Adli Tıp Uygulamalarında Nöroloji 

 

Yazanlar: Nihan Hande Akçakaya1, Kağan Gürpınar2, Elif Kocasoy Orhan

 

Son Güncelleştirme Tarihi: 13.07. 2020

 

1 Nöroloji Uzmanı, Adli Tıp İkinci İhtisas Kurulu Nöroloji Raportörü,

2Adli Tıp Uzmanı, Maltepe Üniversitesi, Adli Tıp Anabilim Dalı Başkanı, Doktor Öğretim Üyesi, Adli Tıp Kurumu 2. İhtisas Kurulu Başkanı. 

 

Adli tıp uygulamalarında, muayene bulguları ve sonuçları açısından en önemli branşlar arasında Nöroloji ve Psikiyatri ilk sıralarda sayılabilir. Bu nedenle en sık karşılaşılan nörolojik adli muayeneler, dikkat edilmesi gereken durumlar ve hukuki açıdan hekimlerin bilmesi gereken sorumluluklar bu bölümde kısaca gözden geçirilecektir. Pratik uygulamalarda en sık karşımıza çıkan değerlendirme veraset işlemleri için 65 yaşın üzerinde ve/veya nörolojik hastalıklara sahip bireylerin hukuki ehliyetlerinin bulunup bulunmadığı sorusudur. Hukuki ehliyetin belirlenmesi dışında cezai ehliyetin belirlenmesi, adli olaylar sonucunda kişilerde oluşan yaralanmaların nörolojik sekelleri ile kanun ve yönetmeliklerce bu nörolojik bulguların değerlendirilmesi, tıbbi uygulama hatalarının tespiti, hapis cezasının hastalık nedeniyle ertelenmesi gibi konularda da nöroloji uzmanlarının Türkiye Cumhuriyeti yasaları gereğince bilirkişilik ve adli nörolojik muayene yapmaları gerekebilir. Bu nedenle ilgili kanunların hekimler tarafından bilinmesi ve hukuki anlamının tam olarak anlaşılması önem taşımaktadır.

 

Kanunlar ve Nörolojik Tutulumlar

 

Tıbbi durumların adalet sistemindeki hukuki karşılıkları oldukça çeşitlidir. Hekim bu noktada tedavi eden kimliğinden sıyrılmalıdır. Bilirkişi olduğunda tarafsız olarak değerlendirme yapabilmesi gerekmektedir. Bu nedenle adli olaylarda ve adli yansımaları olabilecek tüm durumlarda hekim bilgili, temkinli ve tarafsız olmalıdır. Hekim, kendisinden istenen sorunun cevabını objektif olarak, en kısa şekilde, anlaşılır ve mümkün olduğunca tıbbi terimleri kullanmadan vermelidir.

Günlük uygulamalarda en sık karşımıza çıkan durum kişilerin ehliyet değerlendirmesidir. Bireyi doğrudan ilgilendiren hükümler başlıca Türk Medeni Kanunu (TMK) ve Türk Ceza Kanunu (TCK) maddelerince düzenlenmiştir. Bu nedenle kişinin ehliyetinin medeni kanun ve ceza kanunu tanımlarınca nasıl belirlendiği her hekim tarafından bilinmelidir.

 

a. Hukuki ehliyet

 

Hukuki ehliyet TMK’ye göre hak ve fiil ehliyeti olarak değerlendirilir. TMK 8. maddesi hak ehliyetini ‘Her insanın hak ehliyeti vardır. Buna göre bütün insanlar, hukuk düzeninin sınırları içinde, haklara ve borçlara ehil olmada eşittirler’ diye tanımlar. Hak ehliyeti kişinin hak ve borçlara sahip olabilme yeterliliğidir. Fiil ehliyeti ise bir kimsenin iradi davranış ile hak kazanabilme ve yükümlülük altına girebilme gibi hukuki sonuç yeterliliğidir [TMK madde 9]. Hukuki açıdan fiil ehliyeti için üç şart aranır; 1- Kişinin ergin olması, 2-Ayırt etme gücüne sahip olması (mümeyyiz olma) ve 3- Kısıtlı olmamasıdır.

 

Hukuki açıdan erginlik TMK 11. maddesi kapsamında tanımlanır. TMK 11 maddesine göre “erginlik on sekiz yaşın doldurulmasıyla başlar” diye tanımlanır. Ancak TMK 11/II’ye göre evlenme kişiyi ergin kılar ifadesi gereğince erken erginlik kavramı da mevcuttur. TMK 124. maddesi gereği evlenme erginliği 17 yaş olarak tanımlanmıştır. TMK 12. maddesi ise “on beş yaşını dolduran küçük kendi isteği ve velisinin rızasıyla mahkemece ergin kılınabilir” der.

 

İkinci şart olan ayırt etme gücü ise TMK 13. madde ile “yaşının küçüklüğü yüzünden veya akıl zayıflığı, sarhoşluk ya da buna benzer sebeplerden biriyle, akla uygun davranma yeteneğinden yoksun olmayan herkes, bu kanuna göre ayırt etme gücüne sahiptir” şeklinde tanımlanmıştır.

Kısıtlı olmak ise TMK 405-408’de belirtilen 'akıl hastalığı veya akıl zayıflığı olması, savurganlığı, alkol veya uyuşturucu madde bağımlılığı, kötü yaşama tarzı veya malvarlığını kötü yönetmesi sebebiyle kendisini veya ailesini darlık veya yoksulluğa düşürme tehlikesine yol açan ya da başkalarının güvenliğini tehdit etmek, bir yıl veya daha uzun süreli özgürlüğü bağlayıcı bir cezaya mahkum olmak, yaşlılığı, engelliliği, deneyimsizliği veya ağır hastalığı sebebiyle işlerini gerektiği gibi yönetemediği ispat edilmiş olmak' olarak tanımlanmıştır. Tanımı gereği hukuki ehliyetin değerlendirilmesi başlıca kognitif muayene ile mümkündür. Bu sebeplerin herhangi biri nedeniyle kendisine vasi atanmış kişiye kısıtlı denir. Kısıtlı kişilerin ehliyetleri durumlarının ağırlığına göre tam ehliyetsizlik ya da sınırlı ehliyetsizlik şeklinde olabilir.

