatasyonu

FLAIR izointens (<3mm), ovoid veya lineer, sınır görünümü yok

İzotropik volümetrik T2-ağırlıklı hiperintens

KBB permeabilite görüntülemesi

DCEMRI lakünler çevresi ve WMH’de permeabilite artışı

Hipoperfüzyon

ASL ve DCEMRI

Atrofi

MP-RAGE Izotropik volumetrik 3D T1-ağırlıklı

 

ASL: Arteriyel spin etiketleme; DCEMRI: Dinamik kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme; DTI: Difüzyon tensor görüntüleme; DTT: Difüzyon tensor traktografi; DWI: Difüzyon ağırlıklı görüntüleme; FA: Fraksiyonel anizotropi; FLAIR: Fluid-attenuated inversion recovery; GRE: Gradient recalled echo; 1H-MRS: Proton manyetik rezonans spektroskopi; KBB : Kan-beyin bariyeri ; MD: Mean diffusivity; MP-RAGE: Magnetization Prepared - RApid Gradient Echo; MTR: Manyetizasyon tranfer oranı; NAA: N-asetil aspartat; SWI: Susceptibility-weighted imaging

 

 

 

WMH’yi nicelleştirme amacıyla ilk olarak “Fazekas Ölçeği” olarak anılan ölçek kullanılmıştır. Bunun ardından Fazekas’ın da aralarında bulunduğu Avrupa’dan bir grup BT ve MRG’de “yaşla ilintili ak madde değişiklikleri” (age-related white matter changes – ARWMC) için 2001 yılında yeni bir ölçek önermişlerdir. ARWMC Ölçeği WMH için Fazekas ölçeğini aynen almış, ayrıca lakünler için de benzer şekilde 0-3 arasında değişen bir alt ölçek eklemiştir (Tablo 8).

 

Tablo 8. ARWMC cSVD Değerlendirme Ölçeği.

 

WMH Değerlendirme Ölçeği (Fazekas Ölçeği)

0 Lezyon yok

1 Fokal lezyonlar

2 Lezyonlarda konfluans başlangıcı

3 Tüm ak maddenin yaygın tutulumu

 

Bazal Ganglia Lezyonları Değerlendirme Ölçeği

0 Lezyon yok

1 Bir fokal lezyon (15 mm)

2 Birden fazla fokal lezyon

3 Konfluen lezyonlar

 

ARWMC: Age-Related White Matter Changes

 

 

KBB permeabilitesi kendini BOS albümin (mg/L) / Kan albümin (g/L) oranındaki artışla yansıtır. Karma demans kuşkusunda bu oranın normal düzeylerde olması (<6,0) nörodejenerasyon, üzerine çıkışı vasküler lehinde yorumlanır. Matriks metalloproteinazların (MMPler), Binswanger hastalarını normal kontrollerden ayırmada yararlı olabileceği gösterilmiştir.  Diğer BOS biyoişaretleyicileri arasında nörofilaman hafif zincir (NF-L), miyelin bazik potein (MBP) ve kalp yağ asidi bağlayan protein (H-FABP) sayılabilir. Karma demans durumlarında BOS’ta p-tau artışı ve Aβ42 azalması Alzheimer nörodejenerasyonu, NF-L, MBP ve MMPler vasküler hasar lehine yorumlanır. Enflamatuar işaretleyiciler arasında interlökin-6’nın (IL-6) sessiz enfarktlarla ilişkili bulunmuştur.

 

Nöropsikolojik muayene SIVaD’da çekirdek bozukluk olarak yürütücü bozukluğun ön planda olduğunu gösterir. Tablo 3’de sıralan BH tanı kriterlerinde T skorun 45 altına düşmesi yürütücü bozukluk olarak değerlendirilmektedir. Bu bir veya bir dizi yürütücü işlevler testinde normatif ortalamanın 0,5 standart sapma altında performans olarak yorumlanabilir. Tablo 9’da yürütücü işlevler kognitif alanını test etmek için optimal bir batarya önerisi verilmiştir. Karma demans durumlarında yürütücü işlevlerin ön planda bozulduğu, belleğin göreli korunduğu veya serbest hatırlama bozukluğu olsa bile, Alzheimer tipi primer veya limbik tipte bellek bozukluğunun tersine, hastanın ipuçlarını kullanabildiği ve tanıma performansının korunduğu sekonder veya frontal tipte bellek bozukluğu ağırlıklı olarak SIVaD’ı düşündürür.

 

Tablo 9. Yürütücü İşlevler ve Nöropsikolojik Testler

 

1.   Çalışma belleği

·         Sayı menzili (geriye)

·         Wisconsin Kart Eşleme Testi kurulumu sürdürmede başarısızlık skoru

2.   İnhibitör kontrol (enterferans direnci)

·         Stroop Test enterferans süresi

3.   Kognitif esneklik

·         İz Çizme Testi (Trails) B süresi

·         Wisconsin Kart Eşleme Testi perseveratif cevap yüzdesi

4.   Planlama

·         Saat çizme skoru

·         Londra Kulesi Testi toplam deneme sayısı

5.   Akıl yürütme (soyutlama)

·         İkili benzerlikler

·         Raven’in Progresif Matrisleri toplam skor

6.   Problem çözme

·         Wisconsin Kart Eşleme Testi tamamlanan kategori sayısı

 

 

Epidemiyoloji

 

Epidemiyolojik veriler büyük ölçüde VaD ile sınırlıdır. Genel olarak VKB için yerleşmiş verilerin olmadığı söylenebilir.

 

VaD’nin AH’den sonra ikinci sıklıktaki demans nedeni olduğu yaygın kabul görmüş bir bilgidir. Bununla birlikte karma demans 75 yaşın üzerinde en sık görülen demans nedeni olabilir. AH için kadın, VaD için erkek cinsiyetin bir risk faktörü olduğu yerleşik bir epidemiyolojik bilgidir. Son yıllarda erkeklerde kadınlara göre demans insidans ve prevalansının belirgin bir şekilde düşmesi, vasküler risk faktörlerinin giderek daha iyi kontrol edilmesi sonucu demansa vasküler katkının azalması şeklinde yorumlanmıştır.

 

Demans ve inme birbirlerinin risk faktörleridir. Genel olarak inme hastalarının %10’unda demans öyküsü varken, ağır inme hastalarında bu oran iki mislidir. Benzer şekilde genel olarak bir inmeyi izleyen 1 yıl içinde hastaların %10’u demans geliştirirlerken, ağır inme sonrası bu oran %33’tür. Beklenileceği üzere inme ve geçici iskemik ataklar MCI için de risk faktörleridir. Demans ve inmenin tek tek risk faktörleri de büyük ölçüde örtüşürler. Yaş ortak bir risk faktörü iken eğitim ortak bir koruyucu faktördür. Benzer şekilde sosyal bağlar, kognitif ve fiziksel aktivite ortak koruyucu faktörlerdir. Hipertansiyon, diyabet, yüksek kolesterol düzeyleri, obezite, sigara, yaşlılık depresyonu diğer ortak risk faktörleridir. İnme sonrası demans (PSD) riski, yaş ve inmenin ağırlığı, lokalizasyonu (sol hemisfer), tekrarlıyor olması gibi faktörlerle beyin rezervi işaretleyicileri (eğitim, inme öncesi bağımlılık durumu, WMH ağırlığı), inme öncesi kognitif performans ve diyabet gibi faktörlerin etkileşiminin sonucudur. Aynı inme ağırlığına sahip hemorajik ve iskemik inmeler karşılaştırıldığında hemorajik inmenin PSD riski biraz daha fazladır. CAA’ya bağlı lober hematomlarla hipertansif derin hematomlar karşılaştırıldığında ise CAA’da demans riski daha yüksektir.

 

VKB Alt tipleri

 

VICCCS’te majör VKB (VaD) dört alt tipe ayrılmış, hafif VKB kategorize edilmemiştir:

1.   İnme sonrası demans (Post-stroke dementia - PSD)

2.   Multi-enfarkt demans (MID)

3.   Subkortikal iskemik vasküler demans (SIVaD)

4.   Karma demans (MIX)

 

Alt tipleme sırasında ayrıca “LEDS kriterleri” olarak kısaltılan Lokasyon, Etyoloji, Domenler (etkilenen), Şiddet belirleniminin yapılmasında da uzlaşıldı.