 

Kişinin zihinsel yetmezliği ya da başlıca demansiyel hastalıklar nedeniyle yürütücü işlevlerinin tutulması hukuki ehliyetini etkiler. Kişilerin bilişsel yetilerinin normal yaşamı sürdüremeyecek derecede bozulması medeni hukuka göre tam ehliyetsiz hale gelmelerine neden olur. Tam ehliyetsiz kişiler hiçbir hukuki işlemi tek başlarına yapamazlar ancak hak kazanabilirler. Örneğin kendilerine kalan mirası alabilirler, miras da bırakabilirler, ancak miraslarını yönetemezler (vasiyetname yapamazlar). Bu kişiler zarar verici hareketlerinden de sorumlu olmazlar. Bu kişilerin TMK 405 hükmü gereğince vesayet altına alınmaları gerekmektedir. Kanuni temsilcileri (veli ya da vasi) olmaksızın gerçekleştirilmiş hukuki işlemler (evlilik, alım-satım gibi) hastalığın hastane raporu ile kanıtlanması halinde geçersiz sayılır.

 

Bilişsel yetilerin orta derecede etkilenmesi halinde hastalarda sınırlı ehliyetsizlik kavramı kullanılmaktadır. Bu durumda yasal temsilcilerinin izni ile bazı işlemleri yapabilirler (evlenme, borçlanma gibi). Sınırlı ehliyetsizlik durumunda zarar verici hareketlerinden ve her türlü borca aykırı davranıştan sorumlu olurlar. Kendilerini borç altına sokmayan hukuki işlemleri ise TMK madde 16 gereğince tek başlarına yapabilirler. Sınırlı ehliyetsizlik kapsamında net bir hastalık durumu tanımlanmamıştır. Ancak, sınır zeka ve hafif zihinsel yetmezlikler ile intrakranial kitle, kanama gibi santral sinir sistemi tutulumuna bağlı nedenlerle bilişsel fonksiyonları etkilenmiş bireyler ya da psikiyatrik bozukluklarda sınırlı ehliyetsizlikten bahsedilebilir. Ehliyetin tam ve sınırlı olarak derecelendirilmesi ölçülebilirliği sorusunu da beraberinde getirmektedir. Ölçümü için belirli bir test ya da kesin normlar olmamakla birlikte belgelendirilmesi için ilgili nöropsikolojik testler kullanılmalıdır. Diğer önemli bir nokta da kişinin gerçekleştireceği eylem sırasında ya da hemen öncesinde değerlendirilmesi gerekliliğidir. Özellikle klinik tablosu dalgalanmalar ile seyreden, iyileşme olasılığı bulunan hastalıklar dikkate alındığında sınırlı ehliyetsizlik kapsamındaki kişilerin muayenesinde de zaman dikkate alınmalıdır.

 

Esasen hukuki ehliyetin varlığı ya da derecesi tıbben ortaya konulmaya çalışılırken cevap aranan noktalar şunlardır:

1- Kişinin bir seçim yapma hakkının fakında olması,

2- Kişinin var olan fırsatlar ve bunların yarar ve zararlarını anlama kabiliyeti

3- Kişinin ilgili faktörleri düşünme ve anlayabilmesine yönelik kognitif kapasitesi

4- Kişide karar verme yetisini bozabilecek patojenik algı ya da inancın olmaması,

5- Kişide ciddi seviyede panik, depresyon, öfori ya da duygusal dalgalanıma neden olan duygu durumun olmaması,

6- Kişide karşı konulamaz öfke gibi baskıcı patolojik bir güdülenim olmaması,

7- Kişide başka birine çaresizce bağımlı olma inancı gibi patolojik ilişki kalıplarının olmaması,

8- Kişinin genel toplumsal bakışa ve diğer bireylerin görüşüne göre aldığı karar ve eğer bu karardan vazgeçerse kararından sapma nedenlerinin nasıl algılanacağının farkında olması

 

Kişiler hukuki ehliyeti için değerlendirilirken rutin nörokognitif muayeneye ek olarak mutlaka yapmak istedikleri hukuki işe yönelik de sorgulanmalıdır. Nörolojik olarak normal sınırlarda değerlendirilmişse bile vasiyet ya da mali yeterlilik için gelen kişinin bu işlere özgü yeterlilik ve algıları da sorgulanarak açıkça belgelenmelidir.

 

Örneğin alım satım işlemi nedeniyle hukuki ehliyetinin değerlendirilmesi için yönlendirilmiş bireyin mali işler ile ilgili genel bilgileri, yönelimi, belleği, hesaplama ve yargılama yeteneği sorgulanmalıdır. Yapacağı mali işlemin ne olduğu, neden yapmak istediği ve bu işlemin sonucundaki beklentileri sorulmalıdır. Kişinin kendine ait gelir ve giderlerinin zamanını, kaynağını ve miktarını bilmesi, mali işler için tarih ve ilgili kişi, kurum ve olayları aklında tutabilmesi, gelir giderleri hesaplayarak ayarlayabilme becerisi tespit edilmeye çalışılmalıdır. Hekim ancak kişinin genel ve konuya özgü bilişsel yeterliliği ile varsanı ya da sanrısal bozukluğu olmaması halinde hukuki ehliyete onay vermelidir.