 

 

1.  İnme Sonrası Demans (PSD)

 

Klinik olarak aşikar bir inmeden sonra derhal veya izleyen altı ay içinde ortaya çıkan ve kalıcı olan demans tablosuna karşılık gelir. VICCCS tanımında hasta inme öncesinde kognitif olarak normal olabilir veya MCI tanısı almış olabilir. PSD’ye neden olan inmenin herhangi bir vasküler nedeni olabilir. Tek veya çoğul teritoryel enfarktlar, cSVD zemininde yeni bir laküner enfarkt, hemoraji, Alzheimer hastalığı dahil herhangi bir nörodejeneratif hastalık zemininde bir inme altı aylık bir zaman penceresinde demansa yol açtığı takdirde bu terim kullanılır. Stratejik lokalizasyondaki bir enfarkt kognitif olarak sağlam bir kişide demans tablosunu derhal yaratabilir. Demans ile inme arasındaki bu zamansal ilişki PSD’yi diğer majör VCI (VaD) alt tiplerinden ayırır.

 

Çeşitli VaD serilerinde büyük teritoryel enfarktlar veya hemorajiler sonrası PSD bütün VaD’lilerin düşük bir oranını oluşturmaktadır. Bu düşük temsile kardiyo/serebrovasküler hastalığa ilişkin sorunların ağırlığının (hemipleji, yatağa bağımlılık, vb.) bu tür hastaları demansla uğraşan uzmanların önüne daha az getirmesi yanı sıra, afazi gibi optimal mental durum değerlendirmesini engelleyecek sorunlar nedeniyle bu tür hastalarda demans tanısının daha az konuyor olması neden olabilir. Büyük bir hemorajik inmeyi izleyerek (intraserebral hipertansif kanama, subaraknoid kanama) hasta sağ kalırsa, sekel tablo demans ile uyumlu statik bir ensefalopati olabilir. CAA ile ilişkili tekrarlayan lober hemorajik inmeler de demansa yol açabilir.

 

PSD içinde stratejik enfarkt demansı subkortikal veya kortikal enfarktlar sonrası akut olarak gelişen demans tablosudur. Medial talamus, kaudat çekirdek başı, kapsula interna genusunun ventral bölümünü içeren nispeten küçük boyutlu fakat nörokognitif nöral ağlarda kritik bileşenleri haraplayan enfarktlar bazen tek başlarına demans tablosunu ortaya çıkarabilirler. Demans profili tutulan stratejik alana göre değişir. Örneğin, medial talamusta dorsomedial çekirdekle birlikte mamillo-talamik traktusun enfarktı frontal yürütücü ve amnestik bozuklukların bir karmasını oluştururken, kaudat çekirdek başı enfarktlarında saf bir frontal yürütücü bozukluk görülür. Bu durumda, yeni bir vasküler olay olmazsa akut demans tablosu zaman içinde kendiliğinden düzelebileceği gibi, nörolojik defisiter bulgular da mevcut olmayabilir. Medial talamik enfarktlar sıklıkla iki yanlı olabilir. Bu durumda haftalar sürebilen bir uyanıklık kusuru sonrası hasta uyandığında apati ön planda bir demans sergileyebilir. Anterior talamik enfarktlar Papez devresinin talamik bileşenini haraplayarak saf amnestik bir tabloyla ortaya çıkabilirler. Stratejik enfarkt demansının kortikal bileşenleri arasında geleneksel olarak sol anguler girus, inferomezial temporal ve mezial frontal alanlar, sol anterior ve posterior “watershed” enfarktlar sayılır. Bu anılan alanlar arasında sol hemisfer enfarktları sonrası klinik tabloda Gerstmann sendromu ve transkortikal afaziler, temporal lob enfarktları sonrası lateralizasyona göre verbal veya görsel bellek bozuklukları, frontal enfarktlar sonrası apati ön plandadır.

 

VICCCS PSD ile birlikte bir nörodejeneratif hastalık delillerinin varlığında ikisini bir arada belirtmeyi önermiştir (örneğin, PSD-AH).

 

2.  Multi-enfarkt Demans (MID)

 

MID tanımı kardiyo-embolik veya atero-trombotik kortikal inmelerin aynı hastada tekrarlaması sonucu bu tür bir inmelere eşlik etmesi beklenen duysal-motor sekel belirti ve bulguların yanı sıra, tabloya demans şiddetinde bir zihinsel bozukluğun da katılmasını öngörür. 

 

VCCCS’de inme ile başlangıç açısından zamansal ilişki PSD’ye ayrılmıştır. Bu durumda zamansal ilişkinin diğer özelliği olan seyir açısından basamaksı seyri VICCCS’de söz edilmese de MID’e atayabiliriz: iki inme arasında bir ölçüde düzelmeyle birlikte durağan bir plato dönemi ve yeni olay sonrasında basamaksı kötüleşme ile seyreden kognitif yıkım öyküsü. Klinik tablo VaD alt tiplerine özgü değişiklikler gösterir.  MID klinik sunumu serebral hemisferleri besleyen ana arterlerin proksimal ve/veya distal tıkanmalarına bağlı olarak, bu alanlarda oluşan enfarktüslerin devreden çıkardığı işlevleri yansıtır.  Bu durumda beklenen tablo, sol hemisfer inmelerinin afazik bozukluklarla, sağ hemisfer inmelerinin ihmal sendromu ve vizyo-spasyal bozukluklarının karışımı şeklindedir.  PSD’de belirtildiği gibi inferomezial temporal lob enfarktları bellek bozukluğu ile medial frontal lob enfarktları emosyonel-motivasyonel bozukluklarla ortaya çıkar.  Demansa hemi- veya tetraparezi, yüzeyel duyu bozuklukları ve görme alanı kusurları sıklıkla eşlik etmektedir.

 

VICCCS MID ile birlikte nörodejeneratif hastalık delillerinin varlığında karma demans teriminin kullanılmasını önermiştir (örneğin, MIX: VCI-AD).

 

3.  Subkortikal İskemik Vasküler Demans (SIVaD)

 

cSVD yukarda patobiyolojik mekanizmaları ayrıntıyla tartışıldığı gibi SIVaD’ın nedenidir. Sporadik SIVaD kendi içinde laküner durum ve BH olarak ikiye ayrılır. Herediter SIVaD CADASIL ve CARASIL olarak yine ikiye ayrılır.

 

Laküner durumda akut başlangıç ve basamaksı seyir ayırt edilebileceği gibi sessiz enfarktların kümülatif etkisi ile sinsi başlangıçlı ve yavaş progresif seyirli de olabilir.  Demans profili bellekte tanımanın korunduğu sekonder bozukluk, frontal yürütücü bozukluk şeklindedir.  Davranışsal özellikler arasında bradifreniden apatiye giden psikomotor yavaşlama ve emosyonel labilite ön plandadır.  Somatik nörolojik bulgular ağırlıkla hemiparezi sekelleri, piramidal bulgular, alt beden yarısı (veya vasküler) parkinsonizm şeklinde yürüyüş bozuklukları, psödobulber paralizi-dizartri tarzındadır.  Üriner inkontinans erken dönemde tablonun esaslı parçalarından birini oluşturmaktadır. Afazi ve hemianopsi gibi “kortikal” kognitif ve algısal bulguların görülmesi beklenmez. Beyin görüntülemesindeki bulguları yukarda laboratuvar kısmında ayrıntıyla tartışılmıştı. Laküner enfarktları nicelleştirmek için ARWMC Ölçeği (Tablo 8) kullanışlı olabilir. 

 

BH seyri büyük sıklıkla sinsi başlangıç, yavaş progresif seyirlidir.  Bu nedenle öykü içinde akut başlangıç veya basamaksı ilerleme hiç ayırt edilemeyebilir veya birkaç gün sürüp düzelen hafif bir konuşma/yutma bozukluğu, taraf zaafı şeklinde bir minör inmeyle tablonun biraz daha bozulduğu kaydedilir.  Klinik tablo başlıca yürütücü bozukluk, alt beden yarısı parkinsonizmi ve üriner inkontinans triadı şeklindedir. Apatiye varabilen motivasyonel bozukluk eşlik eder. Yukarda ayrıntıyla tartışıldığı gibi WMH BH’de karakteristiktir. ARWMC’de alt ölçek olan Fazekas Ölçeği WMH’yi nicelleştirmek için kullanılabilir. Şekil 1’de Fazekas 3 ile uyumlu bir MRG bulgusu sunulmuştur. Yukarıda söz edildiği gibi Tablo 3’de BH için AH’den ayırt etme amaçlı, biyoişaretleyici destekli tanı kriterleri sunulmuştur.

 

Şekil 1.  BT ve MRG’de iskemik ak madde hasarının görünüşü. BT’de lökoareozis; lateral ventriküler düzeyinden geçen kesitte paraventriküler ak madde dansitesi azalmış. B. MRG’de aynı olgu; T2 ağırlıklı kesitte ak maddede, Fazekas 3 ile uyumlu yüksek sinyal.