 

b. Cezai ehliyet

 

Failin işlediği suç nedeniyle sorumlu olup olmayacağını anlatır. Yeni TCK 31-34. maddelerinde tanımlanmıştır. Cezai ehliyeti etkileyen nedenler yaş küçüklüğü, akıl hastalığı, sağırlık ve dilsizlik ile geçici nedenler, alkol veya uyuşturucu madde etkisinde olma olarak sıralanmaktadır. Kanun on iki yaşı doldurmamış çocukların cezai sorumluluğu yoktur der. Ancak fiili işlediği sırada on iki yaşını doldurmuş on beş yaşını doldurmamış olanların işlediği fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılayıp (mümeyyiz) algılamaması veya davranışlarını yönlendirme yeteneğinin yeterince gelişmiş (faik) olup olmamasına göre ceza belirlenir. Hakim, hekimden kişinin faik ve mümeyyiz olup olmadığının tayinini isteyebilir. On beş yaşını doldurmuş olanlar faik ve mümeyyiz sayılır. On iki-on beş yaşlarını kapsayan dönemde çocuğun olgunluk derecesinin belirlenmesi için standart tıbbi bir algoritma olmamakla birlikte zihinsel kapasitesinin ve bir hastalığının olup olmadığının tespiti ile işlemiş olduğu suç eylemi ve bu eylemin olası sonuçlarını nasıl algıladığı mutlaka sorgulanmalıdır. Çünkü ergin olmayan kişinin zihinsel ve bedensel gelişimi normal olsa bile bu hal, yasalarca suç sayılan bir eylemi işlediği sırada neleri, ne için yaptığı ve bu yaptıklarının sonuçlarını anlayarak eylemi gerçekleştirdiği anlamına gelmez. Ergin olmayan kişide bu noktaların tespiti tartışmalı ve güç bir durumdur.

 

Akıl hastalığı kapsamında TCK madde 32/1 gereğince, kişinin işlediği fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılamadığı veya fiille ilgili olarak davranışlarını yönlendirme yeteneğinin önemli derecede azaldığı psikiyatrik ve nörolojik birçok hastalıkta kişiye ceza verilmez ve bu kişiler hakkında güvenlik tedbirine hükmolunur. Bu madde, tıbben kişinin gerçeği değerlendirme yetisinin tamamen bozulduğu (psikoz, ağır zihinsel yetmezlikler vb) ya da kişinin suçu hastalığının (epilepsi, geçici global amnezi, deliryum, demans gibi) etkisinde işlediği durumlar için uygulanmaktadır. Böyle durumlarda kişinin cezai sorumluluğu yoktur.

 

Muayene sonucunda hukuki açıdan gerekli üç koşulu (ergin olma, ayırt etme gücü ve kısıtlı olmama) sağladığı tespit edilmesine rağmen fiil ehliyetini ve cezai ehliyeti etkileyebilecek nörolojik hastalıklar mevcuttur. Bunlar başta epilepsi olmak üzere paroksismal nörolojik bozukluklardır. Hak ehliyeti ile ilgili herhangi bir kısıtlılığı bulunmayan epilepsi hastasının nöbet sırasında ve nöbetin etkilerinin devam ettiği postiktal dönemde yaptıkları, o sırada ayırt etme gücü olmadığı için TMK 13. madde uyarınca hukuken geçerli değildir. Bu nedenle kişi bu sırada yaptığı zarar verici hareketlerden de sorumlu tutulamaz. Bir başka ifade ile TCK 32/1’e göre cezai ehliyeti de yoktur. Yapılan eylemin sonradan hatırlanmaması ise nöbetin etkisinin devam ettiği sırada yapıldığının ve kişinin hatırlamadığı süre içinde sorumlu olmadığının kabul edilmesini gerektirir bir durumdur. Ancak bu durumda karar verme yetkisi elinde olan hekim ya da hekimler, hakkında görüş bildirecekleri kişinin simülatif bir davranış içerisinde bulunmadığından mümkün olabildiğince emin olmalıdır. Kişinin geçici bir nedenle ya da irade dışı alınan alkol veya uyuşturucu madde etkisinde işlediği fiillerde cezai sorumluluğu olmadığı ancak iradi olarak alınan alkol ve madde kullanımlarında cezai sorumluluğunun tam olduğu kabul edilir [TCK 34].

 

TCK 32/2 kapsamında ise azaltılmış cezai sorumluluktan söz edilmektedir ki bir kimsenin işlediği fiille ilgili olarak davranışlarını yönlendirme yeteneğinin azalması anlamına gelmekte olup uygulanacak cezada indirime gidilmesidir. Kişiye gereğine göre, mahkum olunan ceza ve süresi aynı olmak koşulu ile kısmen veya tamamen, akıl hastalarına özgü güvenlik tedbiri de uygulanabilir. Bu tanımın tıbben net karşılığı herhangi bir kaynakta belirtilmemiş olmakla birlikte çeşitli metabolik, toksik ve benzeri sebeplere bağlı geçici hafif konfüzyon hali ya da bipolar bozukluk gibi durumlarda izlenen kişinin karar verme yetisinde azalma şeklinde yorumlanabilir. TCK 32. maddenin birinci ve ikinci fıkralarındaki ayrım olay esnasında kişinin karar verme yetisinin tam ya da kısmi bozulması ve buna neden olan sebeplerin iradi olarak ya da irade dışı sebeplerle oluşup oluşmadığının tıbben ortaya konmasını gerektirir. Bu nedenle adli olaylarda muayene edilen kişilerin bilinç durumları ayrıntılı olarak muayeneyi gerçekleştiren hekimlerce belirtilmelidir. Aksi durumlarda kişinin olay esnasındaki ayırt etme gücünün tıbben tespiti mümkün olmayabilir.

 

Fiili ehliyetin tespiti kişinin sürücü ehliyeti ve silah ya da av ruhsatına sahip olabilme gibi hakları açısından günlük nöroloji pratiğinde önem taşır. Çeşitli ruhsat ve ehliyet belgelerinin alınması, değerlendirilen kişilerde fiil ehliyetini kısıtlayabilecek herhangi bir nörolojik hastalığın olmadığının hekim tarafından onaylanması ile mümkündür. Epilepsi başta olmak üzere rutin nörolojik muayenede özellik göstermeyen paroksismal nörolojik hastalıklar ehliyet ve ruhsat için yapılan muayenelerde ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Bu belgeler içerisinde sürücü ehliyetlerinin önemli bir bireysel hak olmaları nedeniyle Kasım 2016 tarihinde yayınlanan yönetmelikle epilepsi hastalarına verilebilmesi sağlanmıştır. Bundan önce epilepsi hastalarının ehliyet alması mümkün değilken, şimdi yeterli koşulları sağlayan hastaların sadece 1. grup sürücü belgesi almasına izin verilmektedir. Bu şartlar Türk Epilepsi ile Savaş Derneği tarafından hazırlanmış olan Tablo 1’de özetlenmiştir. Her ülkede bu konudaki uygulamalar farklılıklar göstermekle birlikte bu uygulamalar yenilik ve önerilere açıktır.

 

Tablo 1. Epilepsi Hastalarının Sürücü Belgesi Alabilmesi ile İlgili Koşullar  (Türk Epilepsi İle Savaş Derneği)

1. Epilepsi hastaları sadece 1. grup sürücü belgesi alabilirler ve ambulans, resmi veya ticari araç kullanamazlar.

2. Şuur kayıplı epileptik nöbet geçiren hastalar 6 aylık periyodlarla kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 5 yıl boyunca nöbet geçirmediklerini ve antiepileptik ilaç kullanmadıklarını belgelemeleri halinde durumları nöroloji sağlık kurulunda değerlendirilir. Sürücü belgesi alabileceğine dair rapor düzenlenmesi halinde kontrol süresi raporda belirtilir.

3. Direksiyon başında tekrarlama olasılığı olmayan, fark edilir bir uyarıcı neden ile uyarılmış nöbet geçiren kişilere nöroloji uzmanının kanaatine göre sürücü belgesi verilebilir.

4. İlk veya tek uyarılmamış epilepsi nöbeti geçiren kişilerin 6 aylık periyodlarla kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 3 yıl boyunca nöbet geçirmediklerini ve antiepileptik ilaç kullanmadıklarını belgelemeleri halinde durumları nöroloji sağlık kurulunda değerlendirilebilir.

5. Sadece uykuda epilepsi nöbeti geçiren kişiler 6 aylık periyodlarla kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 5 yıl boyunca nöbet geçirmediklerini ve antiepileptik ilaç kullanmadıklarını belgelemeleri halinde durumları nöroloji sağlık kurulunda değerlendirilebilir.

6. Bilinci veya hareket yetisini etkilemeyen nöbet geçiren kişilerde 6 aylık periyodlarla kontrol muayenesi yaptırdıklarını, 5 yıl boyunca nöbet geçirmediklerini ve antiepileptik ilaç kullanmadıklarını belgelemeleri halinde durumları nöroloji sağlık kurulunda değerlendirilebilir.

7. Tedavi edici epilepsi cerrahisi olan kişilere de şuur kayıplı epileptik nöbet geçiren hastaların şartları uygulanır.

8. Nöroloji sağlık kurulunca yapılacak olan tıbbi değerlendirmede ayrıntılı nörolojik inceleme, EEG ve nörogörüntüleme yapılır.

9. Epilepsi tanısı konulan ve araç kullanımında sakınca bulunan veya araç kullanması belli şartlara bağlanan kişiler hakkında bildirimde bulunulur.

 

 

 

Simülasyon

 

Sürücü ehliyeti alma, işe başlama ya da benzeri sebeplerle kişilere düzenlenen tek hekim ya da sağlık kurulu raporları ile engelli sağlık kurulu raporlarının da adli yönleri bulunmaktadır. Özellikle engelli sağlık kurulu raporlarında belirtilen engellilik yüzdesinin Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu kapsamında bağlanacak 'gelir' olarak maddi bir karşılığı olduğu dikkate alındığında, bu durum kişide kazanç elde etme beklentisi ile simülasyon (temaruz) olasılığı doğurmaktadır. Kişinin bilinçli olarak bir kazanç beklentisi ile hekimi yanıltma çabası simülasyon olarak tanımlanır. Kişinin kazanç durumuna göre hastalık taklidi yapma ve/veya hastalığı abartma (pozitif simülasyon) şeklinde olabileceği gibi hastalığı saklamaya çalışma şeklinde de (negatif simülasyon) olabilir. Madde bağımlılarının epilepsi taklidi ile ilaca ulaşmaya çalışması pozitif simülasyon, epilepsi hastası kişinin ehliyet raporu alabilmek için hastalığını saklaması ise negatif simülasyona örnek olarak verilebilir. Hekimler özellikle patolojik veri (destekleyen laboratuvar bulgusu) olmaksızın sadece klinik tanı ile izlenen olgularda ve rutin hastalık dışı değerlendirmelerde (ilaç raporu, sağlık kurulu raporu gibi) yanılma paylarının daha yüksek olabileceğini hatırlamalıdır.

 

Hekimi yanıltmaya yönelik önemli bir başka nokta ise kişide mevcut nörolojik tutulumların adli olay ile illiyetinin kurulmasıdır. İlliyet, nedensellik bağı anlamına gelir. Hukuki olay ile sonuç arasındaki bağı belirten bir hukuk terimidir. Tüm adli olgularda mevcut tıbbi bulguların dava konusu olay ile illiyeti en önemli noktadır. Örneğin trafik kazası sonrası elinde uyuşma ve ağrıdan yakınan bir kişide muhtemelen olaydan önce mevcut karpal tünel sendromuna ait bulguların el bileği düzeyinde bir yaralanma yoksa trafik kazası ile illiyeti kurulamayacaktır. Bu nedenle adli olgularda saptanan nörolojik bulguların yorumu illiyet açısından önem taşır. Nörolojik muayene yapıldığında genellikle objektif bulguların yorumlanmasıyla bir sonuca varılabileceğinden nedensellik bağının kurulması açısından dikkatli olunmalıdır

 

Çeşitli lokalizasyonlu ağrı ve epileptik nöbet gibi nörolojik tablolar başta olmak üzere objektif bir veri olmaksızın tanı konulan ve izlenebilen hastalarda hekimin konversiyon bozukluğu, psikoz, disosiyatif bozukluk gibi başlıca psikiyatrik problemleri aklında bulundurması, hasta ile ilgili böyle bir şüphe varsa bunu yazılı olarak belirtmesi ve gereğinde psikiyatri konsültasyonu istemesi tıbbi ve adli açıdan gereklidir. Psikiyatrik tutulum varlığında kişinin var olmayan hastalık iddiası genellikle bilinçli değildir ya da ikincil kazançlar nedeniyledir. Kişinin doğrudan farkında olmadığı ve hekimi yanıltmak amacıyla bilinçli olarak yapmadığı bu durumları simülasyon olarak adlandırmak doğru olmayacaktır.