 

 

NOTCH3 genindeki mutasyonlar klinik tablo ve görüntüleme açılarından BH’ye çok benzeyen Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy Subcortical Infarcts Leucoencephalopathy (CADASIL) isimli ailevi hastalığa neden olur.  Bu ailelerde migren öyküsü ile birlikte BH benzeri demans, otozomal dominant kalıtım tarzıyla birlikte bulunur. Sporadik BH’de görülmeyen temporal ak maddede hiperintensite kuvvetle CADASIL’i düşündürür. Çok benzer bir klinik ve görüntüleme bulgularına neden olan CARASIL HTRA1 genindeki mutasyonlar sonucu resesif olarak kalıtılan formdur. Ergenlikte başlayan alopesi ve genç erişkinlikte başlayan spondiloz CARASIL’in ayırıcı özelliklerindendir.

 

4.  Karma Demans (MIX)

 

Yukarıda da bahsedildiği gibi, bir nörodejeneratif hastalığın varlığında, vasküler olay ile demans arasında zamansal ilişki de kurulamıyorsa VICCCS karma demans (MIX) terimini kullanmayı önermektedir. Nörodejeneratif hastalığın tipine göre VKB-AH veya VKB-LCD şeklinde kullanılabilir. VKB-AH bir ucunda saf AH’nin diğer ucunda saf BH’nin bulunduğu bir süreklilik olarak düşünülebilir. Klinik tablo AH tipi bellek bozukluğu (limbik tipte) ve yürütücü bozukluğa erken dönemde eşlik eden alt beden yarısı parkinsonizmi ve üriner inkontinans şeklinde olabilir. MRG hippokampus atrofisi ve yaygın WMH gösterebilir. MIX durumunda dejeneratif ve vasküler bileşenlerin ağırlığını saptamak üzere HIS (Tablo 2) veya Bİ destekli BH tanı kriterleri (Tablo 3) kullanılabilir.

 

Tedavi

 

VaD tedavisi SVH tedavisi ilkelerini izler.  Başta hipertansiyon ve diyabet olmak üzere vasküler risk faktörlerinin kontrolü, asetil salisilik asit ve benzeri anti-agregan uygulama, kardiyak veya arterden artere emboli riskinde anti-koagülasyon, kritik ekstra-kranial karotis interna daralmalarında uygun olgularda karotis endarterektomisi, VaD’nin önlenmesi ve denetiminde de etkili olacaktır.  Bir NMDA reseptör antagonisti memantin ve AH’de kullanılan kolinesteraz inhibitörlerinin VaD’de da etkin olduklarına dair çok güçlü olmasa da deliller mevcuttur.  Depresyon ve diğer duygudurum bozukluklarının uygun tedavisine çalışılmalıdır.  Vasküler parkinsonizm ve yürüyüş bozuklukları L-Dopaya iyi cevaplı değildir. Ancak L-Dopa yüksek dozlarda belli bir konfor sağladığından denenebilir. 

 

Bu bölüm, sayfa sayısı kısıtlaması nedeni ile kitabın basılı halinde kısaltılmıştır. Daha ayrıntılı metin için online edisyona başvurulabilir (bölümün uzun web versiyonu için tıklayınız).

        


Kaynaklar

 

1.     American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Association, 2013.  

2.     Cristofori I, Cohen-Zimerman S, Grafman J. Executive functions. Handb Clin Neurol 2019;163, 197-219.

3.     Gorelick PB, ve ark. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke 2011; 42, 2672-2713.

4.     Hachinski V, ve ark. National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards. Stroke 2006; 37, 2220-2241.

5.     Iadecola C, ve ark. Vascular Cognitive Impairment and Dementia: JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol 2019; 73, 3326-3344.

6.     Roman GC, ve ark. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993; 43, 250-260.

7.     Sachdev P, ve ark. Diagnostic criteria for vascular cognitive disorders: a VASCOG statement. Alzheimer Dis Assoc Disord 2014; 28: 206–218.

8.     Skrobot OA, ve ark. Vascular cognitive impairment neuropathology guidelines (VCING): the contribution of cerebrovascular pathology to cognitive impairment. Brain 2016; 139, 2957-2969.