 

Simülasyon olasılığı söz konusu ise muayenede pozitif motivasyon ve distraksiyon kullanılarak kişi gözlemlenir ve bu olasılık ayırt edilmeye çalışılır. Özellikle hastalık taklidi yapan kişilerin motive edildikçe semptomlarının hafiflediği ya da şekil değiştirdiği kolaylıkla fark edilir. Dikkatin dağıtılması ile hareket bozuklukları gibi pozitif semptomların baskılanıp baskılanmadığı gözlenmelidir. Muayene sırasında olağan dışı davranış, konuşma ve hareketler de mutlaka not edilmelidir. Ek olarak muayene sonrasında da kişinin gözlenmesi (konuşması, hareketleri, yürüyüşü vb) gerekebilir. Kişide simülasyon ya da psikojenik nörolojik bulguların varlığından şüphe edildiğinde uyandırılmış potansiyeller (VEP, MEP, SEP) ve bazı özel muayene tekniklerinin (Hoover testi, optokinetik test) kullanılması önem taşır. Her şeye rağmen işbirliği kurulamayan ve kesin sonuca varılamayan olgularda farklı zamanlarda tekrarlanan muayeneler önem taşır.

 

Sık Karşılaşılan ve Tıbbi Uygulama Hatası İddiası Bulunan Nörolojik Dava Konuları:

 

Nöroloji uzmanlarını adli açıdan etkileyebilecek özellikli hastalıklar mevcuttur. Nörolojik hastalıkların mortalite ve morbiditesinin yüksek olması nedeniyle malpraktis davalarına sıkça konu olmaktadır. Bunun yanı sıra etkili eylem, işkence, eziyet, istismar ya da ihmal, açlık grevi veya kişinin kendinde mevcut hastalık gibi birçok farklı nedenle ortaya çıkmış olabilecek nörolojik bulguların da hukuki açıdan tespiti önem taşımaktadır. Hekimlerin tüm hastalarına karşı göstermekle mükellef oldukları özen yükümlülüğü sadece deontolojik olarak değil yasa koyucu tarafından da dile getirilmiş olan bir husustur. Bir komplikasyon gelişmesi durumunda komplikasyonun tespiti edilmesi kadar, komplikasyon yönetiminin nasıl yapıldığı da önem taşımaktadır. Adli tıp uygulamalarında sık karşılaşılan ve nörologlar için özellik taşıyan durumlar aşağıda özetlenmiştir.

 

Serebrovasküler hastalıklar

 

Subaraknoid kanama ve arka sistem inmeleri ile malign orta serebral arter enfarktı gibi mortalitesi yüksek hastalıkların tespiti önemlidir. Bu hastalıkların ayırıcı tanıya girdiği ya da teşhis edildiği durumlarda hasta ve hasta yakınlarının aydınlatılması önemlidir. Hastanın durumunun aniden kötüleşebileceği ve çeşitli komplikasyonlar gelişebileceği bilgisi mutlaka verilmelidir. Maalesef hasta ve hasta yakınlarına gerekli bilgi verildiği ve hastaların sekelsiz iyileştiği nörolojik hastalıklarda dahi malpraktis davaları açılabilmektedir. Bu noktada tanı ve tedavinin doğru ve zamanında uygulanması kadar tıbbi notların da eksiksiz tutulması büyük önem taşımaktadır. Hastalığın seyri, konsültasyonları, tedaviyi gösteren günlük hekim ve hemşire notları en temel tıbbi belgelerdir. Hasta veya hasta yakınlarından alınmış aydınlatılmış onam da adli yükümlülük açısından önemlidir.

 

Radyolojik olarak negatif nörolojik tutulumlar

 

Başağrısı, nöbet başta olmak üzere radyolojik olarak akut dönemde lezyon saptanmayan ancak santral sinir sistemi patolojisi düşünülen durumlarda hastalar mutlaka yakın takip edilmelidir. Sadece nörolojik bulgular değil ayrıntılı olarak bilinç durumu, ateş, tansiyon gibi vital bulgular, varsa otonomik bulgular hekim tarafından not edilmelidir. Özellikle acil hastalarda beyin tomografisinin değerlendirilmesinde hem tıkayıcı, hem de kanayıcı patolojiler açısından dikkatli olunması ve hasta acilden taburcu edilmeden önce radyolojik değerlendirme raporlanmışsa bu raporun da gözden geçirilmesi önem taşımaktadır. Özellikle ani başlayan ve geçmeyen atipik başağrısı yakınmalarında tetkikler derinleştirilmeden hasta taburcu edilmemelidir. Başağrısı kliniği ile gelen hastalarda subaraknoid kanama, santral sinir sistemi enfeksiyonları ve venöz trombozun önemli morbidite ve mortalite yaratan hastalıklar olduğu unutulmamalıdır.

 

Her ne kadar 'travma' hastaları nöroloji pratiğinde sık yer almasa da bu hastaların nörolojik takibi de önem taşır. Klinik takip kadar gereğinde radyolojik olarak da takip gerekebilir. Örneğin yaşlı ve komorbiditesi olan hastalarda kafa travmasını takiben haftalar içinde kronik subdural hematom gelişebileceği akılda tutulmalıdır. Klinik açıdan asemptomatik seyir gösterebileceği gibi mortalite riski hatırlanmalı ve takip edilmelidir. Travma sonrası gelişen epileptik ataklar, travma ile ilişkili kognitif değişiklikler, travma sonrası gelişen paraparezi ve sfinkter kusurları gibi ilk olayın nörolojik bir hadise olmamasına rağmen sonuçta ortaya çıkan sekel bulguların nörolojik olarak değerlendirilmesi ve takibi gereken durumlarda da özellikle nörolojik muayenenin, son durumda saptanan bulguların travma ile illiyetinin belirlenmesi çok önemlidir.

 

Günümüzde manyetik rezonans görüntüleme ile travmatik lezyonlar daha hassas şekilde saptanabilmektedir. Ancak travmanın radyolojik kanıtı olmaksızın omurilik yaralanmaları görülebilmektedir. Radyolojik çalışmanın rezolüsyonu arttıkça patolojik değişiklik bulma olasılığı artmakta ancak yine de radyolojik kanıtı olmayan omurilik yaralanması olan olgularla karşılaşılmaktadır. SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality) olarak adlandırılan durum özellikle çocuk hastalarda daha sık görülmektedir. Adli olgularda illiyet açısından bu gibi radyolojik negatif durumların tıbbi belgelerde yazılı olarak belirtilmesi önemlidir.

 

Enjeksiyon nöropatisi

 

Adli tıpta nörolojiyi ilgilendiren ve tıbbi uygulama hatası iddiası bulunan dava konularının başında gelen enjeksiyon nöropatisi, hastaya girişimde bulunan tüm sağlık çalışanlarının bilmesi gereken bir konudur. Enjeksiyon için yazılı onam zorunluluğu yoktur. Doğru pozisyonda doğru yere yapılmış enjeksiyonlarda dahi nöropati gelişme olasılığı olduğu unutulmamalıdır. Klinik pratikte böyle bir durum ile karşılaşıldığında hastaların ayrıntılı nörolojik muayenesi yapılarak not edilmeli ve nöroloji polikliniklerine sevki sağlanmalıdır. Nöroloji kliniklerinde ise hasta ayırıcı tanılar doğrultusunda tetkik edilmelidir. Enjeksiyon nöropatisi ön tanısı ile nörolojiye yönlendirilen hastalarda nörolojik muayene ve elektrofizyolojik değerlendirme, gereğinde ise radyolojik tetkikler planlanmalıdır. Elektrofizyolojik incelemelerde alt ekstremitede ileti incelemelerinin iki taraflı kıyaslanması ve peroneal superfisyal duysal ileti incelemelerinin çalışılmasına dikkat edilmelidir. Ayrıca çok erken dönemde yapılan incelemelerin normal sonuçlanabileceği unutulmamalıdır. Elektrofizyolojik değerlendirme enjeksiyondan sonraki ilk günlerde yapılmışsa 3. haftada tekrarlanması önerilmelidir.

 

Doğumsal brakiyal pleksopatiler

 

Normal doğum ve nadiren de olsa sezeryan doğumda görülebilen doğumsal brakiyal pleksopatiler doğumdan hemen sonra yapılan yenidoğan muayenesinde genellikle saptanır. Moro ve/veya yakalama refleksi asimetrisine yol açar. Özellikle zor doğum, omuz takılması gibi durumlar söz konusuysa, doğuma yardımcı manevralar uygulanmış ya da enstrümanlar kullanılmışsa ya da annede diyabet gibi kronik hastalıkların varlığında brakiyal pleksus hasarlanması açısından dikkati olunmalıdır. Brakiyal pleksus tutulumu düşünülen bebeklerde kemik kırıkları, diyafram tutulumu açısından da gerekli tetkikler ve nöroloji konsültasyonu yapılmalıdır. Dikkat edilmesi gereken bir diğer nokta da bebekte gelişen bu doğum travmasının önceden önlenebilir bir durum olup olmadığı ve bu bir komplikasyon ise meydana geldiğinde iyi yönetilip yönetilmediği konularıdır.

 

Serebral paralizi ve diğer nadir hastalıklar

 

Serebral paralizi (CP) birçok hastalığı kapsayan bir terimdir. Klasik anlamda kanama, oksijen azlığı gibi etmenlerin neden olduğu beyin hasarına sekonder geliştiği bilinmekle birlikte, altta yatan bir sebep bulunmayan pek çok olguda da görülebilmektedir. Önce bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme, ardından yüksek çıktılı DNA dizileme yöntemleri ile sebebi aydınlatılamamış birçok CP olgusunun nedeni aydınlatılabilir hale gelmiştir. Bu nedenlerin büyük kısmını nadir nörogenetik hastalıklar oluşturmaktadır ve rutin tanı yöntemleri ile kolayca tanı alamamaktadır. Özellikle 18 yaş altı engelliliğin birinci sırasında yer alan CP pek çok malpraktis davasında karşımıza çıkmaktadır.

 

Sorunsuz gebelik sonucu ve doğum travması olmadan doğan ancak küvöz ihtiyacı olan bebeklerde nöromotor gelişim problemleri ileri incelemeyi gerektirir. Erken doğum söz konusu olduğunda ise erken doğuma yol açan uterus anomalisi, enfeksiyon gibi anneye ait bir faktör ya da plasenta previa gibi mekanik bir neden yoksa akla yine genetik hastalıklar gelmelidir. Başta kromozom anomalileri olmak üzere pek çok genetik hastalık bebeğin tam maturasyona erişmeden doğmasına neden olmaktadır. Düşük doğum tartılı yeni doğanlarda ise maturasyonu tamamlanmamış beyin dokusu travmaya açıktır. Bu nedenle CP etiyolojisi her olguda tek bir nedene bağlı olmayabilir. Önemli olan kadın doğum ve pediatri hekimlerinin bu olasılıkları bilerek anne ve bebeği izlemesi ve aileye gerekli açıklamaları yapmasıdır.

 

Sarsılmış bebek sendromu

 

Bebeklerde kuvvetli ivmelenme yaratan hareketler sonucu meydana gelen beyin sarsıntısıdır. Travmanın şiddeti ve süresine göre difüz aksonal hasar, subdural, epidural hemorajiler bir arada ya da çeşitli kombinasyonlar ile görülebilir. Genellikle retinal hemoraji eşlik eder. Ekstremite kırıkları da görülebilmektedir. Özellikle ailenin tarif ettiği travma ile radyolojik bulguların uyumsuzluk göstermesi ya da farklı dönemlere ait kanama odaklarının tespit edilmesi hekimler için uyarıcı olmalıdır. Bu olgularda bebekte kanamaya yatkınlık yaratabilecek kan hastalığının olup olmadığının mutlaka araştırılması gerekir. Bu konu daha çok çocuk hekimlerini ilgilendiriyor gibi görünmekle birlikte klinik ve radyolojik bulguların birlikte değerlendirildiği olgularda nörolojik görüş ve bakış açısı önem taşımaktadır.


Kişideki mevcut tıbbi durumun tespiti kadar, hukuki açıdan bu tablonun yorumu da önem taşımaktadır. Bu yorum başta adli tıp ihtisas kurulları olmak üzere bilirkişi sıfatı ile görüş bildiren tüm paydaşlarca gerçekleştirilebilse de her nöroloji uzmanının da fikir sahibi olmasında fayda vardır. Örneğin darp sonucu oluşan yaralanmanın muayene bulgularına göre cezai karşılığı vardır. Kasten yaralama sonucunda oluşan arazlar TCK maddelerince ayrıntılı olarak ele alınır ve cezalar tıbbi sonuçları doğrultusunda belirlenir. Hangi yaralanmanın TCK kapsamında ne şekilde değerlendirileceği “Türk Ceza Kanunu’nda Tanımlanan Yaralanma Suçlarının Adli Tıp Açısından Değerlendirilmesi Rehberi”nde ayrıntılı olarak ele alınmıştır. TCK’nın ilgili maddelerine bakıldığında özellikle cezanın arttırılması ile ilgili fıkralarında nöroloji ile doğrudan ilgili alt maddelerin olduğu görülecektir. TCK’da nöroloji ile ilgili ağırlaştırıcı maddeler; suç, beden veya ruh bakımından kendisini savunamayacak durumda bulunan kişiye karşı işlenmişse, kasten yaralama fiili ile; mağdurun duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflamasına ya da yitirilmesine, konuşmasında sürekli zorluğa veya kaybolmasına, yaşamını tehlikeye sokan bir duruma, iyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalığa veya bitkisel hayata girmesine neden olan tutulumlar olarak sıralanabilir. Aşağıda bu noktalar sırasıyla kısaca açıklanmıştır.

 

1-Bedenen kendini savunamayacak durumda olmak anatomik eksikliği bulunmak, iskelet sistemini sabitleyici enstrüman kullanmak, polio sekeli gibi kas iskelet sistemini etkileyen hastalık sahibi olmak, iki gözü görmemek şeklinde sıralanmakla birlikte sık karşılaşılmayan pek çok tıbbi durumda kişinin kendisini savunmasını engelleyebilir. Bu nedenle anatomik olarak normal görünen bireylerin nörolojik değerlendirilmesi önemlidir. Örneğin bir Parkinson hastası ilk bakışta anatomik bir kusura sahip olmamasına rağmen postüral instabilite ve tremor nedeniyle kendini savunamayabilir. Yine demans hastaları veya düşük IQ düzeyi olan kişiler kendini savunamayacak hastalar olarak değerlendirilir. Ruh bakımından kendini savunamayacak olanlar için mutlaka psikiyatri muayenesi yapılmalıdır.

 

2-Duyulardan veya organlardan birinin işlevinin sürekli zayıflaması ya da yitirilmesi beş duyu ile organ ve ekstremitelerdeki anatomik ve/veya fonksiyonel kayıp durumuna göre değerlendirilir. Genel olarak organ veya ekstremitenin kendi anatomik yapısı ve/veya fonksiyonuna göre %10-50 arasındaki kayıp işlevin sürekli zayıflaması, %50’nin üzerindeki kayıp ise “işlevin yitirilmesi” olarak yorumlanır.

 

3-Konuşmada sürekli zorluk ya da konuşma yeteneğinin kaybı sadece afazi olarak değil, dil ve ses telleri gibi konuşmaya yardımcı yapılarda da travma nedeniyle etkilenme olup olmadığı ile birlikte değerlendirilmelidir. Altta yatan nörolojik hastalık tespit edilemeyen ancak uzun süredir var olan kekemelik gibi konuşma bozukluklarında da psikiyatrik muayene önem kazanmaktadır.

 

4-Yaşamı tehlikeye sokan durumlar içinde nörolojik açıdan özellikle Glasgow Koma Skoru’nun 8 ve altında olduğu bilinç kapanmasına yol açan intrakranyal hadiseler, atlanto-aksiyal subluksasyon, ilk 5 servikal vertebra kırığı ile seyreden etkilenmeler, kafatası kemiği kırıkları, medulla spinalis yaralanması ya da travma sırasında ya da travma sonrası 24 saat içinde ortaya çıkan iskemik, hemorajik serebrovasküler hastalık gibi nedenler sayılabilir.

 

5-İyileşmesi olanağı bulunmayan hastalıklar arasında ise travma sonrası gelişen persistan vejetatif durum, frontal lob sendromu gibi ağır kognitif tutulumlar, iyileşme beklenmeyen ağır hemipleji, parapleji, tetrapleji gibi tablolar, yatalak kalma ve ilaçla kontrol altına alınamayan ağır epileptik sendromlar gibi nörolojik tutulumlar sayılabilir. Bu madde travma sonrası gelişen ve kalıcı olduğuna kanaat getirilen psikiyatrik bozuklukları da içerir.

 

Ağırlaştırıcı etmenler içinde tanımlanan yüzde sabit iz kavramı ilk bakışta nöroloji ile ilgili görülmemekle birlikte periferik fasyal paralizi, Horner sendromu, fasyal miyokimi gibi nörolojik tutulumlar da bu kavram içinde değerlendirilmektedir. Bu nedenle cilt lezyonu olmamasına rağmen yüzde asimetrik görünüme neden olan nörolojik tutulumların ayrıntılı tarif edilmesi ve gereğinde fotoğraf ya da video ile kayda alınması önemlidir.

 

Görüldüğü gibi nörolojik hastalıkların adli açıdan değerlendirilmesi ve bu hastalıkların kişileri hukuki ve fonksiyonel anlamda ne derecede etkilediği önem taşımaktadır. Dolayısıyla ayrıntılı nörolojik değerlendirme ve bulguların doğru şekilde yorumu ancak nöroloji hekimlerinin mesleki beceri ve deneyimlerini adli tıp uygulamalarında kullanmaları ile mümkündür.

 

 

Bilirkişilik Yapılanması ve Nöroloji Bilirkişiliği

 

Bu bölümün sonunda okuyucu için ülkemizdeki bilirkişilik yapılanması ve nöroloji bilirkişiliğinin hangi kurum, kuruluş ya da kişilerce verilmekte olduğuna kısaca değinmeyi uygun gördük. Ülkemizde adli tıbbi konularda başta Adli Tıp Kurumu (ATK) olmak üzere, üniversiteler bünyesinde bulunan adli tıp enstitüleri ve adli tıp ana bilim dalları görüş bildirmekte ayrıca Sağlık Bakanlığı kadrolarında bulunan ve özel sağlık kuruluşlarında çalışan hekimlerce de adli raporlar düzenlenmektedir. Öte yandan bilirkişilik kanununun tanıdığı hak ile herhangi bir kurum yapılanması içinde olsun ya da olmasın hekimler tarafından uzman mütalaası da verilebilmektedir. Anglosakson modelinde adli tıp hizmetleri temel olarak adli patoloji ve klinik adli tıp olmak üzere ikiye ayrılmakta ve adli bilimler şemsiyesi altında yer almakta iken ülkemizdeki etkin yapılanma, başlangıçta daha çok kıta Avrupası model alınmak sureti ile kuruluşu Osmanlı İmparatorluğu’nun son dönemlerine denk düşen ATK çatısı altında gerçekleşmiştir. Bu hizmet, Cumhuriyet döneminde de 1980’li yıllara gelinceye değin sınırlı sayıdaki anabilim dalı bir kenara bırakıldığında neredeyse tek elden ATK tarafından yürütülmüştür. Bugün Adalet Bakanlığı’na bağlı olan ATK hizmet üretiminin yanı sıra adli tıp ve adli bilimlere ilişkin bazı alanlarda uzman da yetiştiren bir eğitim kurumudur. İstanbul’daki merkez teşkilatı altında başkanlık, üst kurullar, ihtisas kurulları, ihtisas daireleri ve bu daireler bünyesinde bazıları akredite olmuş laboratuvarlar bulunmaktadır. Ülkenin diğer tüm illerine dağılmış taşra teşkilatı yapılanması içinde ise grup başkanlıkları ve bu başkanlıklara bağlı ihtisas daireleri ile şube müdürlükleri bulunmaktadır. ATK, kimi zaman özellikle yapılanmaya ilişkin eleştirilere maruz kalsa da adli tıp ve adli bilimlere ilişkin hemen her alanda (adli toksikoloji, adli genetik, adli bilişim, ses, görüntü, belge inceleme gibi) gerek ulusal, gerekse uluslararası platformda son derece güçlü bağları olan köklü ve saygın bir kurum halini almıştır. Öte yandan gelişen teknoloji ve eğitimli insan sayısındaki artışla birlikte ülke genelinde birçok tıp fakültesi bünyesinde (var olanlara ek olarak) adli tıp ana bilim dalları ve yine sınırlı da olsa bazı rektörlükler altında adli tıp enstitüleri kurulmuştur. Yürütülen hizmetle birlikte adli tıp ve adli bilimler alanında birçok uzmanın yetişmesinin de önü açılmıştır. Ayrıca emniyet ve jandarma teşkilatlarına bağlı olmak üzere eğitim faaliyetlerinin de verildiği çok sayıda kriminal laboratuvar mevcuttur. Son yıllarda özel kriminal laboratuvarlar da eklenmiştir. Böylelikle yargı mekanizması adli tıbbi ve adli bilimlere dair konularda farklı kurumlardan da görüş alabilme olanağını elde etmiştir. Şüphesiz ki tüm bu gelişmeler adli tıp ve adli bilimler açısından son derece olumludur ve söz konusu nöroloji bilirkişiliği olduğunda; ATK üniversitelerin nöroloji ve adli tıp anabilim dalları, enstitüler ve uzman mütalaaları gibi zengin bir spektrumun oluşumuna fırsat tanımıştır.

 

 

Kaynaklar

 

1- Woodcock JH. Medical legal consultation in neurologic practice. Neurology Clinical Practice, 2014;4:328-334.

2- Mahler J, Perry S. Assessing competency in the physically ill: Guidelines for psychiatric consultants. Psychiatric Services 1988;39:856–861.

3- http://www.turkepilepsi.org.tr

4- UYAP (Ulusal Yargı Ağı Bilişim Sistemi) rehber “Türk Ceza Kanunu’nda Tanımlanan Yaralanma Suçlarının Adli Tıp Açısından Değerlendirilmesi Rehberi” https://www.atk.gov.tr/tckyaralama24-06-19.pdf.

5- Stone J, Sharpe M. Hoover’s sign. Pract Neurol 2001;1:50-53